Arrest hastalarımızı acilciler olarak basamaklarını ezbere bildiğimiz ileri kardiyak yaşam desteği algoritmaları ile yönetmeye çalışıyoruz. Bu konuda bilimsel araştırma yapmanın güç olduğunu ve bu nedenle kanıta dayalı önerilerdeki majör değişikliklerin çok uzun zaman gerektirdiğini hepimiz çok iyi biliyoruz. Daha önce de refrakter VF (ventriküler fibrilasyon) ile ilgili başka bir konuyu sizlerle paylaşmıştım. Yaşadığınıza emin olduğum, her ne yaparsak yapalım nabız oluşturan bir ritme dönüş sağlayamadığımız refrakter VF durumlarında, yakın olmasa da gelecek yıllarda alternatif bir çözüm olarak karşımıza çıkabileceğini düşündüğüm bir konuyu sizlerle paylaşmaya çalışacağım. Refrakter VF’de esmolol kullanımı…

Önce bazı sorulara beraber yanıt bulmaya çalışalım:

Ventriküler Fibrilasyonda Neden β- Bloker Kullanılabilir?

Uzayan resüsitasyon sürecinde epinefrin uygulanmasına bağlı olarak sempatik tonusta belirgin bir artış meydana gelmektedir. Kardiyak arrest sırasında epinefrin ile  α-adrenerjik reseptörlerin aktivasyonu, arteriyollerin kasılmasını sağlamakta ve potansiyel olarak kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında arteriyel diyastolik basıncı dolayısıyla koroner kan akım hızını ve spontan dolaşımın geri dönüş şansını arttırmaktadır.

Epinefrin ile  β- adrenoreseptörlerin aktivasyonu:

• Koroner kan akımının %40’a kadar azalmasına,
• Miyokardiyal oksijen tüketimininin 4 kata kadar artmasına,
• Pozitif kronotropik ve inotropik etkileri ile VF arrest hastalarında miyokardiyal iskemi riskinin artmasına,
• Resüsitasyon sonrası miyokardiyal disfonksiyonun şiddetinin artmasına,
• Yeni ritm sorunları ve tekrarlayan kardiyak arrest oluşumuna neden olur.

α- adrenerjik stimülasyon ile  platelet aktivasyonuna bağlı olarak mikrovasküler kan akımı bozulur ve bu da resüsitasyon sırasında ve spontan dolaşım sağlandıktan sonra serebral iskemi riskini arttırır.

Neden Esmolol ?

Esmolol çok düşük lipofiliteye sahip  ve oldukça kardiyoselektif bir ajandır ve hızlı etli etki etmesi yanında oldukça kısa etkili bir β- 1 selektif adrenerjik reseptör blokör aktivitesine sahiptir. İnsanlarda kullanım için onay alan βblokerler arasında en hızlı etki oluşumu süresine (90 saniye) ve en kısa yarılanma ömrüne sahiptir ( :9 dakika). Bu nedenle diğer blokerlerle kıyaslandığında, resüsitasyon sırası ve sonrasında aşırı veya uzamış etki gösterme ihtimali daha azdır. Esmolol aynı zamanda kardiyak arrest sırasında kullanılan yüksek dozlardaki epinefrinin neden olduğu VF eşik değerindeki düşüşün azaltılmasına yardımcı olur ki bu durum refrakter VF hastalarında kullanımı için öne sürülen mekanizmalardan biridir.

Dirençli VF Nedir?

Şoka dirençli VF veya nabızsız VT, bir veya daha fazla şok sonrası devam eden veya tekrarlayan VF veya nabızsız VT anlamına gelmektedir.

Kılavuzlar:

Kılavuz önerilerine bakıldığında resüsitasyon sonrası ile ilgili β- bloker önerileri bulunmaktadır.

2015 AHA kılavuzunda ”ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardiye bağlı kardiyak arrest hastalarında, resüsitasyon sonrası erken dönemde oral veya intravenöz β bloker başlanması göz önüne alınmalıdır” ifadesi yer alamaktadır (Klas IIb, LEO C-LD).

2018 güncellemesinde AHA böyle bir ifadeye yer vermemektedir.

Çalışmalarda Kullanılan Esmolol Dozu:

Hastane öncesi dirençli VF hasta yönetimi ile ilgili yapılan çalışmalarda esmolol dozu:

• Bir dakikada  IV, ≤500 mcg/kg/dk yükleme dozu sonrasında,
• 0-100 mcg/kg/dk IV infüzyon olarak karşımıza çıkmaktadır.

Ne Zaman Uygulanmalı?

Literatüre genel anlamda bakıldığında 3. defibrilasyon girişimi sonrasında başarısız kalındığında uygulandığını görmekteyiz.,

İşe Yarıyor Mu?

Bu sene başında yayımlanan ve hastane öncesi refrakter VF vakalarını değerlendiren bir meta analizde, esmolol kullanımı kullanılmaması ile kıyaslandığında, taburculuğa kadar olan sağkalımın artmış oranı (RR 2.82, 95% CI 1.01– 7.93, p = 0.05) ve daha iyi nörolojik sonlanıma sahip sağ kalımla (RR 3.44, 95% CI 1.11–10.67, p = 0.03)ile ilişkilendirilmiştir.

Literatüre bakıldığında yapılan çalışmaların çoğunlukla gözlemsel veya hayvan çalışmaları olduklarını ve kısıtlı örneklem büyüklüğüne sahip olduklarını görmekteyiz. Bu nedenle esmolol kullanımının bir kılavuz önerisi olarak yer alması , algoritmlarda majör bir değişiklik oluşturması, daha yüksek kanıtlarla karşımıza çıkması için daha çok yol alması gerektiği açıkça görülüyor.

O günleri görebilmek dileği ile…

İyi nöbetler…