Merhabalar…
Konsültanlarımızla kahve molalarında, bazen de kendi aramızda klinik kahvaltılarında konuştuğumuz hastalarımız hep olmuştur. Konsültanlarımızın ” Abi, bu hastayı ben yatıracağım AMA ”ile başlayan tümceleri ile bizlerle dertleştikleri bizim ise ”Hastayı koroner yoğun bakıma verdim ” diye giriş yaptığımız ama devamında ”Abi görsen o hastaya şu hastalık demezsin” diye aramızda klinik tablo ile tanı uyumsuzluğundan dert yandığımız hastalarımız olur. Bu hastalar bazen ishal şikayeti ile yeşil alanınıza gelen miyokardiyal infarktüs hastaları, bazen boyunu hareket ederken ağrıdığı için acilinize yürüyerek başvuran aort diseksiyon hastaları ya da nefes alıp verirken göğsünde batma hisseden genç bir pulmoner emboli hastası olabilir .Evet, konumuz pulmoner emboli…
Yakın zamanda benim de büyük bir heyecan ile okuduğum yazısında Yusuf Ali Altuncı ”Pulmoner emboli ile acil servise yürüyerek girdiniz, belki de yürüyerek çıkabilirsiniz” iddiasında bulunuyor. Peki bu mümkün olabilir mi? Pulmoner emboli hastası eve gidebilir mi? Ne tedavi uygulanabilir? Verilen tedavinin kanama riskleri nasıl öngörülebilir? Peki ya tanım kesin değil ve hastanemde o anda anjiografi yapılamıyorsa , hastamı ayaktan takip edebilir miyim ?
2012 yılında yayınlanan ve 2015 yılında güncellendiğini bildiğimiz NICE ( National Institue for Health and Care Excellence) tromboembolik hastalık yönetimi kılavuzunda ayaktan tedavi ile ilgili risk değerlendirilmesine dair bir öneri yer almamaktadır. ESC (European Society of Cardiology) ve American College of Chest Physicians akut pulmoner emboli yönetimi ile ilgili kılavuzlarında ayaktan tedavi yönetimini destekleselerde risk sınıflandırılmasıyla ilgili ayrıntılı pratik önerilerde bulunmamaktalar .
İşte bu nedenle ayaktan tedavi edilebilecek düşük riskli hastaların tespiti için standart bir yaklaşımın oluşturulmasını ve yatarak tedavi alan orta riskli hastaların erken taburculuğu konusunda klinisyenlere yardımcı olmayı amaçlayan İngiliz Toraks Cemiyeti’nin (British Thoracic Society ) 16 yaş ve üzerinde şüpheli veya doğrulanmış akut pulmoner emboli tanılı hastaları kapsayan pulmoner embolinin ayaktan tedavi yönetimi kılavuzunun bir acilci gözü ile kısa notlar halinde özeti ile karşınızdayız.
İyi okumalar…
Her kılavuzda olduğu gibi kanıt ve öneri düzeyleri ile başlayalım:
Kanıt Düzeyleri
Öneri Düzeyleri
Düşük Riskli Pulmoner Emboli Hastaları için Ayaktan Tedavinin Sonuçları
Öneriler
- Pulmoner emboli hastalarının, ayaktan tedavi ile yönetimi için uygunluğu değerlendirilmelidir. Sınıf B
- Düşük riskli ve ayaktan tedavi yönetimi için uygun olarak değerlendirilen hastalara takip ve izlem için güçlü bir yol mevcut olduğunda ayaktan tedavi önerilmelidir. Sınıf B
Ayaktan Tedavi Yönetimi veya Erken Taburculuk İçin Dahil Etme ve Dışlama Kriterleri
Öneriler
- Doğrulanmış pulmoner emboli hastalarına onaylanmış bir klinik risk skoru kullanılarak risk derecelendirilmesi yapılmalıdır. Sınıf B
- PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) sınıf I/II , sPESI (simlified PESI) 0 veya Hestia kriterlerini karşılayan hastalar pulmoner embolinin ayaktan tedavi ile yönetimi için değerlendirilebilir. Sınıf B
Skorlama sistemlerini hatırlamak gerekirse:
PESI
sPESI
Hestia Kriterleri
Hestia kriterleri için :
- Hiç risk faktörü yoksa ayaktan tedavi için uygundur.
- En azından bir risk faktörü mevcut ise ayaktan tedavi için uygun değildir.
*Hemodinamik instabilite :
SKB<100 mmHg ve kalp hızı >100 atım/dk; yoğun bakım ünitesine yatış gerektiren durum
**Yüksek riskli kanama :
Önceki 14 günde gastrointestinel kanama, geçirilmiş inme (<4 hafta ), geçirilmiş operasyon (<2 hafta ), kanama bozukluğu, trombositopeni (platelet sayısı <75*109/l), kontrolsüz hipertansiyon (SKB>180 mm Hg veya DKB>110 mmHg)
- PESI veya sPESI’nin kullanıldığı ve düşük risk gösterdiği durumlarda, doğrulanmış pulmoner emboli için ayaktan tedavi yönetimi açısından değerlendirilen hastalara bir dizi dışlama kriteri uygulanmalıdır. Sınıf B
Dışlama Kriterleri
- Hemodinamik instabilite (kalp hızı >110 atım/dk ; sistolik kan basıncı (SKB) < 100 mmHg ;inotrop ve kritik bakım gereksinimi ; tromboliz veya embolektomi gereksinimi)
- Oda havasında oksijen saturasyonu <%90
- Aktif kanama veya major kanama riski (Ör: yakın zamanlı gastrointestinal kanama veya cerrahi , eski intrakraniyal kanama , kontrolsuz hipertansiyon)
- Pulmoner emboli anında tam doz antikoagulasyon kullanımı
- Şiddetli ağrı (Ör: opiat gerektiren)
- Hastaneye yatış gerektiren diğer medikal komorbiditeler
- Evre 4 veya 5 kronik böbrek hastalığı (tahmini glomeruler filtrasyon hızı (eGFR)<30 ml/dakika) veya ağır karaciğer hastalığı
- Son yıl içinde heparine bağlı trombositopeni (HIT) ve heparin tedavisininin tekrar edilmesine alternatif olmaması
- Eve geri dönememe, evde yetersiz bakım, telefon iletişiminin eksikliği, uyum konusundaki endişeler vb. içine alan sosyal nedenler
- PESI/sPESI/Hestia kriterleri ile düşük risk oalrak değerlendirilen hastalar için kanama riskinin spesifik değerlendirilmesi gerekli değildir. Sınıf B
- Ayaktan tedavi yönetimi için düşük riskli hastaların saptanmasında CT ‘de sağ ventrikül (RV) : sol ventrikül (LV) oranının veya ekokardiyografide sağ ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesi zorunlu değildir. Sınıf C
- Ayaktan tedavi yönetimi için uygun olan hastalarda CT taramada veya ekokardiyografide sağ ventrikül dilatasyonu saptandığında laboratuvar kardiyak biyomarkerlarının ölçümünü düşün (B tip natriüretik peptip (BNP) , N-terminal pro B- tip natriüretik peptit (NT-proBNP) yüksek sensitif troponin I veya T (hsTnI veya hsTnT)). Normal değerler düşük riskli hastaların belirlenmesi için kullanılabilir. Yüksek biyomarkerlar gözlem için yatarak tedaviye yönlendirmelidir. Sınıf C
Hestia Kriterleri İle Pulmoner Embolinin Ayaktan Tedavi Yönetim Algoritması
PESI veya sPESI ile Pulmoner Embolinin Ayaktan Tedavi Yönetim Algoritması
Tanının Henüz Doğrulanmadığı Şüpheli Pulmoner Emboli Hastalarının Yönetimi
Öneri
- Şüpheli pulmoner emboli hastaları şartların elverişli olduğu yerlerde pulmoner emboli tanısının dışlanması için başvuruları ile aynı günde araştırılmalıdır . Antikoagülasyon sonrası 24 saat içinde ayaktan görüntülemenin takip ettiği alternatif bir strateji düşük risk olarak dikkate alınan ve ayaktan tedavi için uygun olarak düşünülen şüpheli pulmoner emboli hastalarında doğrulanmış pulmoner embolide olduğu gibi düşünülebilir. Ertesi günkü araştırma ve yeniden değerlendirmenin kolaylaştırılması için güçlü sistemler kurulmalıdır. Sınıf D
Ayaktan Takip Durumunda Şüpheli /Doğrulanmış Pulmoner Emboli Tedavisi
Öneriler
- Doğrulanmış pulmoner embolisi olan ayaktan tedavi edilen hastalara düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) ve dabigatran, LMWH ve edoksaban veya tek ilaç rejimi ( apiksaban veya rivaroksaban) teklif edilebilir. Sınıf A
- Ayaktan tedavi edilen şüpheli pulmoner emboli hastaları apiksaban veya rivaroksaban ile LMWH ‘e alternatif olarak tanı alıncaya kadar tedavi edilebilir. Sınıf D
Yatarak Bakımdan Erken Taburculuğa/Ayaktan Tedaviye Geçiş Yapacak Hastaların Değerlendirilmesi
Öneri
- Orta risk pulmoner emboli ile yatırılan hastalar (PESI sınıf III) düşük risk için kriterleri karşıladıklarında (PESI sınıf I/II veya sPESI 0) erken taburculuk için değerlendirilebilir. Sınıf C
Ayaktan Tedavi ile Yönetilen Hastalara Özgü Takip
Öneriler
- Ayaktan tedavi için uygun olan doğrulanmış pulmoner emboli hastalarına nüks, major kanama ve ek komplikasyonların işaret ve bulgularının yer aldığı sözlü ve yazılı bilgi sağlanmalıdır. Mesai saatleri içinde ve dışında komplikasyonlar veya endişe durumunda özel merkezler uygun bir temas noktası sağlamalıdır. Sınıf B
- Hastalar ile taburculuk sonrası en azından ilk hafta süresince komplikasyonların yokluğunda tedavi uyumunun sağlanması için telefon ile veya yüz yüze değerlendirme sağlanmalıdır. Sınıf B
- İster ayaktan ister yatarak tedavi ediliyor olsun tüm pulmoner emboli hastalarının takibi için hastaneler lokal protokollere sahip olmalıdır. Bu devam eden semptomların değerlendirilmesi ve antikoagülasyonun optimal süre ve modalitesinin değerlendirilmesinden oluşmalıdır. Sınıf D
Özel Durumlarda Ayaktan Tedavi Durumunda Pulmoner Embolinin Yönetimi
Gebelik /Lohusalık
Önemli noktalar:
- Gebe olmayan hastalardan elde edilen PESI/sPESI gibi klinik risk skorları gebe kadınlarda kullanılmamalıdır.
- Şüpheli veya kanıtlanmış pulmoner emboli olan gebe hastalarda direkt oral antikoagülanlar veya vitamin K antagonistleri kullanılmamalıdır.
Kanser
Öneri
- Pulmoner embolinin ayaktan tedavi ile yönetimi için aktif kanserli hastaların uygunluğun değerlendirilmesinde Hestia kriteri kullanılabilir. Sınıf D
İntravenöz İlaç Kullanımı
Önemli Nokta:
- Şüpheli pulmoner embolisi olan intravenöz ilaç kullanıcıları daha ileri araştırma ve yönetim için yatırılmalıdır.
Hasta Bilgi ve Destek Gereksinimleri
Öneri
- Yazılı hasta bilgilendirilmesi ve eğitimi pulmoner emboli ayaktan tedavi yönetimi ile iç içe olmalıdır. Sınıf D
İyi nöbetler ….
Bir Yanıt
Güzel yazı. Eline sağlık Barış abi. Merak ettiğim bir konu; 1 ay içinde operasyon öyküsü olup PTE tanısı alam genç stabil hastalar PESİ veya sPESİ düşük risk grubundaysa evde takip ve tedavi edilebilir mi??