Sepsiste Güncellemeler: Sıvı Tedavisi ve C Vitamini

Septik şok hepimizin günlük pratikte sık karşılaştığımız durumlardan biridir. Surviving Sepsis Campaign 2021 önerilerine baktığımızda resüsitasyonun ilk 3 saati içinde en az 30 mL/kg intravenöz (IV) kristaloid sıvı verilmesi önerilmiştir (zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt). Yine bu kılavuzda resüsitasyonun ilk 24 saatinde kısıtlayıcı veya liberal sıvı stratejilerinin kullanımına ilişkin öneride bulunmak için yeterli kanıt olmadığı bilgisi verilmiştir. Kılavuzda, sepsis veya septik şoklu yetişkinler için IV C vitamini kullanımı uygun değildir olarak vurgulanmıştır (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi). Geçtiğimiz aylarda bu iki öneriyle ilgili iki büyük makale The New England Journal of Medicine’da (NEJM) yayınlandı.​​ Yazımızda bu makalelere yer vereceğim.

Okumaya devam et

Çocuklarda Septik Şok ve Sepsis İlişkili Organ Disfonksiyonu

sepsis

Acil Bakışıyla Surviving Sepsis Campaign Pediatrik Kılavuzu

Sepsis, pediatrik yaş grubunda, tanınmasının oldukça önemli olduğu bir klinik durumdur. SSC tarafından Şubat 2020’de yayımlanan, çocuklarda sepsis ve septik şok yönetimine kanıta dayalı öneriler getiren bu kılavuzu acilci bakışıyla gözden geçirmek istedim. Kılavuzun tamamına buradan​1​ ulaşabilirsiniz. İyi okumalar.

Sepsis, dünya genelinde pediatrik popülasyon için önde gelen bir morbidite ve mortalite nedenidir. Dünya çapında yılda 22/100000 çocuk sepsis vakası ve 100000 canlı doğumda 2202 yenidoğan sepsis vakası görülmektedir, bu sayılar toplamda 1,2 milyon/yıl çocukluk çağı sepsis vakasına tekabül etmektedir. 18 yaşın altında hastanede yatan tüm hastaların %4’ünden fazlasında ve çocuk yoğun bakım ünitelerine kabul edilen hastaların yaklaşık %8’inde sepsis görülür ve mortalite hastalığın şiddetine ve çocuğun risk faktörlerine bağlı olarak %4 ila %50 arasında değişmektedir. Sepsise bağlı ölümlerin çoğu ilk 48 ila 72 saat içinde meydana gelmektedir, birçoğu refrakter şok ve/veya çoklu organ disfonksiyonu ile ilişkilidir.

Sepsis Tanımı

Burada çocuklarda sepsis tanımıyla ilgili bir parantez açmamız gerekiyor. 2016’da Sepsis 3.0 ile erişkinlerde sepsis tanımında sepsis ve septik şok tanımları geçerliliğini korurken SIRS (Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu) ile ciddi sepsis tanımları günlük pratiğimizden çıkmıştı. Ancak bu değişiklikler şimdilik erişkin hastalar için geçerlidir. Çocuklar için mevcut tanımlar ise şu şekildedir:​2​

Enfeksiyon: Herhangi bir patojen ile gelişen şüpheli ya da kanıtlanmış enfeksiyon durumu ya da yüksek olasılıkla enfeksiyon ilişkili gelişen bir klinik sendrom

SIRS: Aşağıdakilerden 2 ya da daha fazlasının olması (biri beyaz küre sayısı ya da ateş olmalı)
1. Ateş >38,5 oC ya da <36 oC
2. Yaşa göre taşikardi (ya da <1 yaş için bradikardi)
3. Yaşa göre takipne
4. Beyaz küre sayısında artış ya da azalma

Sepsis: Konağın enfeksiyona disregüle yanıtı sonucu oluşan ve hayatı tehdit eden organ disfonksiyonu (SIRS + enfeksiyon)

Ciddi Sepsis: Sepsise; kardiyovasküler disfonksiyon, ARDS ya da 2 veya daha fazla organda disfonksiyon durumlarından en az birinin eşlik etmesi

Septik Şok: Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon (yaşa göre <5 persantil olması), vazoaktif ilaç gereksinimi veya bozulmuş perfüzyonla birlikte kardiyovasküler disfonksiyon

Yaş gruplarına göre vital bulgular​3​

Yaş grubuTaşikardi (atım/dk)Bradikardi (atım/dk)Solunum sayısı/dkBeyaz küre sayısı x103mm3Sistolik KB (mmHg)
0-7 gün>180<100>50>34<65
1 hafta-1 ay>180<100>40>19,5 ya da <5<75
1 ay-1 yaş>180<90>34>17,5 ya da <5<100
2-5 yaş>140NA>22>15,5 ya da <6<94
6-12 yaş>130NA>18>13,5 ya da <4,5<105
13-18 yaş>110NA>14>11,5 ya da <4,5<117

Yaş gruplarına göre normal sistolik KB sınırı (PALS):

Yenidoğan<60 mmHg
1 ay-1 yaş<70 mmHg
1 yaş-10 yaş<70 mmHg + (2 x yaş) mmHg
>10 yaş<90 mmHg

Organ disfonksiyon kriterleri

Kardiyovasküler disfonksiyon (1 saatte 40 ml/kg IV sıvı bolusu uygulanmasına rağmen aşağıdakilerden en az 1’i)​2​
– Yaşa göre tansiyonun <5 persentil olması (hipotansiyon) veya yaşa göre sistolik kan basıncın <2 SD olması
– Kan basıncı normalizasyonu için vazoaktif ilaç ihtiyacı
– Aşağıdakilerden en az 2’si
Açıklanamayan metabolik asidoz: baz açığı >5.0 mEq/l
Artmış arteriyel laktat (normalin 2 katı veya üzeri)
Oligüri: idrar çıkışı <0,5 ml/kg/sa
Kapiller dolum zamanında uzama (>5 sn)
Periferik ve santral sıcaklık arasında 3°C’den fazla fark olması
Solunum (aşağıdakilerin en az 1’i)
– Siyanotik kalp hastalığı veya bilinen akciğer hastalığı olmayan çocuklarda PaO2/FiO2 <300 olması
– PaCO2> 65 mmHg olması veya bazal PaCO2 değerinde 20 mmHg ve üzeri artış
– ≥% 92 O2 saturasyonu için >%50 FiO2 ihtiyacı
– İnvaziv veya non-invaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı
Nörolojik (aşağıdakilerin en az 1’i)
– Glasgow Koma Skoru ≤11
– Bazal skoru anormal hastalarda GKS’de akut olarak ≥3 puan düşüş
Hematolojik (aşağıdakilerin en az 1’i)
– Trombosit sayısının <80000/mm3 olması veya kronik hematoloji/onkoloji hastaları için son 3 günde ölçülen en yüksek değere göre trombosit sayısında %50 düşüş
– INR> 2
Renal
– Yaşa göre serum kreatinin değerinin normalin üst sınırının 2 katı artması veya bazal kreatininde 2 kat artış
Karaciğer (aşağıdakilerin en az 1’i)
– Total bilirubin ≥ 4 mg/dl (yenidoğan için geçerli değildir)
– ALT’nin yaşa göre normalin üst sınırının 2 katı artması

Öneriler

Kılavuz önerileri ana hatlarıyla 5 başlık altında toplanmıştır. Bunlar; enfeksiyonun tanınması ve yönetimi, hemodinamik izlem ve resüsitasyon, ventilasyon, endokrin ve metabolik tedaviler ve yardımcı tedaviler olmak üzere gruplandırılmıştır. Şimdi ana başlıklar altında önerileri inceleyelim.

Sepsis tanısı, taranması ve sistematik yönetimi

Çocuklarda sepsisin erken tanınması, tedavinin erken başlanmasını sağlar, dolayısıyla mortaliteyi azaltır. Bu nedenle kurumsal kaynaklara ve hasta popülasyonuna göre uygun tarama stratejisinin önceden belirlenmesi önerilmektedir (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Sepsise bağlı organ disfonksiyonu ya da septik şok şüphesi olan çocuklarda, doku hipoperfüzyonunun önemli bir göstergesi olan serum laktat düzeyi hızlıca görülmelidir ancak kılavuzda hastanın düşük ya da yüksek riskli olduğunu gösteren bir eşik değer belirtilmemiştir.

Acillerde pediatrik yaş gruplarına göre hastaya ait risk faktörlerinin, anormal vital parametrelerin ve fizik muayene bulgularının yer aldığı check-listler kullanılması, sepsis vakalarının triyajda tanınmasını ve erken müdahaleyi sağlayacaktır.

Sıvı resüsitasyonu

Septik şokta veya sepsisle ilişkili organ disfonksiyonu olan çocuklarda ilk resüsitasyonda, eğer yoğun bakımın olduğu bir yerde ise, ilk saat içinde 40-60 ml/kg’a kadar bolus sıvı uygulanabilir ancak bolus başına 10-20 ml/kg olacak şekilde, titre edilerek, kardiyak output değerlendirilerek sıvı verilmelidir. Eğer yüklenme bulguları gelişirse sıvıya devam edilmemelidir (zayıf öneri, düşük kanıt).

Reklam

Yoğun bakımın bulunmadığı merkezlerde, hastada hipotansiyon yoksa, idame sıvılara başlarken bolus sıvı önerilmez (güçlü öneri, yüksek kanıt). Hipotansiyon mevcutsa, kardiyak output değerlendirilerek titrasyonla ilk saat içinde 40 ml/kg’a kadar bolus sıvı verilebilir (bolus başına 10-20 ml/kg), yüklenme bulguları gelişirse sıvıya devam edilmemelidir (zayıf öneri, düşük kanıt).

Sıvı tedavisi boyunca nabız hızı, kan basıncı, kapiller dolum zamanı, bilinç düzeyi ve idrar çıkışı sık sık ve yeniden takip edilmeli, seri kan laktat ölçümü ve mümkünse gelişmiş hemodinamik izlem yapılmalıdır. Tedavi sırasında gelişen pulmoner ödem bulguları veya yeni/kötüleşen hepatomegali için dikkatli olunmalıdır. Yatak başı ultrasonla inferior vena cava değerlendirmesi yapılabilir.

SSC kılavuzunda hipotansiyon

1 yaş<50 mmHg
1-5 yaş<60 mmHg
>5 yaş<70 mmHg
3 saniyeden uzun süren kapiller dolum zamanı, zayıf ve hızlı nabız, soğuk ekstremiteler

IV uygulamayı sağlamak için periferik ven erişimi başarılı olmazsa, intraosseöz erişim hızlı ve etkilidir. Yapılabiliyorsa ultrason kılavuzluğunda periferik IV kateter uygulaması, santral venöz ve umbilikal venöz kateter uygulanabilir. İlk resüsitasyonda albümin yerine kristaloidlerin kullanılması (zayıf öneri, orta kanıt) ve %0,9 salin yerine mümkünse dengeli kristaloidlerin kullanılması önerilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt).

Antimikrobiyal tedavi

Septik şoktaki çocuklarda, antimikrobiyal tedaviye mümkün olan en kısa sürede, mutlaka ilk 1 saat içinde başlanması önerilmiştir (güçlü öneri, çok düşük kanıt). Tedavinin mümkünse kan ve diğer kültürler alındıktan sonra başlanması ancak kültür alınacak diye tedavinin geciktirilmemesi gerektiği vurgulanmıştır. Sepsisi olan ancak şoku olmayan çocuklarda tedaviye başlama süresi ilk 3 saat olarak belirtilmiştir (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Başlangıçta olası tüm patojenleri kapsayan geniş spektrumlu antibiyoterapi başlanmalı, kültür sonuçlarına göre idame tedavi planlanmalıdır.

İlk ampirik antimikrobiyal tedavinin seçimi, yaş grubu, enfeksiyon bölgesi, eşlik eden hastalıklar, immunsupresyon, kronik organ yetmezliği, kalıcı cihaz varlığı, hastane kökenli enfeksiyon olasılığı vb. gibi durumlar göz önüne alınarak yapılır. Çocuklarda sepsis, en yaygın olarak gram-negatif veya gram-pozitif bakterilere bağlıdır ancak çeşitli komorbidelerin varlığında fırsatçı patojenlerin görülebileceği ya da hastane kökenli enfeksiyonlarda dirençli patojenlerin rol oynayabileceği unutulmamalıdır. Bu açıdan riskli çocuklarda, septik şok veya sepsisle ilişkili organ disfonksiyonu mevcutsa ya da şüpheleniliyorsa ampirik çoklu ilaç tedavisi önerilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Enfeksiyon kaynağına yönelik (örn. abse ise drenaj uygulanması, kateterizasyon ise mümkünse çıkartılması, nekrotizan fasit vb ise debridman yapılması) uygun kontrol sağlanması önemlidir.

Reklam

Ampirik antibiyotik seçimi hasta bazında ve bölgedeki etkenlere göre şekillense de kılavuzda bahsedilen birtakım genel öneriler mevcuttur. Toplum kaynaklı sepsisi olan önceden sağlıklı çocuklarda üçüncü nesil sefalosporinler (örn. seftriakson) yeterli olabilir. MRSA veya seftriaksona dirençli pnömokokların yaygın olduğu yerlerde tedaviye vankomisin eklenmelidir. Gram negatif bakterilerde ve seftriakson direncinin yaygın olduğu yerlerde tedaviye aminoglikozid eklenmesi veya karbapenem ikamesi uygun olacaktır.

İmmunsüprese hastalarda veya hastanede edinilmiş sepsiste, anti-psödomonal üçüncü veya daha yüksek kuşak sefalosporinler (örn. sefepim), geniş spektrumlu bir karbapenem (örn. meropenem, imipenem/silastatin) veya geniş sprektrumlu penisilin/β-laktamaz inhibitörü kombinasyonu (örn. piperasilin/tazobaktam) kullanılabilir. Yenidoğanlar için tedavi listeria açısından ampisilin içermeli ve HSV için klinik şüphe varsa ampirik asiklovir düşünülmelidir.

Şüpheli veya kanıtlanmış bir intra-abdominal enfeksiyon varsa, tedavide geniş spektrumlu penisilin/β -laktamaz inhibitörü veya karbapenem veya klindamisin veya metronidazol ilavesi ile anaerobik bakteriler dahil tüm gastrointestinal patojenler kapsanmalıdır. İnfluenza mevsiminde solunum yolu ilişkili sepsis ile başvuran hastalara viral etken testi beklerken ampirik antiviral tedavi başlanmalıdır. Daha önceden dirençli patojen ile enfeksiyon veya kolonizasyon öyküsü olan hastalara kendilerine özgü ampirik bir rejim başlanmalıdır.

Şüpheli toksik şok sendromu veya nekrotizan fasiit vakalarında, ampirik tedavi toksin üretimini sınırlamak ve bakteriyel klirensi artırmak için klindamisin veya linkomisini içermelidir. Son olarak, riketsiya veya parazitik patojenler (örn. sıtma) için endemik bölgelerde sepsis için, klinisyenler ilgili ampirik ilaçları eklemeyi düşünmelidir.

Hemodinamik izlem

Kılavuzda septik şokta veya sepsisle ilişkili organ disfonksiyonu olan çocuklarda, yaşa göre ortalama arteriyel kan basıncına (OAB) dair spesifik bir hedef sunulmamıştır. Panelistlerin bir kısmı kendi uygulamarında OAB’yi yaşa göre 5. ve 50. persentil arasında veya 50. persentilden büyük tuttuğunu belirtmiştir. CVP ölçümü de erken resüsitasyon sırasında (çocuk acillerde) pratik bulunmamıştır.

Çocuklarda septik şoku “sıcak” ve “soğuk” olarak sınıflandırmak için ekstremite sıcaklığı, kapiller dolum zamanı, diyastolik kan basıncı ve nabız basıncı gibi yatak başı klinik bulguların tek başına kullanılması önerilmez (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Resüsitasyon rehberliğinde bu bulgulara ek olarak mümkünse gelişmiş hemodinamik değişkenlerin kullanılmasını önerilir (zayıf öneri, düşük kanıt). Gelişmiş hemodinamik izlem, invaziv arteriyel monitörizasyon, kardiyak output/kardiyak indeks ölçümü, sistemik vasküler direnç hesaplaması veya merkezi venöz oksijen satürasyonunu (ScvO2) içerebilir. Resüsitasyon rehberliğinde, klinik değerlendirmeye ek olarak kan laktat düzeylerindeki artış ve azalma trendlerinin kullanılması önerilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt).

Reklam

Vazoaktif ilaçlar

Uygun sıvı resüsitasyonuna rağmen anormal perfüzyon bulguları olan hastalarda vazoaktif ajan infüzyonu başlanır. Septik şoklu çocuklarda dopamin yerine epinefrin (zayıf öneri, düşük kanıt) veya norepinefrin kullanılması önerilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Epinefrin ve norepinefrinin birbirine üstünlüğünü gösteren doğrudan bir kanıt yoktur. Vazoaktif ajanların periferik yoldan başlatılmasına ilişkin bir öneri bulunmamakla birlikte pratikte, santral venöz erişim kolayca sağlanamıyorsa, periferik bir damar yoluyla veya intraosseöz olarak vazoaktif ilaçların uygulandığı belirtilmiştir. Santral venöz erişim mümkün olan en kısa sürede sağlanmalıdır.

Yüksek doz katekolamin gerektiren septik şoklu çocuklarda vazopressin başlanması için optimal eşik belirtilmemiştir. Ya vazopressin eklenmesi ya da yüksek titrasyon katekolamine devam edilmesi önerilmiştir (zayıf öneri, düşük kanıt). Vazoaktif ajanlara rağmen septik şokta ve kardiyak disfonksiyonu olan çocuklara inodilatör (milrinon, dobutamin veya levosimendan) eklenmesi konusunda bir öneride bulunulmamıştır.

Ventilasyon

Sıvıya ve katekolaminlere dirençli septik şoklu çocukların entübasyonuyla ilgili kılavuzda öneri bulunmamakla birlikte, panelistlerin bir kısmı kendi pratiklerinde, ilerleyici laktik asidemi, end organ disfonksiyonu ve refrakter şoku olan bu hastalarda solunum yetmezliği olmaksızın entübasyona gittiğini belirtmiştir. Adrenal supresyon etkisi nedeniyle entübasyon için etomidat kullanılmaması önerilmiştir (zayıf öneri, düşük kanıt).

Entübasyon için kesin endikasyonu bulunmayan ve ilk resüsitasyona cevap veren sepsis kaynaklı ARDS’si olan çocuklarda non-invaziv mekanik ventilasyon denenmesi önerilmiştir (zayıf öneri, çok düşük kanıt) ve bu hastalarda sık sık ve yeniden değerlendirmenin gerekliliği vurgulanmıştır. ARDS’li çocuklarda yüksek pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP) kullanılmasını önerilmiş (zayıf öneri, çok düşük kanıt) optimal bir değer belirtilmemekle birlikte intrtorasik basıç artışı nedeniyle hemodinamik kötüleşme olmaması için PEEP’in titre edilerek arttırılması vurgulanmıştır. Refrakter hipoksemili ve ARDS’li çocuklarda recruitment manevraları için öneride bulunulmamıştır. Septik ve şiddetli ARDS’si olan çocuklarda prone pozisyonu denenmesi önerilmiştir (zayıf öneri, düşük kanıt).

Entübe ve sepsise bağlı ARDS tablosundaki çocuklarda nöromüsküler blok ajanlarının kullanılması önerilmiştir (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Refrakter hipoksemili ve diğer yöntemlere yanıtsız çocuklarda kurtarıcı tedavi olarak iNO denenebileceği belirtilmiştir (zayıf öneri, orta kanıt).

Reklam

Endokrin ve metabolik yaklaşım

Kan şekerini 140 mg/dl veya altında tutmak için insülin verilmesi önerilmez (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt). Kan şekeri için kesin bir hedef kılavuzda sunulmamıştır, pratikte 180 mg/dl altında tutulması konusunda fikir birliği vardır ancak hedef aralığın alt sınırı konusunda fikir birliği yoktur. Kan kalsiyum seviyesi açısından da bir öneride bulunulmamış pratikte normal seviyenin hedeflendiği belirtilmiştir. Ötiroid çocuklarda levotiroksinin rutin kullanımı önerilmez (zayıf öneri, düşük kanıt). Ateşi olan çocuklarda antipiretik tedavilere izin verilmiştir (zayıf öneri, orta kanıt).

Sepsis için diğer öneriler

Sıvı resüsitasyonu ve vazopresör başlanması hemodinamik stabiliteyi sağlıyorsa, septik şokta IV hidrokortizon kullanılması önerilmez (zayıf öneri, düşük kanıt). Hemodinamik stabilite sağlanmadıysa IV hidrokortizon kullanılabilir veya hiç hidrokortizon verilmeyebilir (zayıf öneri, düşük kanıt).

Septik şok veya sepsisle ilişkili organ disfonksiyonu olan hemodinamik stabil çocuklarda kan hemoglobin düzeyi 7 g/dl veya üzerindeyse ERT transfüzyonu önerilmez (zayıf öneri, düşük kanıt). Stabil olmayan septik şoktaki çocuklar için ERT transfüzyonuyla ilgili öneride bulunulmamıştır.

Kanaması olmayan ve trombositopenisi olan çocuklarda sadece trombosit düzeyine bakılarak profilaktik trombosit transfüzyonu önerilmez (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Aynı şekilde pıhtılaşma bozukluğu olan çocuklarda da profilaktik plazma transfüzyonu yapılmamalıdır (zayıf öneri, çok düşük kanıt).

Septik şok veya sepsisle ilişkili organ disfonksiyonu olan çocuklarda rutin IVIG kullanımı önerilmez (zayıf öneri, düşük kanıt).

Sepsise bağlı ARDS ve refrakter hipoksemi olan çocuklarda venovenöz ECMO kullanılmasını önerilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Venoarteriyel ECMO yalnızca diğer bütün tedavilere yanıt vermeyen hastalarda kurtarma tedavisi olarak önerilmiştir (zayıf öneri, çok düşük kanıt).

Yüksek riskli hastalar dışında, rutin olarak stres ülseri ve derin ven trombozu profilaksisi yapılması önerilmez (zayıf öneri, çok düşük kanıt).


Kaynakça

  1. 1.
    Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatric Critical Care Medicine. Published online February 2020:e52-e106. doi:10.1097/pcc.0000000000002198
  2. 2.
    Mathias B, Mira JC, Larson SD. Pediatric sepsis. Current Opinion in Pediatrics. Published online June 2016:380-387. doi:10.1097/mop.0000000000000337
  3. 3.
    Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics*. Pediatric Critical Care Medicine. Published online January 2005:2-8. doi:10.1097/01.pcc.0000149131.72248.e6

Acil Serviste Şok Hastasına Yaklaşım

Acil Serviste Şok Hastasına Yaklaşım

23.07.2020 tarihinde Instagram canlı yayınında GEÇEN Bİ HASTA GELDİ sohbetinde ŞOK hastaları ile ilgili olan sohbetimizi Dr. Can Özen ve Dr. Neşe Çolak Oray’ın katılımıyla gerçekleştirdik. Başından sonuna kadar ilgiyle takip edilen program yaklaşık 111 dakika sürdü.

şok

Sohbette şok tanımlaması, genel yaklaşım, tanı koyma ve değerlendirmede püf noktaları, tedavide dikkate edilecekler özellikle Sepsis şok ve Anaflaktik şok temelinde konuşuldu.

Son dakikalarda üzerinde durduğumuz sıvı resusitasyonu için uygun bir damar yolu açılmalı konusu ile ilgili aşağıdaki infografik size gerçekten kritik şok durumundaki bir hastada geniş damar yollarının ne kadar etkili olduğunu gösteriyor. Bundan sonraki acil nöbetlerinizde bir hastaya sıvı resusitasyonu gerektiğinde bu tabloyu hatırlayın ve hatta birlikte çalıştığınız hemşire ve paramedik arkadaşlarınıza da gösterin.

akım hızı şok hastası
http://iem-student.org/infographic

Sohbette esnasında canlı sorulan sorular yanıtlandı ama konuyla ilgili daha detaylı bilgi edinmek isteyen arkadaşlarımıza Acilci Net’de daha önce bu konularla ilgili yayınlanmış olan bazı başlıkları aşağıda tekrar paylaşmak isterim.

Bu sohbeti 2 video halinde aşağıdaki linklerden yada Acilci Net Instagram hesabı / IGTV’den izleyebilirsiniz.

Bir Sonraki Instagram Sohbeti

trauma

Septik Şok Hastalarında Resüsitasyon Hedefi Olarak Periferik Perfüzyon ve Laktat Düzeyinin Karşılaştırılması

blank

Merhabalar. Yine bir sepsis çalışması ile karşınızdayız. Her ne kadar resüsitasyon hedeflerimiz çok net olsa ve bu hedeflerde sepsis klavuzlarına bağlı kalsak da, gün geçmiyor ki yeni bir yorum, yeni bir hedef, yeni bir karşılaştırma, yeni bir itiraz ortaya çıkmasın.

Septik şok hastalarında, MODS ve mortaliteye ilerlemenin sınırandırılmasında şimdilik elimizdeki en önemli silah erken resüsitasyon. Erken resüsitasyon hedeflerimizden birisi de, hastanın 2-4 saat arayla ölçülen serum laktat düzeylerinde gerileme sağlanması ve serum laktat düzeylerinin normalize edilmesi. Ancak, hiperlaktateminin bazı hastalarda sepsis veya hipoperfüzyondan daha başka sebepleri olabiliyor veya laktat klirensi düşük olabiliyor.  Hatta laktat ölçümü yapılamayan merkezler de mevcut.

Şubat 2019’da JAMA’da yayınlanan ANDROMEDA-SHOCK çalışmasının1 yankıları (ya da eleştirileri diyelim) diğer foamed sitelerinde23 bir süre devam etti. Biz de acilci.net’in sepsis külliyatına katkıda bulunmak amacıyla bu çalışmaya yer vermek istedik. İyi okumalar.

Şu sorunun yanıtı arandı :

Erken septik şok hastalarında, periferal perfüzyon hedefli resüsitasyon, laktat hedefli resüsitasyona göre mortalite üzerinde daha iyi sonuçlar sağlayabilir mi?

Çalışma Dizaynı :

  • Çok merkezli (5 ülke, 28 hastane)
  • Randomize kontrollü çalışma
  • Permüte bloklar ile santral randomizasyon
  • Mortalite için absolü riskin %45’ten %30’a azalmasını %90 power ile saptamak için 420 hasta gerektiği hesaplanmış (alfa 0.05).

Kimler çalışmaya dahil edildi?

  • Septik şok sebebiyle ardışık olarak yoğun bakım ünitesine yatırılan 18 yaş ve üzeri hastalar.
Hastaların septik şok olarak kabul edilmesi için kriterler :
  • Enfeksiyon varlığı veya şüphesi
  • Hiperlaktatemi (≥2.0mmol/L)
  • 60 dakika süresince en az 20 mL/kg sıvı yüklenmesine rağmen ≥65 mmHg MAP sağlanması için vazopressör ihtiyacı olan hastalar.

Kritlerleri karşılayan hastalar 4 saat içerisinde çalışmaya dahil edilmiş.

Kimler çalışmadan çıkartıldı?

  • Kanaması olanlar
  • Ciddi ARDS varlığı
  • DNR hastalar

Çalışmaya girmeye uygun hastalar periferal perfüzyon hedefli resüsitasyon ve laktat hedefli resüsitasyon gruplarına randomize olarak dağıtılmış.

Hastaya yapılan :

  • Çalışma başlatılmadan önce, çalışmanın yürütüldüğü 28 merkezde kapiller refill bakılması tekniği standardize edilmiş.
  • Buna göre, hastanın sağ işaret parmağının distal falanksının ventral yüzüne cam mikroskop lamı ile sabit basınç uygulanmış. Cilt rengi beyaz olana kadar basınç devam ettirilmiş ve 10 saniye bu şekilde tutulmuş. Normal cilt rengine dönüş bir kronometre ile ölçülmüş ve 3 saniyeden daha uzun süreler anormal olarak kaydedilmiş (klinisyen kör değil).
  • Her 2 saatte bir laktat düzeyi ölçülmüş. Kapiller dolum zamanı ise, daha hızlı düzelme gösterdiği için normalleşene kadar 30 dakikada bir, müdahale süresince saatte bir ölçülmüş.
  • Periferal perfüzyon grubu için hedef kapiller dolum zamanının normale dönmesiyken, laktat grubunda her 2 saatte laktatta %20 düşüş olarak belirlenmiş.

Başlangıç sıvı resüsitasyonundan ve norepinefrin başlanmasından sonra, her iki grubun hastaları da aynı sıralı onaylanmış yaklaşıma göre yönetilmiş. Buna göre :

  1. Adım :
  • Laktat veya kapiller dolum hedefine ulaşana, santral venöz basınçta güvenli sınıra ulaşana, veya hasta sıvı yanıtsız olana kadar (hangisi önce olursa) 30 dakikada bir 500 mL kristalloid verilmiş ve sıvı yanıtlılığına bakılmış.
  • Sıvı yanıtlılığı değerlendirilemeyen hastalarda, hedefe ulaşılana veya güvenlik sınırına ulaşılana kadar sıvı resüsitasyonu devam ettirilmiş.

Sıvı yanıtlılığının değerlendirilmesinde nabız basınç değişikliği ve pasif bacak kaldırma teknikleri kullanılmış.

  1. Adım :
  • Kronik hipertansiyon hastalarında, önceki resüsitasyon ile hedefe ulaşılamadıysa, norepinefrin dozunu 80-85 mmHg MAP düzeyine ulaşana kadar yükseltilmesini takiben 1 saat sonra kapiller dolum zamanı veya 2 saat sonra laktat düzeyi bakılmak suretiyle vasopressör testi uygulanmış.
  • Hedefe ulaşıldıysa, bu MAP düzeyi müdahale süresince devam ettirilmiş.
  • Hedefe ulaşılamadıysa, norepinefrin başlangıç dozuna azaltılarak 3. Adıma geçilmiş.
  1. Adım :
  • Hedefe hala ulaşılamadıysa düşük doz dobutamin veya milniron ile inodilatör test yapılmış.
  • Hastalarda 1 saat sonra kapiller dolum zamanı veya 2 saat sonra laktat düzeyi değerlendirilmiş.

Bunların dışında, hastalar Surviving Sepsis Campaign önerilerine göre yönetilmiş.

Bu iki grup arasında sadece bu yolağa giriş şeklinde farklılık var. Periferik perfüzyon grubunda kapiller dolum zamanı yüksek olan hastalar sıvı yüklemesine girerken, laktat grubunda ise %20 laktat klirensi sağlanamayan hastalar sıvı yüklemesine girmiş.

Bulgular :

  • Mart 2017 – Mart 2018 arasında 1327 hastaya erişilmiş.
  • 903 hasta çeşitli sebeplerden çalışmadan çıkartılmış.
  • 424 hasta randomize edilmiş (212 periferik perfüzyon grubu – 212 laktat grubu).
  • Ortalama yaş : 63
  • 226’sı (%53) kadın
  • Ortalama APACHE skoru 22
  • Ortalama SOFA skoru 9.65
  • Hastaların %71’i acil servisten yatmış.
  • Enfeksiyon odağı olarak en sık intraabdominal enfeksiyon (%35), pnömoni (%30) ve idrar yolu enfeksiyonu (%20) saptanmış.
  • 242 hasta (%57) sıvı yanıtlı, 106 (%25) hasta sıvı yanıtsız olarak görülmüş ve 76 (%18) hastada sıvı yanıtlılığı tespit edilememiş.
  • Periferik perfüzyon grubunda (%28.8) laktat grubuna (%40.1) oranla daha az hastanın vazopressör test ihtiyacı olmakla birlikte (fark, %−11.3 ; P = .02), başarıları arasında fark bulunmamış (sırasıyla %44’e %38; P = .86)
  • 66 hastaya (%15.6) inodilatör test yapılmış. Gruplar arasında belirgin fark saptanmamış.
  • 424 hasta sıvı yanıtlılığından bağımsız değerlendirildiğinde, laktat düzeyleri 48 ve 72. saatlerde periferik perfüzyon grubunda, laktat grubundan daha düşük bulunmuş olsa da (ortalama fark, periferik perfüzyon grubunda −0.36 mmol/L ; P = .01 ve laktat grubunda −0.34 mmol/L ; P < .01), 2, 4, 8 ve 24 saatlerde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamış.
  • Kapiller dolum süreleri periferik perfüzyon grubunda 4, 8 ve 24. saatlerde laktat grubuyla karşılaştırıldığında belirgin olarak daha düşük (medyanlar arası fark, 4 saatte −0.45 saniye ; P = .01, 8 saatte −0.55 ; P < .01, 24 saatte −0.42 ; P < .01) olmakla birlikte, 2, 48 ve 72. Saatler için iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamış.

Birincil Sonlanım :

28 gün içerisinde tüm sebeplere bağlı ölüm.
  • Periferik perfüzyon grubundan 74 (34.9%) ve laktat grubundan 92 (43.4%) hasta. (hazard oranı, 0.75 ; P = .06; risk farkı, %−8.5 (istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış).

İkincil ve üçüncül sonlanımlar :

  • 90 gün içerisinde ölüm açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamış (hazard oranı, 0.82 ; P = .17; risk farkı, %-5.7 .
  • Randomizasyon sonrası 72 saat süresince organ yetmezliği (SOFA) periferal perfüzyon grubunda laktat grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuş (SOFA skoru ortalama fark, −1.00 ; P = .045). (Yani 1 puan)
  • 28 gün içerisinde mekanik ventilatöre bağlı kalmadan geçirilen gün sayısı açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamış (periferik perfüzyon grubunda 14.6 , laktat grubunda 12.7 1.9 ; P = .14).
  • 28 gün içerisinde renal replasman tedavisi almadan geçirilen gün sayısı açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamış (periferik perfüzyon grubunda 18.5 , laktat grubunda 16.9 1.7 ; P = .31).
  • 28 gün içerisinde vasopressör tedavisi almadan geçirilen gün sayısı açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamış (periferik perfüzyon grubunda 16.7 , laktat grubunda 15.1 fark 1.6 ; P = .18)
  • Hastane kalış süresi açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamış (periferik perfüzyon grubunda 22.9 , laktat grubunda 18.3 fark %4.6 ; P = .05)
  • Yoğunbakım kalış süresi açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamış (periferik perfüzyon grubunda 9.1 , laktat grubunda 9.0 fark %0.1 (%95GA -1.7 ila 2.0); P = .91)
  • Periferik perfüzyon grubundaki hastalar ilk 8 saatte daha az sıvı almış (ortalama fark, −408 mL ; P = .01)
Önceden belirlenmiş subgrup analizi

SOFA skoru 10’un altında olan hastalarda 28 günlük mortalite için hazard oranı 0.46 (%95 GA, 0.27 ila 0.78) iken, SOFA skoru ≥10 olan hastalarda hazard oranı 0.98 (%95 GA, 0.66 ila 1.44) bulunmuş.

Kısıtlılıklar

  • Bu çalışma otörler tarafından birçok yönden eleştirilen bir çalışma oldu.
  • Öncelikle, power analizi yaparken, arzu edilen rölatif risk azalması oranı çok yüksek tutulmuş.
  • Bu çalışma, kapiller dolum zamanının üstünlüğü hipoteziyle dizayn edilmiş ama “daha az üstün olmama” hipoteziyle dizayn edilse istatistiksel olarak daha anlamlı sonuçlar alınabilirdi.
  • 1327 hastanın 903’ü (%68) çalışmadan çıkartılmış. Ardışık örnekleme yerine uygunluk örneklemesi olmuş denilebilir.
  • Klinisyenler kör değil.

Sonuç

  • Septik şok hastalarında kapiller dolum hedefiyle yapılan resüsitasyon serum laktat düzeyiyle yapılan resüsitasyona göre 28 günlük mortaliteyi azaltmamış.
  • Sonuçlara göre kapiller dolum hedefi laktat klirensi hedefinden belirgin olarak üstün olmasa da, en az laktat klirensi hedefi kadar iyi olduğunu söyleyebiliriz.
  • İstatistiksel olarak, 72 saatte belirgin olarak daha az organ yetmezliği (SOFA 1 puan) görülmesi ve 8 saatte daha az sıvı (408 mL) veriliyor olması sonucu çıksa da, bu durumun klinik değeri belirsiz.
  • Bu kadar sık aralıklarla kapiller dolum takibi yapılması, yoğun kliniklerde işgücü açısından sıkıntı yaratabilir.

 

 

1.
Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock. JAMA. 2019;321(7):654. doi:10.1001/jama.2019.0071
2.
Rezaie S. ANDROMEDA-SHOCK: Peripheral Perfusion vs Serum Lactate in Septic Shock. REBEL EM blog. https://rebelem.com/andromeda-shock-peripheral-perfusion-vs-serum-lactate-in-septic-shock/.
3.
Horner D. JC: The beauty of simplicity. ANDROMEDA-SHOCK St Emlyn’s. St.Emlyn’s Blog. http://www.stemlynsblog.org/the-beauty-of-simplicity-andromeda-shock-st-emlyns/.

SIRS, Sepsis, Septik Şok ve Tanımları

sepsis

Sepsis ve ilgili durumlar (SIRS, ciddi sepsis ve septik şok) ilk defa neredeyse 30 yıl önce tanımlanmıştır (1991’de ACCP/SCCM konsensus toplantısında ortaya atılan Sepsis-1 ve 2001’deki Sepsis-2 tanımlamaları).

Sepsis-3 Tanımlamaları

Sepsis-3 olarak adlandırılan en güncel tanımlamada “ciddi sepsis” (severe sepsis) tanımı artık YOK!. Sadece sepsis ve septik şok var.

Sepsis

  • Enfeksiyona disregüle konak yanıtı sebebiyle görülen hayatı tehdit edici organ disfonsiyonudur.
Sepsis klinik kriteri
  • Organ disfonksiyonu: SOFA skorununda 2 ya da daha fazla yükselme olarak tanımlanır.

Enfeksiyon şüphesi olan ve hastanede ölüm ya da uzun süre YBÜ yatışı beklenmesi gereken hastalar yatakbaşında qSOFA (HAT kısaltması) kriterleri kullanılarak hızla belirlenebilir. Aşağıdakilerden 2 ya da fazlası olması pozitiftir:

    • Hipotansiyon: SKB 100 mmHg ya da altında
    • Altered mental status (Bilinç Bulanıklığı): 15’den daha düşük GKS
    • Taşipne: SS 22 ya da üstünde

Septik Şok

Altta yatan dolaşımsal ve/veya hücresel/metabolik bozuklukların mortaliteyi ciddi biçimde arttıracak kadar ağır olması durumudur.

Septik Şok klinik kriteri

Sepsis ile beraber yeterli hacim resüsitasyonuna rağmen aşağıdakilerin ikisinin de olması:

    • MAP’ı 65 mmHg seviyesinde tutabilmek için vazopresör gerektiren persistan hipotansiyon VE
    • Laktat’ın 2 mmol/L veya fazla olması

Ciddi sepsis tanımı artık YOK!

  •  

Surviving Sepsis Kampanyası’nın (SSC) Önceki Tanımlamaları

Sistemik Enflamatuvar Yanıt Sendromu (SIRS)

Aşağıdakilerden 2 ya da daha fazlasının olması olarak tanımlanır (çocuklar hariç):

1. Ateş >38 C ya da <36 C
2. Nabız >90/dk
3. SS >20/dk ya da PaCO2 <32 mmHg
4. Beyaz Küre Sayısı >12.000 ya da >10% immatür bant formları

Sepsis

  • SIRS + konfirme edilmiş ya da şüphelenilen enfeksiyon

Ciddi (Severe) Sepsis

  • Sepsis + organ disfonksiyonu:
    • SKP <90 mmHg ya da  MAP < 65 mmHg ya da laktat > 2 mmol/L (ilk sıvı yüklemesinden sonra)
    • INR >1.5 ya da aPTT >60 s
    • Bilirubin >34 µmol/L
    • İdrar Çıkışı 2 saat boyunca <0.5 mL/kg/saat
    • Kreatinin >2 mg/dL
    • Trombosit <100 ×109/L
    • Oda havasında SpO2 <90%

Septik Şok

  • Septik Şok, sepsis ile beraber dirençli hipotansiyon olarak tanımlanmıştı
    • Hipotansiyon: SKB <90 mmHg ya da MAP <70 mmHg
    • Dirençli tanımı ise 30 mL/kg kristalloid uygulamasına rağmen devam eden anlamındaydı

Kaynaklar

  • Abraham E. New Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA. 315(8):757-. 2016.
  • Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2013 Aug 29;369(9):840-51. doi: 10.1056/NEJMra1208623. PubMed PMID: 23984731.
  • Beesley S, Lanspa M. Why we need a new definition of sepsis. Annals of Translational Medicine. 2015;3(19). Available at: http://www.atmjournal.org/article/view/8206/9001. Accessed December 19, 2015.
  • Dellinger RP, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637. doi: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af. PubMed PMID: 23353941.
  • Gaieski DF, Goyal M. What is sepsis? What is severe sepsis? What is septic shock? Searching for objective definitions among the winds of doctrines and wild theories. Expert Review of Anti-infective Therapy. 11(9):867-871. 2013.
  • Iwashyna TJ, Govindan S. Did they just prove that a diagnosis of “septic shock” is meaningless? American journal of respiratory and critical care medicine. 189(10):1156-7. 2014.
  • Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R et al. Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining severe sepsis. The New England journal of medicine. 372(17):1629-38. 2015.
  • Lever A, Mackenzie I. Sepsis: definition, epidemiology, and diagnosis. BMJ. 2007 Oct 27;335(7625):879-83. Review. PubMed PMID: 17962288; PubMed Central PMCID: PMC2043413.
  • Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31:1250-6.
  • Lynn LA. The diagnosis of sepsis revisited – a challenge for young medical scientists in the 21st century. Patient safety in surgery. 8(1):1. 2014.
  • Shankar-Hari M, Bertolini G, Brunkhorst FM, et al. Judging quality of current septic shock definitions and criteria. Critical care. 19(1):445. 2015.
  • Shankar-Hari M, Deutschman CS, Singer M. Do we need a new definition of sepsis? Intensive care medicine. 41(5):909-11. 2015.
  • Singer  M, Deutschman  CS, Seymour  CW,  et al.  The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 doi:10.1001/jama.2016.0287.
  • Seymour  CW, Liu  VX, Iwashyna  TJ,  et al.  Assessment of clinical criteria for sepsis: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA.2016 doi:10.1001/jama.2016.0288.
  • Shankar-Hari  M, Phillips  GS, Levy  ML,  et al.  Developing a new definition and assessing new clinical criteria for septic shock: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 doi:10.1001/jama.2016.0289.
  • Vandijck D, Decruyenaere JM, Blot SI. The value of sepsis definitions in daily ICU-practice. Acta clinica Belgica. 61(5):220-6. 2007.

Acilci.Net Kaynakları

FOAMed Kaynakları

Refrakter septik şok

blank

Sepsis ve septik şok acil servislerimizde sık karşılaştığımız başlıklardan biri. Bu konu ile yazılan her yazıda ister istemez ilgi çekiyor. Son zamanlarda farklı olarak neler var diye literatür tararken karşıma çıkan bir ilginç ve görece farklı bir yorum yazısının özet düşüncelerini sizinle paylaşmak istedim. Dr. Nandhabalan’ın kaleme aldığı yazıda refrakter septik şok hastalarının yönetimiyle ilgili  yine kendi tabirleriyle “pragmatik yaklaşımlarını” özetlemişler1. Bilindiği gibi sepsis kılavuzlarında septik şoklu hastalar için yapılan genel öneriler; olabildiğince erken başlanan uygun seçilmiş antibiyotik, sıvı replasmanı ve belirlenen hemodinamik hedefleri tutturabilmek için gerektiği durumlarda vazopresör desteği. Dr. Nandhabalan’a göre ise mevcut randomize kontrollü çalışmalarda sayısal anlamda oldukça az olarak temsil edilen ve bu nedenle de tedavi açısından kanıta dayalı tıp verisinin oldukça az olduğu refrakter septik şok hasta grubu önemli bir klinik sorun oluşturuyor. Genellikle yüksek doz vazopresör ihtiyacı (0.5mcg/kg/dk ve üstü) olan ve buna rağmen inatçı hipotansiyon ile uç organ hasarının olduğu bir klinik tablo. Evet bu hasta grubu oransal olarak çok az miktarda olsa da klinik pratiğimizde az olmayacak kadar karşılaşmaktayız ve mortalite oranları kimi raporlarda %80-90’lara kadar çıkabilmekte.

Dr. Nandhabalan bu nedenle refrakter septik şoklu hastaları için sınırları görece esnek olan ve  kendi kritik bakım ünitelerinde uyguladıkları “pragmatist” tedavi algoritmalarını bizlerle paylaşmış. Elbette önerilerin kanıt düzeyinin uzman görüşü düzeyinde olduğunu bir daha hatırlatmakta fayda var.

Albumin kullanmak

Septik şok hastalarında başlangıç sıvı resüsitasyonu olan 30ml/kg kristaloid bolus sonrası albumin uygulaması üzerine aslında pek çok çalışma bulunmakta. Ancak elimizdeki veriler ile mevcut kılavuz2 önerisi zayıf öneri-düşük öneri seviyesinde. Dr. Nandhabalan özellikle refrakter septik şok hastalarında bu ilk sıvı resüsitasyonu sonrasında hipotansiyonu devam eden hastalarda genellikle sıvı replasmanın aşırı kaçabildiğine işaret ediyor. Kendi pratiklerinde klasik olarak EKO vb dinamik ölçüm yöntemleri ile sıvı resüsitasyonun belirlendiğinden bahsederken %20’lik insan albüminini hedef düzey 3g/dL olacak şekilde rutin olarak uyguladıklarından bahsetmekte. Her ne kadar mevcut literatür özellikle mortalite üzerinde albümin uygulamasının net bir etkisini göstermese de (SAFE, ALBIOS çalışmaları)3, 4 bu çalışmaların özel bir alt grup olarak refrakter septik şok’u temsil etmemesi sebebi ile Dr. Nandhabalan albüminin uygulanması gerektiğini düşünmekte. Sonuç itibari ile zararını gösteren net bir bulgu da yoksa teorik olarak faydalı olan bir uygulanmasında bir problem yok gibi görünüyor. Bununla birlikte elbette maliyet-etkinlik en önemli sorun.

Hidrokortizon uygulamak

Elbette hidrokortizon kullanımı da yeni bir uygulama değil. Kılavuz zayıf öneri-düşük kanıt düzeyi seviyesinde günlük 200mg hidrokortizonu sıvı ve vazopresör desteğine cevap vermeyen hastalarda önermekte. Dr. Nandhabalan ve ekibi ise bu hastalarda 50mg bolus uygulama sonrası 8mg/saatlik infüzyon şeklinde uyguladığını belirtmişler. Kılavuzdan bir miktar farklı olan bu protokolün neden bu şekilde uyguladıklarına dair bir vurgu yapılmamış.

Reklam

Femoral arter line

Bilinen bir gerçek özellikle refrakter hipotansif hastalarda vazokonstrüksiyona bağlı radial arterden yapılan invaziv tansiyon ölçümlerinin daha düşük çıktığı. Bundan dolayı ekip olarak bu hasta grubunda invazif kan basıncı ölçümü için rutin olarak femoral artere kateteri tercih ettiklerini belirtmişler.

Düşük ortalama arter basıncı (OAB) hedefi

İlginç bir öneri olarak Dr. Nandhabalan bu hasta grubunda eğer intrakranial patoloji söz konusu değilse rutin öneri olan 65mmHg OAB hedefinin yerine daha düşük olarak 50mmHg hedefinin kullanılabileceğini belirtiyor. Özellikle volüm durumu düzeltilmiş ve bu düşük OAB hedeflerini klinik olarak ta tolere edebilen hastalarda hedef OAB olarak 50-55mmHg kullanılabileceğini belirtiyorlar. Bu sayede vazopresör ihtiyacının azalacağını ve bununda gereksiz periferik vazokonstruksiyonu azaltarak doku perfüzyonunu düzeltip, hiperlaktatemiyi azaltacağını iddia ediyorlar.

Elbette bu hedef bir uzman görüşü olsa da literatürde bu konuyu değerlendiren iki önemli çalışma (SEPSISPAM ve OVATION) ve bunları ele alan yakınlarda yapılan bir metaanaliz bulunmakta567. Buna göre genel olarak yüksek OAB ve düşük OAB hedefleri planlanan hasta grupları arasında kısa ve uzun dönem mortalite açısından fark yok. Hatta ilginç olarak bir alt grup analizi yapıldığında 6 saatten fazla vazopresör ihtiyacı olan hastalarda düşük OAB hedefi mortalite açısından daha olumlu gibi görünüyor. Elbette bu çalışmaların potansiyel bias risk değerlendirmesi yüksek olduğu için kanıt düzeylerinin düşük olduğunu belirtmek lazım.

Reklam

Dr. Nandhabalan’ın belirttiği bir başka nokta ise vazopresin kullanmaktan kaçındıkları ve ilk tercih olarak hep norepinefrini kullandıkları. Bunun nedenin ise vazopresinin daha fazla periferik ve mezenterik iskemiye neden olduğunu kendi pratiklerinde gözlemlemiş oldukları.

Tiamin ve Vitamin C replasmanı

Özellikle vitamin C’nin önemli antioksidan özellikleri olduğu ve birçok endojen katekolamin ve vazopresin biosentezinde önemli bir kofaktör. Benzer şekilde immun sistem üzerinde de önemli bir düzenleyici etkisi olduğu biliniyor. Çeşitli faz-1 çalışmalar sepsis hastalarında vitamin C uygulanmasının organ yetmezliğini azalttığı gösterdiği için Dr. Nandhabalan vitamin C’yi bu hasta grubunda kullandıklarını belirtmişler.

Benzer şekilde tiamin de özellikle karbonhidrat metabolizmasında ve enerji üretiminde önemli bir rolü bulunmakta. Çeşitli çalışmalar sepsis hastalarında net veya görece tiamin eksikliğini bulunduğunu göstermiş durumda.

Bu nedenle Dr. Nandhabalan ekibinin bu hastalarda her ne kadar kuvvetli bir kanıt olmasa da rutin olarak vitamin C’yi 4.5g/gün olacak şekilde ve tiamini 2.25g/gün olacak şekilde verdiklerini belirtmişler.

Ek antimikrobial terapi

Sepsis kılavuzları dikkate alındığında net olan en önemli başlık olabildiğince erken dönemde geniş spektrumlu antibiyotiklerin başlanması. Çünkü biliyoruz ki tartışmaların çoğu hemodinamik parametrelerin takibinin nasıl olması gerektiği nasıl desteklenmesi gerektiği üzerine verilse de mortalite azaltan en önemli başlık belki de erken dönemde başlanan uygun antibiyoterabi. Yıllar geçtikçe kılavuzlar artık antibiyoterapik ajan seçimi konusunda genel ve rutin öneriler yapmaktan uzak duruyorlar. Bunun yerine lokal patojenlerin ve direnç durumunun belirlenip lokal protokoller geliştirilmesi kılavuzların yaptığı temel vurgu haline geldi.

Dr. Nandhabalan de bu protokole göre hastalara ajan seçimini yaptıklarını ancak seçim ne olursa olsun klindamisini rutin olarak bu rejime eklediklerinden bahsediyor. Ucuz ve kolay ulaşılabilir olan klindamisinin hem bakteriyal protein sentez inhibisyonu hem de süper antijen geliştirilmesini engellediği için erken dönemde kullanılmasının pozitif katkı yaptığını düşündüklerini belirtiyor. Elbette net bir kanıt olmadığını vurgulamak lazım.

Reklam

İntravenöz IVIG

Hem literatür hem de kılavuz net bir faydası gösterilmediği için IVIG kullanımını önermemektedirler. Ancak Dr. Nandhabalan ve ekibine göre bu sadece yeni çalışmalara ihtiyaç olduğunu gösteriyor. Dolayısıyla kendi kliniklerinde beraber olarak verdikleri karar sonrası özellikle hızlı kötüleşen hastalarda erken dönemde IVG tedavisini başladıklarını belirtmişler.

Levosimendan

Yakın yıllarda oldukça tartışılmış bir konuydu levosimendanın septik şok hastalarında kullanımı. Ancak NEJM’de yayınlanan LeoPARDS8 çalışmasının sonuçlarının mortalite üzerinde levosimendanın mortalite üzerinde net bir etkisinin olmadığının gösterilmesi ile bu tartışmalar sonlanmıştı. Ancak Dr. Nandhabalan ve ekibi bu çalışmanın benzer şekilde refrakter septik hastalarını temsil etmediğini belirtiyor. Gerçekten de kardiyak indeksi düşük hasta tüm örneklemin sadece %10 civarında. Bu nedenle Dr. Nandhabalan kendi pratiklerinde bu hasta grubuna levosimendanı kullandıkları ve EKO bulgularında gözle görülen bir iyileşme ve inotrop ihtiyacında azalma olduğunu belirtiyor.

Epoprostenol

Teorik olarak iv protasiklinin mikrosirküler akımda iyileştirici etkisi olduğu biliniyor. Ayrıca klinik pratikte özellikle vazopresörlere bağlı distal ekstremite iskemilerini azalttığını gösteren çalışmalar mevcut. Bu nedenle Dr. Nandhabalan, ekibinin refrakter septik şoklu hastalarda ekstremite periferinde beneklenme tarzında morluk başladığında hem mikrosirkülasyonu düzeltmek hem de önemli bir sorun periferal trombotik olayların önüne geçmek için bu hasta grubunda 0.5-5ng/kg/dk epoprostenol uyguladıklarından bahsetmiş.

Reklam

Ekstrakorperal tedavi

Son yılların ve belki de geleceğin en tartışma başlıklarından birisi. Altta yatan neden düzeltilene kadar hastanın kardiyopulmoner fonksiyonlarına destek çıkmak belki de en mantıklısı. Dr. Nandhabalan bunun özellikle seçili vakalarda son çare olarak kullanılabileceğini belirtiyor. Elbette maliyet etkinlik en çok elimizi bağlayan başlık.

Sonuç yerine;

Elbette bu yazı kendi adıma bir öneri yazısı değil; daha çok bir polemik yazısı. Kanıta dayalı tıp çoğunlukla karşılaştığımız geniş hasta popülasyonlarına yönelik net bilgiler sunuyor. Ancak çoğu durumda kanıt anlamında karanlık senaryolarla yüz yüze kalıyoruz. Dr. Nandhabalan’ın kendi önerileri aslında bu senaryolardan birisinde kendi geliştirdikleri ampirik yaklaşımlarını bize sunması açısından önemli.

İkinci önemli olan başlık ise kılavuzların birer rehber olduğunu herkesin kendi bölgesel gerçeklerine göre mevcut kanıt ve önerileri tekrar gözden geçirip lokal politikalar geliştirmesi gerekliliğinin bir kez ortaya koyuyor olması. Sepsis bunun için gerçekten iyi bir örnek. Çünkü bırakın hastane veya klinik bazlı bir protokolü, dernekler veya ulusal bazlı bir klinik yaklaşım kılavuzumuz dahi yok.

 

İyi okumalar…

Kaynaklar

1.
Nandhabalan P, Ioannou N, Meadows C, Wyncoll D. Refractory septic shock: our pragmatic approach. C. 2018;22(1). doi:10.1186/s13054-018-2144-4
2.
Rhodes A, Evans L, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-377.
3.
Caironi P, Tognoni G, Masson S, et al. Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock. N Engl J Med. 2014;370(15):1412-1421.
4.
Finfer S, Norton R, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J. The SAFE study: saline vs. albumin for fluid resuscitation in the critically ill. Vox Sang. 2004;87 Suppl 2:123-131.
5.
Lamontagne F, Day A, Meade M, et al. Pooled analysis of higher versus lower blood pressure targets for vasopressor therapy septic and vasodilatory shock. Intensive Care Med. 2018;44(1):12-21.
6.
Asfar P, Meziani F, Hamel J, et al. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med. 2014;370(17):1583-1593.
7.
Lamontagne F, Meade M, Hébert P, et al. Higher versus lower blood pressure targets for vasopressor therapy in shock: a multicentre pilot randomized controlled trial. Intensive Care Med. 2016;42(4):542-550.
8.
Gordon AC, Perkins GD, Singer M, et al. Levosimendan for the Prevention of Acute Organ Dysfunction in Sepsis. N. 2016;375(17):1638-1648. doi:10.1056/nejmoa1609409

C Vitamini Ciddi Sepsiste Sebep mi, Sonuç mu?

blank

Sepsis, tüm Dünya’da yılda 15-19 milyon vaka ile, özellikle gelişmemiş ülkelerde, önemli bir tıbbi ve beşeri yük olmaya devam ediyor. Gelişmiş ülkelerde septik şok varlığında mortalite %25 civarında iken, gelişmemiş ülkelerde bu oran halen %60’a varmakta.

Sepsis ve hemodinamiği ile ilişkili hepimizin malumatı olduğu bir gerçek; ancak otörler son zamanlarda sepsiste gerçekleşen metabolik hadiselerin de en az sıvı yanıtlılığı ve dokulara oksijen sunumu kadar önem taşımakta olduğu konusunda hemfikir. Bahsedeceğim çalışma da1, metabolik sepsis resüsitasyonu adı verilen bu fenomen ile alakalı.

Dr. Marik ve ekibinin bağlı bulunduğu klinikte, fulminan sepsiste olan, sepsis yükünün çok fazla olmasından ötürü mortalite beklenen 3 hastada, önceden var olan deneysel klinik verilerin ışığında IV C vitamini ve sinerjistik faydası gözetilerek ortalama bir dozda hidrokortizon verilmiş. Bu 3 hastanın kliniğinde dramatik bir iyileşme gözlenmesi sonucu, çalışmacılar IV C vitamini ve hidrokortizonu ciddi sepsis ve septik şok hastalarında rutin kullanıma almışlar.

C vitamini,

  • C vitamini, serbest oksijen radikallerini temizleyen, tetrahidrobiyopiterin ve alfa-tokoferol gibi hücresel antioksidanları ise yenileyen güçlü bir antioksidandır.
  • Demir ve bakır içeren enzimler için gerekli bir kofaktördür.
  • Endotel fonksiyonu ve mikrosirküler akımın devamlılığını sağlar.
  • Katekolamin sentezi için gereklidir ve vazopressör duyarlılığını arttırır.
  • T-hücre ve makrofajların fonksiyonunu iyileştirir.

Sepsiste, tiyamin ve C vitamini tüketimi artar. Bu durumun mortalite artışı ile birebir ilişkili olduğu gösterilmiştir.3,4

C vitamini’nin sepsiste kullanımı ile ilgili çalışmacıların da referans aldığı literatüre bakarsak, öncelikle Ocak 2014’te Journal of Translational Medicine’da yayınlanan Fowler ve ark.’ın çalışmasını görüyoruz. Randomize çift kör, plasebo kontrollü, bu faz 1 çalışmada ciddi sepsis hastalarında IV askorbik asit verilerek askorbik asitin güvenliliğ ile yan etki profilinin belirlenmesine çalışılmış. Ayrıca bu hastalarda SOFA skorları, plazma askorbik asit düzeyleri, CRP, prokalsitonin ve trombomodulin düzeylerindeki değişiklikler de incelenmiş. Hastaların hiçbirinde tespit edilebilir bir yan etki gözlenmemekle birlikte, enfeksiyon belirteçlerinde düşüş gözlenmiş.2

Yine aynı ekibin (Marik ve ark.), klinik verilere göre bir C vitamini protokolü oluşturarak birbirini takip eden iki dönemde kontrol ve tedavi grubu olarak ayırdığı hastalar ile yaptığı çalışma, Chest’te Aralık 2016’da yayınlandı1.

Şu sorunun yanıtı arandı:

Ciddi sepsis ve septik şok hastalarında, standart tedaviye ek olarak C vitamini, hidrokortizon ve tiyamin verilmesi mortalitede standart tedaviye nazaran iyileşme sağlıyor mu?

Çalışma dizaynı

  • Retrospektif vaka-kontrol.
  • Tek merkezli (Sentara Norfolk General Hospital).

Kimler çalışmaya dahil edildi?

  • Tedavi (Vaka) grubu: Ocak 2016 – Temmuz 2016 arası Sentara Norfolk General Hospital’e ciddi sepsis veya septik şok tanısı ile kabul edilen ve prokalsitonin düzeyi ≥2 ng/ml olan hastalar.
  • Kontrol grubu: aynı dahil edilme kriterlerini karşılayan Haziran 2015 – Aralık 2015 arası yoğun bakım ünitesine kabul edilen hastalar.
  • 18 yaş altı, gebeler ve tedavi ile ilgili kısıtlılığı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Metod

  • 7 aylık dönem boyunca ilk 24 saat içerisinde C vitamini protokolü (iv C vitamini, hidrokortizon, tiyamin) ile tedavi edilen hastalar, kendisinden önce gelen 7 ay boyunca YBÜ’de tedavi gören kontrol grubu ile karşılaştırılmış.
  • C vitamini protokolü (Marik protokolü): IV C vitamini 6 saatte bir 1.5 gr, 4 gün boyunca veya YBÜ taburculuğuna kadar + hidrokortizon 6 saatte bir 50 mg, 7 gün boyunca veya YBÜ taburculuğuna kadar + IV tiyamin 12 saatte bir 200 mg, 4 gün boyunca veya YBÜ taburculuğuna kadar.

Marik protokolü:  

iv C vitamini 1.5 gr 4×1 (4 gün/YBÜ taburculuğuna kadar) +

iv hidrokortizon 50 mg 4×1 (7 gün/YBÜ taburculuğuna kadar) +

iv tiyamin 200 mg 2×1 (4 gün/YBÜ taburculuğuna kadar).

Bu çalışmada, kendisinden önceki çalışmalardan farklı olarak C vitaminine, tiyamin ve hidrokortizon eklenmiş. Bunun nedeni, çalışmacıların bu üç ajanın da birbiriyle sinerjistik ve aditif etkilerinin olduğunu düşünmeleri.

Bulgular

  • Hem tedavi hem de kontrol grubunda 47’şer hasta var.
  • Her iki grup temel özellikler açısından birbirine benzer.
  • En sık enfeksiyon odağı her iki grup için de akciğer.
  • Her iki grupta da hastalaın 13’ünde kan kültürleri pozitif.
  • Tedavi grubunda tedavi öncesi C vitamini düzeyleri 14,1 ± 11,8 mikromol/L (normali: 40-60 mikromol/L)
  • Her iki grupta da 22 hasta septik şok kliniğinde ve vazopressör ihtiyacı mevcut.
  • Kontrol grubundaki 28 hasta (%59,6) hidrokortizon tedavisi almış.

Birincil Sonlanım

Tedavi grubunda hastane içi mortalite %8,5 (4 hasta), kontrol grubunda ise %40,4 (19 hasta) (p<0.001).

İkincil Sonlanım

  • Kontrol grubu vazopressör kullanım süre ortalaması 54,9 ± 28,4 saat, bu grupta 9 hastada vazopressör dozunun yükseltilmesi gerekmiş ve bu hastalar refrakter sepsis sonucu kaybedilmiş. Kontrol grubunda ölen hastalarda vazopressör süresi ortalama 61,4 ± 33,8 iken, yaşayan hastalarda 38,7 ± 6,5 saat olarak saptanmış.
  • Tedavi grubundaki tüm hastalarda vazopressörler C vitamini protokolü verildikten sonraki ortalama 18,3 ± 9,8 saat içerisinde kesilmiş. C vitamini ilk dozundan itibaren 2-4 saat içerisinde vazopressör doz ihtiyacı azalmış.
  • 72 saatlik delta SOFA skoru (yani SOFA skorundaki iyileşme) tedavi grubunda 4,8 ± 2,4, kontrol grubunda ise sadece 0,9 ± 2,7 (p<0,001).
  • Tedavi grubundaki hiçbir hastada organ yetmezliği ilerlememiş (SOFA skoru artmamış).
  • Akut böbrek yetmezliği olan hastalarda renal replasman tedavi ihtiyacı tedavi grubunda 3 hastada (%10), kontrol grubunda ise 11 hastada (%37) gözlemlenmiş (p=0,02).
  • Tedavi grubunda medyan YBÜ kalış süresi 4 (3-5), kontrol grubunda 4 (4-10) gün.
  • Tedavi grubunda 72 saatlik ortalama prokalsitonin klerensi 86,4 % (80,1-90,8) ve kontrol grubunda 33,9% (-62,4 – 64,3) olarak bulunmuş (p<0,001).

Yüksek doz C vitamininin oksalik asite metabolize olarak böbrekte kalsiyum oksalat nefropatisine yol açabilir. Ancak eş zamanlı verilen tiyaminin, C vitaminin oksalata dönüşmesini azaltıcı etkisi bulunur.

blank
Sonuç ve tedavi değişkenleri.
* : p< 0,001
** : p= 0,02
ABY: akut böbrek yetmezliği
RRT: renal replasman tedavisi

Kısıtlılıklar

  • Örneklem boyutu küçük
  • Retrospektif
  • Tek merkez
  • Kontrol grubu eş zamanlı değil, farklı mevsimlerde (bununla ilgili biasın önüne geçmek için eğilim skoru eşleştirmesi kullanılmış).

Sonuç olarak

  • Marik protokolü uygulamasının ciddi sepsis ve septik şoktaki hastalarda organ yetmezliği ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiş.
  • Sepsis hastalarında, metabolizmada önemli rolü olan C vitamini ve tiyamin düzeyleri düşük.
  • Sepsis hastalarında C vitamini ve tiyamin düzeylerindeki düşüş, belki de sepsisteki metabolik anormallikleri ve refrakter şoku açıklayabilir.
  • Protokolü kullanıma sokmak için RKÇ gerekli.
  • Yine de, tiyamin ve C vitamininin güvenlik profilleri yüksek. Hastaya zararları yok.

Kaynaklar

1.
Marik PE, Khangoora V, Rivera R, Hooper MH, Catravas J. Hydrocortisone, Vitamin C and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: A Retrospective Before-After Study. Chest. Aralık 2016. doi: 10.1016/j.chest.2016.11.036
2.
Fowler AA, Syed AA, Knowlson S, vd. Phase I safety trial of intravenous ascorbic acid in patients with severe sepsis. Journal of Translational Medicine. 2014;12(1):32. doi: 10.1186/1479-5876-12-32
3.
Wilson JX. Mechanism of action of vitamin C in sepsis: Ascorbate modulates redox signaling in endothelium. BioFactors. 2009;35(1):5-13. doi: 10.1002/biof.7
4.
Manzanares W, Hardy G. Thiamine supplementation in the critically ill. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care. 2011;14(6):610-617. doi: 10.1097/mco.0b013e32834b8911

Yeni Sepsis Kılavuzu – 2016 Surviving Sepsis Campaign Guidelines

blank

Merhabalar. Sepsis ile ilgili çok yazıldı çizildi. Çalışmalar yapıldı. EGDT, ProCESS, sofa, sepsis 3.0 derken, yeni sepsis kılavuzu1 da geldi çattı.

Bir önceki sepsis kılavuzunun da yorumları ile birlikte sitemizde var olması, hem ben ve benim gibi yenilere yılların nasıl da geçtiğini ve bu işte yıllar geçtikçe artık olayın tarihçesine de hakim olmaya başladığımızı göstermiş olacak, hem de benim bir sonraki kılavuz yorumu için işimi kolaylaştıracak.

Öncelikle, Acilci.net’te sepsis ve septik şok tarihçesi sıralı tam liste ile başlamak isterim:

Baktığımız zaman, bu konuların ve çalışmalarının hemen hepsinin yeni kılavuza girdiğini görüyoruz.

blankİlki 2004 yılında yayınlanan ve 2008 ve 2012’de revize edilen Surviving Sepsis Campaign Kılavuzlarının sonuncusu, Temmuz 2016’ya kadar yapılan literatür taramaları ışığında, European Intensive Care Medicine ve Critical Care Medicine dernekleri tarafından Ocak 2017’de2,3 yayınlandı. 67 sayfadan oluşan bu güncellemeye göz gezdirecek olursak, öncelikle terminolojide yakın zamanda yapılan ufak değişiklikler gözümüze çarpıyor. Buna göre,

blankEnfeksiyon tanımı : Varsayılan odak + SIRS kriterleri

Sepsis : Enfeksiyona uygunsuz konak yanıtının neden olduğu hayatı tehdit edici organ yetmezliği.

Septik şok: Sepsisin dolaşım yetmezliği ve hücresel/metabolik bozukluk ile seyreden, yüksek mortalite riski ile birliktelik gösteren alt grubu olarak değiştirildi.

Bunun yanısıra, kanıt ve öneri düzeyleri isimlendirmeleri de bir önceki kılavuzdan farklı.

GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) metodolojisine göre terminoloji ve eski karşılıkları şu şekilde:

blank
Bir önceki alfanumerik tanımlar ile 2016 dereceleme terminolojisinin karşılaştırılması.

 

En sonda söyleyeceklerimizi en başta söylemek gerekirse;

  1. EGDT artık önerilmiyor. Aslında bir zararı yok fakat klasik tedaviden üstün olmadığı gösterilmiş.
  2. Bunun yerine hastaya ilk 3 saatte 30 ml/kg kristalloid ile resüsitasyona başlanılması öneriliyor. Hedef MAP yine 65 mmHg.
  3. Sıvı yanıtlılığını değerlendirmede ve bundan sonraki sıvı titrasyonunun ayarlanmasında statik yerine dinamik ölçümler öneriliyor.
  4. Antimikrobiyal tedavinin ilk 60 dakika içerisinde başlaması öneriliyor.
  5. Kültür için tavsiye edilen maksimum gecikme süresi 45 dakika.
  6. Kültür sonucuna göre antimikrobiyallerin daraltılması ve gerektiğinde kesilmesi öneriliyor.
  7. Bu kılavuzda çocuklar yok.

blank

I. Başlangıç Resüsitasyonu

1.Sepsis ve septik şok tıbben acil durumlardır ve tedavi ve resüsitasyonun hemen başlaması önerilir (BPS).

2. Sepsisin sebep olduğu hipoperfüzyon resüsitasyonunda, ilk üç saat içerisinde en az 30 mL/kg intravenöz kristalloid verilmesi önerilir (güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi).

3. İlk sıvı tedavisini takiben, ek sıvıların sık aralıklarla tekrar değerlendirilen hemodinamik durumun kılavuzluğunda ayarlanması önerilir (BPS).

Hemodinamik durumun tekrar değerlendirilmesi kalp hızı, kan basıncı, arteryel oksijen saturasyonu, solunum hızı, ateş, idrar çıkışı ve mümkün olan noninvaziv ve invaziv diğer parametreler ile önerilir.

4. Şokun tipinin belirlenmesi için klinik muayene net bir tanıya götürmediyse, ileri hemodinamik değerlendirme önerilir (PBS).

5. Şartlar müsaitse, sıvı yanıtlılığının tahmini için statik yerine dinamik değişkenlerin kullanılması önerilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

6. Vazopressör ihtiyacı olan septik şok hastalarında 65 mm Hg başlangıç hedef ortalama arter basıncı (OAB, MAP) önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

7. Doku hipoperfüzyonu göstergesi olarak, laktatın yüksek olduğu hastalarda resüsitasyonun laktatı normal seviyeye getirmeye yönelik sürdürülmesi önerilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

Rivers ve ark.ın yayınladığı EGDT protokolü bir önceki kılavuzda önerilmekteydi. Fakat sonrasında yapılan RKÇ’lerde, bu protokolün mortalitede anlamlı düşüş sağlamadığı gösterildi. Her ne kadar sonradan yapılan çalışmalar daha az kritik hastalardan oluşmuşsa da, şu an bu protokol düşük kanıt düzeyi nedeniyle önerilmemektedir.

30 ml/kg başlangıç sıvısı, PROCESS (30 ml/kg), ARISE (30 ml/kg) ve PROMISE (2L) çalışmalarındaki hastaların resüsitasyonunda verilen sıvı miktarından haraketle önerilmektedir. Birçok hasta bundan daha fazla sıvıya ihtiyaç duyacağından, sonraki sıvıların hemodinamik ölçümlere göre ayarlanması önerilmektedir.

Sıvı yanıtlılığının değerlendirilmesi için artık CVP tek başına önerilmemektedir çünkü CVP normal sınırlarda iken sıvı yanıtını göstermekteki yeterliliği kısıtlıdır. CVP ve sağ-sol kalp basınçları ve hacimleri gibi statik ölçümler yerine pasif bacak kaldırma, strok volüm ölçümü ile sıvı challengeı veya mekanik ventilasyonun sebep olduğu intratorasik basınçtaki değişikliklere sistolik basınç, nabız nasıncı ve strok volüm yanıtı gibi dinamik ölçümler önerilmektedir.

II. Sepsis Taraması ve Performans Gelişimi

Hastane ve sağlık hizmet sistemlerinin sepsis için, akut hastalığı olan, yüksek risk hastalar için sepsis taramasını içeren, performans geliştirme programları olması önerilir (BPS).

III. Tanı

Sepsis ve septik şok şüphesi olan hastalarda, eğer antimikrobiyal başlanmasında belirgin bir gecikmeye yol açmayacaksa, antimikrobiyal tedavi başlanmadan önce enfeksiyon kaynağı olabileceği düşünülen bölgelerden uygun rutin mikrobiyolojik kültürlerin (aerobik-anaerobik en az 2 set kan dahil) alınması önerilir (BPS).

Antimikrobiyal başlanmasını takiben dakikalar ve saatler içerisinde mikroorganizmalar temizlenmeye başlayacağından öncesinden kültür alınması önerilir.

Kültürde organizmanın izole edilmesi ile antimikrobiyal tedavi düşürülebilir ve antibiyogram sonucu ile de antimikrobiyal tedavi duyarlılık düzeyine göre tekrar ayarlanabilir.

Enfeksyon odağı olabilecek tüm bölgelerden kültür gönderilmesi önerilmekle birlikte, rutin olarak bronkoskopi veya operasyon gibi invaziv prosedür gerektirecek kültürler önerilmez.

Kültür gönderilmesi için antimikrobiyal tedavi için maksimum gecikme 45 dakika olacak şekilde önerilir. Enfeksiyonun öngörülebilen bir odağı var ise, kan hariç diğer kültürlerin gönderilmesi gereksizdir.

IV. Antimikrobiyal Tedavi

1.Hem sepsis hem de septik şok için tanı konulduktan sonra mümkün olan en kısa sürede ve bir saat içerisinde intravenöz antimikrobiyal başlanması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi; düzey her iki durum için geçerli).

Reklam

Iv bolus veya hızlı infüzyon ile verilebilecek ilaçlar önerilmekle birlikte, intravenöz veya intraosseöz erişimin kısıtlı olduğu durumlarda uygun olan ajanlar intramusküler enjeksiyon şeklinde uygulanabilir.

2. Sepsis veya septik şok ile gelen hastalar için tüm muhtemel patojenleri kapsayacak geniş spektrumlu bir veya daha fazla antimikrobiyal önerilir (bakteriyel ve mantar veya viral)(güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

3. Patojen belirlenip duyarlılığı gösterildiğinde ve/veya klinik düzelme sağlandığında antimikrobiyal tedavinin daraltılması önerilir (PBS).

4. Enfekte olmayan kaynaklı ciddi inflamatuar durumu olan hastalarda (ciddi pankreatit, yanık) devamlı sistemik antimikrobiyal profilaksi önerilmez (BPS).

Önceki kılavuzlarda ciddi nekrotizan pankreatit için profilaktik sistemik antimikrobiyal kullanımı önerilmiş olsa da, güncel kılavuzlarda bu yaklaşımdan kaçınılması öne çıkarıldı. 

Benzer şekilde, ciddi yanığı olan hastalar için önceleri devamlı sistemik antimikrobiyal profilaksi uygulanmışsa da, yakın zamanlı meta analizlerde hu yaklaşımın klinik faydasının belirsiz olduğu öne sürülmüştür. Güncel yanık kılavuzlarında ise devamlı sistemik antimikrobiyal profilaksi önerilmemektedir.

5. Sepsis ve septik şok hastalarında, antimikrobiyallerin doz stratejilerinin kabul edilen farmakokinetik/farmakodinamik kurallara ve ilaca özgül özelliklere göre en yararlı olacak şekilde ayarlanması önerilir (BPS).

6. Septik şok başlangıç yönetiminde, en olası bakteriyel patojene yönelik ampirik kombinasyon tedavisi (farklı sınıftan en az iki antibiyotik) tavsiye edilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

7. Şok olmaksızın bakteriyemi ve sepsis dahil diğer ciddi enfeksiyonlarda sürdürülen tedavi için rutin olarak kombinasyon tedavisi verilmemesi önerilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

*Sürdürülen tedavi = kültür negatif enfeksiyon veya patojenin belli olduğu durumlarda verilen genişletilmiş ampirik tedavi.

8. Nötropenik sepsis/bakteriyemi tedavisi için rutin olarak kombinasyon tedavisi kullanılmaması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

9. Eğer septik şok için başlangıçta kombinasyon tedavisi kullanıldıysa, klinik düzelme ve/veya enfeksiyonun hafiflediğine dair kanıtlara yanıt olarak ilk birkaç günde kombinasyon tedavisinin devam ettirilmemesi suretiyle azaltılması önerilir. Bu öneri hem hedefe yönelik (kültür pozitif enfeksiyonlar) hem de ampirik (kültür negatif enfeksiyonlar) kombinasyon tedavisini kapsar (BPS).

10. Sepsis ve septik şok ile ilişkili ciddi enfeksiyonların hemen hemen hepsi için 7 ila 10 gün süresince antimikrobiyal tedavi tavsiye edilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

11. Klinik yanıtı yavaş olan, enfeksiyon odağı drene edilebilir olmayan, S aureus bakteriyemisi, bazı fungal ve viral enfeksiyonlarda veya nötropeni dahil immun yetmezliği olan hastalarda daha uzun süreler uygundur (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

12. Özellikle batın içi veya üriner sepsiste etkin kaynak kontrolünü takiben hızlı klinik iyileşme gösteren ve anatomik olarak komplike olmayan piyelonefriti olan bazı hastalarda, daha kısa sürelerin uygundur (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

Reklam

13. Sepsis ve septik şok hastalarında antimikrobiyal tedavinin azaltılması için günlük değerlendirme önerilir (BPS).

14. Sepsis hastalarında antimikrobiyal tedavinin süresinin kısaltılmasını desteklemek için prokalsitonin düzeyi ölçümü kullanılabilir (zayıf öneri, zayıf kanıt kalitesi).

15. Başlangıçta sepsis olduğu düşünülen, ancak sonradan enfeksiyon için klinik kanıtların sınırlı olduğu hastalarda, ampirik antibiyotiklerin kesilmesini desteklemek için prokalsitonin düzeylerinin kullanılabilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

V. Kaynak Kontrolü

1.Sepsis veya septik şoktaki hastalarda mümkün olan en hızlı şekilde eğer kaynak kontrolü gerektirecek bir enfeksiyon odağı var ise belirlenmesi veya dışlanması, tanı konduktan sonra medikal ve lojistik olarak en hızlı şekilde gerekli kaynak kontrolünün sağlanması önerilir (PBS).

2.Diğer vasküler erişim sağlandıktan sonra, sepsis veya septik şokun muhtemel nedeni olabilecek damaryollarının ivedilikle çıkartılması önerilir (PBS).

VI. Sıvı Tedavisi

1.Sıvı verilmesinin hemodinamik faktörler iyileşmeye devam ettikçe devam ettirildiği sıvı challenge tekniği önerilir (BPS).

2. Sepsis ve septik şoktaki hastalarda başlangıç resüsitasyonu ve sonrasında damariçi volüm replasmanında kristalloidler önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

3.Sepsis ve septik şok hastalarında sıvı resüsitasyonu için dengeli kristalloid veya salin kullanımı tavsiye edilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

4. Sepsis ve septik şok hastalarında, hastaların yüksek miktarda kristalloid gereksinimi olduğunda, başlangıç resüsitasyonu ve sonrasında damariçi volüm replasmanında kristalloidlere ek olarak albümin kullanılması tavsiye edilir (zayıf öneri, zayıf kanıt kalitesi).

5. Sepsis ve septik şok hastalarında,damariçi volüm replasmanı için hidroksietil nişasta (HES) kullanılmaması önerilir (güçlü öneri, yüksek kanıt kalitesi).

6. Sepsis ve septik şok hastaları resüsite edilirken jelatine nazaran kristalloid kullanımı tavsiye edilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

blank
*30 ml/kg 3 saatte verilmesi gereken sıvı.

VII. Vazoaktif İlaçlar

1.Birinci seçenek vazopressör olarak norepinefrin önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

2. MAP’ı hedeflenen düzeye yükseltmek amacıyla norepinefrine vazopressin (0.03 U/dk’ya kadar) (zayıf öneri, orta kanıt kalitesi) veya epinefrin (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi) eklenmesi, veya norepinefrin dozunu azaltmak için vazopressin (0.03 U/dk’ya kadar) eklenmesi (zayıf öneri, orta kanıt kalitesi) tavsiye edilir.

3. Norepinefrine alternatif vazopressör ajan olarak dopamin kullanılması sadece seçilmiş hastalarda tavsiye edilir (ör. taşiaritmi riski düşük olan ve absolu veya rölatif bradikardisi olan hastalar) (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

4. Renal koruma için düşük doz dopamin kullanılmaması önerilir (güçlü öneri, yüksek kanıt kalitesi).

5. Yeterli sıvı yüklemesi ve vazopressör ajana rağmen inatçı hipotansiyon kanıtları olan hastalarda dobutamin kullanılması tavsiye edilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

*Eğer başlanırsa, vazopressörlerde doz ayarlanması perfüzyonu yansıtan bir sınır gözetilerek titre edilmeli, ve ajan hipotansiyonun kötüleşmesi ve aritmiler gibi bir görünüm varsa azaltılmalı veya kesilmelidir.

Noradrenalin, vazokonstrüktif etkileri ile MAP’ı yükseltir.Dopamin ile kıyaslandığında kalp hızı ve strok volümde çok az artış olur.

Dopamin, strok volüm ve kalp hızında artışa bağlı olarak MAP ve kardiyak outputu arttırır. Noradrenalin dopaminden daha güçlüdür ve septik şoktaki hastalarda hipotansiyonu düzeltmede daha etkili olabilir.

Dopamin özellikle sistolik fonksiyonu bozuk olan hastalarda daha yararlı olabilir ancak norepinefrinden daha fazla taşikardiye yol açar ve daha aritmojeniktir.ayrıca hipotalamopitüiter aks yanıtını da etkileyerek immunsupresif etki ortaya çıkartabilir.

İnsan ve hayvan çalışmalarında epinefrin infüzyonunun splanknik dolaşımda yıkıcı etkileri olduğu ve hiperlaktatemi meydana getirdiği öne sürülmüş. Buna rağmen, norepinefrin ve epinefrini karşılaştıran RKÇ’lerde epinefrin ile klinik sonuçlarda kötüleşme gösterilmemekle birlikte, ilaca bağlı yan etkilerde artış gösterilmiş.

Erken septik şokta vazopressin düzeylerinin arttığı, ancak sepsisin devam ettiği 24- 48 saat içerisinde septik şokta vazopressin düzeylerinin normalden düşük olduğu bildirilmiş. Diğer vazopressörlere dirençli olan hastalarda düşük doz vazopressinin kan basıncını yükseltmede etkili olabileceği öne sürülmüş.

Reklam

Fenilefrin pür alfa adrenerjik agonist olmakla birlikte, fenilefrinle ilgili sepsis için klinik veri kısıtlıdır. Splanknik vazokonstrüksiyon potansiyeli bilinmekle birlikte, sepsis için ileri çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.

Levosimendan kardiyak miyositlerde kalsiyum yanıtlılığını arttırır ve ATP bağımlı potasyum kanallarını açarak hem inotrop hem de vazodilatör özellik gösterir. sepsisin sebep olduğu miyokardiyal depresyon durumunda kullanılması önerilir. Ancak dobutamin ve levosimendanın karşılaştırıldığı çalışmalarda levosimendanın üstünlüğü gösterilememiş.

Bazı hastalar, oksijen sunumunu arttırmaya yönelik inotropik tedaviden doku perfüzyonunun düzelmesi ile fayda görürler. Sol ventrikül dolumu ve MAP’ı uygun olan düşük kardiyak outputlu hastalarda dobutamin birinci tercih inotropik ajandır.

6.Vazopressör ihtiyacı olan tüm hastalarda şartlar müsaitse ilk fırsatta arteryel kateter yerleştirilmesi tavsiye edilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

blank
Erişkin septik şokta steroid ve vazopressör kullanımı.

 

VIII. Kortikosteroidler

Septik şok hastalarının tedavisinde yeterli sıvı resüsitasyonu ve vazopressör tedavi hemodinamik stabiliteyi sağlayabiliyorsa iv hidrokortizon kullanılmaması önerilir. Eğer bu hedefe ulaşılamıyorsa, 200 mg/gün iv hidrokortizon önerilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

IX. Kan Ürünleri

1.Miyokardiyal iskemi, ciddi hipoksemi, akut kanama gibi hafifletici sebeplerin olmadığı erişkinlerde, kırmızı kan transfüzyonu ancak hemoglobin düzeyi < 7.0 g/dL olunca önerilir (güçlü öneri, yüksek kanıt kalitesi).

TRISS ve ProCESS çalışmalarında liberal kırmızı kan transfüzyonunun kısıtlı transfüzyona üstünlüğü gösterilmemiş.

2. Sepsis ilişkili aneminin tedavisinde eritropoietin kullanılmaması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

3. Kanama veya invaziv prosedür planı yok ise, pıhtılaşma anormalliklerinin düzeltilmesi için taze donmuş plazma kullanılmaması önerilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

4. Belirgin kanama yok ise < 10.000/mm3, hastada kanama riski var ise <20.000/mm3 sınırında profilaktik platelet transfüzyonu önerilir. Aktif kanama, cerrahi veya invaziv prosedürler için daha yüksek düzeyler ³50.000/mm3 tavsiye edilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

X. İmmunglobulinler

Sepsis ve septik şok hastalarında IV immunglobulin kullanılmaması önerilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

XI. Kan Purifikasyonu

Kan purifikasyon teknikleri kullanımı ile ilgili öneri yoktur.

XII. Antikoagülanlar

1.Sepsis ve septik şok tedavisi için antitrombin kullanılmaması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

2. Sepsis ve septik şok tedavisinde thrombomodulin veya heparin kullanımı ile ilgili öneri yoktur.

XIII. Mekanik Ventilasyon

1.Sepsisin neden olduğu ARDS’li erişkin hastalarda 12 mL/kg yerine 6 mL/öngörülen vücut ağırlığı kg tidal hacim hedefi kullanılması önerilir (güçlü öneri, yüksek kanıt kalitesi).

2. Sepsisin neden olduğu ARDS’li erişkin hastalarda plato basıncı için daha yüksek basınçlardan ziyade 30 cm H2O plato basıncı üst limit hedefi kullanılması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

3. Sepsisin neden olduğu orta ila ciddi ARDS’li erişkin hastalarda daha düşük PEEP’ten ziyade daha yüksek PEEP kullanılması önerilir (zayıf öneri, orta kanıt kalitesi).

4. Sepsisin neden olduğu ciddi ARDS’li erişkin hastalarda atelektazileri açma (recruitment) manevrası kullanılması tavsiye edilir (zayıf öneri, orta kanıt kalitesi). 

5. Sepsisin neden olduğu ARDS’li erişkin ve PaO2/FiO2 oranı < 150 olan hastalarda supin pozisyondan ziyade yüzüstü pozisyon kullanılması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi). 

6. Sepsisin neden olduğu ARDS’li erişkin hastalarda yüksek frekanslı ossilatör ventilasyonu (HFOV) kullanılmaması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

7. Sepsisin neden olduğu ARDS’li hastalarda noninvaziv ventilasyon ile ilgili öneri yoktur.

8. Sepsisin neden olduğu ARDS’li erişkin ve PaO2/FiO2 oranı < 150 olan hastalarda nöromüsküler bloker ajanların £48 saat kullanılması tavsiye edilir (zayıf öneri, orta kanıt kalitesi). 

9. Sepsisin neden olduğu kanıtlanan ARDS’li hastalardan doku hipoperfüzyon kanıtı olmayanlar için ihtiyatlı bir sıvı stratejisi önerilir güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

Düşük kilo alımı artmış oksijenasyon ve daha az gün mekanik ventilasyon ile ilişkili bulunmuş. Sıvı infüzyonunun ve kilo alımının kısıtlandığı ARDS’li hastalarda mekanik ventilasyon ihtiyacı ve hastanede kalma süresi kısalmış.

10. Sepsisin neden olduğu ARDS’li bronkospazmı olmayan hastaların tedavisi için B2 agonist kullanılmaması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

Bu hastalarda sıklıkla vasküler geçirgenlik artışı olduğundan, B agonistler alveoler ödem gelişimini hızlandırabilir.

11. Sepsisin neden olduğu ARDS hastaları için pulmoner arter kateterinin rutin  kullanımı önerilmemektedir (güçlü öneri, yüksek kanıt kalitesi). 

12. ARDS olmaksızın sepsisin neden olduğu solunum yetmezliği olan erişkin hastalarda yüksek tidal hacimden ziyade düşük tidal hacim kullanılması tavsiye edilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi). 

13. Aspirasyon riskini sınırlandırmak ve ventilatör ilişkili pnömoni (VAP) gelişimini önlemek için mekanik ventilasyon altındaki sepsis hastalarının yataklarının başının 30 ila 45 derece kaldırılması önerilir (güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi). 

Reklam

14. Sepsis olan mekanik ventilatör hastalarından weaning için hazır olanlarda spontan nefes denemesi önerilir (güçlü öneri, yüksek kanıt kalitesi).

15. Sepsisin neden olduğu solunum yetmezlikli mekanik ventilatöre bağlı hastalarda weaning protokolü kullanılması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

XIV. Sedasyon ve Analjezi

Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda özel titrasyon noktaları hedeflenerek devamlı veya aralıklı sedasyonun mümkün olan en az seviyeye indirilmesi önerilir (BPS).

XV. Glukoz Kontrolü

1.Sepsisli yoğun bakım hastalarında kan glukoz yönetimine, ardışık iki glukoz düzeyinin > 180 mg/dL olduğunda insülin dozunun ayarlandığı protokollü yaklaşım önerilir. Bu yaklaşım glukoz üst sınırı olarak 110 mg/dL yerine 180 mg/dL’ı hedeflemelidir (güçlü öneri, yüksek kanıt kalitesi).

2. İnsülin infüzyonu alan hastalarda, glukoz değerleri ve insülin infüzyon hızı stabil hale gelene kadar kan glukoz değerlerinin her 1 ila 2 saatte bir, sonrasında insülin infüzyonu alanlarda 4 saatte bir takip edilmesi önerilir (BPS).

3. Kapiller kandan hasta başı test ile bakılan glukoz düzeylerinin dikkatle değerlendirilmesi gerekir çünkü bu tip testler arteryel kan veya plazma glukoz değerlerini doğru ölçemeyebilirler (BPS).

4. Glukometre ile hasta başı test için kapiller kan yerine eğer hastada arteryal katater varsa, arteryal kan kullanımı tavsiye edilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

XVI. Renal Replasman Tedavisi

1.Sepsis ve akut böbrek hasarı olan hastalarda devamlı RRT (CRRT) veya aralıklı RRT’nin ikisi de tavsiye edilir (zayıf öneri, orta kanıt kalitesi).

2. Hemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesi yönetimini kolaylaştırmak için CRRT tavsiye edilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

3. Sepsis ve akut böbrek hasarı olan hastalarda, diyaliz için başka endikasyonu bulunmayan, kreatininde artış veya oligüri için RRT tavsiye edilmez (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

XVII. Bikarbonat Tedavisi

pH > 7.15 olan, hipoperfüzyonun neden olduğu laktik asidemili hastalarda hemodinamiyi düzeltmek ve vazopressör ihtiyacını azaltmak için sodyum bikarbonat tedavisi tavsiye edilmez (zayıf öneri, orta kanıt kalitesi).

XVIII. Venöz Tromboemboli (VTE) Profilaksisi

1.Bu ajanların kullanımına kontrendikasyonun bulunmadığı durumlarda VTE olasılığına karşı farmakolojik profilaksi (anfraksiyone heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparin ) önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

2. Kontrendikasyon yokluğunda VTE profilaksisi için UFH’dan ziyade DMAH önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi). 

3. Mümkün olduğunda, farmakolojik VTE profilaksisi ile mekanik profilaksi kombinasyonu önerilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

4. Farmakolojik VTE profilaksisi kontrendike olduğunda mekanik VTE profilaksisi önerilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

XIX. Stres Ülseri Profilaksisi

1.Gastrointestinal sistem (GİS) kanaması için risk faktörleri bulunan sepsis ve septik şok hastalarına stres ülser profilaksisi verilmesi önerilir (güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi).

2. Stres ülser profilaksisi endike olduğunda, proton pompa inhibitörleri veya histamin-2 reseptör antagonistleri kullanılması tavsiye edilir (zayıf öneri, zayıf kanıt kalitesi).

3. GİS kanama için risk faktörü bulunmayan hastalarda stres ülser profilaksisi önerilmez (BPS).

XX. Beslenme

1.Sepsis veya septik şoktaki kritik hastalar enteral olarak beslenebiliyorsa, tek başına erken parenteral beslenme veya enteral beslenme ile kombine olarak parenteral beslenme verilmemesi (bunun yerine erken enteral beslenme başlanması) önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

2. Erken enteral beslenmenin uygulanabilir olmadığı sepsis veya septik şoktaki kritik hastalarda ilk 7 günden sonra tek başına parenteral beslenme veya enteral beslenme ile kombine olarak parenteral beslenme verilmemesi (bunun yerine iv glukoz ile başlamak ve tolere edilebildiği düzeyde enteral beslenmeye geçilmesi) önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

3. Enteral olarak beslenebilecek sepsis veya septik şoktaki kritik hastalarda açlık veya sadece iv glukoz yerine erkenden enteral beslenmeye başlanılması tavsiye edilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

4. Sepsis veya septik şoktaki kritik hastalarda hem erken trofik/hipokalorik hem de erken tam enteral beslenme tavsiye edilir; başlangıç stratejisi trofik/hipokalorik beslenme ise, hasta toleransına göre beslenme enterale ilerletilmeli (zayıf öneri, orta kanıt kalitesi).

5. Sepsis veya septik şoktaki kritik hastalarda immun destekleyici olarak omega 3 yağ asitlerinin kullanılmaması önerilir (güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi).

6. Sepsis veya septik şoktaki kritik hastalarda gastrik rezidü hacmin (GRV) rutin monitorizasyonu tavsiye edilmez (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi). Buna rağmen, beslenme intoleransı olan veya aspirasyon riskinin yüksek olduğu hastalarda gastrik rezidü ölçümü tavsiye edilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

7. Sepsis veya septik şoktaki kritik hastalarda beslenme intoleransı var ise prokinetik ajan kullanımı tavsiye edilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

8. Beslenme intoleransı olan veya yüksek aspirasyon riski bulunan sepsis veya septik şoktaki kritik hastalardapilorun ilerisine uzanan beslenme tüpleri yerleştirilmesi tavsiye edilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

9. Sepsis ve septik şok tedavisi için iv selenyum kullanılmaması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

10. Antioksidan koruma sağlaması amacıyla sepsiste düzeylerinin düştüğü bilinen selenyum tedavisi bir dönem hastalara verilmiş, ancak mortaliteye etkisinin olmadığı gösterildiğinden önerilmemektedir.

11. Sepsis ve septik şok tedavisi için arjinin kullanılmaması önerilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

12. Sepsis ve septik şok tedavisi için glutamin kullanılmaması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

13. Sepsis ve septik şokta karnitin kullanımı ile ilgili öneri yoktur.

XXI. Bakım Hedeflerinin Ayarlanması

1.Hasta ve aileleri ile bakım hedefleri ve prognozun konuşulması önerilir.(BPS)

2. Bakım hedeflerine tedaviyi ve yaşam-sonu bakımı planlamasını dahil ederek palyatif bakım kurallarından faydalanılması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

3. Bakım hedefleri, uygulanabileceği en erken dönemde belirlenmeli ancak bu yoğunbakım yatışından sonra 72 saati geçmemelidir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

 

sepsis

Kaynaklar

1.
Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign. Critical Care Medicine. January 2017:1. doi: 10.1097/ccm.0000000000002255
2.
De Backer D, Dorman T. Surviving Sepsis Guidelines. JAMA. January 2017. doi: 10.1001/jama.2017.0059
3.
Howell MD, Davis AM. Management of Sepsis and Septic Shock. JAMA. January 2017. doi: 10.1001/jama.2017.0131

Septik Şok ve Levosimendan

blank

Bu konuyu her ne kadar TATKON2015 sırasında Cenker Eken hocayla karşılıklı atışmış olsak da, o anda var olan dinleyici sayısı 100-200 civarında olduğu için, önemli olan noktaları daha geniş kitlelere iletmek açısından burada bir kez daha ele almanın yararlı olacağını düşünüyorum.

Aranızda yazıyı baştan sona okuyamayacaklar var ise konuyla ilgili benim vardığım sonuç şudur:

  • Septik şok mortalitesi yüksek bir problem
  • Hemodinamiği düzeltmek için kullandığımız ajanlar masum değil, hatta mortaliteye negatif etkileri olabilir
  • Levosimendan bu ajanlarla kıyaslandığında septik şok hastalarında daha yararlı görünüyor ama araştırmaların kalitesi yetersiz, meta-analizlerin sonuçları acil servis hastalarına uyarlanamayabilir.
  • Elimizde olan ve acil servis ile birebir ilişkilendirilebilecek araştırmaların olgu sayısı ve kalitesi ilacı septik şokta şiddetle savunmamızı engellese de bu konudaki en net cümleleri LeoPARDS (http://leopards-trial.org) çalışmasının açıklanmasıyla söylemek mümkün olacak.

Sepsis öldürür

Ciddi enfeksiyona bağlı akut organ yetmezliği olguları yüksek mortaliteye sahip (1). Bunu sizlerde hergün karşılaştığınız ve yatırdığınız sepsis olguları için gözlemleyebilirsiniz. Sizlerden bunların kaçının taburcu olduğuna bakmanızı rica ediyorum. 21. yüzyılda olmamıza rağmen, ciddi sepsis ve septik şok olgularının mortalitesinin %30-50’lerde seyretmesi cidden çok rahatsız edici.

Sepsiste görülen vazodilatasyon ve sonucunda görülen periferik vasküler direnç azalması (PVDA) karşımıza çıkan hipotansiyonun nedeniymiş gibi öngörülse de, PVDA’na neden olan mediatörlerin miyokardiyal dokuda yarattığı hasar karşımıza yeni başlangıçlı bir kardiyak disfonksiyon olarak çıkmakta (2-4). Bu durum uzamış sepsis olgularının %40-50’sinde ortaya çıkıyor ve yüksek bir mortalite ile seyrediyor. Aslında kardiyak disfonksiyonun arkasında bir çok neden söz konusu:

Reklam
  • Miyokardiyal iskemi, mikrovasküler yetersizlik
  • Miyokardiyal depresan madde
  • Endotoksin
  • Sitokinler
  • Nitrik oksid
  • Sistolde hücresel kalsiyum azalması
  • Katekolaminlere beta adrenerjik yanıtın azalması

Sepsiste gelişen hipotansiyon durumlarında vasopressör etkilerinden yararlanılabilecek ajanlar genelde Norepinefrin, dopamin, vasopressin ve fenilefrin iken, kardiyak olarak inotropi ve kronotropilerinden yararlanabileceğimiz ajanlar Norepinefrin, dobutamin ve dopamin. Bu ajanlara karşı septik şoklu hastaların verdikleri yanıtları hepimiz klinisyen olarak biliyoruz ve bildiğimiz yada yeni yeni algıladığımız şey ise bu ajanları kullanmamıza rağmen mortaliteyi çok da hatırı sayılır bir şekilde azaltamıyoruz. Early Goal Directed Therapy’nin (EGDT) sonlanıma katkısının olmadığını 2014 yılında öğrenmiştik hatırlarsanız (5).

O zaman sorun ne ki diyebilirsiniz…

Singer’ın araştırmasına atıfta bulunarak şöyle özetlemeye çalışayım (6).

  • Adrenerjik stimülasyon
    • Kardiyak işi artırıyor
    • Oksijen ihtitacını artırıyor
    • Kardiyomiyositlere hasar verebiliyor

Üstelik yıllardır elimizde ilah gibi tuttuğumuz Norepinefrinin daha önceden sol ventrikül disfonksiyonu olmayan septik şoklu hastalarda 24-48 saat infüzyon yapıldıktan sonra %34 oranında gelişen miyokardiyal depresyonun baş aktörü olarak gösterildiği çalışmalar artınca, konuya yakından hakim olan özellikle yoğun bakım uzmanlarının gözünden düşse de mevcut rehberlerin önerileri değişmediği için bir çok yerde yaygın olarak kullanılmaya devam etti ve ediyor (7). Sonucunda da EGDT’nin sonlanıma etkisinin olmadığı gibi yayınlarla karşılaşıyoruz.

Reklam

Aslnda EGDT her ne kadar sonlanıma etki etmiyor olsada elimizde var olan en sistematik yaklaşımı içeriyor. Belki de sorun bu sitematik, organize yaklaşımda değil de, ciddi ve şok da olan sepsis hastaları için kullanılan vazoaktif ajanlardadır… Bir başka değişle, şu ana kadar kullanılan ajanların masumluğundan şüphe etmemiz hiç de yersiz olmaz.

O halde çözüm neden Levosimendan olmasın…

Levosimendan kardiak troponin C’nin kalsiyuma duyarlılığını artırıyor ve bu sayede biz inotropik etkilerini görüyoruz (8). Ek olarak ATP bağımlı potasyum kanallarını açıyor ve bu da karşımıza sistemik ve pulmoner vazodilatasyon etkisi olarak çıkıyor.

Reklam

Ne kadar Levosimendan? (10)

  • Bolus
    • 4 – 24 mikrogram/kg
  • İnfüzyon
    • 0.05 – 0.4 mikrogram/kg/dk

Daha fazla lafı gezdirmeden elimizdeki bazı verilere göz atmak uygun olur.

Konuyla ilgili 2010’da bir Meta-analiz, 2012’de bir Sistematik Derleme ve Meta-analiz yayınlandı

  • Levosimendan vs Placebo’nun incelendiği meta analizde bulunan 6 RCT çalışma toplamda 1578 hasta içeriyordu ve sonuç hayatta kalıma katkısı yok olarak açıklandı (11).
  • Levosimendan vs Dobutamine’nin incelendiği sistematik derleme ve meta analizde bulunan 8 RCT, 1979 hastayı içeriyordu ve hastalarda daha iyi hemodinamik sonuçlar ve daha fazla hayatta kalımla ilişkili olduğu sonucuna varıldı (12).

Şimdi ben TATKON2015’de bunları dile getirirken, sırasını bekleyen Cenker hoca içinden gülümsüyor ve haklı olarak yapacağı eleştirilere neden olacak bu araştırmaları kullandığım için hafifçe tebessüm ediyordu.  Çünkü elinde bu meta analiz ve sistematik derlemelerde kullanılan araştırmaların kalitesini eleştirmekten fazla başka da bir sonuç yoktu. Fakat araştırmaların gerek kalitesi gerekse bunlara meta-analiz denmesinin uygun olmayacağı konusundaki eleştirileri, ek olarak da bu araştırmaların çoğunun yoğun bakım ortamlarına dayanması ve acile uyarlanamayacağı konusundaki eleştirilerinde haklıydı.

Bununla birlikte Levosimendan ile ilgili 2015 yılında yayınlanan Meta-analiz (Ciddi Sepsis ve Septik Şokhakkındaki sonuçları açıkladığımda da Cenker hocanın yüzündeki Levosimendana karşı olan ifadede pek bir değişiklik olmadı, sebep yine aynıydı.

Bu meta-analize göre Zangrillo 106 araştırma bulmuş, bunların içinden 7 araştırmanın değerli olduğuna karar vermiş ve toplamda 246 hastanın dahil olduğu bu meta-analizi şu şekilde sonuçlandırmıştı (13):

  • Hepsi 24 saat infüzyon (0.17 ± 0.05 mcgr/kg/dk)
  • Mortalitede belirgin azalma (47% vs 61%, RR:0.79 ) ve NNT: 7
  • İkincil değerlendirma kriterleri
    • Levosimendanda daha iyi
    • Norepinefrin gereksinimi farkı yok

Sepsis ve Levosimendan ile ilgili kalitesi tartışmalı olan meta-analiz ve sistematik derlemelere rağmen, Levosimendanın kardiyoloji literatüründe kalp yetmezlikli hastalara sağladığını katkılar konusunda daha kaliteli araştırmalara rastlamak mümkün, ki etki mekanizması o hasta gruplarında da aynı…

Reklam

Bugün halen daha septik şok ve Levosimendan hastalarında akıllarımızda bazı soru işaretleri netlik kazanmış değil

  • Ne kadar dozda verelim?
  • Diğer ajanlarla nasıl kombine edelim?
  • Ne zaman başlayalım?
  • Ne kadar devam edelim?
  • Levosimendan kılavuza ne zaman girer?

İşte bu noktada LeoPARDS (Levosimendan for the Prevention of Acute ORgan Dysfunction in Sepsis) araştırması bu sorulara yanıt verecek dizaynı ve kaliteyi sağlayacak gibi duruyor. 19 Eylül 2013’de başlayan süreç halen devam ediyor .

  • İngilterede 25 yoğun bakım
  • Septik şok hastaları dahil edilecek
  • 24 saat infüzyon teadavi olarak standardize edilmiş
    • 0.05 – 0.2 mcgr/kg/dk
  • Organ disfonksiyonuna etkisi araştırılıyor
  • 516 hasta hedefleniyor (Şu ana kadar 512 hasta dahil edilmiş durumda, http://leopards-trial.org)

LeoPARDS araştırmasının sonuçları 2015 sonu – 2016 içinde yayınlanması bekleniyor. Umuyoruz ki potansiyel olarak faydası olabilecek gibi görülen bu ajan için çok daha sağlıklı karar verebileceğimiz sonuçlar yakında elimizde olacak.

Özet ve Sonuç

  • Septik şok mortalitesi yüksek bir problem
  • Hemodinamiği düzeltmek için kullandığımız ajanlar masum değil, hatta mortaliteye negatif etkileri olabilir
  • Levosimendan bu ajanlarla kıyaslandığında septik şok hastalarında daha yararlı görünüyor ama araştırmaların kalitesi yetersiz, meta-analizlerin sonuçları acil servis hastalarına uyarlanamayabilir.
  • Elimizde olan ve acil servis ile birebir ilişkilendirilebilecek araştırmaların olgu sayısı ve kalitesi ilacı septik şokta şiddetle savunmamızı engellese de bu konudaki en net cümleleri LeoPARDS (http://leopards-trial.org) çalışmasının açıklanmasıyla söylemek mümkün olacak.

Acilci.net’de daha önce çıkan sepsis ile ilgili bazı yazılara buradan ulaşabilirsiniz.

Kaynaklar

  1. Angus DC, Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001
  2. Spies C, Serum cardiac troponin T as a prognostic marker in early sepsis. Chest 1998
  3. Rudiger A, Mechanisms of sepsis-induced cardiac dysfunction. Crit Care Med 2007
  4. Charpentier J, Brain natriuretic peptide: a marker ofmyocardial dysfunction and prognosis during severe sepsis. Crit Care Med 2004
  5. Pro CI, A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med 2014
  6. Singer M. Catecholamine treatment for shock— equally good or bad? Lancet 2007
  7. Vieillard-Baron A, Actual incidence of global left ventricular hypokinesia in adult septic shock. Crit Care Med 2008
  8. Haikala H, Cardiac troponin C as a target protein for a novel calcium sensitizing drug, levosimendan. J Mol Cell Cardiol 1995
  9. Papp Z, et al. Pharmacological mechanisms contributing to the clinical efficacy of levosimendan. Cardiovasc Drug Rev 2005
  10. Charalampos P, et al. Levosimendan in Critical Illness: A Literature Review. J Clin Med Res. 2014
  11. Delaney A, et al. Levosimendan for the treatment of acute severe heart failure: a meta-analysis of randomised controlled trials. Int J Card 2010
  12. Tacon CL, et al. Dobutamine for patients with severe heart failure: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Intensive Care Med. 2012
  13. Zangrillo A, et al. Levosimendan reduces mortality in patients with severe sepsis and septic shock: A meta-analysis of randomized trials. J Crit Care 2015