Selamlar…

Acil serviste çalışırken hasta yükü ve iş yoğunluğu içerisinde zihinlerimiz hep ekartasyon algoritmaları ile işler durur. Gerçekten ”acil” olarak nitelendirilebilecek patolojilere erkenden tanı koymayı ya da oldukça farklı semptomatoloji ile karşımıza çıkan bazı hastalıklarda bu patolojileri erkenden ekarte ederek zihnimizi rahatlatmaya ve hastamıza erken ve doğru bir tanı koymaya çabalar dururuz.

Pulmoner emboli de belki de bu hastalıkların başında gelmekte. Ağır bir obstrüktif şok tablosundan halsizliğe uzanan geniş bir yelpazede semptom verebilen bu hastalık için günümüzde hepimizin kullandığı klinik olasılık skorları yanı sıra bir de bazı klinik durumlar için  D-dimer testi mevcut. Pulmoner emboli şüphesi durumunda hem klinik olasılık skorları hem de D-dimer testini kullanmamızın asıl amacı ise erişilebilirliği belki de acil servislerde en kolay olan ve giderek artan oranda uygulanan toraks görüntülemelerinde  gereksiz kontrast ve radyasyon yükünden hastalarımızı koruyarak artan malignensi insidansına katkıda bulunmamak.

Peki D-dimer testini nasıl kullanmalıyız? Laboratuvar sonuç kağıdında yazan referans değerleri cut off değeri olarak kullanmak yeterli mi? Ya da yaşa göre mi üst sınırımızı belirlemeliyiz? Klinik olasılık skorları ile birleştirmek tanıya giden süreçte pulmoner embolinin daha da kolay ekartasyonunu sağlar mı acaba ?

Bu yazımızda yakın zamanda American Journal of Emergency Medicine’da yayınlanan bir makaleyi sizlerle bu sorulara yanıt bulabilmek umuduyla paylaşacağız.

İyi okumalar…

Yapılan bu çalışmada yaşa göre uyarlanan  D-dimer yaklaşımının, klinik olasılık ile uyarlanan D-dimer yaklaşımının ve standart D-dimer yaklaşımının acil serviste  pulmoner embolinin ekartasyonunda etkinlik ve güvenirliliğinin karşılaştırılması amaçlanmış.

Bu yaklaşımları tanımlamak gerekirse:

Standart D-dimer Yaklaşımı :

• Wells skoruna göre düşük veya orta klinik olasılıklı hastalarda (Wells skoru 6 veya daha düşük)  D- dimer seviyesinin < 500 µg/L FEU olması sonuç olarak negatif kabul edilir.

Wells skorlama sistemini hatılayalım:

Yaşa  Göre Uyarlanan D-dimer Stratejisi:

Wells skoruna göre düşük ve orta klinik skorlu hastalarda:

• 50 yaş ve daha genç hastalarda D-dimer seviyesinin < 500 µg/L FEU olması
• 50 yaş üzerindeki hastalarda D-dimer seviyesinin hastanın yaşının 10 ile çarpımından daha düşük olması durumunda D-dimer negatif olarak kabul edilir (Örneğin 80 yaşında bir hasta için (80*10) <800 mcg/L FEU) (Righini ve arkadaşları tarafından pulmoner embolinin dışlanması için tanımlanmış bir yöntemdir) ¹

Klinik Olasılık İle Uyarlanan D-dimer Stratejisi:

• Wells skoruna göre düşük klinik olasılıklı hastalarda D-dimer seviyesinin <1000 µg/L FEU olması,
• Wells skoruna göre orta klinik olasılıklı hastalarda D-dimer seviyesinin <500 µg/L FEU olması D-dimer sonuçları için negatif kabul edilir.

Linkis ve arkadaşları tarafından derin ven trombozunun (DVT) dışlanması için tanımlanan bir yöntemdir.²

Bu çalışmaya iki yıl boyunca Kanada’da aynı şehirdeki farklı  iki hastanede  18 yaş ve üzerinde olan ve pulmoner emboli araştırılan hastalar dahil edilmiş. Tüm acil hastaları arasından  bir acil tıp uzmanı tarafından D-dimer, BT (bilgisayarlı tomografi) pulmoner anjiografi ya da ventilasyon perfüzyon taraması istenen hastalar şüpheli pulmoner emboli hastaları olarak değerlendirilmiş ve çalışmaya sadece bu hasta grubundan sadece düşük ve orta risk skorlu olan ve aynı zamanda  D-dimer istenen hastalar dahil edilmiş.

Bu çalışmada D-dimer lateks aglütinasyon yöntemi ile ölçülmüştür.

Hastanenizde kullanılan  D-dimer çalışılma yöntemi lateks aglütinasyondan farklı olabilir ve D-dimer için referans aralıklarınız ve birimleriniz fark edebilir. Birimlerde dönüşüm için işinizi kolaylaştırması adına burayı önerebilirim.

Acil servis başvuru anında ya da başvurudan sonraki 30 gün içinde:

• BT anjiografi veya ventilasyon perfüzyon taramasında pulmoner emboli saptanan veya
• Ultrasonografi ile DVT tanısı alan hastalar pulmoner emboli (+) olarak kategorize edilirken,
• İlk başvuruda bir BT anjiografi ve /veya ventilasyon perfüzyon taraması, akut pulmoner emboli mevcudiyetini rapor etmiyorsa veya herhangi bir BT anjiografi veya ventilasyon perfüzyon taraması yapılmadıysa ve
• İlk başvuruda ultrasonografi ile DVT tanısı konulmadıysa ve
• Çalışmaya katılan her iki hastanede de acil servis başvurularının ilk 30 günü içinde pulmoner emboli veya DVT tanısı konulmadıysa, hastalar pulmoner emboli (-) olarak kategorize edilmiş.

Çalışmanın primer sonlanım noktası her bir D-dimer yaklaşım stratejisi için pulmoner embolinin dışlanması ve sekonder sonlanım noktası her bir yöntem için negatif prediktif değerlerin saptanması olarak ifade edilmiş.

Sonuçlar:

• Yaş ile uyarlanan D-dimer stratejisi kullanıldığında D-dimer istenen hastaların %71.8′ inde  (%95 CI 69.1-74.4 ) görüntülemeye gerek olmaz iken, bu oran klinik olasılık ile uyarlanan yaklaşımda %82 (%95CI 80-84.1) ve standart yaklaşımda %68.6 (%95CI 65.7-71.3) olarak saptanmış.

Negatif prediktif değerlerin ise :

• Yaş ile uyarlanan stratejide %99.7 (%95 CI 99-99.9),
• Klinik olasılık uyarlanan stratejide %99.1 (%95 CI 98.3-99.5),
• Standart yöntemde ise %100 (%95 CI 99.4-100 ) olduğu görülmüş.

Son söz:

• Düşük orta klinik risk grubundaki hastalar için çalışma sonunda hem klinik olasılık uyarlanan hem de yaşa göre uyarlanan D-dimer stratejilerinin standart referans yöntem (standart D-dimer yaklaşımı ile) ile kıyaslandığında daha az hastada pozitif oldukları ve bu nedenle tanısal görüntüleme ihtiyacını azalttıkları tespit edilmiş.
• Negatif prediktif değer her üç yöntemde de %99 ve üzerinde olmasına rağmen ikili karşılaştırmalarında %95 güven aralığında standart yöntemin klinik olasılık ile uyarlanan yönteme göre %1.5’a kadar daha yüksek olduğu tespit edilmiş.
• Yaş ile uyarlanan ve standart strateji ile kıyaslandığında klinik ile uyarlanan strateji radyasyonun neden olduğu kanser riskinin daha çok olabileceği daha genç hastalarda (ör: <50) pulmoner emboli için görüntüleme çalışmalarının yapılmasının önlenmesinde özellikle yararlı olarak belirtilmiş.

Bu arada belirtmekte fayda var :

American College of Physicians yaş ile uyarlanan D-dimer cut off değerlerinin kullanımını önermektedir.³

İyi bayramlar, iyi nöbetler diliyorum…