Tarihçe

Bu ay nadir görülmekle birlikte herkes için korkutucu olan bir acilden bahsetmeye çalışacağım. Akut Radyasyon Hastalığı (ARH) oldukça nadir görülen bir hastalıktır. Elde ettiğimiz bilgilerin çoğu, ikisi ABD’nin tarihine damgasını vuran nükleer olaylarla ilgili epidemiyolojik çalışmalardan kaynaklanmaktadır;

6 Ağustos 1945’te, uranyum silahı bir cihaz olan “Küçük Çocuk”, Hiroşima şehri üzerindeki bir B-29 Bombalama Uçağı’ndan serbest bırakıldı. Üç gün sonra, “Şişman Adam” Nagazaki’nin üzerinde bir plütonyum bombası patladı. Raporlar değişiklik gösterse de, 1945’in sonunda, ısıları, fiziksel güçleri ve iyonlaştırıcı radyasyonlarıyla bu silahların, Hiroşima’da 90.000-120.000 ve Nagazaki’de 60.000-80.000 kişinin ölümünden sorumlu olduğuna inanılıyor ^​1​.

Atom bombalarına ek olarak, Radyasyon Acil Yardım Merkezi / Eğitim Sahası Radyasyon Kazası Kayıtları’na 1944-2011 arasında 420 nükleer olay olduğunu bildirmiş, Bunların en önemlileri de Goiânia, Çernobil ve Fukuşima’dakiler:

1985’in sonlarında, Brezilya’nın Goiânia kentinde terk edilmiş bir radyoterapi tesisinde dolaşırlarken, bir Sezyum-137 teleterapi ünitesine rastladılar. Kaynak kapsülün değerli olabileceğini düşünüp sökmeye çalışırlarken, sezyum içeriğini açığa çıkarıp, çevreye sezyum klorür tuzu salınmasına sebep oldular. Daha sonra kapsül içeriğini yerel bölgedeki ailelerle takas etmek için kullandılar ve binlerce kişiyi iyonize radyasyona maruz bıraktı. Olay, 112.000 kişinin tıbbi olarak izlenmesini gerektirdi ^​2​.

Nisan 1986’da, Ukrayna’nın Kiev kentinin kuzeyindeki Çernobil Enerji Kompleksi çalışanları, bir nükleer reaktörün operasyonel testini yapmaya başladı. Reaktörün bazı güvenlik mekanizmaları devre dışı bırakıldığında, fisyon ürünlerini atmosfere bırakan bir buhar patlaması meydana geldi. İyot-131 ve sezyum-137 bileşikleri, çevredeki popülasyonlara önemli radyasyon dozları vermiştir. Sonuç olarak, olay sırasında altısı olay yerinde olmak üzere 28 ölüm olayla ilişkilendirildi. Çernobil bugüne kadar herhangi bir sivil operasyon için kaydedilen en büyük kontrolsüz nükleer olayı temsil ediyor ^​2​.

Mart 2011’de, büyük bir depremin ardından bir tsunami, Japonya’daki Fukushima I Nükleer Reaktör Santrali’ndeki üç nükleer reaktörün (düşük zenginleştirilmiş uranyum çekirdekleriyle tasarlanmış) güç kaynağı ve soğutma mekanizmalarını devre dışı bıraktı ^​3​. Rapor edilen ölümler veya radyasyona bağlı hastalık vakaları olmamasına rağmen, 100.000’den fazla kişi maruz kalma riski nedeniyle evlerinden tahliye edildi ^​4​.

Radyasyonun yarattığı uzun dönem etkiler de ayrı bir tartışma konusu olarak ele alınması gerekir ancak bugün akut radyasyon maruziyetinde ne problemlerle karşılacağımızı ve neler yapmamız gerektiğinden bahsetmeye çalışacağım.

Radyasyon, Maruziyet ve Kontaminasyon

Tıbbi kaynaklar ve diğer radyasyon kaynakları (çevresel iyonlaştırıcı radyasyon – radon, thoron, vb.) insanlar için iyonize radyasyon maruziyetinin en önemli kaynağıdır.

  Günümüzde insan yapımı en büyük iyonize radyasyon kaynakları tanısal tıbbi testler (radyasyon: CT> floroskopi> radyografi) ve radyoterapidir (gama ışını kaynakları veya x-ışını makinelerini kullanan harici ışın radyasyon tedavisi) ^​5​.

Radyasyon maruziyeti, iyonize radyasyonun varlığında ortaya çıkar. Kontaminasyon, radyoaktif maddeler yutulduğunda, solunduğunda, ciltten veya ciltteki çatlaklarından nüfuz ederek meydana gelir. İyonize radyasyon alfa parçacıkları, beta parçacıkları, gama ışınları veya x ışınları şeklinde yayılır. Alfa parçacıkları yüksek kütlelidir, kaynaklarından yalnızca kısa bir mesafede hareket ederler ve dermise nüfuz edemezler. Beta parçacıkları, alfa parçacıklarına kıyasla daha düşük kütlelidir, kaynaklarından bir kaç metre uzağa hareket ederler ve dermal matriksin germinal katmanına nüfuz edebilirler. Alfa ve beta parçacıkları, yutulma veya cilt çatlaklarından nüfuz ederek maruz kalınırsa sıklıkla zararlıdır. Gama ışınları ve x ışınları zararlı, yüksek enerjili, çok nüfuz eden radyasyon biçimleridir ^​1​.

Ne kadar Doz Fazla Doz?

Radyasyon tipi, ilgili doğrusal enerji transferi (LET – dokudaki birim yol uzunluğu başına kaybedilen ortalama enerji miktarı), toplam doz, doz oranı, maruz kalma yolu, maruziyet dağılımı ve kaynaktan uzaklık, radyasyon hasarının derecesinin belirlenmesinde önemli faktörlerdir.7

Radyasyon Tipi ve LET

Hem gama ışınları hem de röntgenler düşük LET’dir (dokuya penetre olurken enerjiyi korur – daha büyük ölçüde nüfuz eder), bu nedenle esas olarak su moleküllerinin radyolizi ve serbest radikallerin oluşumu yoluyla dolaylı biyolojik hasarla sonuçlanır. Yüksek LET radyasyonunun (alfa ve beta parçacıkları) doğrudan hücresel hasarı tetiklediği bilinmektedir, ancak zayıf penetrasyon göstermektedir ^​5​.

Toplam Doz ve Doz Oranı

Doz oranı, zaman içinde emilen radyasyon miktarını ifade eder.7 Düşük LET iyonlaştırıcı radyasyona (gama ışınları veya röntgenler) maruz kalma, aynı dokunun yüksek doz oranında ışınlanmasıyla aynı etkiyi elde etmek için daha yüksek bir toplam doz gerektirir. Yüksek LET radyasyonu (alfa ve beta parçacıkları) için etki, doz oranından bağımsızdır ^​5​.

Dozlar ile konuşacak olursak; yayınlarda ortak bir kanaat olmamakla beraber 1-2 Gray(Gy) ve 2-6 Gy dozda hafif ve orta hatta şiddette tedavi edilebilir ARH’ye neden olur. 6 Gy’den fazla maruz kalma, genellikle ölümle sonuçlanır (8-12 Gy maruz kalma, 24 saat içinde ölümle sonuçlanır) ^​6​.

Genel olarak, 1 Gy’den büyük dozlar “yoğun tüm vücut ışınlaması” olarak kabul edilir. Bu miktar, ABD’deki ortalama yıllık çevresel radyasyon dozunun 250 katını temsil etmektedir.

Çok sayıda biyolojik ve epidemiyolojik çalışma, alfa ışıması yapan radyoizotopların kanserojen tehlikelerine odaklanmıştır. Çünkü bunlar, maruz kalmaya en büyük çevresel katkıyı (çevresel radon ve radon bozunma ürünleri) temsil eder ve içme suyu ve iç mekan havasında yaygın bir varlık sergiler. Günümüzde yapılan araştırmalar, radyasyona bağlı kanser için minimum maruz kalma eşiği olmadığını ve doğrusal olmayan bir şekilde maruziyetle karsinojenez riskinin arttığını göstermiştir. Ancak, ARH oluşumu ve şiddeti belirli eşik değerlerinde tahmin edilebilir.

Maruz kalma yolları

Yukarıda bahsettiğim gibi, kontaminasyon radyoaktif materyaller yutulduğunda, solunduğunda veya ciltteki çatlaklardan absorbe edildiğinde meydana gelir.8 Sindirim ve soluma, mesleki ve kaza durumlarında birincil öneme sahipken, perkütan kontaminasyon daha yaygın olarak askeri olaylar ile ilişkilidir ^​5​.

Radyoaktif materyaller sıklıkla yiyecek ve suda kontaminant olarak yutulur ve bunların absorpsiyonu ilgili çözünürlüğün bir fonksiyonudur. Yutmayı takiben GI kanalının doğrudan radyasyon hasarı genellikle önemsizdir çünkü alfa ve beta parçacıklarından gelen radyasyonun çoğu emilir ve çoğalan hücreler bağırsak kriptlerindeki konumları ile korunur ^​5​.

Soluma ile ilgili olarak, çözünürlük de önemli bir faktördür. Pulmoner dokularda biriken çözünür radyoaktif gazlar veya partiküller, akciğerden kan dolaşımına geçer ve tüm vücuda yayılır. Çözünmeyen gazlar ve partiküller, biyolojik yarı ömre bağlı olarak yıllarca akciğerde kalabilir.

Radyasyonun Distribüsyonu

Radyasyon hasarında distribüsyon çok önemlidir. Yalnızca iyonize radyasyona maruz kalmış dokular hücresel hasar gösterir ^​5,6​.

Kaynaktan Uzaklık

Noktasal radyasyon kaynakları için, kaynaktan uzaklığın karesi olarak doz hızı azalır (ters kare yasası) ^​7​.

Akut Radyasyon Hastalığının Belirti ve Bulguları

Tüm vücut ışınlamasının ardından dikkatimizi belirti ve semptomlara odaklayalım:

ARH klinik olarak fazlara ve sendromlara ayrılmıştır: ^​5,7​

ARH Aşamaları

Prodromal Aşama: Maruziyetten 0-2 gün sonra başlar
Gizli Aşama: Maruziyetten 2-20 gün sonra başlar
Belirgin Hastalık: Maruziyetten 21-60 gün sonra başlar

Prodromal faz, anoreksi, apati, bulantı, kusma, ishal, ateş ve baş ağrısı ile karakterizedir. Semptomların 2 saat içinde başlaması, potansiyel olarak ölümcül maruziyetlerin 2 Gy< olduğunu gösterir ^​7​.

Prodromal dönem genellikle vücut dozu toplam ≤1 Gy ise genel olarak hafiftir veya yoktur. Hastanın semptomsuz olduğu gizli dönem genellikle kısa sürelidir (1-2 gün) ve bunu aşağıda ayrıntıları verilen sendromlarla karakterize edilen açık bir hastalık izler.

ARH Sendromu

Radyasyon hasarına en duyarlı hücreler, nispeten farklılaşmamış ve hızla bölünen hücrelerdir: hematopoetik sistemin kök hücreleri, bağırsağın kript hücreleri, spermatogonia, dermisin bazal hücreleri, vb.^​5​ Yüksek derecede farklılaşmış hücreler (iskelet kası) veya artık replikasyon yeteneğine sahip olmayan (nöronlar) radyasyon hasarına nispeten dirençlidir. Bunu akılda tutarak, ARH sendromları hakkındaki tartışmamız mantıksal olarak çerçevelenmiştir:

Hematopoetik Sendrom

• Radyasyon Dozu: 0.3-10 Gy, ancak tahmin edilebileceği gibi> 1 Gy’de meydana gelir: eritroid ve miyeloid öncüllerin yıkımı lökopeni ve trombositopeni ile sonuçlanır.
• Ölüm, sepsise yol açan pansitopeniden kaynaklanır. Dişeti ve mide-bağırsak kanaması yaygındır.
• Klinik Belirtiler: Mutlak lenfosit sayısındaki (MLS) düşüşü izlemek, maruz kalmanın ardından radyasyon dozunu değerlendirmenin en pratik yöntemidir. RBC’ler ve trombositlerin aksine, olgun lenfositler, radyasyona bağlı hücre lizizi ile hızla yok edilir. MLS düşüş hızı ve maruziyetten sonraki en düşük nokta, kümülatif radyasyon dozunun bir etkisidir. Maruziyetten sonraki ilk 24 saat içinde mutlak lenfosit sayısında% 50’lik bir düşüş ve ardından 48 saat içinde daha şiddetli bir düşüş, 5–10 Gy aralığında potansiyel olarak ölümcül bir maruziyeti gösterir ^​8​. Maruziyet sonrası lenfosit en düşük noktası tipik olarak 8-30 gün meydana gelir

Gastrointestinal Sendrom^​5,7​

• Çoğunlukla maruziyetten sonraki 5 gün içinde gelişir.
• Radyasyon Dozu <1.5 Gy: yukarıda ayrıntıları verilen prodromal semptomlar: mide bulantısı ve kusma.
• Radyasyon Dozu >5 Gy: bağırsak kript hücrelerinin yok edilmesi ve mukozal bariyerin kaybı: karın ağrısı, kusma, GI kanaması. Ölüm, dehidratasyon, elektrolit dengesizlikleri, bakteriyel translokasyon (yüksek ateş ve ishal) veya bağırsak duvarı nekrozu ve ardından delinme ile ilgilidir.

Serebrovasküler Sendrom^​7​

• Radyasyon Dozu: >10 Gy
• Serebrovasküler Sistem’deki lokalize değişikliklerle ilgili olarak: bozulmuş kılcal dolaşım, kan-beyin bariyerinde hasar, interstisyel ödem, meninkslerde akut iltihaplanma ve peteşiyal kanamalar.13
• Hastalar baş ağrısı, mide bulantısı, zihinsel durum değişikliği veya nöbet ile gelebilir.
• Fiziksel muayene: papilödem, ataksi, DTR’ler ve kornea refleksleri azalmış veya yoktur.

Acil Müdahele

Eğer bir nükleer kazaya müdahale eden bir sağlık hizmeti sağlayıcısıysanız, çoğu zaman olay emri, hazırlanmanıza olanak sağlayacak temel faktörleri detaylandıran bir durum raporu hazırlanmalısını<.
(örneğin – nükleer patlama: dolaylı patlama ve termal yaralanmalar, yanıklar, ezilme yaralanmaları, serpintilere bağlı travma vb.)^​9​

Tesislerin çoğu, nükleer maruziyet durumunda bakım sağlanmasını yönlendiren protokoller yayınlamaktadır. İzole vakaları tedavi ediyorlarsa, bir toksikolog da tavsiyelerde bulunabilir ve bu konuda danışılmalıdır.

ABD’de Federal yasaya göre, radyolojik malzemeler kullanan hastanelerin bir radyasyon güvenliği görevlisi ataması gerekmektedir ^​10​. Türkiye’de de Atom Enerjisi Kurumu’nun bu konuyla alakalı benzer düzenlemeleri vardır. Tesis yetenekleri ve malzemeleri (dozimetreler, vb.) Açısından en büyük kaynağınız olacağı için bu kişiyle iletişime geçin.

Hastaya Müdahele

Nükleer bir kazaya karışan bir mağdura müdahelenin ilk adımı, kendinizi korumaktır. Kapalı dikişli kıyafetler, tek kullanımlık fırçalar, su geçirmez ayakkabı kılıfları, şapkalar, maskeler ve gözlükler şarttır. Her zaman bir dozimetre takılmalıdır (radyasyon tipini ve toplam maruziyeti belirler) ^​9​.

Dekontaminasyon

Dekontaminasyon, kontamine olmuş giysilerin çıkarılması ve paketlenmesi ile başlamalıdır. Tüm açık yaralar için salin irrigasyonu kullanılmalıdır. Dermisin yumuşak sabunla temizlenmesi (sağlam epitel tabakasını zarar vermemeye dikkat ederek) daha sonra yapılmalıdır ^​9​. İdeal olarak bu işlem, radyasyon müdahale personeli ile işbirliği içinde yürütülür, böylece kontaminasyon seviyeleri belirlenir ve hasta daha ileri tıbbi değerlendirme için temizlenir.

Değerlendirme

Bir acil müdahale senaryosunda, toplam radyasyon dozu tahmini triyaj ve hedefe yönelik tedaviye imkan sağladığı için yerel uzmanlarla ortaklık yapılması tavsiye edilir (örn. >10 Gy dozu olan hastalar palyatif bakıma geçirilebilir). Tahmini tüm vücut ışınlama dozu 2-3 Gy olan hastalar için ters izolasyon önerilir ^​11​.

Tüm travma hastalarında uygun şekilde müdahale, resüsitatif önlemler ve görüntüleme ile birincil ve ikincil araştırmalar yapılmalıdır. Takip eden saatlerde anemi, trombositobeni, immünosupresyon ve GI kanama eğilimi göz önüne alındığında, tıbbi olarak gerekli tüm cerrahi prosedürlerin maruziyetten sonraki 36 saat içinde yapılması önerilir.

Stabil hasta için acil servis değerlendirmesi, ABC’lerin değerlendirilmesiyle başlar. Mümkünse ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene yapılmalıdır. Özellikle ARH semptomları ve başlama zamanları (iştahsızlık, bulantı, kusma, kanlı ishal, konfüzyon, bilinç kaybı veya ateş) ile ilgili sorular sorun. Fizik muayene ARH ile ilişkili bulgulara odaklanmalıdır: papilödem, ataksi, fokal nörolojik bulgular (azalmış DTR’ler), kutanöz deri lezyonları, peteşi (trombositopeni), palpasyonda abdominal hassasiyet.

Laboratuvar çalışmaları:

Kan, idrar ve dışkı örnekleri tüm kontamine hastalardan alınmalı ve tesis radyasyon örneği yönergelerine göre saklanmalı / işlenmeli / bertaraf edilmelidir ^​9​.
İç kontaminasyon olasılığını gözardı etmemek için burun deliklerini, ağız boşluğunu ve tüm yaraları temizleyin ^​11​.
Radyasyon yaralanması olan tüm hastalar için bir Hemogram alın. (Mümkünse, yerinde kontaminasyon olmadan ven ponksiyonu gerçekleştirin). Tüm vücut ışınlaması olan hastalar için, Hemogram 4-8 saatte bir, sonra 24 saatte bir tekrarlayın ^​7​.
Kromozomal analiz için numuneler de toplanabilir. Disentrik kromozomlar, en güvenilir şekilde radyasyon dozu ile ilişkilidir ^​7​.
Dahili maruziyeti olan hastalar, 4 gün süreyle uygun depolama ile idrar ve dışkı toplanmasını gerektirir ^​9​.

Tedavi

Destekleyici bakım, sıvı ve elektrolit takibi ve düzenlenmesi tedavinin erken hedefleridir. Ondansetron ve Granisetron radyasyona bağlı kusma için uygulanabilir . Stres ülserlerinin önlenmesi için sukralfat kullanılmalıdır (mide asiditesinin korunması önerildiği için antasitler ve H2 blokerlerinden uzak durulmalıdır) ^​9,12​. Hematopoetik sendromu önlemek için mekanik travmalı tüm vücut ışınlama dozunun ≥ 2 Gy olduğu bilinen kişilerde, 12 yaşın altındaki çocuklarda ve yaşlılarda maruziyetin ardından sitokin tedavisi hemen önerilir ^{​7,12,13​}.

Hematopoietik sendromun yönetimi karmaşıktır ve kemik iliği naklinin sağkalımı iyileştirdiği kanıtlandığından bir hematoloğa danışarak yapılmalıdır. Şiddetli anemi ve trombositopeni en sık maruziyetten 2-4 hafta sonra gelişir. Bir transfüzyon gerektiğinde,> 1 Gy ışınlama aldığı bilinen hastalar, transfüzyonla ilişkili graft-konakçı hastalığı, ateşli hemolitik olmayan reaksiyonlar ve CMV enfeksiyonunu önlemek için ışınlanmış, lökositten arındırılmış kan ürünleri almalıdır. Işınlanmış hastalarda tıbbi sorunlar olsun veya olmasın, trombositler> 20.000 / L’de tutulmalıdır (cerrahi gerekiyorsa,> 75.000 / L) ^​7,13​.

Enfeksiyon, kutanöz lezyonlar, bağırsak bakteriyel translokasyonu ve immünosupresyon (lökopeni, nötropeni) tüm vücut ışınlamasını takiben gelişen önemli bir sorundur. Bir florokinolon, bir antiviral ajan ve bir antifungal ajan nötropeni profilaksisi için önerilir.11 Ateşli hastalara geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır ^​7​. CD4 <200/uL ise pneumocystis jiroveci profilaksisine başlanmalıdır ^​13​.

Spesifik Tedaviler

İyot – Bir radyoaktif iyot salınımı (nükleer enerji santrali veya silah) durumunda, sağlık yetkilileri potasyum iyodür uygulanmasını önerebilir.17 Potasyum iyodür, tiroid içindeki iyot bağlanma bölgelerini doyurur ve radyo-iyotların tiroid bezine girmesini engeller.

Sezyum ve Talyum – Prusya Mavisi, sezyum ve talyumun entero-hepatik dolaşımını bozan ve GI kanalından eliminasyonunu artıran oral bir iyon değişim terapisidir.

Plutonyum, Amerikum ve Kuryum – Dietilenetriamin pentaasetat (DTPA), plutonyum, amerikum ve kuryum ışınlamasında kullanılabilen bir şelatlama maddesidir. ABD’de DTPA iki biçimde mevcuttur: kalsiyum DTPA (Ca-DTPA) ve çinko DTPA (Zn-DTPA). Ca-DTPA, kontaminasyondan sonraki ilk 24 saat içinde verildiğinde Zn-DTPA’dan daha etkilidir, 24 saat sonra Ca-DTPA ve Zn-DTPA eşit derecede etkilidir.

Prognoz

Bugün hayatta kalmanın iyonlaştırıcı radyasyon dozu ile ters orantılı olduğunu biliyoruz:

• 20Gy – Supralethal
• 10Gy – palyatif bakım önerilir
• 5-10Gy – hızlı başlangıçlı, şiddetli hematopoietik ve gastrointestinal sendromlar; gelişmiş bakım ile hayatta kalma
• 2-5Gy – gecikmeli başlangıç, daha az şiddetli semptomlar
• <2Gy – kritik bakım ile hayatta kalması bekleniyor

 Kaynaklar