Bu yazı, çağımızın kanayan yarası üzerine olacak: Periferik fasiyal paralizi! Nice yiğitler “bu hastaya ne yazalım?!” diye diye kıdemli peşinde koşmaktan helak oldu, bilinmez. Artık korkacak bir şey yok; literatürü de arkamıza alarak gümbür gümbür tanı koyup tedavi verebiliriz.

Yazı iki önemli kısımdan oluşuyor. Birincisi, tanı, ayrıcı tanı, tedaviyle ilgili ayrıntıya boğulmadan kısa bir özet, hatta kim bilir, belki de sevimli bir reçete örneği. İkinci kısım ise yıllardır süregelen steroid yararlı mı, antivirallerin etkinliği nedir tartışmalarını güncel olarak gözden geçirmeye yönelik bir derleme…

Periferik Fasiyal Paralizi? Bell’s Paralizisi?

İdiopatik fasiyal sinir paralizisi, öncelikle 1800’lü yıllarda travmaya sekonder fasiyal sinir paralizisinde tanımlanmıştır. Önceden aynı anlamda kullanılıyor olsa da; periferik fasiyal paralizi, birçok sebebi olabilen klinik bir sendromu tanımlarken, “Bell’s Palsy”, sebebi bilinmeyen periferik fasiyal paralizileri tanımlar ki bu grup tüm periferik fasiyal paralizilerin yarısını oluşturur (1).

Epidemiyoloji, Etiyoloji ve Patogenez

Bell’s paralizisi; ırk, yaş, coğrafya, cinsiyet ayırt etmez; eşitlikçidir. Ancak gebelikte, özellikle 3. trimestirde görülme riskinin 3 kat fazla olduğu akılda tutulmalıdır (1).
Bell’s paralizisi vakalarının çoğunda herpes virüs aktivasyonunun neden olduğu düşünülmektedir, ancak klinik pratikte herpes virüs aktivasyonunu gösterebilecek tetkikler çoğu merkezde olmadığı için sebebin sıklıkla saptanamadığı düşünülmektedir. Herpes simplex kökenli viral enflamasyon/immün yanıt yıllardır tartışmalı bir konudur, serolojik bulgulara dayanmaktadır. Yapılan bir çalışmada fasiyal sinir endronöral sıvısında ve airukular kaslarda HSV-1 genomu saptanmıştır, ancak çalışmada kontrol grubu yoktur (1).
Bell’s paralizisi olan hastalarda, histopatolojik olarak enflamasyon bulguları görülür. Fasiyal sinir kalınlaşmıştır, ödematözdür, sinir demetlerinin arasında ve internöral sıvıda enflamatuar hücreler vardır. Miyelin kılıfta dejenerasyon görülebilir. Fasiyal sinirin kemik içindeki seyri sırasında ödeme bağlı fasiyal sinirde kompresyon olur, bu da iskemiye yol açıp hücresel harabiyete yol açar (2).

Klinik Bulgular, Tanı, Ayırıcı Tanı

Bell’s paralizisi olan hastalar, tipik olarak ani başlangıçlı (1-2 günde gelişen) tek taraflı fasiyal paralizi ile başvururlar. En sık rastlanan bulgular: etkilenen taraftaki kaşta düşüklük, göz kapağını tam kapatamama, nazolabial olukta silikleşme ve yine etkilenen tarafta dudak kenarında düşüklük (normal olarak çalışan karşı taraf, kendine doğru çeker) görülür. Bunlara ek olarak gözyaşında azalma, hiperakuzi, dilin anterior 2/3’lük kısmında his ve tat alma kaybı da görülebilir (1).
Tanı koymak için, tipik başvurusu olan hastalarda acil servis şartlarında klinik bulgu/fizik muayene dışında ek tetkike gerek yoktur.
Ancak, atipik fizik muayene bulguları olan, ani başlangıcı olmayıp 3 haftadan uzun bir sürede progrese olan ve 4 aydan beri fasiyal paralizisi sebat eden hastalarda tümör basısı gibi altta yatan bir sebep olabileceği düşünülmelidir. Tanısal açıdan yüksek rezolüsyonlu opaklı BT veya MRI planlanabilir (beyin, temporal kemik ve parotisi de alacak şekilde) (1).
Eksternal meatusta herpetik lezyonların görülmesiyle herpes zoster tanısı konabilir. Ramsay-Hunt sendromu; herpes zoster oticus’u veya fasiyal paralizi ve duyma semptomlarıyla komplike olan sefalik zoster’i tanımlar. Fasiyal paralizinin otitis media komplikasyonu olarak gelişebileceği de akılda tutulmalıdır (1). Tanı kolaylıkla eksternal meatusun ve timpan zarın incelenmesiyle konabilir. Demek ki neymiş; periferik fasiyal paralizisi olan hastalarda kulak muayenesi önemliymiş!

Tedavi, Tartışmalar

Göz bakımı

Tedavi konusunda uzun süredir tartışmalar devam ediyor, lakin mutabakat sağlanan bir bölüm de var: göz bakımı. Özellikle ağır fasiyal paralizilerde, etkilenen taraftaki göz; göz kapağı tam olarak kapatılamayacağı için kuruluk ve korneal abrazon açısından risk altındadır (3).
Önerilen tedavi, etkilenen taraftaki göze saat başı yapay göz yaşı damlatılması, uyurken de mineral yağı veya vazelin içeren göz merhemlerinden sürüp göz kapağını bir yamayla kapalı tutmaktır. Koruyucu gözlük kullanılması da önerilmektedir (3).

Glukokortikoid tedavi? Antiviral Tedavi?

Bell’s paralizisinde farmakolojik tedavinin ana basamağı kısa dönem oral glukokortikoid tedavisidir ki randomize kontrollü çalışmalarda etkin olduğu saptanmıştır (4). Yukarıda da bahsettiğim gibi, Bell’s paralizisinin herpes simplex virüslerinden kaynaklandığının düşünülmesi, antiviral tedavinin etkinliğiyle ilgili çalışmalar yapılmasına yol açmıştır. Ancak bu konuda çelişkili sonuçlar vardır.
Toplam 2786 hastanın dahil olduğu 18 çalışmanın incelendiği metaanalizde, glukokortikoid tedavisi etkin bulunmuş, ancak antiviral tedavinin etkin olmadığı görülmüştür (5). İki yüksek kalitede randomize kontrollü çalışmada da, benzer sonuçlar alınmıştır. Ancak daha ufak gruplarla yapılan ve kalite olarak daha düşük standarda sahip çalışmalarda ise glukokortikoid tedavisi + antiviral tedavinin faydalı olduğu saptanmıştır (5). Ayrıca antiviral tedavinin tek başına faydalı olduğuna dair kaliteli bir kanıt yoktur. Steroid tedavisine antiviral eklenmesinin yan etki riskini arttırdığına dair de kanıt yoktur. Kısaca sonuç şu; glukokortikoid büyük olasılıkla faydalı, antiviral tek başına faydasız ancak steroid tedavisiyle kombine edildiğinde faydalı olabilir.

Bu karışıklıkla ilgili Uptodate’in tedavi önerisi şu şekildedir:
Hastalara tercihen ilk 3 günde, 1 hafta kullanacak şekilde oral prednisone tedavisi başlanması (60-80 mg/gün). (Bu konuyla ilgili bir 1 hafta kullanılıp bir anda kesilmesi veya yavaş yavaş azaltılarak kesilmesiyle ilgili bir tartışma da mevcut, net bir sonuç yok. Uptodate direkt 1 hafta ver derken kutsal kaynak Tintinalli’de doz veya süreye dair bir şey yok)
Eğer “ağır” paralizi varsa (ayrıntıya sınıflandırmaya girmedim, ama ciddi disfigürasyona yol açmışsa ve maksimal efora rağmen göz kapatılamıyor veya hiç hareket yoksa şeklinde tanımlanabilir), aynı şekilde 1 hafta kullanılacak 60-80 mg/gün prednisone’a ek olarak 1000mg günde 3 defa Valasiklovir verilebilir şeklinde önerileri var. Tabii bu sırada hastaların perforasyonla bize gelmemeleri için mide koruma konusunda uyarmakta fayda var  (steroidi tokken alma, PPI ekleme gibi).

Tedaviyi özetleyecek olursak

• Göz koruma: Gündüz saatlik suni gözyaşı damlası, gece yatarken vazelinli göz merhemi ve göz kapama
• Antienflamatuar/antiviral?: 60-80 mg/gün prednisone, bir hafta.
• Ağır paralizi varsa (ciddi disfigürasyon, tam hareketsizlik gibi)  3×1 (1000 mg) Valasiklovir verilebilir
• Mide koruma: Tedavinin ana parçası değil. Yan etkiden koruma amaçlı, steroidlerin tokken kullanılması, 1 haftadan sonra kesilmesi, beraberinde PPI reçete edilmesi önerilir.

Kaynaklar

1. Michael Ronthal, MD. Bell’s palsy: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis in adults. http://www.uptodate.com/contents/bells-palsy-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis-in-adults?source=search_result&search=bells+palsy&selectedTitle=2~38.
2. Histopathology of Bell’s Palsy. Liston SL, Kleid MS. 23, s.l. : Laryngoscope, 1989, Cilt 99.
3. Michael Ronthal, MD. Bell’s palsy: Prognosis and treatment in adults. http://www.uptodate.com/contents/bells-palsy-prognosis-and-treatment-in-adults?source=search_result&search=bells+palsy&selectedTitle=1~38.
4. Rodrigo A Salinas, Gonzalo Alvarez, Fergus Daly, Joaquim Ferreira. Corticosteroids for Bell’s palsy (idiopathic facial paralysis). The Cochrane Library. 2010.
5. Combined Corticosteroid and Antiviral Treatment for Bell Palsy: A Systematic Review and Meta-analysis. de Almeida JR, Al Khabori M, Guyatt GH, et al. 9, s.l. : JAMA, 2009, Cilt 302, s. 985-993.