Hepimiz acil serviste bir sebepten hastaların vücut sıvılarından örneklemeler yapıyor ve ön tanılarımızın ışığında birtakım yorumlar yapıyoruz. Lomber ponksiyon ile ilgili yazımızda beyin omurilik sıvısının değerlendirilmesinden bahsetmiştik. Bu yazıda ise, acil serviste diğer en sık örneklemesini yaptığımız vücut sıvılarından olan plevral sıvı için neler beklememiz gerektiğini ve tanısal kriterleri derlemeyi hedefledim. İyi okumalar.

Plevral Sıvı Nedir?

• Normal şartlar altında paryetal ve visseral plevralar arasında bulunan, böylelikle ventilasyon süresince plevralar arası harakete olanak veren sıvıdır. Vücut ağırlığına göre yaklaşık 0.13 ml/kg olması beklenir.

• Plevral sıvı plazmanın paryetal plevra membranlarından filtrasyonu ile meydana gelir ve paryetal lenfatik drenajla mediastinumdaki lenf nodlarına drene olur. Plevral sıvı hacmi pulmoner kapiller hidrostatik ve onkotik basınçlar, lenfatik drenaj ve plevral ve kapiller membranların bütünlüğü arasındaki denge ile sağlanır.

Plevral Efüzyon Nedir?

• Paryetal ve visseral plevralar arasındaki plevral alanda anormal miktarda plevral sıvı birikimidir.

• Göğüs x-ray görüntülemesinde fark edilebilmesi için 250-500 ml kadar plevral sıvı birikimi olmalıdır.

Plevral Efüzyon Transüda mı Eksüda mı?

• Transüda, artmış sistemik veya pulmoner kapiller hidrostatik basınca ve/veya azalmış kolloid ozmotik basınca bağlıdır.
• Plevral membranlar sağlamdır ve plevral kapillerdeki protein geçirgenliği bozulmamıştır.

Şu durumlarda transüda vasfında efüzyonlar görülebilir :

• Konjestif kalp yetmezliği
• Karaciğer yetmezliği/siroz
• Böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom
• Periton diyalizi
• Hipoalbuminemi
• Konstrüktif perikardit
• Vena cava superior obstrüksiyonu
• Hipotiroidizm
• Meigs Sendromu (Over fibromu+ sağ plevral efüzyon)

• Eksüdada ise plevral membranların geçirgenliği bozulmuş, kapiller duvar geçirgenliği artmıştır. Plevral alandaki lenfatik drenajda azalma veya tıkanıklıkla da ilişkili olabilir.

Şu durumlarda eksüda vasfında efüzyonlar görülebilir :

• Pnömoni
• Pulmoner emboli/infarkt
• Malignite
• Mezotelyoma
• Bağ doku hastalıkları

• Travma hastasında plevral efüzyon varlığı aksi ispatlanana kadar hemotoraks olarak kabul edilmelidir.

Plevral Efüzyonun Değerlendirilmesi

Plevral sıvı örneğinde rutinde şu parametreler çalışılmalıdır:

• Protein
• LDH
• Hücre sayımı
• pH
• Glukoz
• Kültür ve gram boyama
• Hematokrit (hemotoraks şüphesinde)

1. Transüda – Eksüda Ayrımı

• Plevral sıvı protein düzeyi <25 g/L ise transüda
• Plevral sıvı protein düzeyi >35 g/L ise eksüda lehinedir.

Transüda eksüda ayrımı için kullanılan altın standart, Light’s kriterleridir.

Aşağıdakilerden herhangi birinin varlığında sıvı eksüda olarak kabul edilir:

• Plevral sıvı/serum protein oranı > 0.5
• Plevral sıvı/serum LDH oranı >0.6
• Plevral sıvı LDH > normal serum LDH üst limitinin 2/3’ü.

• Hastanın transüdası olduğu düşünülüyor ancak Light’s kriterlerine sonucuna göre eksüdaya işaret ediyorsa, serum-plevra sıvısı protein farkı bakılmalıdır.
• Konjestif kalp yetmezliği (KKY) olan hastalarda diüretik tedaviye bağlı olarak plevral sıvı protein, LDH ve albümin düzeyleri yükselebilir. Diüretik tedavi alan KKY hastalarında Light’s kriterleri ile yapılan transüda-eksüda ayrımında oluşabilecek hata (%29 oranında), serum ve plevra arası albümin gradienti ile (>1.2 gr/dL), protein gradientinden (>3.1 gr/dL) daha büyük doğrulukla düzeltilebilir.
• Benzer şekilde, karaciğer siroz hastalarında, Light’s kriterleri ile plevral sıvı eksüda olarak yanlış olarak sınıflandırılabilir(%18). Plevral sıvı/serum albümin oranının (<0.6) doğruluğu, albümin veya protein gradientinden daha yüksektir.
• Artmış plevral sıvı veya serum pro-BNP düzeylerinin, Light’s kriterleri ile eksüda olarak yanlış sınıflandırılan KKY’ye bağlı transüda vasfındaki efüzyonlar için tanısal değeri daha yüksektir.

2. Plevral Sıvının Görünümü :

Pürülan : Ampiyem, parapnömonik efüzyon

            Çürük kokusu varlığında anaerobik enfeksiyon akla gelmelidir.

Kırmızı/kanlı : Malignite, travma, pulmoner emboli, tbc, aort diseksiyonu, aort anevrizma rüptürü)

Kanlı sıvı varlığında bakılması gereken : hematokrit

Serum hematokritinin <%1’i ise önemsiz

                                         %1-20 ise malignite, PE, travma, pnömoni

                                            >%50’si ise hemotoraks

Siyah : Aspergillus niger veya Rhizopus Oryzae enfeksiyonu, veya, metastatik karsinom veya melanomaya bağlı masif kanamayı takiben.

Süt renginde/kıvamında : şilotoraks, psödoşilotoraks

Gıda parçaları içeriyorsa : Özefagus rüptürü

3. Plevral Sıvının (eksüda) Biyokimyasal Analizi

Hücre Sayımı

• Yüksek RBC (>100.000 mm3)   : malignite, pulmoner infarkt, travma
• Eksüdada genellikle WBC >50.000/ µL^​1–4​
• PMNL ağırlıklı (>%50) : akut inflamasyon, parapnömonik efüzyon, pulmoner emboli
• Lenfosit ağırlıklı (>%50) : malignite, tbc, romatolojik (sarkoidoz)
• Eozinofili (>%10) : malignite, mantar veya tbc enfeksiyonları, ilaca bağlı (sulfosalazin), Churg-Strauss, CABG operasyonunu takiben.

Plevral Sıvı pH’ı

Plevral sıvı örneği havaya maruz kalırsa veya 4 saatten fazla bekletilirse pH yükselir.

pH düşüklüğü enfeksiyon, malignite, özefagus rüptürü ve rom^​3​atolojik hastalık sonucu görülebilir.

Enfeksiyon var ve pH < 7.20 ise; drenaj yapılmalıdır.

Malignite var ve pH < 7.30 ise sağkalım kısadır, hastanın kimyasal plörodeze yanıtı zayıftır.

Plevral Sıvı Glukozu

• Plevral sıvı pH’ının düşüren sebepler genellikle glukozunu da düşürür.
• Glukoz düzeyinin <60 mg/dL olması, komplike parapnömonik efüzyon, malignite, tbc ve romatoid plöriti düşündürür. Nadiren hemotoraks, paragonimiyazis, Churg-Strauss Sendromu ve lupus plöritinde de görülebilir.
• Glukoz düzeyinin <30 mg/dL olması ise genellikle ampiyem ve romatolojik hastalık göstergesidir.

Plevral Sıvı LDH Düzeyi

•  > 1000 IU/L düzeyler ampiyem, malignite veya romatolojik efüzyona işaret eder.
• Plevral sıvı LDH/serum LDH > 0.6 olması eksüdaya işaret eder (Light’s kriterleri)

• Tekrarlanan LDH ölçümlerinde LDH’ın artıyor olması inflamasyonun devam ettiğini, azalıyor olması ise süregelen olayın iyileşmekte olduğunu gösterir.

Diğer Tetkikler :  

Sitoloji

• Malignitesi olan vakaların yaklaşık %60’ında plevral sitoloji ile maligniteyi saptayabilir.  

Amilaz

• Yüksekliği (serum üst limitinden yüksek olması) pankreatit, özefagus rüptürü veya maligniteyi düşündürür.

Adenozin deaminaz (ADA)

• >40-45 U/L tüberküloza bağlı efüzyonu düşündürürken, çok yüksek aktivasyon değerleri (>250 U/L) ampiyem veya lenfomaya bağlı olma ihtimali daha yüksektir.

Trigliserid

• Plevral sıvı trigliserid düzeyinin >110 mg/dL olması şilotoraksı gösterir.
• Plevral sıvı trigliserid düzeyinin <50 mg/dL olması şilotoraksı dışlar.
• Plevral sıvı trigliserid düzeyinin 50-110 mg/dL arasında olması durumunda şilomikronların gösterilebilmesi için lipoprotein analizi gerekir.
• Psödoşilotoraksta ise kolesterol düzeyi >50 mg/dL ancak trigliserid düzeyi <10 mg/dL  görülür.

C-Reaktif Protein (CRP)

• CRP düzeyi >45 mg/L olan eksüda genellikle parapnömonik efüzyondur. CRP düzeyi >100 mg/dL olan eksüda ise komplike parapnömonik efüzyona işaret eder.

Prokalsitonin

• Parapnömonik efüzyon varlığında tüberküloz ve maligniteye nazaran daha yüksek bulunur.
• Ancak komplike parapnömonik efüzyon ve komplike olmayan parapnömonik efüzyonu ayırt ettirecek sınır değeri yoktur.

NT-proBNP

• Kardiyak kaynaklı plevral efüzyonuların ayrımında yüksek tanısal doğruluğa sahiptir.
• Plevral sıvı ve serum NT-proBNP düzeyleri korelasyon göstereceğinden, serum NT-proBNP düzeyleri yüksek olanlarda tanısal torasentez gerekmeyebilir.
• En sık kullanılan sınır değer 1.500 pg/mL’dir.

Kaynaklar :