Pelvik travma… Oldukça rahatsız edici bir tanı… Sadece travmanın ilk resüsitasyon sürecinde değil, sonrasında da hastalara eziyet çektiren kötü bir travma cidden. Bu yazı pelvik travma ile ilgili 2011-2016 arasındaki acil tıp ve acil servisteki yönetimle ile ilgili olabilecek önerilere odaklanmıştır.

Pelvik travma ile ilgili bildiğimiz genel bilgileri şöyle bir özetlersek;

• Motorlu araç kazalarından sonra en sık olarak görülüyor
• Kontrolü zor ciddi kanamalara yol açabiliyor
• %20-30 intra-abdominal yaralanma, %10-15 içi boş organlarda yaralanma, %5 rektal yaralanma ile birliktelik gösterebiliyor
• Mortalitesi %30’lara kadar çıkabiliyor, şok durumlarında bu oran %50
• Muayenesi, ATLS önerilerine göre C yani Circulation (Dolaşım) basamağında öneriliyor, çünkü kanamaya neden olabilecek bir odak olduğu için
• Muayenesi mümkün olduğunca nazik ve dikkatli yapılmalı, yoksa kanamayı artırmamız kaçınılmaz.
• AP pelvis xray, abdominopelvik CT günümüzdeki görüntüleme yöntemleri, anjiyografi tedavi edici embolizasyonuda sağladığı için önemli bir yere sahip, tabi imkanı olan kurumlarda.

Bugün pelvik travma bölümlerine Tintinlli’nin en son basımında baktığımızda 1973 – 2014 tarihli yayınların, Rosen’a baktığımızda 1988-2011 tarihli yayınların kullanıldığını görüyoruz. Rosen için son 4-5 yılda ne oldu, Tintinalli için son 2 yılda ne değişti, yada klinik olarak önemli bişey var mı diye aklımıza geliyor ister istemez. 2016 için yeni KADAT güncellemeleri her ne kadar son hızıyla sürüyor ve bu konunun güncellemesi Doç.Dr. Engin Özakın hocamızın sorumluluğunda olsa da, konuya şöyle bir göz atmak ve bulduklarımı acilci.net’te sizlerle paylaşmak istedim.

2011 – 2016 yılları arasından yaptığım bu tarama (Rosen’ın son baskısında en son 2011 makaleleri kullanıldığı için) sırasında acil servisle ilişkilendirilebilecek sadece 25 makale bulmak beni biraz hayal kırıklığına uğratsa da, sanırım bazılarını burada tartışmak ve önemli noktaların altını çizmek uygun olacak.

Öncelikle 2011 yılında pelvik travma hastalarında acil servise de uyarlanabilecek bazı öneriler Eastern Association for the Surgery and Trauma (EAST)’dan geldi (1). Pelvik travmalı hastalarda hemoraji için güncellenmiş ve sistematik derleme şeklinde sunulmuş bu rehberden bazı başlıklar bizler içinde önemli mesajları içeriyor.

Burada EAST önerilerini

• 1. düzey (mevcut bilimsel verilere dayalı öneri),
• 2. düzey (mevcut bilimsel verilere bir şekilde dayanan ancak güçlü uzman desteğine sahip öneri)
• 3. düzey (yetersiz bilimsel veriye dayalı öneri) şeklinde sunuyor

Şimdi bu başlıklardan bazılarına bakalım ve varsa son yıllardaki ek görüşlere yer vermeye çalışalım.

Bu arada EAST’in orjinal yazısında başlıklar altında bazı yerleşim farklılıkları mevcut. Şöyleki; aslında radyolojik anormallik ve kanama ile ilişkili olabilecek bir öneri her nedense anjiyografi ihtiyacı olan hastalar için ayrılmış grup altında listelenmiş, bu biraz kafa karıştırıcı bence. Bu nedenle bu tip karışıklıklara yol açmayacak yada daha az açacak bir yerdeğişikliğini yapmaya çalıştım buradaki özette.

İnvaziv olmayan geçici eksternal fiksasyon cihazları (GEFC) ne kadar etkili

Öncelikle pelvik stabilizasyon neden önemli, onu bir hatırlayalım:

• Pelvis hareketiyle olabilecek ek hasarları önler
• Pelvis volümünü azaltır
• Kanayan pelvik kemik ve damarlara bası uygular
• Ağrıyı azaltır
• Fakat… LITFL’deki bir yazıda da ifade edildiği gibi, aslında kadavra çalışmaları stabilizasyonun kanama üzerine yeterince basınç uygulayamadığını, pelvis volumünün açık kitap fraktürlerinde bile fazla olmadığını, retroperitona olan kanamaların ise komprese edilemediğinide akılda bulunudurmak önemli… Yani sözün özü… kesin tedavi edici girişimler bazen yetersiz olabilecek bu stabilizasyon girişimlerinden daha önemli…

• Bu konudaki EAST önerilerinin hepsi 2011 yılında 3. düzey öneri olarak sunulmuş, buna göre
  • GEFC’ler efektif bir şekilde unstabil fraktürlerde pelvik volümü azaltır, stabilizasyon sağlar
  • GEFC’ler pelvik kanamayı azaltır ama bunun mortaliteyi azaltmaya etkisi yok gibi
  • En az invaziv eksternal pelvik fikasyon kadar yada daha iyi bir kanama kontrolü sağlarlar

Ek bilgi – Bir çok pelvik stabilizasyon yöntemi kullanılabilir

• Sedye çarşafı, SAM Sling, T-POD
• Anterior eksternal fiksatör
• C clamp
• Pnömotik Anti Şok Pantalonu

    SAM Sling

   T-POD

   Sedye çarşafı

Ek bilgi – 2015’de Young tarafından yayınlanan bir makale hastane öncesinde GEFC’larının uygulanmasının pelvik yaralanma için %81 seçici ve %69 duyarlı olduğunu belirtiyor. Bu araştırmada olguların %26.5’da GEFC uygulanmış. Ülkemizde hastane öncesinde ne sıklıkta uygulandığını bilmiyorum, ama travma olarak transfer edilen olgularda çok nadir pelvik stabilizasyon yapıldığı izlenimine sahibim.

Ek bilgi –  2013’de EMJ’de Stewart tarafından yayınlanan bir rapor, dışarıdan uygulanan pelvik kompresyon cihazları ile yatak örtüsü ile yapılan immobilizasyonun hemoraji kontrolü açısından arasında fark olmadığını söylüyor. Yani hangisi varsa olur, yeterki stabilize edin.

Ek bilgi – geçici pelvik kompresyon cihazları iyi güzel ama bunların yan etkileri yok mu diye inceleyen ve 2011’de Injury’de Knops tarafından yayınlanmış bir makale şöyle bir sonuca varmış. Bu hastalarda bası yarası riski artıyor, önerileri erken dönemde çıkarılması, tabi bu da ancak kanamayı sonlandırıcı tedavi yapılırsa mümkün.

Kanamayı tahmin edecek radyolojik bulgular var mı?

• Bu konudaki EAST önerilerinin çoğu 2. düzey ve 2 tane de 3. düzey öneri şeklinde yapılmış
  • Pelvis x-ray deki fraktür paterni mortalite, kanama, yada anjiografiyi tek başına tahmin edemiyor (2. düzey)
  • Hematomun varlığı yada lokalizasyonu anjiografi yada embozlizasyon ihtiyacının varlığını yada yokluğunu tahmin edemiyor (2. düzey)
  • Pelvik CT, pelvik kanamanın dışlanmasında mükemmel bir tarama aracıdır (2. düzey)
  • CT’de kontrast ekstravazasyonunun olmaması aktif kanamayı daima dışlamaz (2. düzey)
  • 500 mm3’den daha fazla pelvik hematom arteriyel yaralanma olma ve anjiografi ihtiyacı ihtimalini artırır (2. düzey)
  • Izole asetabular fraktürler, pelvik halka fraktürleri gibi anjiografi gereksinimi duyarlar (3. düzey)
  • Retrograd ürethrogram gerekliyse, kontrastlı CT’den sonra yapılmalıdır (3. düzey)

Ek bilgi – Her hastaya xray çekelim mi? sorusu da önemli bir soru aslında. 2011’de künt travmalı hastalarda fizik muayene bulgusu ile pelvik fraktür tanısı arasındaki ilişkiye odaklanan den Boer tarafından yayınlanan bir derlemenin önerisi şu ki; Fizik muayene hem xray hemde CT için yüksek negatif tahmin edici değerlere sahip (%99 ve %100). Bu inanılmaz bir sonuç aslında. Tabiki koopere, oryante hastalarda. Sonuç olarak fizik muayene bulgusu varsa pelvik xray isteyin, yoksa gerek yok diyor makale yazarları.

Ek bilgi – Wong ve arkadaşları çocuk hastalarda acaba pelvik xray’den nasıl uzak dururuz diye bir çalışmayı 2011’de yayınladılar. Garip olan yaş grubu burda… 25 yaş altına bakmışlar… ama başlık çocuk hastalar için… herneyse buna göre eğer hastada 3 kriterde sağlanıyorsa pelvik radyografi elimine edilebilir demişler. O kriterler şunlar:

1. Alt ektremite travması yoksa
2. Pelviste anormal fizik muayene bulgusu yoksa
3. Abdominopelvik CT endikasyonu yoksa

Ek bilgi – Pelvik fraktürlerde kanama en korkulan sorun tabiki, en azından akut dönemde. Fakat gözden kaçan bir başka durumda sinir yaralanmaları tabiki. Bu konuya dikkat çeken 2014’de Lehmann tarafından yayınlanmış bir makale, özellikle asetabular fraktürlerde eğer posterior duvar tutulumu varsa sinir hasarının fazla olduğunu göstermiş. RR: 2.0, CI 1.4-2.8

Ek bilgi – Genel olarak inanışımız pubik rami fraktürlerinin stabil olduğu yönünde. Fakat 2014 yılında Ten Broek tarafından yayınlanan bir makale 4 yaşlı hastada pubik rami fraktürü nedeniyle olan ciddi kanamayı ve ikisine yapılan arteriyel emboli başarısını sunuyor. Yaptıkları literatür taramasında 20 adet embolizasyon uygulanan olguya rastladıklarını ve 17’sinin hayatta kaldığını belirtiyorlar. Bunu okuyunca ister istemez, pubik rami fraktürlerine yeterince dikkat göstermiyormuyuz ki diye düşündüm. Yada gösteriyorsak da, bu hastaların ne kadarına embolizasyon uygulanırdı kurumlarımızda.

Intra-abdominal kanamayı dışlamak için en iyi test nedir?

• Bu konudaki EAST önerileri 1 ve 2. düzey olarak sunulmuş
  • FAST pelvik travma varlığında intraperitoneal kanamayı dışlamak için yeterince duyarlı değil (1. düzey)
  • FAST pelvik fraktürü olan anstabil vital bulgulu hastalarda hemorajiyi kontrol etmek adına laparotomi önerisi için yeterli özgüllüğe sahip (1. düzey)
  • Diagnostik peritoneal aspirasyon yada lavaj hemodinamik olarak anstabil hastalarda intra-abdominal kanamanın dışlanması için en iyi test (2. düzey)
  • Pelvik fraktürlü hemodinamik olarak stabil hastalarda IV kontrastlı abdominal ve pelvik CT, FAST sonuçları ne olursa olsun intra-abdominal kanamanın dışlanması için önerilir (2. düzey)

Hangi hastalar acil anjiyografiye ihtiyaç duyar?

• Bu konudaki EAST önerileri 1, 2 ve 3. düzeylerde sunulmuş
  • Pelvik fraktürlü ve hemodinamik olarak anstabil veya devam eden kanama bulguları gösteren hastalarda, pelvis dışı kanama odakları dışlandıktan sonra pelvik anjiyografi ve embolizasyon düşünülmelidir (1. düzey)
  • Hemodinamik durumu ne olursa olsun CT’de pelvis içerisinde arteriyel IV kontrast ekstravazasyonu bulgusu olan hastalar pelvik anjiyografi ve embolizasyona gereksinim duyar (1. düzey)
  • 60 yaşından büyük major pelvik fraktürlü (Açık kitap, kelebek segmenti, veya vertikal ayrılma) hastalarda hemodinamik durumları ne olursa olsun anjiyografi düşünülmelidir (2. düzey)
  • Fraktur paterni herne kadar arteriyel kanamayı veya anjiyografi ihtiyacını tahmin ettirmiyorsa da, anterior fraktürler ön vasküler yaralanma, posterior fraktürler arka vasküler yaralanma için daha yüksek riske sahiptir (3. düzey)
  • Pelvik anjiyografi ve bilateral embolizasyon bir kaç major komplikasyon dışında güvenli görünmektedir (3. düzey)
  • Erkeklerde cinsel fonksiyon bilateral internal iliak arter embolizasyonundan sonra azalmıyor gibi görülmektedir (3. düzey)

Ek bilgi – 2012’de Papakostidis tarafından arteriyel embolizasyonun pelvik fraktüre bağlı kanamalardaki yeri ile ilgili bir sistematik derleme yayınlandı . Buna göre;

• %81-100 oranında etkili.
• Tekrar girişim ihtiyacı %10
• %1.1 komplikasyon

Ek Bilgi – yukarıda belirtildiği gibi yaş cidden önemli bir faktör mü mortalite için? 2015 yılında Injury’de Wong’un yayınlanan bir makalesinde de bunu destekleyen sonuca ulaşmış. 30.800 hastalık bir pelvik travma olgu grubunda. 55-70 yaş aralığında mortalitenin 2 kat, 70 yaş ve üzerinde 4 kat olduğu saptanmış.

Ek bilgi – peki yaşlı hastalarda mortaliteyi öngörebilecek başka veriler var mı? Bu soruya da yine Injury’de 2015’de yayınlanan Ojogu’nun bir makalesi yanıt veriyor . Başvurudaki Hgb düzeyi, vasküler yaralanma saptanması ve transfüze edilen PRBC miktarı yaşlılarda mortaliteyi bağımsız olarak belirleyen faktörler olarak belirtilmiş.

2011’e EAST’ten sonra 2016’ya kadar her ne kadar dikkat çeken çok fazla yayın olmasa da bulabildiklerimden derlediğim bu özet umarım bazı noktalarda biraz olsun fikir vermiştir.

Ek olarak sizlerden şu alttaki linklere de göz atmanızı öneririm

• LITFL
• EMCRIT

Kaynaklar

1. Cullinane DC, et al. Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guidelines for Hemorrhage in Pelvic Fracture—Update and Systematic Review. J Trauma 2011
2. Young E, et al. Pre-hospital pelvic girdle injury: improving diagnostic accuracy in a physician-led trauma service. Injury 2015.
3. Lehmann W, et al. What is the frequency of nerve injuries associated with acetabular fractures? Cain Orthop Relat Res, 2014.
4. Ten Broek, et al. Massive haemorrhage following minimally displaced pubic rams fractures. Our J Trauma Emerg Surg 2014
5. Stewart M. Pelvic compression devices for hemorrhage control: panacea or myth? Emerg Med J 2013
6. den Boer TA, et al. The value of clinical examination in diagnosing pelvic fractures blunt trauma patients: a brief review. Our J Trauma Emerg Surg 2011.
7. Papakostidis C, et al. The role of arterial embolisation in controlling pelvic fracture haemorrhage: a systematic review of the literature. Eur J Radiol 2012.
8. Wong AT, et al. Low-risk criteria for pelvic radiography in paediatric blunt travma. Pediatr Emerg Care, 2011.
9. Knops SP, et al. Randomized clinical trial comparing pressure characteristics of pelvic circumferential compression devices in healthy volunteers. Injury 2011.
10. Wang H, et al. Predictors of mortality among initially stable adult pelvic trauma patients in the US: data analysis from the National Trauma Bank. Injury 2015.
11. Ojodu I. Predictors of mortality for complex fractures of pelvic ring in the elderly: a twelve year review from a German level I trauma center. Injury 2015.