Yakın zamanda bilgilerimi gözden geçirmek durumunda kaldığım siroz + özefagus varis kanaması birlikteliği  hakkında yayımlanan derlemeden acil tıp perspektifi ile akılda kalması gereken bazı notları sizlerle paylaşmak istedim.

Derlemenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

İyi okumalar …

Gastrointestinal kanamalar, sirozda dekompansasyona neden olan ikinci en sık neden olarak karşımıza çıkmaktadır. En sık kanama odağı olarak gastroözefageal varisler ön planda yer almaktadır. Bu komplikasyonun yönetimi ile ilgili sağlanan gelişmelere rağmen akut varis kaynaklı hemorajinin 6 haftalık mortalite riski hala %15-%20 civarındadır.

Varis kanamalarından iyileşen hastalarda yeniden kanama riski altta yatan portal hipertansiyonun tedavisi ile belirlenmektedir ve bu oran tedavi edilmeyen hastalarda 2 yıl içinde % 60’ lara ulaşmaktadır.

Kanamanın Kontrolü

Akut üst gastrointestinel kanama ile başvuran ve hastaneye yatırılan siroz hastalarında ana hedefler:

• Kanamanın kontrolü ve
• Erken yeniden kanamanın ve ölümün önlenmesi olarak sıralanabilir.

Bu durumun yönetimi, kanamanın yeri tespit edilmeden uygulanabilecek genel yaklaşımlar ve üst endoskopi ile kanamanın özefageal varislerden kaynaklandığı tespit edildiğinde uygulanabilecek özgül uygulamalar ile sağlanmaktadır.

Genel Uygulamalar

Sistemik stabilizasyon ve intravenöz proton pompa inhibitörlerinin başlanması sonrasında üst gastrointestinal sistem kanaması nedeni ile hastanede yatırılan tüm siroz hastalarında

• Restriktif transfüzyon stratejisi ve
• Profilaktik antibiyotik uygulanması
• Koagülopatinin yönetimi ek uygulamalar olarak karşımıza çıkmaktadır.

Alkolle ilişkili karaciğer hastalığına sahip hastalar için, alkol tüketiminin ivedilikle ve temelli sonlandırılması, karaciğer hasarını ve portal basıncı düşürerek karaciğer fonksiyonunu arttırmak ve daha sonra gerçekleşebilecek kanama , dekompansasyon ve mortalite riskini azaltmak için oldukça önemlidir.

Kan Transfüzyonu Stratejisi

Özefageal varis kanamasının oluşumu için klinik olarak en önemli etken portal hipertansiyondur.

Başka bir değişle, intravasküler hacimin kanamaya bağlı ani kaybı, splanknik basınıcı azaltır ve aktif kanamanın kendi kendini sınırlamasına neden olabilir.

Aksine intravasküler hacimin hızlı resüsitasyonu portal basınçta bir rebound artış ile ilişkilidir ki bu durum kanamanın kontrol edilmesinde ve/veya erken yeniden kanamanın kontrol edilmesinde başarısızlığa neden olabilir.

Yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, restiriktif transfüzyon stratejisi, liberal bir transfüzyon stratejisi ile kıyaslandığında belirgin olarak daha yüksek hayatta kalma olasılığı ile ilişkili olduğu sonucuna varılmıştır (1).

Bu çalışmada:

• Restriktif transfüzyon stratejisi için hemoglobin eşik değeri 7 g /dL ve hedef aralık 7-9 g/dL olarak tanımlanırken,
• Liberal transfüzyon stratejisi için bu rakamlar sırasıyla 9 g/dL ve 9-11 g/dL olarak belirlenmiştir.

Bu nedenle güncel kılavuzlar siroz hastalarında transfüzyonlara başlanmasını:

Hemoglobin seviyeleri 7 g/dL ‘nin altına indiğinde önermekte ve hedef düzeyi 7-9 g/dL olarak belirlemektedir.

İntravasküler hacim resüsitasyonu, geniş periferal damaryolları ile (16-18 Gauge) sağlanmalı ve kaybedilen kan, kırmızı kan hücreleri replasmanı ile  yerine konmalıdır. Gastrointestinal kanamalı siroz hastalarında yaygın olan ve artmış mortalite ile ilişkili olan pre renal akut renal hasarın önlnnmesi için sıvı ve elektrolitlerin yerine konulması önemlidir. Nefrotoksik ve diğer hipotansiyona neden olabilecek ilaçların varis kanamasının akut fazında kullanımı durdurulabilir.

Pıhtılaşma faktörleri sadece dilüsyonel koagülopatinin düzeltilmesi için replase edilmelidir .

Uzamış bir protrombin zamanı veya düşük bir platelet sayısının, profilaktik olarak düzeltilmesi için endikasyon bulunmamaktadır.

Antibiyotik Profilaksisi

Gastrointestinal kanama için hastaneye yatırılan siroz  hastalarının yaklaşık %50’sinde bakteriyel enfeksiyonlar gözlenmektedir ve bu durum kanamanın kontrolünün sağlanamaması, erken yeniden kanama ve mortalite için yüksek risk oluşturmaktadır.

Yapılan bir meta analizde profilaktik antibiyotik kullanımının azalan (2);

• Tüm nedenlere bağlı ölüm,
• Enfeksiyon kaynaklı ölüm,
• Bakteriyel enfeksiyon riski,
• Yeniden kanama ile ve kalış süresi ile ilişkili olduğu görülmüştür.

Bu nedenle varis kanamasına sahip sirozlu hastaların yönetiminde,  uygun bir zaman aralığında kısa dönem profilaktik antibiyotik kulanımı önemli bir basamak olarak karşımıza çıkmaktadır ve antibiyotikler yatışı takiben veya üst endoskopi öncesi mümkün olan en erken sürede uygulanmalıdır.

Child B ve C sınıflarına sahip olan kinolon profilaksisinde olan ve kinolona dirençli bakteri sıklığı yüksek olan hastanelerde:

• intravenöz seftriakson 1g/24 saatte, 7 gün boyunca  kullanılacak şekilde ilk tercih olarak karşımıza çıkmaktadır.

Diğer hasta gruplarında norflaksasin 400 mg günde iki kez kullanılabilir. Ancak yaygın kinolon direnci nedeni ile bir üçüncü kuşak olan seftriakson, tercih edilen antibiyotik halini almıştır. Enfeksiyonların yaklaşık olarak %30’u çoklu ilaca dirençli bakterilerden kaynaklanır. Profilaktik antibiyotik kullanımı maksimum 7 gün kadar olmalıdır ve kullanımları hastaneden taburculuk sonrasına uzanmamalıdır. 7. günden önce taburcu olan hastalar için tedavinin 7 güne tamamlanması adına, rejimin oral antibiyotik rejimine dönüştürülmesi göz önünde bulundurulabilir.

Koagülopatinin Düzeltilmesi

Dekompanse siroz olmaları nedeni ile yatan hastalar ileri düzeyde koagülopatiye sahiptirler. Ancak uzamış bir protrombin zamanı bu hastalarda armış bir kanama eğilimini yansıtmamaktadır. Bu nedenle INR değerinin taze donmuş plazmalar ile düzeltilmeye çalışılmasına uğraşılmamalıdır. Şaşırtıcı olmamak üzere iki randomize kontrolü çalışmanın meta analizinde INR uzamasını düzeltebilecek şekilde rekombinant FVII’nin uygulanmasının standart bakım ile kıyaslandığında ek bir yarar sağlamadığı ortaya konmuştur.

Bunun yanında kanamalı siroz hastalarında koagülopatinin düzeltilmesi için plazmanın uygulanması yaygın bir kullanımdır. Ancak bu uygulama sadece inefektif değil aynı zamanda zararlıdır (3).

Varis kanaması durumlarında ileri derecede görülen trombositopenin yönetimi için de özgül veriler bulunmamaktadır ki bu anlamda bir öneride bulunulması güçtür.

PPI’ ların (Proton Pompa İnhibitörleri) Kısıtlı Kullanımı

Gastrointestinal kanama ile başvuran siroz hastalarının yaklaşık olarak yüzde 30’unda kanama kaynağı peptik ülserler olduğundan, intravenöz PPI’lara mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır. Ancak portal hipertansif kanama, endoskopide doğrulandığında, PPI tedavisine devam edilmemesi göz önünde bulundurulmalıdır ki bu klinik durumda etkinlikleri bulunmamaktadır.

Dekompanse siroz hastalarında PPI’lar:

Artmış hepatik ensefalopati, bakteriyel re-enfeksiyon ve 30 günde yeniden yatış riski ile belirgin olarak ilişkilidirler.

Akut Özefageal Varis Kanamalarının Spesifik Tedavisi

İntravenöz splanknik vazokonstriktörler ve özefageal varisler etrafına lastik bandlar konulması (özellikle kanama odağı olduğu öngörülen varis etrafına) akut varis kanaması için standart tedavi olarak karşımıza çıkmaktadır. Endoskopi öncesi masif kanamaya sahip hastalarda hava yolu sistemini kontrole etmek için, endotrakeal entübasyonun yapılması göz önünde bulundurulabilir ki bu durum artan solunumsal enfeksiyon riski nedeni ile her hasta için önerilmemektedir.

İntravenöz Splanknik Vazokonstriktörler

3 tane splanknik vazokontriktör vardır:

• Terlipressin
• Somatostatin
• Oktreotid

Bu İlaçlar etkilerini, splanknik kan akımını azaltarak ve dolayısıyla portal basıncı düşürerek ortaya koyarlar. Etkindirler ve güncel bir meta analiz açıkça ortaya koymuştur ki vazokonstriktörlerin kullanımı kanama kontrolünün sağlanması için açıkça daha yüksek bir olasılık ve daha düşük bir 7 günlük mortalite ortaya koymaktadır (4).

Tek başına vazokonstriktörler ile tedavinin kanamayı hastaların>%80’inde kontrol altına aldığı ortaya konmuştur. Bu nedenle bir vazokonstriktör mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır ve erken kullanımı artmış sağkalım ile ilişkilidir.

Terlipressin için Önerilen Doz:

• 2 mg/4saat ilk 48 saatte daha sonra 1 mg/4 saat

Somatostatin için Önerilen Doz:

• 250 mg bolus sonrası 250 mg/s infüzyon (500 mg/s’ e kadar çıkabilir).

Oktreotid için Önerilen Doz:

• 50 mg başlangıç bolusu sonrası 50 mg/s sürekli infüzyon.

Vazokonstriktörler varis kanamasının doğrulanmasından sonra 5 güne kadar kullanılmalıdırlar çünkü yeniden kanama riski bu dönemde oldukça yüksektir.

Sonuç olarak kılavuzlarda da intravenöz splanknik vazokonstriktörlerin kullanımına tanısal endoskopi öncesi mümkün olan en kısa sürede başlanılması gerektiği ve bu kullanımın 3-5 güne kadar sürmesi gerektiği vurgulanmaktadır.

Hemodinamik stabilite sağlandıktan sonra bir üst gastrointestinal endoskopi, kanamanın nedeninin belirlenmesi ve özgül tedavinin uygulanması için yapılmalıdır.

Kılavuzlar, hemodinamik stabiliteye ulaşıldıktan sonra endoskopinin mümkün olan en kısa sürede ve başvurunun ilk 12 saati içinde yapılmasını önermektedir.

Kontrol edilemeyen kanamaya sahip olan hastalarda kılavuzlar, balon tamponat uygulamasını önermektedirler (Sengastaken- Blackemore  veya Minnesota tüpleri).

Ancak tamponad uygulaması özellikle respiratuar enfeksiyonlar açısından olmak üzere komplikasyon anlamında yüksek risk taşımaktadır. Bu nedenle TIPS’e (transjuguler intrahepatik portosistemik şant) kadar olan süreç için geçici bir müdahale olarak (en fazla 24 saat) değerlendirilmelidir.

TIPS (Transjuguler İntrahepatik Portosistemik Şant)

Profilaktik antibiyoterapi, intravenöz splanknik vazokonstriktörler ve endoskopik varis ligasyonunun birlikteliğine rağmen hastaların %10-15’i persistan kanama veya erken yeniden kamaya sahip olabilmektedir ve bu durum yüksek ölüm riski ile ilişkilidir.

Persistan ve şiddetli kanamaya sahip hastalarda kurtarıcı TIPS uygulaması tercih edilen tedavi olarak karşımıza çıkmaktadır.

Pandemisiz günlerde görüşmek üzere…

Kaynaklar

1. Villanueva, C.; Colomo, A.; Bosch, A.; Concepcion, M.; Hernandez-Gea, V.; Aracil, C.; Graupera, I.; Poca, M.; Alvarez-Urturi, C.; Gordillo, J.; et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N. Engl. J. Med. 2013, 368, 11–21.
2. Chavez-Tapia, N.C.; Barrientos-Gutierrez, T.; Tellez-Avila, F.; Soares-Weiser, K.; Mendez-Sanchez, N.; Gluud, C.; Uribe, M. Meta-analysis: Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding—An updated Cochrane review. Aliment. Pharmacol. Ther. 2011, 34, 509–518.
3. Lisman, T.; Procopet, B. Fresh frozen plasma in treating acute variceal bleeding: Not effective and likely harmful. Liver Int. 2021, 41, 1710–1712.
4. Wells, M.; Chande, N.; Adams, P.; Beaton, M.; Levstik, M.; Boyce, E.; Mrkobrada, M. Meta-analysis: Vasoactive medications for the management of acute variceal bleeds. Aliment. Pharmacol. Ther. 2012, 35, 1267–1278.