EVTM konsepti, özellikle son 20 yılda popülerliği giderek artan ve travma nedenli hemorajik şokta olan hastaların prehospital döneminden başlayarak kesin (definitif) tedavi evresine kadar olan süreci yönetmede uygulanan bir düşünce yapısıdır. Endo düşünce yapısı içerisinde, kanama kontrolünü sağlamak amacıyla REBOA, embolizasyon ve stentleme klinik uygulamada öne çıkan yöntemlerdendir.

EVTM’nin ilk adımı ve olmazsa olmazı, bu konsepte uğraşan kime sorsanız vereceği cevap aynıdır: Damarsal erişim (Vascular Access)! Buradaki kastedilen erişim arteriyel erişimdir. Bugüne kadarki Acil Tıp pratiğimizde hep venlere erişmeye çalışmış, arter ponksiyonundan kaçınmıştık ama Endo düşünce yapısının ana farklarından biri arteriyel erişim sağlamaya çalışmaktır. Büyük venlerden kaynaklanan kanamalar hariç hayatı tehdit eden kanamaların çoğunlukla arteriyel kanamalar olması bunun en önemli sebeplerinden biridir. Erişim o kadar önemlidir ki, endo düşünce yapısının akut bakım tıbbına kattığı en önemli kavram AABC yaklaşımıdır. Burada klasik ABC’ye (Airway, Breathing, Circulation) eklenen ve belki de entübasyondan önce yapılması gerektiği konuyla ilgili bilim insanları arasında tartışılan: Acess! Size gelen hastanın kanama kontrolünü sağlamak için hastanızın ihtiyaç duyduğu müdahaleye göre femoral, subklavyen, aksiller, brakiyal vb arterlere erişim sağlanabilir. Arteriyel erişimin zamanlaması da erişimin kendisi kadar önemlidir. Burada bahsettiğimiz hasta grubu, acilde resüsitasyon alanınıza gelen yüksek enerjili bir travma mekanizması ile yaralanmış, vital bulgularının değişken, muhtemelen az sonra kardiyak arrest olacak, resüsitasyon alanında panik ve kaosun başlamasının an meselesi olduğu hasta grubu. Hastanız arrest olduğunda mekanik kardiyak kompresyon yapılırken (ki bu hastanın hemorajik şokta olduğu ve damar yatağının da boş olduğu göz önünde bulundurulursa) femoral arterden pulsasyon alamayabilir ve ponksiyon maceranız gereğinden fazla vaktinizi alabilir, hastanın resüsitasyonunda aksaklıklara neden olabilirsiniz. Bunun dışında, femoral arter ponksiyonunu başarmış olsanız bile konvansiyonel CPR ile hastanızın oksijenasyonunu sağlayamıyor olabilirsiniz ve ponksiyonla elde edilen kanın venöz ya da arteriyel olup olmadığı noktasında kararsız kalabilirsiniz. Bu sebeplerden dolayı endo düşünce yapısı size bu hastanın halen zayıf da olsa bir nabzı varken femoral arterine bir sheath yerleştirmenizi önerir.

Femoral Artere Sheath Yerleştirdim. Sonra?

Bu erişim noktası sizin kapınız. Artık en azından geçici de olsa kanama kontrolü elde etme şansınız var. Bu kapıdan dilerseniz REBOA ile masif bir kanamayı durdurabilir, hatta yapacağınız aortik oklüzyonla CPR sırasında vücuttaki oksijenlenmiş kanı koroner arterlere ve beyne yönlendirebilirsiniz. Vasküler erişim size REBOA dışında kanayan arterin geçici ya da kalıcı olarak embolizasyonunun gerçekleştirilmesine imkân sağlayarak kanama kontrolü yapmanızı sağlayabilir. Ek olarak künt torasik aortik yaralanma ya da penetran subklavyen arter yaralanması gibi masif bir şekilde kanayabilecek arterleri stentlemeyi de başararak distal perfüzyonu tekrar sağlayabilirsiniz. Tüm bu seçeneklerin, klinik tecrübe ve bilgi bağımlı olmakla birlikte, kombine edilerek de kullanabilen sofistike yöntemler olduğunun farkındayım. Ne var ki, bu yöntemlerin içinde biz acilcilerin kolaylıkla başarabileceği temel kanama kontrolü yönteminin REBOA olduğu açıktır. REBOA, özellikle de acil tıp uzmanlarının elinde hemodinamisi bozuk travma hastalarının hem resüsitasyonunda hem de cerrahi için ameliyathaneye ulaştırılmasında çok değerli zaman kazandıran güçlü bir araç olacağına dair şüphem yok.

REBOA’yı Kim Yapmalı?

Aslında bu sorunun çok basit ve temel bir cevabı var: Ağır travma ile ilgilenen ve kanamayı durdurarak hayat kurtarmayı hedefleyen tüm branş uzmanları. Acil Tıp, Damar Cerrahi, Anesteziyoloji, Girişimsel Radyoloji… Ülke olarak unuttuğumuz ve yurt dışı kaynaklı herhangi bir medikal yayın, kitap vs açtığımızda sıklıkla karşımıza çıkan “team work-takım oyunu”. Takım oyununu başarmanın tek yolu da kapılardan geçmemizi engelleyen, şişkin egolarımızın aslında üzerimizde komik durduğunu görmekten geçiyor. Önünüzdeki sedyede yatan bilinci kapalı travma hastası için ne kadar büyük hekim, cabbar cevval bir acil uzmanı, müthiş bir cerrah, harika bir anestezist, onlarca yayını olan bir akademisyen olmanızın gerçekten de hiçbir önemi yok. Belki de ilk kez sizinle aynı odada bulunan hastanın sizden tek bir isteği var: Hayatını kurtarmanız. Dolayısıyla o anda yapılacak tüm müdahalelerin, alınacak tüm kritik kararların merkezinde “hasta” var. Hekim gözüyle de bakarsak, birinin REBOA gibi bir girişim yaparak hastamın hayatının kurtulmasını sağlamasına ancak minnettar olmalıyız. Bu düşünce yapısı akımının öncülerinden ve üyesi olmakla gurur duyduğum Endovascular Resuscitation and Trauma Management (EVTM) Society’nin mottosu ile sizleri selamlamak isterim: “No ego. Just good science and collaboration”. Dernekle ve “endo” düşünce yapısı ile ilgili çok daha fazla bilgi için www.jevtm.com adresini ziyaret edebilirsiniz. Konu ile ilgili ilerleyen yazılarda görüşmek üzere…