Akut vestibüler sendrom (AVS) saniyeler veya saatler içerisinde başlayan baş dönmesi, bulantı-kusma, denge kaybı, nistagmus  ile karakterize ve genellikle tehlikesiz, periferik sebeplere bağlı bir durum.  Hastaların başlıca şikayeti baş dönmesi oluyor. Bir çalışmaya göre acil servis hastalarında baş dönmesi %3.5 – 11 arasında görülüyor. Büyük şehirlerimizin acillerinde günlük 1000 hasta gelebildiğini düşünürsek her gün ana yakınması baş dönmesi olan 35 – 110 hasta ile karşılaşıyoruz.

Bu kadar sık karşılaşılan bu durum ile ilgili acil servis hekimleri olarak kendimize itiraf etmemiz gereken bir şey var; baş dönmesi ayırıcı tanısı yapmakta pek başarılı değiliz. Birleşik Devletler kökenli araştırmalar gösteriyor ki

Başvuru şikayeti baş dönmesi olan stroke vakalarının ⅓’ü ilk başta yanlış tanı alıyor

Bu oran tıbbi pratiğimizi değiştirmemizi gerektirecek kadar çok. Başka bir çalışmada acil servise baş dönmesi ile başvuran hastalara koyulan tanıların %43’ünün bir sonraki poliklinik kontrolünde değiştirildiğini söylüyor. Bu tanıların %23’ü tehlikeli etiyolojilerden daha basit son tanılara değişmiş, %6’sı ise basit bir hastalıktan tehlikeli, santral bir etiyolojiye düzeltilmiş.

Peki neden tanı koymakta zorlanıyoruz?

Önümüzdeki en büyük sorun zaman gibi gözüküyor. Doğru tanı için tam fizik muayene ve nörolojik muayene şart. Günlük yoğunluk içerisinde hekimlerin çoğu baş dönmesi olan hastaya semptomatik tedavi veriyor ancak yanıt alınamazsa santral sebepleri düşünüyor. Çoğu zaman tüm hastaları detaylı muayene etmek için yeterli süreyi ayıramıyor.

Başka bir sorun ayırıcı tanı listesinin acil serviste uygulanabilecek basit bir liste olmaması. Ülkemizde olan koşullardaki acil servislerde hastalar son tanılarını acil servisten alma hevesinde. Bu nedenle en tehlikeli tanıları ekarte edip gerisini polikliniklerde halletme imkanını çoğu zaman bulamıyoruz. Bu durum da hekimleri hemen semptomatik medikal tedaviye yönlendiriyor. Cevap alamayan hastalar ise görüntülemeye gönderiliyor. Santral görüntülemesinde özellik yoksa olmayan bir hastayı nörolojiye konsülte etmek de pek mümkün değil.  Uzun bir ayırıcı tanı listesi ile uğraşmak yerine basit ve tehlikeli tanıları ayırmak gerekiyor.

Başka bir sorun acil servis hekimlerinin santral görüntülemeye gereğinden çok önem vermesi. Patolojik bulgu görülmeyen BT ve MR’ları doğruluğuna gereğinden çok önem veriliyor.

Bu durumu düzeltmek için ne yapılmalı?

Ayırıcı tanılar listesini basitleştirmek ilk  çözüm olabilir. Dr. Newman-Toker ve ekibinin acil serviste tanı koydurmayı kolaylaştırmak için önerdiği sistem şu şekilde:

Bu sınıflama baş dönmesine acil servis perspektifinden bakan ve işimizi oldukça kolaylaştıran bir sınıflama. Bu tabloda asıl yoğunlaşmamız gereken şeyin elimizdeki onlarca ayırıcı tanıyı dışlamak yerine iyi huylu ve kolay tanıları koymak olduğunun altını çiziyor.

Acilci.net bünyesinde bu tanılarla ilgili detaylı bilgi içeren birkaç yazı daha var. Yusuf Ali Altunci’nin vertigo yazısına, Nurettin Özgür Doğan’ın posterior stroke ile ilgili yazısına ve Yasin Yıldız’ın karşılaştığı bir vaka üzerinden santral ve periferik sebepleri tartıştığı yazılarına linklerden ulaşabilirsiniz.

Bugün tartışmak istediğim konu tablonun sağ altında bulunan ve daha tehlikeli tanılarla basit sebepleri ayırmamıza yardımcı olacak HINTS isimli fizik muayene yöntemi. Bu yöntem 2009 yılında yayımlanan bir çalışma ile tanıtılldı. Head impulse, Nistagmus ve test of Skew muayenelerinin baş harflerinden oluşan bir akronim ile HiNTS muayenesi adını alıyor.

AVS bulguları sıklıkla periferik etiyolojilerde görülmekle birlikte serebellar veya beyin sapı infarktlarında da benzer tabloyu görebiliyoruz. Bu durumun ayrımını yapmak için de Tomografi düşük duyarlılıkta, MR her zaman çekilemeyebiliyor ve duyarlılığı her hastayı ekarte etmek için yeterli değil.

Çalışmalarında Newman-Toker ve ekibi oldukça kafa karıştırıcı ve ayaklarımızı yerden kesecek bir iddia ile önümüze çıkıyor. HINTS muayenesi ilk 24-48 saatlik dönemde çekilen Bt ve MR’a göre stroke tanısını dışlamak için daha özgül (%96).

Bu testin diğer avatajları arasında yatak başında uygulanabilmesi,  1-2 dakika sürmesi ve tabi ki tamamen bedava olması sayılabilir. Ancak yalnızca acil tıp doktorlarının değil, nörologların da dahil olduğu diğer hekim gruplarının bile bu muayenelere tam anlamıyla hakim olmadığı bir gerçek. Bu nedenle muayenelere yönelik özel bir eğitim gerekiyor olabilir.

Head impulse testi

Bu test kafa hareket ederken gözleri bir objeye sabitleyen refleks olan vestibülo-oküler refleksi değerlendiriyor.

Uygulama basamakları şu şekilde:

• Hastanın gözleri bir objeye sabitlenir (uygulayıcının burnu gibi)
• Hastanın kafası sağa veya sola doğru hızlıca 20 derece kadar çevrilir, ardından yine santral pozisyona geri getirilir.
• Periferik patolojilerin olduğu hastalarda baş çevrildikten sonra yeniden odaklanmanın olduğu düzeltici hareket görülür.
• Santral patolojilerde ise göz hareketlerinde bir değişiklik olmaz.

Sıklıkla kafa karıştırıcı bir durum bu testin pozitif olmasının periferik bir patolojiyi göstermesi.

Normal test bu videoda görülebilir. Patolojik teste ise bu videodan ulaşabilirsiniz.

Nistagmus

Nistagmus gözün hızlı ve aralıklı hareketidir. 

• Periferik tip nistagmus horizontal düzlemde, tek yönde, yorulma eğilimi gösteren özelliktedir.
• Santral tip nistagmus ise vertikal ya da rotatuar karakterde olur yön değiştirir ve yorulmayan özelliktedir.

Periferik vertigo bu videoda, santral vertigo  örneği ise bu videoda görülebilir.

Skew Testi

Okulomotor sistemden gelen uyarılar ile vertikal olarak sağ – sol göz uyumsuzluğunu test eder.

• Hasta bir objeye odaklanır (uygulayıcının burnu gibi)
• Her iki göz tek tek uygulayıcnın eli veya bir kart ile kapanır
• Test normalse kapanan göz açıldığında gözlerde herhangi bir hareket görülmez, hasta odaklamaya devam eder.
• Eğer santral bir lezyon varsa göz açıldığında iki göz küçük bir hareketle yeniden objeye odaklanır.
• Skew testi santral patolojiler için özgüldür ancak duyarlılığı düşüktür.

Skew testinin patolojik hali bu videoda görülüyor.

Yani HINTS testi ile santral bir etyolojinin tanısını koymak için INFARCT kısaltmasını kullanabiliriz.

HINTS’in başarısı aynı çalışmada %100 duyarlılık, %96 özgüllük ile MR’dan üstün bulunmuş (%88 duyarlılık, %100 özgüllük). HINTS’in negatif olabilirlik oranı 0.00 (%95 GA: 0.00 – 0.12) iken aynı oran MR için 0.12 (%95 GA 0.06 – 0.22) olarak gözlenmiş.

Ancak bu çalışmada uygulayıcıların göz uzmanı, nörolog veya beyin cerrahı olduğu ve hastanın mevcut durumuna kör olmadıkları (diğer özellikleri ile santral etiyoloji düşündüren hastaların muayenelerinde taraf tutma olmuş olabilir) unutulmamalı.

HINTS basit bir eğitim ile tüm hekimlerin uygulayabileceği, hızlı ve duyarlı bir test. Ancak yalnızca akut vestibüler sendromu olan hastalarda kullanılabilir.

İtalyan bir çalışma grubu da benzer bir şekilde STANDİNG akroniminin acil serviste kullanımını önermekte. STANDING (SponTAneous Nystagmus, Direction, head Impulse test, standiNG) daha basit tanıları da koymak için kullanılabilir. Ancak HiNTS daha pratik ve anlaşılır gibi gözüküyor.

Dr. Newman-Toker ve ekibinin daha güncel bir başka çalışmasında HiNTS testlerine duyma kaybı eklenmiş ve HiNTS + adı verilmiş. ABCD2 skoru ile HiNTS + karşılaştırılmış. Bu çalışmanın sonuçlarında da HiNTS+ AVS’da santral etiyolojileri dışlamak için tüm yaş gruplarında daha duyarlı görülüyor:

Konu ile ilgili bazı FOAM blog yazıları:

• EmCrit: Posterior stroke
• Brown Emergency Medicine: You make me dizzy, Miss Lizzy: HINTS for assessing acute dizziness
• EmDocs: A simplified approach to patients with dizziness

Referanslar

1. Royl, G., et al. (2011). “Dizziness in the emergency room: diagnoses and misdiagnoses.” Eur Neurol 66(5): 256-263.
2. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke 2006;37(10):2484–2487 7 Eagles D, Stiell IG, Clement
3. Kattah, Jorge C., et al. “HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging.” Stroke 40.11 (2009): 3504-3510.
4. Newman‐Toker, David E., et al. “HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness.” Academic Emergency Medicine 20.10 (2013): 986-996.
5. Kohn, Michael A. “HINTS to identify stroke in ED patients with dizziness.” Academic Emergency Medicine 21.3 (2014): 347-347.
6. Navi BB, Kamel H, Shah MP, et al. Rate and predictors of serious neurologic causes of dizziness in the emergency department. Mayo Clin Proc. 2012;87(11):1080-8.
7. Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, et al. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med. 2013 Oct;20(10):986-96.
8. Vanni, S., et al. “STANDING, a four-step bedside algorithm for differential diagnosis of acute vertigo in the Emergency Department.” Acta Otorhinolaryngologica Italica 34.6 (2014): 419.