Herkese merhaba. Bu yazıyı ilk olarak Ketamin’in entübasyonda hemodinami açısından nötr bir ajan olduğu miti üzerine planladım. Ancak sonra Post-Entübasyon hipotansiyon ve ilaç seçimleri üzerinde bir derlemeye/güncellemeye dönüştü. Önce bu konunun öneminden bahsedelim.

Post Entübasyon Hipotansiyon

Entübasyon sonrasında hipotansiyon (postentübasyon hemodinamik instabilite-PIHI) hastane içi mortalitenin önemli prediktörlerinden biridir. Genel olarak sistolik kan basıncı ≤ 90 mmHg veya Sistolik Kan Basıncında ≥%20 düşme olarak tanımlanır. Entübasyon öncesi dönemde hipotansiyon ve şok varlığı PIHI gelişiminde en önemli risk faktörüdür ancak entübasyon öncesinde normotansif olan hastaların da yaklaşık dörtte birinde PIHI gelişir. PIHI Mortalite ve morbiditeyi yaklaşık iki kat artırır^​1,2​. Bir çalışmada her 25 acil entübasyonun birinde kardiyak arrest geliştiği bildirilmiştir. İki yeni çalışmanın sonuçları ise oldukça çarpıcı;

• Uluslararası çok merkezli bir çalışmada kritik hastaların entübasyonunda hastaların %45’inde en az bir majör olumsuz olay yaşandığı, kardiyovasküler instabilite oranı ise %42,6 olarak bildirildi.^​3​
• Bir sistematik derlemede ameliyathane dışında yapılan entübasyonların üçte birinde peri-entübasyon majör olumsuz olay saptanırken, acil serviste yapılan entübasyonların %17’sinde görüldüğü bildirildi. Bu olaylar en sık hemodinamik bozukluğu olan hastaların entübasyonunda yaşanırken, %18 hastada kardiyovasküler kollaps ve %2 hastada kardiyak arrest görüldüğü bildirildi.^​4​

İnme, kafa travmaları gibi serebral perfüzyonun korunması gereken durumlarda ve ciddi hemodinamik bozukluğu olan hastalarda entübasyon sırasında ve sonrasında hipoperfüzyon klinik sonlanımı olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle kritik hastalarda entübasyon ve özellikle indüksiyon sırasında hastayı PIHI’dan koruyan önlemler almak önemlidir.

Entübasyon öncesi dönemde bolus sıvı verilmesi hipotansiyondan kaçınmak için sık yapılan bir uygulamadır. Ancak iki randomize kontrollü çalışmada entübasyon öncesi bolus sıvı uygulaması kardiyovasküler kollaps gelişimini azaltmamıştır! ^​5,6​

Entübasyon öncesi ve sırasında vazopresör kullanımı diğer bir yaklaşımdır. Kritik hastaların entübasyonuna dair Kritik Bakım Cemiyeti’nin son kılavuzunda ‘RSI uygulanan hipotansif kritik hastalara peri-entübasyon vazopresörlerin veya IV sıvıların uygulanması arasında daha fazla hipotansiyon veya kardiyak arrest görülme sıklığı açısından bir fark olduğuna dair öneride bulunmak için yeterli kanıt olmadığı (yetersiz kanıt)‘ vurgulanmıştır.^​7​

İndüksiyon Ajanları

Doğru indüksiyon ajanının seçilmesi ve uygun dozda kullanımı en kritik kararlardan biridir. Propofol en fazla hipotansiyona neden olan indüksiyon ajanıdır ve bu nedenle şok durumunda acil entübasyonda kullanımı kısıtlıdır. INTUBE çalışmasında kritik hastalarda indüksiyon için propofol kullanımının, kardiyovasküler instabilite/kollapsla ilişkili değiştirilebilir risk faktörü olarak bildirilmiştir.^​8​

Ketamin ve Etomidat hipotansif hastalarda kullanımı önerilen ilaçlardır. Ülkemizde etomidat sıklıkla erişilebilir olmadığından KETAMİN en sık kullanılan indüksiyon ajanıdır. Etomidat-Ketamin karşılaştırmalarında değişken sonuçlar bildirilmiştir. Genel olarak Etomidat’ın hemodinamik duruma daha nötr sonuçları bildirilse de bir randomize kontrollü çalışmada uzun dönem sonlanım açısından iki ilaç açısından fark bulunmadığını vurgulayalım.^​9​

Bu noktada iki ülkeden veri tabanı raporlarına göz atalım;

Japon Acil Havayolu Veritabanından; Şok indeksi ≥ 0,9 hastaların entübasyonlarını değerlendiren bir çalışmada post-entübasyon hipotansiyon insidansı %23 olarak bildirilirken, Midazolam veya Propofol kullanılan hastalara göre Ketamin grubunda daha az post-entübasyon hipotansiyon saptanmıştır (%27’ye karşın %15).

Amerikan Ulusal Havayolu Veritabanından; Etomidat veya Ketaminle entübe edilen 14.024 hastanın entübasyonunun değerlendirildiği çalışmada post-entübasyon hipotansiyon insidansı Etomidat kullanılan hastaların %14, Ketamin kullanılan hastaların %33 olarak bildirilmiştir ^​13​

NOT: ‘Etomidat ve Ketamin’in Hemodinamiyi etkilemeyen ilaçlar’ olduğu miti doğru değildir. Ancak Etomidat ve Ketamin diğer ilaçlara göre hemodinamiyi daha az etkilemedir!

Ketaminin etkisi hastanın katekolamin bağımlılığına göre değişiklik göstermektedir. Otonom sinir sisteminde sorun olmayan hastalarda ketamin sempatomimetiktir ve merkezi olarak aracılık edilen katekolaminleri serbest bırakır ve bunların geri alımını inhibe etmek için hareket eder. Bu nedenle hastanın hemodinamik durumunu korur. Ancak özellikle şok hastalarında (şok indeksi ≥ 0,9) hipotansiyona neden olabildiği bildirilmiştir. Bu durumun bazı hastaların katekolaminlerini tüketmeleri ve hemodinamik stabiliteyi idame ettirebilmek için ketaminin etki edebileceğinden daha az substrata izin vermesiyle açıklanabildiği düşünülmektedir. ^​11​ Ayrıca invivo ve invitro çalışmalarda negatif inotropik etkisi saptanmıştır. Bu etkisi özellikle kalp yetmezliği olan hastalarda ve vazomotor yanıtı yetersiz hastalarda daha belirgindir. ^​12​

Bu durum özellikle şok hastalarında indüksiyon dozu azaltımı yapılmasının komplikasyonları azaltacağını düşündürmektedir. Bu tartışmalı bir konudur. Amerikan veri tabanı analizinde Etomidat ve Ketamin dozu ile post-entübasyon hipotansiyon insidansı açısından fark gösterilmemiştir ^​13​Ancak genel pratikte indüksiyon ilaçlarının dozunun azaltılarak tek başına veya birlikte kullanımı yaygındır.

Kardiyojenik şok gelişen akut miyokard infarktüsü hastalarında entübasyon için bir protokol yaklaşımınınstandart bakımla karşılaştırıldığı bir çalışmada (preoksijenizasyon+pretreatment+indüksiyon/paralizi+mekanik ventilasyon) ; indüksiyon öncesinde 0.7 mcg/kg fentanyl (30 sn’de), bundan üç dakika sonrasında indüksiyon ajanı olarak düşük doz midazolam (0.02 mg/kg IV), yine düşük doz ketamin (0.35 mg/kg IV) ve %1’lik propofol (0.5 mg/kg) sonrasında 0.8 mg/kg süksinil kolin kullanıldı (14). Sonuç olarak hemodinamik bulgularda ve hastaların sağkalımında düzelme sağlandığı bildirilmiştir. Bu protokolle yaklaşılan 31 hastanın standart protokollerle yönetilen 20 hastayla karşılaştırıldığı bu çalışma elbette klinik pratiğimizi değiştirecek nitelikte değil. Ancak bu makaleyi okudumda yıllar önce öğrendiğim ayrıntılı RSI protokolleri gözümün önünden geçmedi değil.

Yıllar içerisinde RSI için ön ilaç (pre-treatment) uygulamalarının gerekliliği tartışmaları içerisinde ‘Hasta Odaklı Yaklaşım’ pratiğinden uzaklaşmış olabiliriz diye düşündüm. Günümüzde acil servislerimizde tek doz indüksiyon ajanı ve paralizanla entübe edilen hastaların daha fazla olduğunu gözlemliyoruz! Hastalarımızın klinik durumuna uygun korunma önlemleri ve ek ilaçlardan (özellikle ön ilaçlardan) uzak durmamızın olası etkilerini hepimiz yeniden değerlendirmeliyiz. MI hastasını aritmiden, astım hastasını bronkospazmdan, subaraknoid kanamalı hastanın kan basıncı ve kafa içi basınç artışından korunması gibi bir çok özellikli hasta için ön ilaç uygulamaları halen geçerliliğini korumakta! Bazı otörler diğer tedavilere yanıtsız ya da yanıt beklentisi olmayan şok hastalarının entübasyonunda adrenalin (5-20 mcg) ya da fenilefrin’in (50-200 mcg) ön ilaç olarak kullanılabileceğini düşünmektedir. Ancak yukarıda belirttiğim gibi kılavuzlar bu konuda yetersiz kanıt olduğunu bildirmiştir.

Bu yazıda birkaç kez bahsi geçen şok indeksine (Kalp hızı/Sistolik kan basıncı) tekrar dikkat çekmek istiyorum. Acil servis ve yoğun bakım çalışmalarında ŞOK İNDEKSİ ≥ 0,9 saptanmasının post-entübasyon hipotansiyon ve kardiyak arrest riskini gösterdiği konusunda fikir birliği bulunmaktadır. Bu basit parametrenin entübasyon öncesi değerlendirilmesi ilaç seçimleri ve dozları konusunda yol göstericidir.

Son Söz

Genel kanının aksine özellikle entübasyon sırasında/sonrasında hemodinamiyi korumak için tamamen güvenli/mucizevi bir indüksiyon ajanı bulunmamaktadır.

Ülkemizde kritik hastalarda Ketamin en uygun ilaç gibi gözükse de bir standart prosedürle tüm hastaları güvenle entübe etmeyi düşünemezsiniz! Hasta odaklı -Kişiselleştirilmiş- ilaç seçimleri ve yaklaşımı önemlidir. Post-entübasyon hipotansiyondan ve komplikasyonlarından korunmak için entübasyon öncesinde;

• Düzeltilebilir şok nedenlerinin ayırıcı tanısı için yatak başı USG ile değerlendirmeyi düşünün. Bu şok etiyolojisinin hızlıca aydınlatılması için en kolay yöntemdir.
• Hipotansif hastayı hazırlayın (düzeltilebilir şok nedenlerini indüksiyon öncesinde tedavi edin, ör. Tansiyon pnömotoraksa iğne torakostomi uygulayın, hemorajik şoktaki hastaya kan transfüzyonu başlayın, kardiyak tamponada müdahale edin vb) ve gerekliyse vazopresör infüzyonu başlamayı düşünün (Ben cebimde bolus doz adrenalini hazırda tutmayı ve gerektiğinde kullanmayı tercih ediyorum; ilgili yazıya erişmek için https://acilci.net/bolus-doz-vazopresor-kullaniminda-ipuclari/ ).
• Ketaminin olumsuz etkileri şok indeksi ≥ 0.9 olan hastalarda belirgindir. Bu nedenle şok indeksi ≥ 0.9 hastalarda -etkisi kanıtlanmasa da- dozunun azaltılması düşünülebilir . Pratikte bu bilgiyi uzun süredir kullanıyorum ve benim gözlemim doz azalttığım hastalarda daha az hipotansiyon geliştiği.