Ultrasonun acil tıpta tanı koymadaki yeri giderek artmakta. Öyle ki geleneksel birçok görüntüleme yönteminin yavaş yavaş yerini alıyor. Bunlardan biri de pnömoni ön tanısında istediğimiz düz akciğer grafisi. Son yıllarda yapılan birçok çalışmada ultrasonun düz grafiye üstünlüğü gösterilmiş durumda. Nasıl oluyor da ultrason üstün geliyor diye merak ediyorsanız; sırrını verelim.

Bildiğiniz gibi ultrason dokulara ses dalgaları gönderir ; dokudan geri yansıyan ses dalgasının amplitüdü ekrandaki görüntünün parlaklığını doğrudan etkiler; ne kadar büyük amplitüd, o kadar parlak görüntü. Kemik ve bağ doku gibi yoğun dokular ve konsolide olmuş yapılar ses dalgalarını çok daha iyi yansıttığından ekranda daha parlak (hiperekoik) görüntü verirler.

Pnömoni de akciğer dokusundaki enflamasyona ikincil gelişen alveoler konsolidasyon olduğuna göre; elbette ultrasonda konsolide olmuş dokuyu normal parenkimden ayırt edecektir. Alveoler konsolidasyonda bir çok alveol sıvıyla dolar (transuda/ eksuda), interlobüler septalar  kalınlaşmış ve sıvıyla çevrilmiştir; bu görüntü akciğer dokusunda ‘hepatizasyon’ görünümüne yol açar. İşte bu ‘doku-benzeri’ görüntü; ultrasonun konsolide akciğer dokusunu yüksek duyarlılıkla yakalamasının nedenidir.

Cortellaro ve arkadaşlarının yaptığı prospektif klinik bir çalışmanın amacı da, ultrasonun düz grafiye üstünlüğünü araştırmaktı. 2012 de yapılan çalışmaya 120 kişi dahil edilmiş, 81’i ne pnömoni teşhisi konmuş.  Doğrulama yöntemi olarak bilgisayarlı tomografi arada kalınan hastalarda kullanılmış. Düz grafi 81 hastanın 51’inde pozitif (sensitivite %67)ve geri kalan 39 hastanın 33’ün de negatif (spesivite % 85) sonuç vermiş. Ultrason ise 81 hastanın 80’inde pozitif (sensitivite %98) ve 39 hastanın 37’sinde negatif (spesivite %95) sonuç vermiş. Tomografiyle doğrulama 30 hasta için kullanılmış (bunlarında 26’sına pnömoni tanısı konmuş). Düz grafi 26 hastanın 18’inde pozitifken (sensitivite % 69), ultrason 25’inde pozitif (sensitivite % 96) sonuç vermiş. Ayrıca belirtelim ki ultrasonun fizibilitesi (yapılabilirliği) %100 olarak bulunmuş ve her hastaya harcanan süre 5 dakikayı da geçmemiş.

Zanobetti ve arkadaşları da akut dispne ile başvuran hastalarda düz akciğer grafisi ile USG’yi karşılaştırmışlar ve her iki tetkikin çoğu pulmoner anormalliği saptama da benzer başarıya sahip olduklarını bildirmekle beraber özellikle Plevral sıvının tanınmasında USG’nin daha başarılı olduğunu bildirmişlerdir.

Yine 2014’te yapılan dumanı üzerinde bir meta-analiz bize ultrasonun gücünü kanıtlar nitelikte.  2726 makale taranmış ve analiz için 10 çalışma uygun bulunmuş ve görülmüş ki;

• Ultrasona harcanan süre en fazla 13 dakika,
• Sensitivite %94
• Spesivite % 96.

Sadece pnömonide değil aynı zamanda diğer dispne sebeplerinin ayrımında da USG bize yardımcı olmaktadır. Bestbets’de yer alan 285 çalışma arasından değerlendirmeye uygun bulunan 5 çalışma sonuçlarına dayanarak yayımlanan bir review’da ise acil servislerin en büyük açmazlarından olan KOAH-Akciğer ödemi ayrımında USG’nin başarılı sonuç verdiği bildirilmiştir.

Aşağıdaki görüntüler Ümraniye EAH Acil Servisi’ne nefes darlığı, öksürük ve ateş şikayetiyle başvurup pnömoni tanısı alan 76 yaşında erkek bir hastaya ait. Ultrasonu gelişinin 6’ıncı dakikasında yapılmış olup 8’inci dakikada tanı konmuştur.

Görüldüğü üzere ultrason işini bilen doktorların pnömoni ön tanılı hastalarda hatta diğer dispne ayırıcı tanılarını değerlendirmede tercih edebileceği harika bir görüntüleme yöntemi olup, düz grafiye üstünlüğü de birçok çalışmayla kanıtlanmıştır. Tabi ki henüz kılavuzlar bize düz grafiyi terk edin USG kullanın noktasında değil. Ancak düz grafiye gidemeyecek (unstabil hasta) birçok hastada ya da düz grafinin yeterli veri sağlamadığı hastalarda USG kullanılması mutlaka tanı koyma sürecinde pozitif katkı sağlayacaktır.

Hastanız radyasyon almıyor, grafiye gidip zaman kaybetmek yok, kritik hastalarınıza yatak başında 5 dakika gibi bir sürede tanı koyabilme imkanı veriyor. Siz neden bu şanslı doktorlardan olmayasınız?

“Her şey iyi, güzel. Peki ultrasonun başarısı yüksek oranda yapan doktorun becerisine bağlı, bir standardizasyonu yok? (operatör bağımlı)” diyorsanız; cevabı bir sonraki yazıda. O zamana kadar probunuz sizinle olsun…

Kaynakça

1. Daniel A Lichtenstein. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill.
2. Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound
3. Cortellaro F, Colombo S, Coen D, Duca PG.Lung ultrasound is an accurate diagnostic tool for the diagnosis of pneumonia in the emergency department. Emerg Med J2012 Jan;29(1):19-23. doi: 10.1136/emj.2010.101584.
4. Chavez MA, Shams N, Ellington LE, Naithani N. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. Respir Res 2014 Apr 23;15:50. doi: 10.1186/1465-9921-15-50.
5. Zanobetti M, Poggioni C, Pini R. Can chest ultrasonography replace standard chest radiography for evaluation of acute dyspnea in the ED? 2011 May;139(5):1140-7. doi: 10.1378/chest.10-0435. Epub 2010 Oct 14.
6. http://bestbets.org/bets/bet.php?id=118

Yazar

Editör