Parakuat oldukça yaygın olarak kullanılan bir herbisittir. Toksikolojide bu tarz ürünlerin toksisitesine sıklıkla rastlamaktayız. Ancak parakuat birkaç nedenden dolayı toksikolojide benzersizdir. Oksijen serbest radikalleri gelişmesi riskinden dolayı destek oksijen tedavisinden kaçınılmalıdır. İkinci olarak tedavi, olağan toksikoloji resüsitasyon yaklaşımından kaçınılmalıdır, hastalarda letal bir sonucu önlemek için derhal dekontaminasyona ihtiyacı vardır.

Toksisite Mekanizması

Lipit peroksidasyonuna ve hücre zarlarına zarar vermesine neden olan oksijen serbest radikallerinin üretilmesi için spesifik olarak pnömositlere taşınan kostik bir ajandır. Alveollerde birikip süperoksit radikali ile lipid perokdiasyonu yaparak hücre zararı hasarlanması, hücre disfoksyionu ve nekroza yol açar. Akciğerde tip 1 ve tip 2 alveol hücreleri inflamatuvar hücrelerle infiltre olup akut pnömonit ve hemoraji gelişir. Bu aşama reversibl olabilir. İrreversibl proliferatif fazda intersitisyum ve alveollerde fibrozis gelişir. Hasta hipoksik diye verilen oksijen desteği, reaktif oksijen türlerinin yapımını artırır. Parakuat ve oksijen redoks siklüsünün devamını sağlayarak birbirlerinin toksik etkisini artırır. Miyokard hasarı ve adrenal nekroz da olabilir. Diğer önemli etkilenim yeri olan böbrekte ise; Parakuat proksimal tübüllere direk etki ile akut tübüler nekroz yapar. Gastrointestinal sıvı kaybı kaynaklı hipovolemiye bağlı hipoperfüzyon ve hipotansiyon da glomerüler hasarı artırır. Farklı seviyelerde oligüri, proteinüri, hematüri ve glukozüri bildirilmiştir .

Toksikokinetik

Hızlı emilim gösterir ancak emilim tam değildir (oral <%5). Hızlı emilim göstermesi nedeniyle kandaki en yüksek seviyelerine 1 saat içerisinde ulaşır.  Midede gastrik içerik bulunması durumunda emilimi az olmaktadır. Solunum yoluyla veya dermal maruziyetler ile minimum absorpsiyona neden olur (sistemik toksisite riskinin ortaya çıkması için yüksek konsantrasyonlar ile birlikte uzun süreye veya cilt bütünlüğünün bozulmuş olması gerekmektedir.) Parakuat, vasküler yapılanması fazla dokulara redistribüsyona eğilimlidir (böbrek, karaciğer, kalp, kas ve akciğerler). Ancak iki temel hedefi vardır . Akciğerler en çok biriktiği dolayısıyla en çok etkilenen organlardır.

 İkincil olarakta en çok böbreklerde birikir. Metabolize edilmez. İdrarla atılır. Çok düşük dozlarda bile ölümcül olabilir; Letal dozu 30 mg/kgdır (%20 lik sulu çözeltisinin oral yolla yetişkinde 10 -20 ml, çocukta 4-5 ml alımı bile ölümcüldür) ^​1​.

Risk değerlendirmesi

Kasıtlı olarak intihar amaçlı alım sonrasında anstabil olan hastalar, büyük miktarda olan alımlarda, tanı konulduktan sonra palyatif tedaviler ile yaklaşılmalıdır. Tedavinin temel amacı, erken dekontaminasyon ve hemodiyaliz yoluyla orta derecede veya kaza sonucu maruz kalanlarda morbidite ve mortalite riskini azaltmaktır. Akut parakuat zehirlenmesinden sonra hayatta kalma, doz ve koşullarla ilişkilidir (kasıtlı ve kazara). Ağız dolusu toksisiteye neden olabilir ancak sıçrama veya tat olası değildir. Dermal maruziyetler, endişe yaratması için yüksek konsantrasyonlar veya hasarlı cilt gerektirir. Solunması toksisiteye neden olmaz. Risk değerlendirmesi, üriner ve serum parakuat testleri kullanılarak daha da hassaslaştırılabilir.

Klinik Özellikler

Oral yanıklarda klinik olarak daha iyidir. Santral dil ülseri “Parakuat dili” ve gastrointestinal semptomlar evrenseldir (hastalarda perforasyon ve mediastinit gelişebilir). Orta düzeyde olan alımlarda ilk 48 saat içinde sistemik özellikler geliştirmeyebilir. Tipik olarak, alveolit gelişerek artan dispne ve hipoksiye sahip olacaklar ve daha sonra pulmoner fibroz meydana gelecektir. Bu, günlerden haftalara ilerleyecek ve ölümle sonuçlanabilir. Hasta hayatta kalırsa, bu seyir sırasında tipik olarak düzelen böbrek hasarı da geliştirecektir.

Büyük miktarlarda olan alımlar çoklu organ yetmezliğine neden olur, ilk belirtiler şunları içerir; taşikardi, taşipne, metabolik asidoz ve yükselen laktat. Bunu şiddetli vakalarda 24 saat içinde kardiyovasküler kollaps ve ölüm izler.

Tetkikler

Genel Tetkikler:

• 12 derivasyonlu EKG
• Kan şekeri
• Parasetamol düzeyi

Özel:

• Oksijen satürasyonu
• Alveolit veya pulmoner fibroz belirtileri için seri solunum fonksiyon testi
• Asit-baz durumu, tam kan sayımı, elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri, lipaz, laktat (başka bir neden olmaksızın laktat >4,4 mol/L genellikle ölümcüldür)
• Fibrozu ve aspirasyonu tespit etmek için akciğer grafisi
• BT toraks/batın
• Endoskopi
• İdrar parakuat testi – pozitifse (maviye dönerse) yutulduğunu doğrular, ancak plazma seviyesini göstermez. İdrar, diyaliz ve mide sıvıları kullanılabilir. Yuttuktan sonraki 12 saat içinde yapılırsa güvenilirdir (ancak büyük alımlarda günlerce pozitif kalabilir) ^​3​.

Resüsitasyon

Tedavi

Paraquat zehirlenmesi, dekontaminasyonun resüsitasyona veya hastaneye nakledilmeye göre öncelikli olduğu tek zehirlenmedir. Mümkünse bu olay yerinde yapılmalıdır. Oksijen satürasyonları <%90 olmadıkça ek oksijen tedavisi uygulamayın, sadece satürasyon değerleri %91 (daha fazla olmayan) olacak şekilde oksijen düzeyini titre edin. Hava yolu değerlendirmesi: Stridor, disfaji ve disfoni, hava yolu hasarını gösterir ve erken entübe edilmelidir .

Destekleyici Tedavi

Ajitasyon: titre edilmiş benzodiazepin dozları etkilidir, örn. hafif sedasyon sağlanana kadar her 5 dakikada bir diazepam 2.5 – 5 mg IV

Entübe edildiyse “FASTHUGSINBED Please!” düşünün.

Dekontaminasyon

Aktif Kömür 50 gram PO (çocuklarda 1 g / kg) kadar etkilidir.

Olay yerindeki ilk yardım, emilimi azaltmak için herhangi bir yiyeceği içerebilir.

Eliminasyon

Sıçrama veya tadına bakmadan fazla ve öldürücü dozdan daha az yutanlarda hemen hemodiyaliz veya hemoperfüzyon başlatılmalıdır. Parakuat dokulara yeniden dağılmadan önce faydalıdır, bu nedenle alımdan sonraki ilk 4 saat içinde tedavinin başlanması gerekir.

Antidot Tedavileri

Ne yazık bilinen etkili bir panzehiri yok

Enflamasyonu azaltmak için yarı deneysel tedaviler şunları içerir:

N-asetilsistin

Deksametazon 8 mg TDS IV

Salisiklik asit 100 mg / kg / gün bölünmüş dozlarda^​4​

Takip-Taburculuk

Maruziyetten 6-12 saat sonra oral yanıkları olmayan ve idrar testi negatif olmayan klinik olarak iyi olan hastalar parakuatı sistemik olarak absorbe etmemiştir ve taburcu edilebilir. Orta derecede veya kazayla yutulan hastalar YBÜ’de gözlenmeli ve yukarıdaki tetkik ve tedaviler uygun şekilde seçilmelidir . Yüksek miktarlarda olan alımlar (yani> 100 ml% 20’lik çözelti) ve toksisitenin erken klinik özellikleri başlangıçtan itibaren semptomları hafifletmeye yönelik tedavi verilmelidir^​5​.