Merhabalar ,

Kritik hasta yönetimi  sırasında entübasyon ister hızlı ardışık entübasyon, ister ilaç aracılı entübasyon olarak adlandırın acil servislerimizde havayolu yönetim aracı olarak en çok tercih edilen metod olarak karşımıza çıkmakta.

Asistanlığımızın ilk yıllarından hatta ilk anlarından itibaren zihinlerimize kazınan P harflerinden ”preoksijenasyon” ise aslında farklı yöntemler ile ( balon valf maske , geri solumasız maske, nazal kanül, non invazif mekanik ventilasyon vb.) hep doğru uyguladığımız ama yetersiz olabildiği gerçeği ile tam o ”tüpü verin” dediğiniz anda yüz yüze geldiğimiz, bu prosedürün en önemli basamaklarından biri. Peki yanlış nerede ki herşey yolundayken hastalarımız birden beklemememize  rağmen ve her şey kılavuzuna uygunken  erken desatüre olabiliyorlar?

Acillerimize başvuran hastalarımız oldukça farklı özelliklere ve dinamiklere sahiptirler. Obezite, akciğer kapasitesini tamamen değiştiren pulmoner hastalıklar, artan metabolik ihtiyaçlar, farklılık gösteren kardiyak rezervler, asit baz bozuklukları, eşlik eden major elektrolit anomalileri, hipovolemi, gebelik, yaş gibi birçok faktör bizlerin karşısına farklı kombinasyonlarla çıkmakta ve biz bu kadar farklı hasta popülasyonu için aynı kılavuz önerisini aynı süre ve aynı oksijen miktarı ile dikkate almaktayız.

İndüksiyon ajanlarının ve nöromüsküler blokerlerin kullanımı geçici bir apne oluşturmaktadır ve bu apne süresinin işlem sırasında bir nedenle uzaması desatürasyon, disritmiler, hipotansiyon ve kardiyak arrest gibi ölümcül komplikasyonlar oluşabilmektedir.

Bu durum hakkında  entübasyon öncesi ”desatürasyon  ortadan kaldırılmalı ve güvenli apne süresi sağlanmalı”öğretisinden öte ben bunu nasıl daha doğru yaparım sorusuna yanıt ararken karşıma çıkan bir makaleyi sizlerle paylaşmaya çalışacağım. Bu yazımda sizlere bir gold standart olan ETCO₂‘den değil ETO₂‘den bahsedeceğim…

İyi okumalar…

Oksijen ile fonksiyonel rezidüel kapasitenin denitrojenizasyonu, entübasyon öncesi preoksijenasyonda, entübasyonun apneik fazı sırasındaki hipoksemiyi önlemesi adına bir intrapulmoner rezervuar oluşturmak için önemli bir adımdır.

ETO₂ (end-tidal oksijen değeri) fonskiyonel rezidüel kapasitedeki oksijen konsantrasyonunun bir ölçümünü temsil etmektedir.

Difficult Airway Society  entübe edilecek kritik hastaların preoksijenizasyonunun ETO₂ ≥ %85 oluncaya kadar uygulanması gerektiğini önermektedir.

Prospektif yapılan bu gözlemsel kohort çalışması, iki farklı merkez acil servisinde hızlı ardışık entübasyonun preoksijenasyon safhasının geri solumasız maske veya balon valf maske ile uygulandığı hastalar üzerinde yapılmış ve bu çalışmada ETO₂ değerleri preoksijenizasyon öncesi ve hızlı ardışık entübasyon ilaçlarını uygulamadan hemen önce ölçülerek karşılaştırılmış.

Balon valf maske kullanımı sırasında maskenin mühürlenmesi ve solunum desteği iki ayrı kullanıcı tarafından uygulanmış.  PEEP desteği klinik olarak gerekli görüldü ise  bir PEEP valfinin, balon valf maskeye bağlanması suretiyle 1-20 cm H₂O basınç aralığında uygulanmış. Geri solumasız maske için oksijen akış hızı bir acil tıp uzmanı tarafından seçilmiş ve 15L/dakika veya bolus doz olarak düzenlenmiş (bolus doz kavramı çalışmanın dahil edildiği iki merkez için farklılık arzetmekle birlikte 50-70L/dakika ile 19L/dakika olarak tanımlanmıştır). Ek nazal kanül uygulaması kararı acil tıp uzmanı tarafından alınmış ve  15L/dakika ile bolus doz aralığında uygulanmış.

Bolus Doz: Çalışmakta olduğumuz kurumlar için kabaca oksijen kaynağınızı saat yönünde daha ileri döndüremeyeceğiniz yere kadar çevirmenizle elde edilen akış hızı olarak tanımlanabilir.

Çalışmaya 18 yaş ve üzeri hızlı ardışık entübasyon uygulanan hastalar dahil edilirken,

• entübasyon öncesi non invazif mekanik ventilasyon desteği alan hastalar,
• travmatik kardiyak arrest hastaları,
• hastane dışı koşullarda entübe edilen ve
• uyanık entübe edilen hastalar çalışma dışında bırakılmış.

Çalışmaya dahil edilen hastaların ETO₂ düzeyleri gaz analizörleri ile ölçülürken satürasyonları parmak oksimetreleri ile ölçülmüş ve hipoksemi SpO2 seviyesinin <%90 olması olarak tanımlanmış. Hem geri solumasız maske hem de balon valf maske kullanılan grupta ölçümler ”side stream”  tekniği ile yapılmış.

• Preoksijenizasyon Süresi: Acil tıp uzmanının entübasyon kararından indüksiyon anına kadar geçen süre olarak tanımlanmış.
• Apne Süresi: İndüksiyondan tüpün yerleşiminin dalga form kapnografi ile doğrulanması arasında geçen süre olarak tanımlanmış.

Çalışmanın primer sonlanımı preoksijnizasyon öncesi ve indüksiyon anında ölçülen ETO₂ seviyeleri olarak belirlenirken, sekonder sonlamı ise entübasyon öncesi ve hemen sonrasında ölçülen SpO₂ olarak belirlenmiş ve bu düzeyler uygulanan preoksijenizasyon tekniklerine göre sınıflandırılmış.

Sonuçlar:

• ETO₂ medyan değeri preoksijenasyonun başında %53 (ÇA %43-65) ve indüksiyonda %78 (ÇA %64-%86) olarak saptanmış.
• İndüksiyonda geri solumasız maske için medyan ETO₂ seviyesi %80 (ÇA %59-87) ve balon valf maske için %77 (%65-86) olarak saptanmış.
• En yüksek medyan ETO₂ seviyesi, geri solumasız maske ile bolus doz verilerek elde edilirken (%86, ÇA %80-90) en düşük medyan ETO₂ seviyesi geri solumasız maske ile 15L/dakika oksijen verilerek elde edilmiş (%57,ÇA %53-60).
• Ortalama SpO₂ indüksiyonda %97 (%95 GA %93-99) olarak saptanmış.
• İndüksiyon anında yüksek ETO₂ seviyelerine erişildiğinde, hızlı ardışık entübasyon sırasında oksijen satürasyonlarının daha yüksek olduğu görülmüş.

Hastaların sadece dörtte birinde %85 ve üzerinde ETO₂ seviyesine ulaşılabilmiş. Çalışmaya dahil edilen hastaların %18’inde satürasyon %90’ın altına düşerken bu hastaların ikisinin hızlı ardışık entübasyon indüksiyonu sırasında ETO₂ seviyelerinin %85’den fazla olduğu görülmüş.

Son Söz:

• ETO₂ ölçümü yıllardır anestezistler tarafından kullanılmakta aslında. Cihaz ve teknolojik ekipman gereksinimi aynı zamanda maliyeti ve dolayısıyla da zor ulaşımı ortaya çıkarmakta.
• Farklı tekniklerle ve farklı ekipmanlarla ölçüm yapması, solunum ve hasta dinamiklerinden etkilenmesi de olası ölçüm ve değerlendirme farkı yaratabilmekte.
• Kılavuz önerileri her daim aynı süre ve hatta aynı cümle yapısıyla bize preoksijenizasyonu anlatsa da biz acilcilerin P’ ler silsilesindeki bu temel basamağı, mevcut hasta dinamikleri ile değerlendirmemiz gerekmekte. Hangi hasta için zorlanacağımızı öngörebilmeliyiz.
• Ve tabi ki günümüz için tamamen SpO2 ve/veya ETO2 gibi parametrelere  güvenerek hızlı ardışık entübasyon sırasında hastalarımızı hipoksi ve olası ölümcül komplikasyonlarından her daim koruyabiliriz algısından uzaklaşmalıyız. P’ler silsilesinin en garantici halkası B Planını unutmamalıyız.

İyi nöbetler…