Post Anoksik Status Epileptikus nedir? Profilaktik veya Agresif anti-epileptik tedavi işe yarar mı?

Post kardiyak arrest spontan dolaşımın geri döndüğü (ROSC) hastalarda nöbet; acil servislerde sık karşılaştığımız durumlar arasında gelmektedir¹. Klinik ve/veya elektroensefelografik (EEG) nöbetler sıklıkla ROSC’un ilk birkaç saatinde gözlenmektedir. Kardiyak arrest sonrası kortikal sinaps ateşlemesi durur ve EEG izoelektrik hatta seyreder. Hipoksiye bağlı ciddi serebral hasar gelişirse, ki sıklıkla gelişir (sıklıkla talamus, hipokampus, kortikal piramidal hücrelerde), EEG patolojikleşir. Eğer serebral hasar gelişmez ise EEG bazal haline döner. Post anoksik status epileptikus karşımıza birçok EEG değişikliği ile çıkabilmektedir.

Son yıllarda resüsitasyon ve kritik bakım alanlarındaki gelişmelere rağmen, kardiyak arrest sonrası gelişen hipoksik iskemik ensefelopati hastalarının hastane taburculuk survileri %5’ler civarında seyretmekte². Bu %5’lik gruptaki hastaların birçoğu ise kronik kognitif sekellerle hayatlarına devam etmektedir. Mortalite ve morbiditesi bu kadar yüksek olan hipoksik iskemik beyin hasarının erken tanısı oldukça zordur.

Post anoksik status epileptikus sıklıkla non konvulzivdir. Bunun ötesinde biliyoruz ki; post kardiyak arrest ROSC hastalar entübe, sedatize ve endikasyonu dahilinde bazen teröpatik hipotermi uygulanan hastalardır. Sedasyon ve hipotermi ile hastalarda nöbeti baskılıyoruz. Dolayısıyla post anoksik status epileptikus ‘un erken dönem tanısı için hemen her zaman EEG gerekmektedir. Erken dönemde acil serviste EEG uygulanmayan hastalarda nöbet tanısı ancak hasta sedasyondan ve hipotermiden çıktıktan sonra koyulabilmektedir. Acil servislerde rutin yatak başı EEG kullanımı pratik ve yaygın değildir. Acil servislerde yatak başında kullanılabilecek basitleştirilmiş EEG modelleri geliştirilmiştir ancak bu cihazların etkinlikleri halen tartışmalıdır. Bu sebeple bu hastaların tanıları sıklıkla yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) koyulabilmektedir. En önemli ilk birkaç saatte hastanın acilde olduğunu düşünecek olursak ve ülkemizde olduğu gibi, entübe hastaların YBÜ’lerine sevki öncesinde acil servislerde önerilenden çok daha uzun süre beklediklerini de eklersek, tanıda ve dolayısıyla post anoksik status epileptikus ‘un tedavisinde gecikiyor olduğumuzu speküle etmek sanırım hiç de zor değil.

Speküle etmek diyorum çünkü halen güncel kılavuzlar profilaktik ve/veya agresif anti epileptik tedavi önerisinde bulunmamakta. Güncel kılavuzlar post anoksik status epileptikus için klinik nöbet veya EEG’de klasik nöbet kriterleri olduğunda standart nöbet yaklaşımı önermektedir. Mortalitesi bu kadar yüksek olan post anoksik status epileptikus sıklıkla non konvulziv olduğundan, acil servislerde rutin EEG uygulanmadığından ve EEG’siz tanı koyamamamızdan yola çıkarak; en önemli saatlerini acilde geçiren hastalarda, profilaktik ve/veya agresif anti epileptik tedavi kullanımının işe yarayabileceğini düşünen klinisyenler var. Ancak literatürde bu hipotez kanıta dayalı verilerle desteklenmeyen bireysel uygulamaların sunulduğu vaka bildirimlerinin ötesine geçememiş durumda. Maalesef literatürde post kardiyak arrest hastalarda gelişen nöbetlerin yönetimine yön verebilecek hiçbir randomize kontrollü çalışma bulunmamakta¹.

Post anoksik status epileptikus ‘un EEG anomalileri yüksek derecede epileptiform özelliktedir ancak klasik EEG nöbet kriterlerini hemen hiçbir zaman karşılamamaktadır. Bu duruma iktal-interiktal kontinuum denmekte ve kılavuzlar bu özel durumda olan hastaların yönetimine yönelik hiçbir özel öneride bulunmuyor.

Tek öneri var:

Nöbeti Tanı (klinik nöbeti gör veya klasik EEG nöbet kriterlerini tespit et) ve standart nöbet yaklaşımı uygula!

Literatürdeki, mevcut çok güçlü olmayan, birçok kısıtlılığı olan retrospektif çalışmalar ve vaka bildirimleri detaylı incelendiğinde görülmektedir ki; araştırmacılar, post anoksik status epileptikus’ta profilaktik agresif anti epileptik kullanımının mortalite ve morbidite üzerine olumlu etkisi konusunda karşıt görüşlere sahipler³⁴⁵⁶⁷⁸. Maalesef net bir konsensüs bulunmuyor.

Profilaktik agresif anti epileptik kullanımının lehine görüş bildirenler bazı vaka bildirimlerinde olumlu sonuçlar görüldüğünü bu anlamda kullanılmasının mantıklı olabileceğini savunuyorlar. Alehte görüş bildirenler ise yine başka vaka bildirimi ve retrospektif çalışmalarda herhangi bir faydasının gösterilmediğini ve gereksiz antiepileptik kullanımının mevcut komorbiteleri kötüleştirebileceğinden kullanılmamasının daha mantıklı olacağını belirtmekte.

Bu görüşlerin netleşebilmesi ve literatürde bir konsensus sağlanabilmesi için randomize kontrollü çalışmaların literatüre ışık tutması gerekmekte. Benim şahsi kanaatim; böyle güvenilir güçlü bir çalışma yayınlanana kadar güncel kılavuz önerileri ışığında standart Status Epileptikus yaklaşımına devam etmemiz gerektiği şeklinde. Ancak önümüzdeki yıl veya yıllar içinde post anoksik status epileptikus için özel kılavuz önerileri yayınlanırsa hiç de şaşırmayacağımı belirtmek isterim.