Klasik olarak penetran boyun yaralanmaları, platisma kasını penetre eden yaralanmalar olarak tanımlanır ve üç anatomik bölgeye ayrılır:  I. bölge klaviküller/sternal çentikten krikoit kıkırdağa kadar uzanır,  II. bölge , krikoit kıkırdaktan mandibular açıya kadar uzanır ve III. bölge, mandibular açıdan kafatası tabanına kadar uzanır. Boynun herhangi bir bölgesindeki hasar, ilişkili karmaşık anatomi nedeniyle çok yoğun yerleşmiş olan yaşamsal yapılara zarar verebilir. Geleneksel olarak, II. bölgeye olan penetran yaralanmalar hemen cerrahi eksplorasyona alınırken, I ve III. bölge yaralanmaları konvansiyonel anjiyografi ve bilgisayarlı tomografik anjiyografi (BTA) ile değerlendirilir. Bununla birlikte, bazı güncel literatür, penetran boyun yaralanmalarının değerlendirilmesinde bölge içermeyen bir yaklaşımın kullanılmasını desteklemektedir. Bu hastaların değerlendirilmesi ve tedavisinde pek çok algoritmik yaklaşımlar kullanılmaktadır. Damar yaralanması, penetran boyun yaralanmalarına sahip hastaların % 25’inde görülür ve bu damar yaralanmalarının % 25 kadarı arteryel kökenlidir.

Penetran boyun yaralanmalarına sahip hastalara yönelik güncel yaklaşımlar, klinik değerlendirmeye ve belirtilerin şiddetli ya da hafif olmasına dayanır. Vasküler/aerodigestif yaralanmaların kötü belirtileri, aktif hemoraji, pulsatil / genişleyen hematom, yara bölgesindeki üfürüm/ tril, hemodinamik instabilite, tek taraflı üst ekstremite nabız defisiti, masif hemoptizi / hematemez, yarada hava kabarcığı ve hava yolunda kötüleşmeyi içerir. Bu kötü yaralanma belirtileri unstabil veya potansiyel olarak unstabil bir hastayla ilişkilidir ve ameliyat öncesi görüntüleme olmaksızın anında operatif değerlendirme ve tedavi zorunluluğu oluşturur. Serebral iskemiye ilişkin semptomlar da penetran yaralanmanın kötü işaretleridir, ancak bu hastalar ilk gerçekleştirilen görüntüleme çalışmalarından fayda sağlayacak kadar stabil olabilirler. Baş ve boyun vasküler yapılarına ek olarak beyin görüntülemesi, optimal cerrahi, endovasküler veya tıbbi tedaviyi belirlemek için kullanılabilir. Vasküler ve aerodigestif yaralanmaların hafif belirtileri, nonpulsatif / genişlemeyen hematom, venöz sızdırma, disfaji, disfoni ve subkütan amfizemi içerir. Bunlar genelde görüntülemeyle sonuçlanır.¹

Görüntüleme Yöntemlerine Genel Bakış

Bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BTA), acil cerrahi girişim gerektirmeyen penetran boyun travmalı hastaların ilk değerlendirmesinde kullanılan görüntüleme yöntemidir. Kateter anjiyografi ile yapılan karşılaştırmalarda BTA yüksek duyarlılık ve özgüllük göstermektedir. Kontrast madde reaksiyon riski yüksekse ya da iyotlu kontrast verilemiyorsa, boyun kontrastsız bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleme yapılabilir, ancak bu durumda vasküler yapılar değerlendirilemeyebilir. Kateter anjiyografi, penetran boyun yaralanmalarında özellikle de bölge I veya III’de yaralanma bulunduğu zaman vasküler görüntülemenin altın standardıdır. Bu durum BTA tarafından değiştirilmiştir. BTA bulgularında görüntüleri şüpheliyse veya vasküler giriş temelli bir tedavi yaklaşımı planlanıyorsa, kateter anjiyografi kullanımı düşünülebilir.

Üste binen / bitişik yumuşak doku hasarının etkisi göz önüne alındığında, penetran boyun yaralanmalı hastalarda ultrason (US), kullanımı sınırlıdır. Boyunluk veya üstü cilt pansumanlarıyla kapalı yaralanmalarda çevreleyen yapıların sınırlı bir değerlendirmesi yapılabilir ve bölge I ve III yaralanmalarda kullanımı kısıtlıdır.

Manyetik rezonans görüntüleme / manyetik rezonans anjiyografi (MRI / MRA), uygulama süresinin uzunluğu, hastanın durumunun potansiyel olarak kritik doğası ve olası metalik yabancı cisimlerin varlığı nedeniyle ilk travma ortamında kullanımı sınırlıdır. Metalik yabancı cisimlerin varlığından şüpheleniliyorsa, BT ya da direk radyografiler kullanılarak araştırılabilir. Bununla birlikte, larinks kıkırdak hasarlarının değerlendirilmesinin yanı sıra, spinal kanal hasarı, travmatik disk hasarı, ligamentöz yaralanma ve omurilik kanalındaki kan değerlendirilmesinde MRI / MRA kullanımı oldukça değerlidir.

Floroskopik üst gastrointestinal sistem muayenesi, penetran boyun yaralanmalarının değerlendirilmesinde rol oynamaktadır, ancak tipik olarak problem çözme yöntemi olarak kullanılmaktadır. Suda çözünür kontrast madde yutmak, önemli orofaringeal ve hipofaringeal yaralanmaları kaçırabilir, ancak bu görüntüleme muayenesinde tipik olarak özofageal yaralanmalar saptanır.

Penetran boyun yaralanması olan hastaların bir bölümünde arteriyel yaralanma olduğu için, özellikle beyne yönelik uç organ yaralanması olasılığı düşünülmelidir. Boyun yaralanmalarında görüntülenmesiyle doğrudan ilgili olmasa da, servikal vasküler yaralanmanın klinik muayene, görüntüleme veya cerrahi ile belirlendiği yerde beyin ve serebral vaskülatürün görüntülenmesi düşünülebilir.

Değişik Klinik Durumlara Göre Prosedürlerin Gözden Geçirilmesi

Varyasyon 1: Penetran boyun yaralanması. Hafif klinik yaralanma belirtileri.

Radyografi: Travma bölmesindeki ilk değerlendirmede boyun radyografileri radyoopak yabancı cisimler, yumuşak doku şişliğini, hava yolunun durumunu, kırıkları ve subkütan amfizemi gösterebilir. Acil cerrahi müdahale gerektiren net kötü işaretler gösteren hastalar haricinde, direk radyografik görüntülemeyi genellikle daha ayrıntılı bir CT / CTA değerlendirmesi izler.

Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi: Hızlı cerrahi eksplorasyon ihtiyacı (örn. hafif belirtilerden ziyade kötü belirtilerin olması) ile ilgili klinik belirleme yapıldıktan sonra, BTA kateter anjiyografinin yerini alan birinci basamak görüntüleme yöntemidir. Birden fazla çalışma, BTA’nın % 90 ile % 100 aralığında yüksek sensitiviteye % 98.6’dan % 100’e varan oranlarda spesifiteye; vasküler hasarı değerlendirmede % 92.8 ile % 100 pozitif bir prediktif değere ve % 98 ile % 100 negatif prediktif değere sahip olduğunu göstermiştir. Vasküler yaralanmayı belirlemenin yanı sıra, BTA aynı anda ekstravasküler yumuşak doku ve aerodigestif yaralanmaları % 100 sensitivite ve % 93.5 ila % 97.5 arasında değişen bir spesifiteyle belirleyebilmektedir.

Arteriyografi, MRG, MRA, ABD ve özofagram: Kateter anjiyografi, MRG, MRA, US ve floroskopik çalışmalar penetran boyun yaralanmasının ilk değerlendirmesinde kullanılabilse de, bunlar genellikle çağdaş travma uygulamalarında spesifik konular için problem çözmede kullanılmaktadır.

Varyasyon 1: Penetran boyun yaralanması. Hafif klinik yaralanma belirtileri:

Varyasyon 2: Penetran boyun yaralanması. Normal veya şüpheli BTA. Vasküler yaralanma endişesi.

Arteriyografi: Kateter anjiyografi, özellikle klinik olarak anlamlı vasküler hasarın güvenilir bir şekilde ekarte edilemediği durumlarda, şüpheli BTA incelemelerini takipte kullanılabilir.

Yalnızca çok spesifik koşullar altında Ultrasonografi ek yarar sağlayabilir.

Manyetik rezonans anjiyografi: Klinik olarak stabil olan hastada vasküler yaralanmaların değerlendirilmesi için MRA uygulanabilir, ancak potansiyel tutulmuş yabancı cisimler gibi sınırlamalar ve incelemenin süresi kullanımını engelleyebilir.

Varyasyon 2: Penetran boyun yaralanması. Normal veya şüpheli BTA. Vasküler yaralanma endişesi.

Varyasyon 3: Penetran boyun yaralanması. Normal veya şüpheli BTA. Aerodigestif yaralanma endişesi.

Baryum yutma sonrası x-rayPenetre boyun yaralanmalı hastada aerodigestif yaralanmanın değerlendirilmesinde özofagramların kullanımı için çeşitli algoritmalar pratikte mevcuttur. Bu algoritmalar, hastanın semptomatik olup olmadığı, klinik endişe derecesi, başlangıç BT / BTA’nın sonucu ve hasar mekanizması gibi faktörlere bağlı olarak değişir. Laringoskopi, bronkoskopi ve özofagoskopi (esnek ve sert) ile yapılan panendoskopi, orofaringeal, hipofaringeal, laringotrakeal ve özofageal yaralanmaları ekarte etmek için altın standarttır.

Manyetik rezonans görüntüleme:Genel olarak, akut osseöz ve yumuşak doku servikal yaralanmaları değerlendirilirken BT / BTA tercih edilir. MR, özellikle fat-supressed T2 ağırlıklı görüntüleme, potansiyel kartilaginöz ve fibröz yaralanmaların değerlendirilmesinde daha duyarlı olmakla birlikte, spesifik problem çözme vakalarında kullanılır ve rutin olarak uygulanmaz.

Varyasyon 3: Penetran boyun yaralanması. Normal veya şüpheli BTA. Aerodigestif yaralanma endişesi.

Önerilerin Özeti

• Hafif klinik yaralanma bulguları gösteren penetran boyun yaralanmaları ile acil cerrahi girişim gerektirmeyen kötü yaralanma belirtileri gösteren hastalarda boynun BTA’sı yaralanmanın derecesini değerlendirmek için tercih edilen görüntüleme yöntemidir.
• Boynun normal veya şüpheli BTA görüntülemesine rağmen vasküler yaralanma için klinik endişe varlığında, kateter temelli arteryografi ileri değerlendirme için yararlıdır. Arteryografinin faydası, gerektiğinde endovasküler bir prosedürü birlikte uygulayabilme yeteneğidir.
• Boynun normal veya belirsiz bir BTA’sına rağmen aerodigestik yaralanma ile ilgili bir kaygı varsa, baryumlu tek kontrast yutularak direk grafiyle görüntüleme yapılabilir ancak direk görüntüleme (laringoskopi, bronkoskopi ve özofagoskopi) teknikleri ile birlikte kullanılmalıdır.