Sepsis ve septik şok acil servislerimizde sık karşılaştığımız başlıklardan biri. Bu konu ile yazılan her yazıda ister istemez ilgi çekiyor. Son zamanlarda farklı olarak neler var diye literatür tararken karşıma çıkan bir ilginç ve görece farklı bir yorum yazısının özet düşüncelerini sizinle paylaşmak istedim. Dr. Nandhabalan’ın kaleme aldığı yazıda refrakter septik şok hastalarının yönetimiyle ilgili yine kendi tabirleriyle “pragmatik yaklaşımlarını” özetlemişler1. Bilindiği gibi sepsis kılavuzlarında septik şoklu hastalar için yapılan genel öneriler; olabildiğince erken başlanan uygun seçilmiş antibiyotik, sıvı replasmanı ve belirlenen hemodinamik hedefleri tutturabilmek için gerektiği durumlarda vazopresör desteği. Dr. Nandhabalan’a göre ise mevcut randomize kontrollü çalışmalarda sayısal anlamda oldukça az olarak temsil edilen ve bu nedenle de tedavi açısından kanıta dayalı tıp verisinin oldukça az olduğu refrakter septik şok hasta grubu önemli bir klinik sorun oluşturuyor. Genellikle yüksek doz vazopresör ihtiyacı (0.5mcg/kg/dk ve üstü) olan ve buna rağmen inatçı hipotansiyon ile uç organ hasarının olduğu bir klinik tablo. Evet bu hasta grubu oransal olarak çok az miktarda olsa da klinik pratiğimizde az olmayacak kadar karşılaşmaktayız ve mortalite oranları kimi raporlarda %80-90’lara kadar çıkabilmekte.
Dr. Nandhabalan bu nedenle refrakter septik şoklu hastaları için sınırları görece esnek olan ve kendi kritik bakım ünitelerinde uyguladıkları “pragmatist” tedavi algoritmalarını bizlerle paylaşmış. Elbette önerilerin kanıt düzeyinin uzman görüşü düzeyinde olduğunu bir daha hatırlatmakta fayda var.
Albumin kullanmak
Septik şok hastalarında başlangıç sıvı resüsitasyonu olan 30ml/kg kristaloid bolus sonrası albumin uygulaması üzerine aslında pek çok çalışma bulunmakta. Ancak elimizdeki veriler ile mevcut kılavuz2 önerisi zayıf öneri-düşük öneri seviyesinde. Dr. Nandhabalan özellikle refrakter septik şok hastalarında bu ilk sıvı resüsitasyonu sonrasında hipotansiyonu devam eden hastalarda genellikle sıvı replasmanın aşırı kaçabildiğine işaret ediyor. Kendi pratiklerinde klasik olarak EKO vb dinamik ölçüm yöntemleri ile sıvı resüsitasyonun belirlendiğinden bahsederken %20’lik insan albüminini hedef düzey 3g/dL olacak şekilde rutin olarak uyguladıklarından bahsetmekte. Her ne kadar mevcut literatür özellikle mortalite üzerinde albümin uygulamasının net bir etkisini göstermese de (SAFE, ALBIOS çalışmaları)3, 4 bu çalışmaların özel bir alt grup olarak refrakter septik şok’u temsil etmemesi sebebi ile Dr. Nandhabalan albüminin uygulanması gerektiğini düşünmekte. Sonuç itibari ile zararını gösteren net bir bulgu da yoksa teorik olarak faydalı olan bir uygulanmasında bir problem yok gibi görünüyor. Bununla birlikte elbette maliyet-etkinlik en önemli sorun.
Hidrokortizon uygulamak
Elbette hidrokortizon kullanımı da yeni bir uygulama değil. Kılavuz zayıf öneri-düşük kanıt düzeyi seviyesinde günlük 200mg hidrokortizonu sıvı ve vazopresör desteğine cevap vermeyen hastalarda önermekte. Dr. Nandhabalan ve ekibi ise bu hastalarda 50mg bolus uygulama sonrası 8mg/saatlik infüzyon şeklinde uyguladığını belirtmişler. Kılavuzdan bir miktar farklı olan bu protokolün neden bu şekilde uyguladıklarına dair bir vurgu yapılmamış.
Femoral arter line
Bilinen bir gerçek özellikle refrakter hipotansif hastalarda vazokonstrüksiyona bağlı radial arterden yapılan invaziv tansiyon ölçümlerinin daha düşük çıktığı. Bundan dolayı ekip olarak bu hasta grubunda invazif kan basıncı ölçümü için rutin olarak femoral artere kateteri tercih ettiklerini belirtmişler.
Düşük ortalama arter basıncı (OAB) hedefi
İlginç bir öneri olarak Dr. Nandhabalan bu hasta grubunda eğer intrakranial patoloji söz konusu değilse rutin öneri olan 65mmHg OAB hedefinin yerine daha düşük olarak 50mmHg hedefinin kullanılabileceğini belirtiyor. Özellikle volüm durumu düzeltilmiş ve bu düşük OAB hedeflerini klinik olarak ta tolere edebilen hastalarda hedef OAB olarak 50-55mmHg kullanılabileceğini belirtiyorlar. Bu sayede vazopresör ihtiyacının azalacağını ve bununda gereksiz periferik vazokonstruksiyonu azaltarak doku perfüzyonunu düzeltip, hiperlaktatemiyi azaltacağını iddia ediyorlar.
Elbette bu hedef bir uzman görüşü olsa da literatürde bu konuyu değerlendiren iki önemli çalışma (SEPSISPAM ve OVATION) ve bunları ele alan yakınlarda yapılan bir metaanaliz bulunmakta5, 6, 7. Buna göre genel olarak yüksek OAB ve düşük OAB hedefleri planlanan hasta grupları arasında kısa ve uzun dönem mortalite açısından fark yok. Hatta ilginç olarak bir alt grup analizi yapıldığında 6 saatten fazla vazopresör ihtiyacı olan hastalarda düşük OAB hedefi mortalite açısından daha olumlu gibi görünüyor. Elbette bu çalışmaların potansiyel bias risk değerlendirmesi yüksek olduğu için kanıt düzeylerinin düşük olduğunu belirtmek lazım.
Dr. Nandhabalan’ın belirttiği bir başka nokta ise vazopresin kullanmaktan kaçındıkları ve ilk tercih olarak hep norepinefrini kullandıkları. Bunun nedenin ise vazopresinin daha fazla periferik ve mezenterik iskemiye neden olduğunu kendi pratiklerinde gözlemlemiş oldukları.
Tiamin ve Vitamin C replasmanı
Özellikle vitamin C’nin önemli antioksidan özellikleri olduğu ve birçok endojen katekolamin ve vazopresin biosentezinde önemli bir kofaktör. Benzer şekilde immun sistem üzerinde de önemli bir düzenleyici etkisi olduğu biliniyor. Çeşitli faz-1 çalışmalar sepsis hastalarında vitamin C uygulanmasının organ yetmezliğini azalttığı gösterdiği için Dr. Nandhabalan vitamin C’yi bu hasta grubunda kullandıklarını belirtmişler.
Benzer şekilde tiamin de özellikle karbonhidrat metabolizmasında ve enerji üretiminde önemli bir rolü bulunmakta. Çeşitli çalışmalar sepsis hastalarında net veya görece tiamin eksikliğini bulunduğunu göstermiş durumda.
Bu nedenle Dr. Nandhabalan ekibinin bu hastalarda her ne kadar kuvvetli bir kanıt olmasa da rutin olarak vitamin C’yi 4.5g/gün olacak şekilde ve tiamini 2.25g/gün olacak şekilde verdiklerini belirtmişler.
Ek antimikrobial terapi
Sepsis kılavuzları dikkate alındığında net olan en önemli başlık olabildiğince erken dönemde geniş spektrumlu antibiyotiklerin başlanması. Çünkü biliyoruz ki tartışmaların çoğu hemodinamik parametrelerin takibinin nasıl olması gerektiği nasıl desteklenmesi gerektiği üzerine verilse de mortalite azaltan en önemli başlık belki de erken dönemde başlanan uygun antibiyoterabi. Yıllar geçtikçe kılavuzlar artık antibiyoterapik ajan seçimi konusunda genel ve rutin öneriler yapmaktan uzak duruyorlar. Bunun yerine lokal patojenlerin ve direnç durumunun belirlenip lokal protokoller geliştirilmesi kılavuzların yaptığı temel vurgu haline geldi.
Dr. Nandhabalan de bu protokole göre hastalara ajan seçimini yaptıklarını ancak seçim ne olursa olsun klindamisini rutin olarak bu rejime eklediklerinden bahsediyor. Ucuz ve kolay ulaşılabilir olan klindamisinin hem bakteriyal protein sentez inhibisyonu hem de süper antijen geliştirilmesini engellediği için erken dönemde kullanılmasının pozitif katkı yaptığını düşündüklerini belirtiyor. Elbette net bir kanıt olmadığını vurgulamak lazım.
İntravenöz IVIG
Hem literatür hem de kılavuz net bir faydası gösterilmediği için IVIG kullanımını önermemektedirler. Ancak Dr. Nandhabalan ve ekibine göre bu sadece yeni çalışmalara ihtiyaç olduğunu gösteriyor. Dolayısıyla kendi kliniklerinde beraber olarak verdikleri karar sonrası özellikle hızlı kötüleşen hastalarda erken dönemde IVG tedavisini başladıklarını belirtmişler.
Levosimendan
Yakın yıllarda oldukça tartışılmış bir konuydu levosimendanın septik şok hastalarında kullanımı. Ancak NEJM’de yayınlanan LeoPARDS8 çalışmasının sonuçlarının mortalite üzerinde levosimendanın mortalite üzerinde net bir etkisinin olmadığının gösterilmesi ile bu tartışmalar sonlanmıştı. Ancak Dr. Nandhabalan ve ekibi bu çalışmanın benzer şekilde refrakter septik hastalarını temsil etmediğini belirtiyor. Gerçekten de kardiyak indeksi düşük hasta tüm örneklemin sadece %10 civarında. Bu nedenle Dr. Nandhabalan kendi pratiklerinde bu hasta grubuna levosimendanı kullandıkları ve EKO bulgularında gözle görülen bir iyileşme ve inotrop ihtiyacında azalma olduğunu belirtiyor.
Epoprostenol
Teorik olarak iv protasiklinin mikrosirküler akımda iyileştirici etkisi olduğu biliniyor. Ayrıca klinik pratikte özellikle vazopresörlere bağlı distal ekstremite iskemilerini azalttığını gösteren çalışmalar mevcut. Bu nedenle Dr. Nandhabalan, ekibinin refrakter septik şoklu hastalarda ekstremite periferinde beneklenme tarzında morluk başladığında hem mikrosirkülasyonu düzeltmek hem de önemli bir sorun periferal trombotik olayların önüne geçmek için bu hasta grubunda 0.5-5ng/kg/dk epoprostenol uyguladıklarından bahsetmiş.
Ekstrakorperal tedavi
Son yılların ve belki de geleceğin en tartışma başlıklarından birisi. Altta yatan neden düzeltilene kadar hastanın kardiyopulmoner fonksiyonlarına destek çıkmak belki de en mantıklısı. Dr. Nandhabalan bunun özellikle seçili vakalarda son çare olarak kullanılabileceğini belirtiyor. Elbette maliyet etkinlik en çok elimizi bağlayan başlık.
Sonuç yerine;
Elbette bu yazı kendi adıma bir öneri yazısı değil; daha çok bir polemik yazısı. Kanıta dayalı tıp çoğunlukla karşılaştığımız geniş hasta popülasyonlarına yönelik net bilgiler sunuyor. Ancak çoğu durumda kanıt anlamında karanlık senaryolarla yüz yüze kalıyoruz. Dr. Nandhabalan’ın kendi önerileri aslında bu senaryolardan birisinde kendi geliştirdikleri ampirik yaklaşımlarını bize sunması açısından önemli.
İkinci önemli olan başlık ise kılavuzların birer rehber olduğunu herkesin kendi bölgesel gerçeklerine göre mevcut kanıt ve önerileri tekrar gözden geçirip lokal politikalar geliştirmesi gerekliliğinin bir kez ortaya koyuyor olması. Sepsis bunun için gerçekten iyi bir örnek. Çünkü bırakın hastane veya klinik bazlı bir protokolü, dernekler veya ulusal bazlı bir klinik yaklaşım kılavuzumuz dahi yok.
İyi okumalar…