Bu  yılın şubat ayında sepsis tanımını değiştiren bir konsensüs yayımlanmıştı. Sepsis 3.0 isimli toplantı sırasında qSOFA (quick sequential organ failure assessment) skoru tanımlanmış ve ilk basamak olarak hastaların bu skorla değerlendirilmesi önerilmişti. Ancak tüm dünyadaki klinisyenlerden, bu skorun klinik doğrulamasının henüz yapılmamış olması, ve özellikle gelişmemiş ülkelerde, qSOFA’dan yüksek skor alan hastaların zaten ileri derece hasta olmaları sebebiyle arada kalan ve kötüleşme ihtimali olan grubun kaçırılabileceği gibi eleştiriler gelmişti. Sepsis 3.0 ile ilgili yorumlarımızı da içeren inceleme yazımıza buradan ulaşabilirsiniz.

qSOFA ve SOFA kriterleri klinik pratiğimize girdi ve aradan geçen 6 ayı aşkın sürede kanıta dayalı tıp uygulayan tüm hekimlerin bu kriterleri sorgulama imkanı oldu. Aslında FOAMed camiasında yazılan yazılara, bu yıl katılma fırsatı bulduğum SMACC toplantısında takip edebildiğim kadarıyla dünya çapında da henüz kimse tam anlamıyla “ikna olmadı”.  İngiltere kökenli The Royal College of Emergency Medicine, The UK Sepsis Trust ve NICE gibi organizasyonlar qSOFA’nın kullanılmasını henüz önermiyor.

Bunun yanında qSOFA ile ilgili kafa karışıklığı olduğu konsensüsün yazarlarının da itiraf ettiği bir konu. Critical Care’da yazdıkları makalede Vincent ve arkadaşları toplantıda yaptıkları tanımların halen arkasında olduklarının ancak qSOFA’nın sepsis tanımının bir parçası değil, klinikte sepsisi tanımanın faydalı bir belirteci ve adeta bir “erken uyarı sistemi” olduğunun altını çizme gereği duydu.

İlk Doğrulama Çalışması

Tanım yeniden yapıldıktan hemen sonra, birçok klinik, prospektif doğrulama çalışması yapacağını -gerek sosyal medyada gerekse araştırma kayıtları ile- duyurmuştu. Bu çalışmaların sonuçları olgunlaşmakta iken konuya dair ilk kapsamlı yazı Eylül ayında American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine‘da yayımlandı.

Churpek ve arkadaşlarının çalışmaları  klinikte halihazırda ve uzun süredir kullanılan, başarısı kanıtlanmış diğer risk sınıflama sistemleri ile qSOFA’nın karşılaştırıldığı ile makale olma özelliğinde. Yazıda qSOFA, SIRS (sistemik immün yanıt sendromu), MEWS (modifiye erken uyarı skoru) ve NEWS (ulusal erken uyarı skoru)’nun başarısı karşılaştırılmış.

Çalışma Şikago Üniversitesi’nde yaklaşık 8 yıllık bir sürede servislerde veya acil serviste kültür alınan ya da IV antibiyotik başlanmasına karar verilen 30 bini aşkın hastanın kayıtları üzerinden yapılmış. İnfeksiyon değerlendirilmesinden önce mekanik ventilatöre bağlanan veya vazopressör desteği verilen hastalar zaten YBÜ’ye gönderileceğinden bu hastalar değerlendirmeden çıkarılmış. İnfeksiyon tanımı olarak orijinal qSOFA makalesindeki tanımlar kullanılmış. Oral ve proflaktik antibiyoterapi başlanan hastalar da çıkarılmış.

Makalede kullanılan kohort aslında acil serviste işe yarayabilecek özel bir grubu tanımlıyor. Zaten kesinlikle YBÜ’de takip edileceğini ilk müdahalesinden veya hikayesinden (!) ön gördüğümüz hastaları denkleme katmıyor. Belki de yeni sepsis yaklaşımının acil tıp perspektifinden en büyük sorunu (dolayısı ile bu çalışmadaki) infeksiyon tanımı.

Seymour ve arkadaşları qSOFA’yı tanıttıkları orijinal makalelerinde şüphelenilen infeksiyonu, kültür alındıktan sonra 72 saat içerisinde IV antibiyotik başlanması veya IV antibiyotikten sonra 24 saat içinde kültür alınması olarak tanımlamış.

Ülkemiz pratiğinde bu tanımlar bir grup hastayı değerlendirmiyor. Acil servislerimize, evde oral veya intramuskuler antibiyotik alan ve/veya bu tedavilere uyumsuz olan önemli sayıda hasta başvurmakta. Ancak, zaten bu hastalar “evde kötüleştikleri” için getirildiğinden belki YBÜ endikasyonunu daha erken koyduğumuz hasta grubuna giriyor olabilirler. Öte yandan, kültür antibiyogram alışkanlığı belli başlı merkezler dışında ülke genelindeki acil servislerde pek yok, hatta bazı merkezlerde yönetimlerin bu tetkikin acilden yapılmayacağına dair uygulamaları mevcut.

Sonlanım noktaları olarak hastane içi mortalite ve yoğun bakım yatışı ile mortalitenin birlikte değerlendirilmesi belirlenmiş.

Sonuçlar

Dışlama kriterlerinden sonra toplam 30.677 hastalık bir kohort oluşturulmuş. Hastaların %60’ı (n=18.523) acil serviste yukarıda bahsedilen infeksiyon tanımını karşılamışlar. Hastaların %5,4’ü (n=1.649) kaybedilmiş ve 7.120 hasta (%23.2) YBÜ’ye yatmış.

Hem acil serviste hem diğer servislerde, qSOFA, hastane içi mortaliteyi ve YBÜ yatışını ön gördürmek açısından SIRS’a göre daha başarılı iken, erken uyarı skorlarına göre daha başarısız bulunmuş. NEWS, en doğru öngördürücü skor olarak karşımıza çıkıyor. Bu testlerin öngördürücü doğruluklarını gösteren ROC değerlerinin karşılaştırılması ise şu şekilde:

Sonuçlara göre, YBÜ yatışı olan veya kaybedilen hastaların 1/5’i qSOFA kriterlerinin 2 veya 3’ünü karşılamış. Bu, qSOFA’nın belki GKS gibi sık sık hesaplanması gerekiyor anlamına geliyor olabilir.

Bu grafikte mortalite veya YBÜ yatışı gerçekleşen tüm hastaların qSOFA≥2, NEWS≥7 ve SIRS≥2  olduğu zamanlar işaretlenmiş. Y aksisi hastaların yüzdesini gösteriyor. Buna göre sonlanım noktasından, yani ölüm veya YBÜ yatışı gerçekleşmeden 12 saat öncesinde bile qSOFA’nın özgüllüğü oldukça düşük kalıyor.

Orijinal makaleden alınan diğer bir grafikte mortalite ve YBÜ yatışının birlikte değerlendirildiği sonlanım noktasının her 4 skor için verimlilik tablosu görülüyor. X aksında duyarlılık, Y aksında ise bu duyarlılığa ulaşmak için taranması gereken YBÜ’ye gitmeyen hasta yüzdesi gösterilmiş. Bu grafiğe göre aynı özgüllükte NEWS’in ve SIRS’ın duyarlılığı qSOFA’dan fazla.

Başka deyişle qSOFA’nın hem duyarlılığı düşük, hem de pozitifleştiğinde hasta için çok geç oluyor.

MEWS ve NEWS ise qSOFA’dan her iki sonlanım noktası için daha üstün bulunmuş. qSOFA bu noktada basitliği ile öne çıkıyor. NEWS gibi skor sistemlerinin hesaplanması sırasında hatalar yapılabildiği daha önce bildirilmişti. Ancak hastanın değerlerini girdiğinizde otomatik hesaplama yapan cep telefonu uygulamaları ve bilgisayar programları bunun önüne geçebilecek basit çözümler.

Tartışılacak konu, klinik karar verirken qSOFA’da 2 puan almış, mesela mental durumu bozulmuş ve hipotansif olan, bir hastanın tanımlanmasının ne kadar işe yaradığı. Zaten hekim bu hastaya gerekli dikkati verecektir. Erken uyarı skorlarının değeri burada daha önde.

Bu makalenin kısıtlılığında da belirtildiği gibi bu ve bunun gibi çalışmaların en büyük kısıtlılıklarından biri halen infeksiyon tanımı gibi görülüyor.

Erken uyarı skorları: NEWS ve MEWS

Erken uyarı skorları akut hastalıkların risklerini sınıflayan sistemler olarak tıp pratiğinde yerini almış yöntemler. Prensip olarak vital bulgular, fizyolojik  değerlerden ne kadar farklı ise o kadar yüksek bir skorla değerlendiriliyor. Birçok çeşidi olsa da bu yazıda karşılaştırılan iki skor sistemine göz atalım.

Görüldüğü gibi zaten qSOFA’da bakılan bilinç durumu, solunum sayısı ve kan basıncına ek olarak zaten klinikte yatak başında değerlendirdiğimiz birkaç parametre daha eklenerek daha kapsamlı bir skorlama sistemi oluşturulmuş durumda.

NEWS sistemi The Royal College of Physicians tarafından akut hastalıklardaki riski belirlemek için tanımlanan bir  skor. İlk başvuruda ve hastane öncesi kullanılması öneriliyor. Solunum sayısı, oksijen satürasyonu, vücut ısısı, sistolik basınç, nabız ve bilinç durumu parametrelerinin fizyolojik değerlerden farkına göre hastalara skor vermekte:

 Hem MEWS hem de NEWS klinik doğrulama araştırmaları yapılmış ve YBÜ doktorları tarafından uzun süredir kullanılan skorlar. 

qSOFA klinik pratiğin neresinde?

Bu çalışmada qSOFA daha sofistike risk sınıflama sistemleri ile karşılaştırılmış ve onlardan daha başarısız olduğu görülmüş. Bu bir sürpriz değil. qSOFA ile 3 parametre değerlendirilirken, NEWS zaten qSOFA’nın kriterlerini de içeriyor ve satürasyon, oksijen desteği, vücut ısısı, kalp hızı parametrelerini de ekliyor. Yani bu çalışma belki de NEWS skorunun basitleştirilmiş hali olan qSOFA’nın yetersiz olduğunu göz önüne çıkarıyor.

qSOFA’nın klinisyene “pazarlanması” için kullanılan en çarpıcı özelliği olan basitlik, onu bir tuzağa düşürmüş gibi. Siyahla beyazı ayırır gibi hastaları ayırması belki de retrospektif olarak, zaten SIRS ile tanısı koyulmuş hastaların dosyaları üzerinden elde edilen bu gibi kriterlerin veya rakamsal değerlerin klinik ile her zaman örtüşmeyebileceğini kanıtlıyor. Klinik kararı adeta robotlaştırıyor. Halbuki hastalar ve hastalıklar gri zonlarla dolu. qSOFA arada kalan bu hastalarda yetersiz kalıyor, kayboluyor.

Özetle Sepsis 3.0 tanımında kullanılan qSOFA’nın duyarlılığı düşük, ancak çok kötüleşmiş hastayı ayırt ediyor ve yatak başında en az qSOFA kadar kolay hesaplanabilen NEWS’e göre daha başarısız.

Daha önce emcrit.org’daki bir eleştiri yazısında dikkat çekildiği üzere, pnömonide klinik kullanımı yaygın olarak kabul görmüş ve doğrulama çalışmalarından geçmiş CURB-65 skoru ile karşılaştırıldığında da qSOFA sınıfta kalıyor.

Pnömonisi olan 55 yaşında, solunum sayısı 25, kan basıncı 95/55, BUN’u 15mg/dl ve bilinç durumu normal olan bir hasta qSOFA’ya göre sepsiste olabilir ve YBÜ’ye gidebilirken, CURB-65’e göre hastanın mortalite riski %0.6 hesaplanıp oral antibiyotik ile taburcu edilebiliyor. Solunum sayısının 25 civarında olması akciğer hastalıkları olan kişilerde nadir bir durum değil. Bu, qSOFA’nın, belki de sadece akciğer hastalıkları ile ilgili bir sorunu, ama klinik kullanımında karşımıza bir engel olarak çıkabiliyor.

 Ancak ne NEWS ne de qSOFA’nın bir “sepsis var/yok testi” olmadığı unutulmamalı.  NEWS sadece bir hastalık için kullanılan bir risk sınıflaması değil, tüm kritik hastaları tanımak için kullanılması önerilen bir skor.

Kaynaklar

• Singer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8): 801 – 810.
• Churpek MM et al. qSOFA, SIRS, and early warning scores for detecting clinical deterioration in infected patients outside the ICU. Am J Respir Crit Care Med. First published online 20 Sep 2016 as DOI: 10.1164/rccm.201604-0854OC
• Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):762-74. doi: 10.1001/jama.2016.0288. Erratum in: JAMA. 2016 May 24-31;315(20):2237. PMID: 26903335
• http://www.derangedphysiology.com/main/required-reading/infectious-diseases-antibiotics-and-sepsis/Chapter%201.4.0.1/critique-modern-definitions-sepsis-sepsis-iii
• http://emcrit.org/pulmcrit/sepsis-3-sofa-validation-news/
• http://sepsistrust.org/wp-content/uploads/2016/07/ED-toolkit-2016-Final-1.pdf