Q Dalgası Doğası, Patolojisi ve Klinik Önemi

Giriş

Q dalgası, EKG’de QRS kompleksinin ilk negatif defleksiyonu olarak tanımlanır ve R dalgasından önce gelen negatif sapma şeklinde de ifade edilebilir. Belirgin Q dalgaları genellikle miyokard enfarktüsü (MI) ile ilişkilendirilse de enfarktüs dışı pek çok durum da Q dalgasının ortaya çıkmasına neden olabilir. Q dalgasının nedenlerini doğru değerlendirmemek, önemli tanı hatalarına sebep olabilir.^​1​

Klinisyenlerin dikkat etmesi gereken 2 temel nokta bulunmaktadır: Her Q dalgası patolojik değildir, her patolojik Q dalgası MI’dan kaynaklanmaz. Bu nedenle, Q dalgalarının değerlendirilmesinde klinik bağlam mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.^​1,2​

Bu yazımızda Q dalgasının oluşumu, normal ve patolojik Q dalgası morfolojileri ve Q dalgasının klinik değerlendirmede kullanımını konuşacağız. Keyifli okumalar dilerim.

Q dalgasının oluşumu

Depolarizasyon, sinoatriyal (SA) düğümde başlar atriyumların uyarılması sonrasında elektriksel uyarı ventriküllerin depolarizasyonu amaçlı atriyoventriküler (AV) düğüm ve His demeti üzerinden devam eder. Ventriküler depolarizasyon sürecinde ilk depolarizasyon alanı interventriküler septumun sol tarafıdır. Bu durum sol ventriküldeki septal miyositlerin sağ ventriküldekilere göre daha erken aktive olmasından kaynaklanır. Ardından septumun sol tarafından sağ tarafına doğru bir elektriksel vektör oluşur. Bu vektör, EKG’de göğüs derivasyonlarından V5 ve V6 gibi sol yerleşimli olanlarda ve ekstremite derivasyonlarından D1 ve aVL’de bir küçük negatif sapma (Q dalgası) olarak görülebilmektedir.^​3​

Q Dalgası hemen her derivasyonda karşımıza çıkabilmekle birlikte fizyolojisi gereği görüldüğü derivasyonlar şu şekilde özetlenebilir.

Prekordiyal Derivasyonlar (V1-V6):

• V5 ve V6 gibi lateral derivasyonlarda, septal depolarizasyonun soldan sağa yönlenmesi nedeniyle küçük bir Q dalgası oluşur.
• V1, V2 ve V3’te Q dalgası genellikle görülmez, çünkü burada elektriksel aktivite daha çok sağ ventrikül yönünde kaydedilir.

Ekstremite Derivasyonları (D1, D2, D3, aVL, aVR, aVF):

• D1 ve aVL derivasyonlarında Q dalgası, ventriküllerdeki elektriksel aktivitenin yönü nedeniyle daha belirgin olabilir.
• aVR derivasyonunda ise Q dalgası yerine genellikle QS kompleksi görülür, çünkü elektriksel aktivite bu derivasyona ters yöne ilerler.^​3,4​

Normal Q dalgası morfolojisi

Normal bir Q dalgasının süresi genellikle 0.04 saniyeden (40 ms- 1 küçük kare) kısa olmalıdır.^​3​

Voltaj değerini gösteren derinlik ise 2 mm’den  (2 küçük kare) küçük ya da QRS kompleksinin yüksekliğinin %25’inden küçük olmalıdır.^​3​

Septal Q dalgası, sol yerleşimli derivasyonlar olan V5, V6, D1 ve aVL’de küçük bir negatif dalga olarak belirir. Bu, ventriküllerin normal depolarizasyon sürecinin bir parçasıdır ve patolojik değildir.^​3​

Patolojik Q dalgası tanımı ve morfolojisi

Patolojik Q dalgalarının süresi 0.04 saniyeden (40 ms) uzun, derinliği 2 mm’den ya da  R dalgasını yüksekliğinin %25’inden fazladır.^​1​

EKG’de Q dalgası görülmesine sebep olan durumlar

EKG’de Q dalgasının en sık sebebi MI olarak düşünülmekle birlikte MI dışı patolojiler ve durumlar da Q dalgası görülmesine neden olabilmektedir.

Miyokard Enfarktüsü ile İlişkisi:

MI sonrası, etkilenen miyokard bölgesinin elektriksel aktivitesi kaybolur. Elektriksel sinyalin, enfarktüs bölgesinin çevresindeki sağlıklı dokulardan geçmesi nedeniyle, Q dalgası daha belirgin hale gelir. Bu, genellikle transmural enfarktüs ile ilişkilidir. Bu durumda, Q dalgası daha derin, daha geniş ve kalıcı olur.^​5​

Resim 3: İnferior MI’da patolojik Q dalgası

Miyokard Enfarktüsü dışı sebepler:

MI dışında da patolojik Q görünümüne sebep olabilecek durumlar mevcuttur. Bu durumlar arasında sıklıkla karşımıza çıkanlar; ventrikül hipertrofisi, dal blokları ve fasiküler bloklar, preeksitasyon sendromları, kardiyomiyopatiler, perimiyokarditler, akut kor pulmonale ve dekstrokardi olarak sayılabilir.^​6–8​

Q dalgasına sebep olan ancak patolojik olmayan durumlar da mevcuttur. Q dalgası yaş, kalbin anatomik pozisyonu ve varyasyonları, spor sebepli miyokard hipertrofisi gibi sebeplerle olmaması gereken derivasyonlarda da görünür hale gelebilir. Bu durumlar patolojik olmayıp normalin varyantı olarak kabul edilmektedir.

Kalbin anatomik pozisyonu ve buna bağlı olarak elektriksel aks değişimine sebep olan obezite, Pektus ekscavatum, amfizem, KOAH, zayıf ve uzun vücut yapısı gibi sebeplerle normalde görülen derivasyonlar dışında da Q dalgası görülebilir. Bu gibi durumlarda V1-V3 derivasyonlarında Q dalgası sıklıkla karşımıza çıkmaktadır.^​9,10​

Solunumsal (Respiratuar) Q dalgası, solunum dinamikleri veya akciğer hastalıklarına bağlı olarak EKG’de görülen Q dalgası değişikliklerini ifade eder. Genellikle, kardiyak patolojiden ziyade pozisyonel veya fizyolojik nedenlerden kardiyak elektriksel aksın yer değiştirmesine bağlı görülür. Sıklıkla D3 ve prekordiyal derivasyonlarda (V1-V3) karşımıza çıkmaktadır. Bu nedenle, MI ile karışmaması için hastanın klinik özellikleri ve laboratuvar bulguları ile birlikte dikkatlice değerlendirilmelidir. Ayrıca D3’te karşımıza çıkan Solunumsal Q dalgasına aVF eşlik etmemektedir.^​11​

Düzenli, yoğun kardiyovasküler antrenman yapan sporcularda, sol ventrikülde hipertrofi gelişebilmektedir. Bu durum elektriksel aktiviteyi de etkileyerek EKG’de değişikliklere neden olabilir. V1, V2, D3 ve aVF derivasyonlarında genellikle 40 ms’den kısa ve derinliği R dalgasının %25’inden küçük olan Q dalgaları görülebilir.

Elektrotların yanlış yerleştirilmesi ve dekstrokardi gibi pozisyonel sebeplerle de Q dalgası görünür hale gelebilmektedir. Bu durumlarda kalbin anatomik yerleşimine ve yanlış bağlanan elektrotlara göre tüm derivasyonlarda Q dalgası belirgin hale gelebilmektedir. Örnek olarak V1-V3 elektrotlarının yanlış yerleştirilmesi, Q dalgasını taklit eden sahte QS komplekslerine neden olabilir.^​3​

Q Dalgasının Klinik Önemi

Q dalgasının varlığı veya şekli hastanın klinik durumu ile değerlendirilip önemli tanılar ile ilgili ipucu verebilmektedir.

Normal Q dalgaları, septal depolarizasyonun doğal bir sonucudur ve genellikle endişe verici değildir. Ancak patolojik Q dalgaları varlığında ya da görülmemesi gerek derivasyonlarda karşımıza çıkan Q dalgaları olduğunda hastanın klinik durumu ile birlikte değerlendirme yapmak gerekir. Bilinen koroner kalp hastalığı olan hastalarda karşımıza çıkan Q dalgalarının muhtemel sebebi MI olarak düşünülebilir. Patolojik Q dalgası, hasarlı miyokardın “elektriksel sessizliği” nedeniyle ortaya çıkar. Kronik süreçte kalıcı hale gelebildiği gibi akut iskemide ortaya çıkıp etkin tedavi ile bu Q dalgaları kaybolabilir.^​12​

Ancak değerlendirme yaparken MI dışı sebeplerin de Q dalgalarına sebep olabildiği unutulmamalıdır. Hastanın şikeyetleri, anatomik yapısı özgeçmişi ve laboratuvarı da dikkate alınarak Q dalgalarının muhtemel sebebei belirlenmelidir.

Normal Q dalgalarının V5-V6 derivasyonlarında kaybı anormal bir durum olarak kabul edilir. Sıklıkla Sol dal bloğunda V5-V6’da Q dalgası kaybı görülmektedir.^​13​

Resim 4 : V5-V6’da normal Q dalgaları

Resim 5: Sol Dal Bloğu varlığında V5-V6’da Q dalgası kaybı

Sonuç

Q dalgası, septal depolarizasyonun ilk aşamasında ortaya çıkan negatif bir sapmadır.

Normal fizyolojide, EKG’nin V5, V6, D1 ve aVL derivasyonlarında küçük ve kısa bir dalga olarak görülür.

Q dalgasının doğru değerlendirilebilmesi için süre, derinlik ve derivasyonlardaki dağılım dikkatlice incelenmelidir.

Patolojik Q dalgası, genellikle MI ile ilişkili olup daha derin, geniş ve kalıcı olarak karşımıza çıkar.

Ancak unutulmamalıdır ki her Q dalgası patolojik değildir ve her patolojik Q dalgası MI ile ilişkili değildir.