Editör Notu: Sizlere bugün Yeditepe Üniversitesi’nden Doç. Dr. Suat BİÇER ve arkadaşlarının acilci.net için kaleme aldıkları, Pediatrik TYD konusundaki değerlendirmelerini içeren bir yazıyı sunuyoruz. Kendilerine bu kapsamlı yazı için teşekkürlerimizi iletiyoruz.

Yakup Söğütlü (1), Arzu Pınar Turan Biçer (2), Suat Biçer (3)

1: Uzman Dr., Çocuk Acil, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Acil ünitesi

2: Araştırma Görevlisi Dr., Aile Hekimliği, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi

3: Doçent Dr., Çocuk Acil, Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD.

İletişim: Doç.Dr. Suat Biçer Tel: 05054509336

E-mail: [email protected] [email protected]

Giriş

Kardiyopulmoner arrest tam bir yanıtsızlık olarak tariflenir ve yaşamsal fonksiyonların durması ile karakterizedir. Çocuklardaki prevalansı hastanede yatırılanlarda %0.08-%2.0 ve pediatrik yoğun bakım ünitelerinde ise %2.4-%19 arasındadır (1-4). Erişkinlere göre çocuklarda daha seyrek görülen ve ortaya çıkış mekanizmaları erişkinden farklı olan kardiyopulmoner arrestin sonuçları da erişkinden farklıdır (5-8). Giderek büyüyen ve metabolizması erişkinden daha hızlı bir organizma oluşu, solunum ve dolaşım sistemlerindeki anatomik, fizyolojik farklılıklar ve nörolojik yanıtlarının farklılığı nedeniyle yıllardır “çocuklar erişkinlerin küçük bir kopyası değildir” anlayışı kabul edilmiştir ve bu durum arrest nedenlerinde olduğu kadar, canlandırma girişimleri için de geçerlidir.

Çocuklarda ilk canlandırma girişimlerinde hangi sıra ile başlanması daha uygundur? Havayolu-solunum-dolaşım (A-B-C) ya da dolaşım-havayolu-solunum (C-A-B) döngülerinden hangisi çocuklarda daha iyi sonuçlar verir? Göğüs basılarının solutmaya oranı ne kadar olmalıdır? Göğüs basıları için yeterli sayı ne kadardır? Çocuklar canlandırma sırasında mutlaka solutulmalı mıdır? Çocuklarda canlandırma ile ilgili olarak akla gelen başlıca soruların yanıtları için, bu konuda yapılmış olan deneysel ve klinik çalışmaların sonuçları ve bugüne dek elde edilmiş tecrübelere göre şekillenen bu konudaki rehberler yardımcı olmaktadır. Canlandırma ya da başka bir tabirle kardiyopulmoner resusitasyon (KPR) konusundaki rehberler ilk olarak 1974 yılında erişkinler için, 1986 yılında ise çocuklar için yayımlanmış ve bugüne dek aralıklı olarak güncellemeler yapılmıştır. Çocuklardaki KPR girişimlerinde uygulanacak sıra ile ilgili en dikkat çekici değişiklik 2010 yılında, çocuklarda canlandırmaya göğüs basılarıyla başlanması şeklindeki öneri olmuştur (9). O güne kadarki rehberlerde bebek ve çocuklarda canlandırma alışılageldiği şekilde A-B-C sıralamasıyla, önce havayolunun açılması ve solutma, ardından göğüs basıları şeklindeyken, 2010 yılında yayımlanan rehberde canlandırmaya erişkinde olduğu gibi C-A-B şeklinde başlanması önerilmiş, göğüs basıları havayolu girişimlerinden önceki sıraya alınmıştır. Bu değişikliğin yapılmasındaki başlıca gerekçeler arasında canlandırmada göğüs basılarına daha az verilmesinin olumlu sürvi üzerindeki etkileri ve hiperventilasyonun olumsuz etkilerinin gösterilmesi yanında, KPR eğitimlerinin tüm yaşlar için aynı sıralamada olmasıyla eğitimlerde kolaylık sağlanması düşüncesi sayılabilir (5,6,10-13). Bu ilgi çekici değişiklik önerisinin karşısındaki en büyük engeller ise bunu destekleyen çalışmaların azlığı yanında, eğitim algoritmalarının kökten değişim gereksinimi olmuştur. KPR konusundaki güncellemeleri yapan diğer bir kurum olan Avrupa Resusitasyon Konseyi (ERC: Europan Resuscitation Council) bu değişikliğe sıcak bakmamış ve iki kuruluş arasında bu konuda farklı önerilerin yapıldığı görülmüştür. Bu öneri ayrıca “çocuklar erişkinlerin küçük bir kopyası değildir” anlayışıyla da örtüşmemektedir. Göğüs basılarının etkinliğinin canlandırma etkinliği üzerine olumlu etkileri anlaşıldıkça ve basılara ara verilmesinin olumsuz etkileri görüldükçe, bir kurtarıcı varlığında, erişkinde olduğu gibi 30 bası 2 solutma şeklinde KPR döngülerinin devam ettirilmesi, birden çok kurtarıcı varsa 15 bası 2 solutma şeklinde uygulanması önceki rehberde yapılmış olan diğer bir major değişiklikti (9,10). AHA’nın yeni rehberinde bu bakımdan değişiklik yapılıp yapılmayacağı, örneğin bası sayılarının artırılması ya da birden çok kurtarıcı varlığında döngünün 15 bası-2 solutma şeklinde devamı konusunda olası değişikliklere ait kurtarıcı ve eğitmenlerin kafasında soru işaretleri bulunabilir.

KPR sıralaması ve göğüs basılarının sayısı dışında pediatrik temel yaşam desteği hakkında merak edilen başlıca konular arasında; erişkinde olduğu gibi canlandırmaya başlamadan önce tıbbi yardım çağırma konusunda olası değişiklikler, sadece göğüs basısı uygulanması konusundaki öneriler sayılabilir. Bu soru işaretlerinin yanıtlanması bakımından yeni rehberin getirdiği katkılar, hastane dışı ve içi pediatrik arrestlerin sonuçları, canlandırmanın süresi, kurtarıcı sayısına göre algoritimlerdeki değişiklikler, KPR sıralaması, etkili KPR için öneriler, göğüs basılarının sayı ve derinliği, canlandırmada sadece göğüs basılarının kullanılmasının etkinliği başlıkları altında incelendi. Bu yazıda, çocuklarda temel yaşam desteği girişimleri konusundaki bu ve benzeri soruların yanıtlanması bakımından Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA: American Heart Association) tarafından 2015 Ekim ayında yayımlanan son rehber, hastane dışı ve içi pediatrik arrestlerin sonuçları, canlandırmanın süresi ve sürvi ile ilişkisi, kurtarıcı sayısına göre algoritimlerdeki değişiklikler, KPR sıralaması, etkili KPR için öneriler, göğüs basılarının sayı ve derinliği, canlandırmada sadece göğüs basılarının kullanılmasının etkinliği başlıkları altında incelendi.

Canlandırma girişimleri bakımından yaş grupları önceki rehberde olduğu gibi bebek (< 1 yaş), çocuk (1 yaş-puberte) ve adolesan (puberte belirtileri görülmeye başlandıktan sonra) olarak tarif edilmiştir. Puberte belirtileri olarak kızlarda meme gelişiminin başlaması, erkeklerde ise aksiller kıllanmanın başlaması işaret olarak alınmaya devam edilecektir.

Hastane dışı ve içi pediatrik arrestlerin sonuçları

Pediatrik arrestlerde olumlu sürvi (yaşatılabilme, hastaneden canlı olarak taburcu edilebilme) oranları hastane içi arrestlerde %9-47 arasında iken hastane dışı arrestlerde ise %0-%29 arasındadır (8,14). Hastane içi pediatrik arrestlerin sonuçlarının son 10 yılda belirgin olarak iyiye doğru gittiği, bu olguların 2001 yılından 2009 yılına dek hastaneden taburcu olma oranlarının %24’den %39’a yükseldiği gösterilmiştir (1-3-5,15). Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada’dan 11 acil merkezinin 2005-2007 yılları arasında topladığı verilere göre hastane dışı kardiyak arrest olgularının prognozunun hastane içindekiler kadar iyi olmadığı, hastane dışı arrest olgularının hastaneden taburculuk oranlarının < 1 yaş için %3.3, 1-11 yaş için %91, 12-19 yaşta ise %8.9 olduğu gösterilmiştir (6). Tüm yaş gruplarında ise bu oran %8.3 olarak bildirilmiştir (16). Güney Kore’de yapılan çalışmalara göre, hastane dışı pediatrik arrest olgularında son 5 yılda daha iyi sonuçların alındığı, canlandırma girişiminden sonra yaşama oranının %17.6’dan %35.2’ye ve sağ olarak taburcu edilme oranının %4.7’den %12.8’e yükseldiği bildirilmiştir (17,18).

Canlandırmanın süresi ve sürvi ilişkisi

Canlandırmanın uzun sürdüğü olguların prognozları genelde kötüdür. Spontan dolaşıma dönüş oranlarının KPR uygulanma süresi ≤ 10 dk, 10-30 dk ve > 30 dk olanlarda sırasıyla %82.4, %53.2, %33.3 olarak saptandığı, sürvinin ise uzun süreli (> 30 dk) canlandırma uygulananlarda %4.8, kısa (≤ 10 dk) olanlarda ise %42.4 olduğu hastane içi pediatrik arrestlerde gösterilmiştir (8). Canlandırmanın kısa (sırasıyla, < 4 dk, < 5 dk, < 10 dk) sürdüğü olgularda mortalite oranları sırasıyla %56, %33 ve %58 iken, uzun (sırasıyla, > 20 dk, > 30 dk) süren canlandırmalarda ise sırasıyla, %100, %95 olduğunu gösteren analizlerin sonuçları birbiriyle paralellik göstermektedir (8,19,20). KPR uygulanan olguların %12’sinde 35 dakikadan daha fazla KPR uygulandığı ve yaşayanların %60’ının olumlu nörolojik prognoza sahip olduğu çalışma, uzamış canlandırmanın her zaman ölümcül olmadığı konusunda ümit vericidir (21). Canlandırmada geçen her dakika başına sürvide %2.1 azalma olduğu, KPR uygulama süresi 1-15 dk arasında olup yaşayanlarda olumlu nörolojik prognoz oranı %70 iken, KPR süresi > 35 dk olanlarda %60 olduğu gösterilmiştir (21).

Kurtarıcı sayısına göre algoritmalar arasındaki farklılıklar

Canlandırmanın ilk anlarından itibaren kurtarıcı sayısının bir kişi ya da birden fazla kişi olması durumuna göre uygulanması önerilen temel yaşam desteği algoritmaları iki ayrı şekildedir: Bir kurtarıcı varlığında kardiyak arrest algoritmi (Şekil 1) ve birden fazla kurtarıcı için kardiyak arrest algoritmi (şekil 2) (22).

Şekil 1

Şekil 2

Canlandırmaya başlamadan önce tıbbi yardım çağırma

Kardiyak arrestin etiyolojisi bakımından erişkinle çocuk arasındaki farklılıklar nedeniyle tıbbi yardım çağırma basamağı erişkin KPR algoritmalarından farklılık göstermektedir. Asfiksi kökenli olduğu bilinen ya da arrest etiyolojisi bilinmeyen çocuklarda asfiktik olma ihtimali daha yüksek olduğu için tıbbi yardım çağırmadan önce KPR başlanması, kardiyak etiyoloji düşünüldüğünde ise erişkindekine benzer şekilde KPR başlanmadan tıbbi yardım çağrılması önerileri önceki algoritmalardaki gibidir. Bu konudaki yeniliklerden ilki, bir kurtarıcı varlığında, eğer yapılabiliyorsa canlandırmaya başlamayla beraber telefonun hoparlörünü kullanarak aynı zamanda tıbbi yardım çağırma önerisidir. Yani tek kurtarıcı varlığında, eğer yapılabiliyorsa canlandırmaya başlanıp aynı zamanda telefon hoparlörünü kullanarak tıbbi yardım çağrılabileceği, telefon teknolojisinin gelişmesi ve telefonların hoparlörünün kullanılabilmesi nedeniyle, son rehberde yeni bir öneri olarak yer almıştır (22).

KPR sıralaması: C-A-B ya da A-B-C

2010 yılında AHA tarafından yayımlanan güncellemeye değin bebek ve çocuklarda KPR uygulaması A-B-C (havayolunun açılması-solutma-göğüs basıları) sıralamasıyla yapılıyordu. Bebek ve çocuklarda asfiksiye bağlı kardiyak arrestin primer bir kardiyak patolojiye bağlı arrestten daha fazla görülmesi nedeniyle ventilasyonun önemi pediatrik grupta daha fazladır (22-26). AHA tarafından 2010 yılından itibaren C-A-B (göğüs basıları-havayolu açılması-solutma) şeklinde sıralamanın uygulanmasının, göğüs basılarına başlanması için geçen sürenin kısaltılmasıyla etkili dolaşımın sağlanamadığı zamanın azaltılabileceği belirtilerek bebek ve çocuklarda canlandırmaya göğüs basılarıyla başlanması önerilmiştir. Buna ek olarak KPR algoritmalarının öğrenilmesini kolaylaştırmak amacıyla erişkin rehberiyle uyumun sağlanması hedeflenmiştir. Hayvan çalışmaları ve pediatrik yaş grubunda yapılan iki çalışmanın sonuçları asfiksiye sekonder arrestte en iyi sonuçların ventilasyon ve kalp basılarının beraber uygulandığında elde edildiği yölnündedir (23,24,27,28).

İlk olarak göğüs basılarıyla başlanmasının A-B-C ile canlandırmaya başlanmasına göre etkisi halen değerlendirilmektedir. Canlandırmanın C-A-B ya da A-B-C şeklinde başlanmasının sürviye olan etkisinin kesin olarak bilinmemesi, arrest durumlarında canlandırmaya C-A-B ya da A-B-C ile başlanmasının klinik sonuçlarını karşılaştıran insan çalışmasının bulunmaması, bu konudaki verilerin henüz yeterli olmaması nedeniyle, çocuklarda canlandırmaya başlanmasıyla ilgili daha kesin verilerin elde edilebilmesi ve daha net önerilerin yapılabilmesi için daha spesifik çalışmaların yapılmasına gereksinim vardır.

C-A-B – A-B-C değişikliğini destekleyen kanıtlar değerlendirildiğinde, erişkinde yapılan iki (29,30) ve pediatrik yaş grubunda yapılan bir manken çalışmasının (31) sonuçları, A-B-C ile karşılaştırıldığında, C-A-B uygulanan mankenlerde göğüs basılarına başlama süresinin anlamlı olarak erken olduğunu göstermiştir. Bu üç çalışmanın ikisinde (29,31) C-A-B uygulananlarda ilk ventilasyona başlama süresinin A-B-C uygulananlardan yaklaşık olarak sadece 6 saniye geciktiği bildirilmiştir.

A-B-C ve C-A-B sıralamasının karşılaştırıldığı simülasyon çalışmasında, canlandırmaya A-B-C sıralamasıyla başlayan grupta ilk canlandırma girişiminin C-A-B uygulanan gruptan 7 saniye daha geç ve canlandırmanın tamamlanma süresinin 11 saniye daha uzun olduğu, ilk ventilasyona başlama süresinin ise A-B-C grubunda   37 ± 15 sn iken, C-A-B grubunda 43 ± 10 sn olduğu yani ventilasyonun ortalama 6 saniye kadar geciktiği gösterilmiştir (29). Bir başka simülasyon çalışmasında, canlandırmaya C-A-B ile başlayan grubun solunumsal arresti yaklaşık 2 saniye, kardiyak arresti ise 24 saniye daha erken tanıdığı, C-A-B uygulayan grupta solunumsal girişimlere yaklaşık 2.5 saniye, göğüs basılarına ise yaklaşık 25 saniye daha erken başlandığı bildirilmiştir (31). A-B-C ve C-A-B sikluslarını karşılaştıran başka bir simülasyon çalışmasında A-B-C uygulayanların göğüs basılarına 19.8 saniye daha geç başladıkları, ventilasyonun ise C-A-B uygulayan grupta 15.9 saniye daha geç uygulandığını saptanmıştır (30).  Canlandırmaya erken başlama ve ilk döngüyü daha erken bitirme avantajları nedeniyle, ilk solutmanın biraz geç uygulanmasının önemli bir olumsuz etki yaratmayabileceği dikkate alınarak C-A-B sıralamasının daha avantajlı olduğu söylenebilir. Bilgilerin nitelik ve nicelik olarak sınırlı olmasına rağmen 2010 rehberinde önerildiği şekliyle canlandırmaya C-A-B olarak başlanması şeklindeki tercihin 2015 AHA rehberinde de sürdüğü görülmektedir (22,32). Tüm yaşlar için genel bir KPR algoritminin olmasının, KPR’nin karmaşıklığını azaltıp kurtarıcıların algoritmayı daha kolay öğrenmesini sağlayabileceği, canlandırmaya aktif katılımı ve bu konudaki bilgi-beceriyi artırmak için bebek, çocuk ve erişkinlerde canlandırmada aynı sıralamanın kullanılmasının potansiyel yararı göz önüne alınarak, arrest nedeni kesin ya da büyük olasılıkla asfiksi değilse başlangıcın C-A-B şeklinde uygulanması önerisi pediatrik KPR eğitimlerinde vurgulanmaya devam edilecek gibi görünmektedir

Etkili KPR için öneriler

KPR’nin yeterliliğini belirleyen 5 bileşen bulunmaktadır (22):

• Yeterli hızda göğüs basısı
• Yeterli derinlikte göğüs basısı
• Basılar arasında göğüsün tamamen eski haline gelmesi
• Göğüs basıları arasında mümkün olduğu kadar az ara verilmesi
• Aşırı ventilasyondan kaçınılması

Göğüs basılarının sayı ve derinliği

Çocuklarda göğüs basılarının yeterliliği ile ilgili net veri olmaması nedeniyle, tüm yaşlar için kabul edilen göğüs bası sayılarının hedef olarak alınması benimsenmiştir. Gözlemsel bir çalışmada pediatrik kardiyak arrestlerde göğüs bası derinliğinin sıklıkla yeterli olmadığı gösterilmiştir (33). Erişkin çalışmalarının sonuçları, yeterli derinlikte yapılan göğüs basılarının, canlandırmanın sonuçları üzerinde olumlu yöndeki önemli etkilerini göstermiştir (34), ancak çocuklarda bu konudaki veriler sınırlıdır. Kalp hastalığı olan 6 bebeğin canlandırması sırasında kan basınçları ölçülerek göğüs basılarının derinliği ile kan basıncının ilişkisi araştırılmış ve bası derinliği arttıkça kan basıncının da arttığı gösterilmiştir (35). Çoğu 8 yaşın üzerindeki 87 pediatrik arrest olgusu değerlendirildiği diğer bir çalışmada, ilk 5 dakikada 30 saniye süresince yapılan göğüs basılarının %60’ından fazlasının 51 mm’den daha fazla olmasının 24 saatlik sürvide olumlu gelişmeyle sonuçlandığı gösterilmiştir (36). KPR eğitimlerinin basitleştirilmesi amacıyla, çocuklardaki verilerin yetersizliği de göz önüne alınarak, erişkinler için önerilen göğüs bası sayıları olan dakikada 100-120 bası yapılması, bebek ve çocuklar için de önerilmektedir (Sınıf IIa) (22,32). Ayrıca, KPR yeterliliğini ölçmek için göğüs basısı yapan kurtarıcının bası sayı ve derinliğini optimize edebilmesi bakımından bilgi verebilen feedback gereçlerinin de kullanılabileceği belirtilmiştir (Sınıf IIb). Doğumdan puberte başlangıcına dek olan pediatrik grupta bası derinliğinin göğüs ön-arka çapının en az üçte biri kadar olması önerisi, daha önceki rehberlerde olduğu gibi, son rehberde de yer almaktadır. Bu, bebekler için yaklaşık 4 cm, çocuklar için yaklaşık 5 cm kadardır (Sınıf IIa). Puberte belirtilerinin görülmeye başlanmasından sonra erişkindeki gibi en az 5 cm, en fazla 6 cm bası derinliği önerilmektedir (Sınıf I) (22,32).

Sadece göğüs basıları ile uygulanan KPR etkinliği ve yeterliliği

Canlandırmada ventilasyon ve göğüs basıları oranının ne kadar olacağı ile sadece göğüs basısı yaparak KPR uygulanması erişkinde ve çocukta devam eden bir tartışma konusudur. Canlandırmada basılara ventilasyon için daha az ara verilmesiyle koroner arter basınçlarının ve nörolojik prognozun daha iyi olduğu gösterilmiş olup, son algoritmalarda göğüs basılarının ventilasyona oranı kalp basılarına daha az ara verilmesi yönünde değişiklik göstermiştir (9,22,32,37). Ventriküler fibrilasyona sokularak arrest oluşturulan deneysel hayvan çalışmasında 24. saatin sonundaki en iyi nörolojik prognozun 100 göğüs basısına karşılık 2 ventilasyon uygulanan grupta elde edildiği, 15 göğüs basısına karşılık 2 ventilasyon uygulanan gruba göre ve sadece göğüs basısı uygulanan ve ventilasyon yapılmayan gruba göre nörolojik prognozun daha iyi olduğu gösterilmiştir. Sadece göğüs basısı uygulanan grupta koroner perfüzyon basıncı diğer gruplara göre en yüksek düzeyde iken, bu grubun dakika ventilasyon ve parsiyel oksijen basınç değerleri ise diğer gruplardan düşüktü (38). Bu çalışmanın sonuçları göğüs basılarına daha az ara verilmesiyle daha iyi sonuçların alınması yanında hiç ventile edilmeyenlere göre ventilasyon uygulananlarda sonuçların daha iyi olduğu yönündedir. Arrest nedeninin asfiksi olduğu pediatrik olgularda kompresyon-ventilasyon oranının nasıl olması gerektiğine yönelik bir başka hayvan çalışmasında asfiksi ile arrest oluşturulmuş ve grupların birine ventilasyon-kompresyon-ventilasyon sıralamasıyla, diğerine ise kompresyon-ventilasyon-kompresyon sıralamasıyla canlandırma uygulanmış ve her iki grup da entübe edilerek ventile edilmiştir. Canlandırmaya ventilasyonla başlanan grupta kan pH ve parsiyel oksijen basınç değerlerinin diğer gruba göre daha yüksek, parsiyel karbondioksit basıncının ise düşük olduğu gösterilmiş, serebral oksijenasyon bakımından ise gruplar arasında farklılık görülmemiştir (39). Ayrıca ventilasyon yapılmadığı dönemde tidal volüm oluşmadığı, soluk sonu karbondioksit basıncının da ventilasyonla başlanan grupta daha yüksek olduğu da yine bu çalışmada saptanmıştır. Serebral oksijenasyon bakımından farklılık gösterilmemişse de, nedenin asfiksi olduğu pediatrik arrestlerde daha yüksek parsiyel oksijen basınçlarının sağlanmasının uzun dönem nörolojik prognoza etkisi de daha iyi olabilir. Hastane dışı pediatrik arrestlerin sonuçlarının incelendiği iki gözlemsel çalışmada sadece göğüs basısı uygulananların 30. gündeki nörolojik durumlarının konvansiyonel KPR (göğüs basıları ve kurtarıcı soluğun uygulandığı KPR) yapılanlara göre daha kötü olduğu gösterilmiştir (23,24).

Canlandırmada sadece göğüs basılarının yapılması, erişkinlere canlandırma uygulayan halktan kurtarıcılar için bir seçenek olabilir. Geniş kapsamlı iki gözlemsel çalışmanın sonuçlarına göre, sadece göğüs basıları yapılan kardiyak arrestlerin 30. gün nörolojik sürvilerinin konvansiyonel KPR yapılanlardan daha kötüdür (23,24). Arrest nedeninin solunumsal olmadığı düşünülen (kardiyak etiyolojili olanlar dahil) olgularda, sadece göğüs basıları uygulanarak yapılan KPR’nin konvansiyonel KPR kadar etkili olduğu gösterilmiştir. Buna karşılık, arrest etiyolojisinin solunumsal olduğu düşünülen olgularda sadece göğüs basıları uygulandığında sonuçların konvansiyonel KPR uygulananlardan daha iyi olmadığı görülmüştür (23,24). Bu sonuçlara göre ILCOR tarafından 2015 yılında yapılan öneri, pediatrik kardiyak arrestlerde konvansiyonel KPR uygulanması şeklindedir (Sınıf I) (22,32). Pediatrik kardiyak arrestlerin çoğunlukla asfiksiye bağlı olması, etkili KPR’nin önemli bir parçası olarak ventilasyonun uygulanmasını gerektirmektedir. Buna karşılık, arrestin primer kardiyak etiyolojiye bağlı olduğu arrestlerde sadece göğüs basıları yapılarak KPR uygulamanın etkili olduğu göz önüne alınarak, kurtarıcı solutmak istemiyor ya da yapamıyorsa, hiç KPR yapmamasındansa sadece göğüs basılarının uygulanması önerilmektedir (Sınıf I) (22,32).

Sonuçlar

AHA tarafından 2015 yılında yayımlanan pediatrik canlandırma rehberindeki başlıca yeni öneri, tek kurtarıcı varlığında, eğer yapılabiliyorsa canlandırmaya başlamayla beraber telefonun hoparlörünü kullanarak aynı zamanda yardım çağırma önerisi olmuştur. Canlandırmada sıralamanın C-A-B şeklinde başlatılması önerisi önceki rehberde olduğu gibi yine önerilmiştir. Göğüs bası derinliği, bası ve solutma ve hızları ile ilgili olarak yeni bir öneri getirilmemiştir. Halktan kişiler tarafından sadece göğüs basıları uygulanarak KPR yapılabileceği, ancak ideal KPR uygulamasının bası ve solutmanın ardışık uygulandığı KPR olduğu vurgulanmıştır.

Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

Kaynaklar

1. Knudson JD, Neish SR, Cabrera AG, Lowry AW, Shamszad P, Morales DL, et al. Prevalence and outcomes of pediatric in-hospital cardiopulmonary resuscitation in the United States: an analysis of the Kids’ Inpatient Database. Crit Care Med 2012;40:2940–4.
2. Tibballs J, Kinney S. A prospective study of outcome of in-patient pediatric cardiopulmonary arrest. Resuscitation 2006;71:310–8.
3. Reis AG, Nadkarni V, Perondi MB, Grisi S, Berg RA. A prospective investigation into the epidemiology of in-hospital pediatric cardiopulmonary resuscitation using the international Utstein reporting style. Pediatrics 2002;109:200–9.
4. de Mos N, van Litsenburg RR, McCrindle B, Bohn DJ, Parshuram CS. Pediatric in-intensive-care-unit cardiac arrest: incidence, survival, and predictive factors. Crit Care Med 2006;34:1209–15.
5. Girotra S, Spertus JA, Li Y, Berg RA, Nadkarni VM, Chan PS; American Heart Association Get With The Guidelines–Resuscitation Investigators. Survival trends in pediatric in-hospital cardiac arrests: an analysis from Get With The Guidelines-Resuscitation. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013;6:42–49.
6. Atkins DL, Everson-Stewart S, Sears GK, Daya M, Osmond MH, Warden CR, et al. Epidemiology and outcomes from out-of-hospital cardiac arrest in children: the Resuscitation Outcomes Consortium Epistry-Cardiac Arrest. Circulation. 2009; 119:1484–91.
7. Engdahl J, Axelsson A, Bang A, Karlson BW, Herlitz J. The epidemiology of cardiac arrest in children and young adults. Resuscitation 2003;58:131–8.
8. Zeng J, Qian S, Zheng M, Wang Y, Zhou G, Wang H. The epidemiology and resuscitation effects of cardiopulmonary arrest among hospitalized children and adolescents in Beijing: an observational study. Resuscitation 2013; 84:1685–90.
9. Berg MD, Schexnayder SM, Chameides L, Terry M, Donoghue A, Hickey RW, et al. Part 13: pediatric basic lifesupport: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):862-75.
10. Li CJ, Kung CT, Liu BM, Chou CC, Chang CF, Wu TK, et al. Factors associated with sustained return of spontaneous circulation in children after out-of-hospital cardiac arrest of noncardiac origin. Am J Emerg Med 2010;28:310–7.
11. Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirallo RG, Yannopoulos D, McKnite S, von Briesen C, et al. Hyperventilation induced hypotension during CPR. Circulation 2004;109:1960–5.
12. Aufderheide TP, Lurie KG. Death by hyperventilation: a common and lifethreatening problem during CPR. Crit Care Med 2004;32:345–51.
13. Pepe PE, Roppolo LP, Fowler RL. The detrimental effects of ventilation during low-blood-flow states. Curr Opin Crit Care 2005;11:212–8.
14. Meert KL, Donaldson A, Nadkarni V, Tieves KS, Schleien CL, Brilli RJ, et al.; Pediatric Emergency Care Applied Research Network. Multicenter cohort study of in-hospital pedi­atric cardiac arrest. Pediatr Crit Care Med 2009;10:544-53.
15. Suominen P, Olkkola KT, Voipio V, Korpela R, Palo R, Räsänen J. Utstein style reporting of in-hospital pediatric cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation2000;45:17–25.
16. Sutton RM, Case E, Brown SP, Atkins DL, Nadkarni VM, Kaltman J, et al; ROC Investigators. A quantitative analysis of out-of-hospital pediatric and adolescent resuscitation quality – A report from the ROC epistry-cardiac arrest. Resuscitation. 2015;93:150–7.
17. Park CB, Shin SD, Suh GJ, Ahn KO, Cha WC, Song KJ, et al. Pediatric out-of-hospital cardiac arrest in Korea: A nationwide pop­ulation-based study. Resuscitation 2010;81:512-7.
18. Ahn JY, Lee MJ, Hyun Kim H, Yoon HD, Jang HY. Epidemiological and Survival Trends of Pediatric Cardiac Arrests in Emergency Departments in Korea: A Cross-sectional, Nationwide Report. J Korean Med Sci 2015;30:1354-60.
19. Del Castillo J, Lopez-Herce J, Canadas S, Matamoros M, Rodriguez-Nunez A, Rodriguez-Calvo A, et al. Cardiac arrest and resuscitation in the pediatric intensive care unit: a prospective multicenter multinational study. Resuscitation 2014; 85:1380–6.
20. López-Herce J, García C, Domínguez P, Carrillo A, Rodríguez-Núñez A, Calvo C, et al. Characteristics and outcome of cardiorespiratory arrest in children. Resuscitation 2004;63:311–20.
21. Matos RI, Watson RS, Nadkarni VM, Huang HH, Berg RA, Meaney PA, et al; American Heart Association’s Get With The Guidelines–Resuscitation (Formerly the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation) Investigators. Duration of cardiopulmonary resuscitation and illness category impact survival and neurologic outcomes for in-hospital pediatric cardiac arrests. Circulation 2013;127:442–51.
22. Atkins DL, Berger S, Duff JP, Gonzales JC, Hunt EA, Joyner BL, et al. Part 11: Pediatric Basic Life Support andCardiopulmonary Resuscitation Quality: 2015 American Heart Association Guidelines Update forCardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2015;132(18 Suppl 2):519-25.
23. Kitamura T, Iwami T, Kawamura T, Nagao K, Tanaka H, Nadkarni VM, et al. Conventional and chest-compression-only cardiopulmonary resuscitation by bystanders for children who have out-of-hospital cardiac arrests: a prospective, nationwide, population-based cohort study. Lancet 2010;375:1347–54.
24. Goto Y, Maeda T, Goto Y. Impact of dispatcher-assisted bystander cardiopulmonary resuscitation on neurological outcomes in children without-of-hospital cardiac arrests: a prospective, nationwide, population-basedcohort study. J Am Heart Assoc 2014;3:e000499.
25. Maconochie IK, Bingham R, Eich C, López-Herce J, Rodríguez-Núñez A, Rajka T, et al; Paediatric life support section Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 6. Paediatriclife support. Resuscitation 2015;95:223-48.
26. Biarent D, Bingham R, Eich C, López-Herce J, Maconochie I, Rodríguez-Núñez A, et al. European ResuscitationCouncil Guidelines for Resuscitation 2010 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2010;81:1364-88.
27. Berg RA, Hilwig RW, Kern KB, Babar I, Ewy GA. Simulated mouth-to-mouth ventilation and chest compressions (bystander cardiopulmonary resuscitation) improves outcome in a swine model of prehospital pediatric asphyxial cardiac arrest. Crit Care Med 1999;27:1893–99.
28. Yannopoulos D, Matsuura T, McKnite S, Goodman N, Idris A, Tang W, et al. No assisted ventilation cardiopulmonary resuscitation and 24-hour neurological outcomes in a porcine model of cardiac arrest. Crit Care Med 2010;38:254–260.
29. Marsch S, Tschan F, Semmer NK, Zobrist R, Hunziker PR, Hunziker S. ABC versus CAB for cardiopulmonary resuscitation: a prospective, randomized simulator-based trial. Swiss Med Wkly 2013;143:w13856.
30. Sekiguchi H, Kondo Y, Kukita I. Verification of changes in the time taken to initiate chest compressions according to modified basic life support guidelines. Am J Emerg Med 2013;31:1248–50.
31. Lubrano R, Cecchetti C, Bellelli E, Gentile I, Loayza Levano H, Orsini F, et al. Comparison of times of intervention during pediatric CPR maneuvers using ABC and CAB sequences: a randomized trial. Resuscitation2012;83:1473–7.