Sepsiste Güncellemeler: Sıvı Tedavisi ve C Vitamini

Septik şok hepimizin günlük pratikte sık karşılaştığımız durumlardan biridir. Surviving Sepsis Campaign 2021 önerilerine baktığımızda resüsitasyonun ilk 3 saati içinde en az 30 mL/kg intravenöz (IV) kristaloid sıvı verilmesi önerilmiştir (zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt). Yine bu kılavuzda resüsitasyonun ilk 24 saatinde kısıtlayıcı veya liberal sıvı stratejilerinin kullanımına ilişkin öneride bulunmak için yeterli kanıt olmadığı bilgisi verilmiştir. Kılavuzda, sepsis veya septik şoklu yetişkinler için IV C vitamini kullanımı uygun değildir olarak vurgulanmıştır (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi). Geçtiğimiz aylarda bu iki öneriyle ilgili iki büyük makale The New England Journal of Medicine’da (NEJM) yayınlandı.​​ Yazımızda bu makalelere yer vereceğim.

Okumaya devam et

Surviving Sepsis Campaign 2021 Önerileri

Bir çoğumuzun Sepsis Kılavuzu diye kısaltacağı “Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock” kılavuzunun 2021 güncellemesi BUGÜN yayınlandı.​1​ Önümüzdeki günlerde önceki versiyonları ile kıyaslayarak tartışacağımız bu kılavuzun öneriler bölümlerini hemen Türkçeye kazandırmak istedik. Aşağıda başlıklar halinde önerileri bulabilirsiniz.

Akamedika

Çeviri sırasında İngilizce “Recommend” kelimesini “öneri”, “suggest” kelimesini ise “uygun” gibi çevirerek farklarını belirgin hale getirmeye çalıştık. Öneri maddelerinin hemen altındaki kanıt düzeylerine bakılarak, önerinin güç düzeyini değerlendirebilirsiniz.

Sepsis ve Septik Şoklu Hastalar için Tarama

1- Hastaneler ve sağlık sistemleri için, akut hastalar, yüksek riskli hastalar için sepsis taraması ve tedavi için standart uygulama prosedürleri dahil olmak üzere, sepsis için bir performans iyileştirme programı kullanılmasını öneririz.
Tarama için güçlü öneri, orta kalitede kanıt
Standart operasyon prosedürleri için güçlü öneri, çok düşük kalitede kanıt

2- Sepsis veya septik şok için tek bir tarama aracı olarak SIRS, NEWS veya MEWS’ye kıyasla qSOFA’nın kullanılmamasını öneririz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt

3- Sepsis olduğundan şüphelenilen yetişkinler için kan laktat ölçümü yapılması uygundur.
Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt

İlk Resüsitasyon

4- Sepsis ve septik şok tıbbi acil durumlardır ve tedavi ve resüsitasyonun hemen başlamasını öneririz.
En İyi Uygulama Bildirimi

5- Sepsis kaynaklı hipoperfüzyon veya septik şoklu hastalar için resüsitasyonun ilk 3 saati içinde en az 30 mL/kg intravenöz (IV) kristaloid sıvı verilmesi uygundur.
Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt

6- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinlerde; sıvı resüsitasyonuna rehberlik etmek için, fizik muayene veya tek başına statik parametreler yerine dinamik ölçümlerin kullanılması uygundur.
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt
Yorum
Dinamik parametreler, atım hacmi (SV), atım hacmi varyasyonu (SVV), nabız basıncı varyasyonu (PPV) veya varsa ekokardiyografi kullanılarak pasif bacak kaldırmaya veya sıvı bolusuna yanıtı içerir.

7- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, laktat düzeyi artmış hastalarda serum laktatını azaltacak şekilde resüsitasyonun yönlendirilmesini, serum laktatının kullanılmamasına göre uygundur.
Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt
Yorum
Akut resüsitasyon sırasında, serum laktat düzeyi klinik durum ve laktat yüksekliğinin diğer nedenleri göz önünde bulundurularak yorumlanmalıdır.

8- Septik şoklu yetişkinler için, diğer perfüzyon önlemlerine ek olarak resüsitasyona rehberlik etmesi için kapiller dolum süresinin kullanılması uygundur.
Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt

Ortalama Arteriyel Basınç (MAP)

9- Vazopresör ihtiyacı olan septik şoklu yetişkinler için, daha yüksek ortalama arter basıncı (MAP) hedeflerine kıyasla 65 mm Hg’lik bir başlangıç hedef MAP’ı öneriyoruz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt

Yoğun Bakıma Yatış

10- Yoğun bakım ünitesine yatış yapılması gereken sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, hastaların 6 saat içinde yoğun bakım ünitesine yatışı uygundur.
Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt

ENFEKSİYON

Enfeksiyon Tanısı

11- Sepsis veya septik şok şüphesi olan ancak enfeksiyonu teyit edilmemiş yetişkinler için, sürekli olarak yeniden değerlendirmeyi ve alternatif tanıları araştırmayı ve alternatif bir hastalık nedeni gösterildiğinde veya bu yönde kuvvetli şüphe ortaya çıktığında ampirik antimikrobiyallerin kesilmesini öneriyoruz.
En İyi Uygulama bildirimi

Antibiyotik Zamanlaması

12- Olası septik şoku olan veya sepsis olasılığı yüksek olan yetişkinler için, antimikrobiyallerin hemen, ideal olarak tespitten sonraki 1 saat içinde verilmesini öneririz.
Güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi (Septik şok)
Güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi (şokun eşlik etmediği sepsis)

13- Şokun eşlik etmediği olası sepsisi olan yetişkinler için, akut hastalığın muhtemel bulaşıcı olan ve olmayan nedenlerine karşı hızlı bir şekilde değerlendirme yapılmasını öneririz.
En İyi Uygulama Bildirimi
Yorum
Hızlı değerlendirme, öykü ve klinik muayeneyi, akut hastalığın hem enfeksiyöz hem de enfeksiyöz olmayan nedenlerine yönelik testleri ve sepsisi taklit edebilen akut durumlar için acil tedaviyi içerir. Mümkün olduğunda, hastanın başvurusunun enfeksiyöz bir nedeni olma olasılığına ilişkin bir karar verilebilmesi için başvurudan sonraki 3 saat içinde tamamlanmalı ve sepsis olasılığının yüksek olduğu düşünülüyorsa zamanında antimikrobiyal tedavi sağlanmalıdır.

14- Şokun eşlik etmediği olası sepsisi olan yetişkinler için, zaman sınırlı bir hızlı araştırma sürecini ve enfeksiyon endişesi devam ederse, sepsisin ilk tanındığı andan itibaren 3 saat içinde antimikrobiyallerin verilmesi uygundur.
Zayıf öneri, çok düşük kanıt kalitesi

Reklam

15- Enfeksiyon olasılığı düşük olan ve şoku olmayan yetişkinler için, hastayı yakından izlemeye devam ederken antimikrobiyallerin ertelenmesi uygundur.
Zayıf öneri, çok düşük kanıt kalitesi

Antibiyotik Başlanmasında Biyobelirteçler

16- Sepsis veya septik şok şüphesi olan yetişkinler için, antimikrobiyallere ne zaman başlanacağına karar vermek için; tek başına klinik değerlendirmeye kıyasla, prokalsitonin artı klinik değerlendirmenin kullanılması uygun değildir.
Zayıf öneri, çok düşük kanıt kalitesi

Antibiyotik Seçimi

17- Metisiline dirençli staph aureus (MRSA) açısından yüksek risk taşıyan sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, MRSA’ya karşı etkili olmayan antimikrobiyallerin kullanılması yerine, MRSA’ya da etkili olan ampirik antimikrobiyallerin kullanılmasını öneririz.
En İyi Uygulama bildirimi

18- Metisiline dirençli staph aureus (MRSA) riski düşük olan sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, MRSA’ya karşı etkili olmayan antimikrobiyallerin kullanılması yerine, MRSA’ya da etkili olan ampirik antimikrobiyallerin kullanılması uygun değildir.
Zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi

19- Sepsis veya septik şoklu ve çoklu ilaca dirençli (MDR) organizmalar için yüksek risk taşıyan yetişkinler için, bir gram-negatif ajan yerine ampirik tedavi için gram-negatif kapsama sahip iki antimikrobiyal kullanılması uygundur.
Zayıf öneri, çok düşük kanıt kalitesi

20- Sepsis veya septik şoku olan ve MDR organizmaları için düşük riski olan yetişkinler için, ampirik tedavi için bir Gram-negatif ajanla karşılaştırıldığında iki Gram-negatif ajan kullanılması uygun değildir.
Zayıf öneri, çok düşük kanıt kalitesi

21- Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, etken patojen ve duyarlılıklar bilindikten sonra, çift gram negatif kapsamlı ilacın kullanılmasını uygun değildir.
Zayıf öneri, çok düşük kanıt kalitesi

Antifungal Tedavi

22- Fungal enfeksiyon riski yüksek olan sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, antifungal tedavi kullanılmaması yerine, ampirik antifungal tedavi kullanılması uygundur.
Zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi

23- Fungal enfeksiyon riski düşük olan sepsis veya septik şoklu yetişkinler için antifungal tedavinin ampirik kullanımı uygun değildir.
Zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi

Antiviral Tedavi

24- Antiviral ajanların kullanımı konusunda herhangi bir tavsiyede bulunmuyoruz.

Antibiyotiklerin Verilişi

25- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, (ilk bolustan sonra) idame için geleneksel bolus infüzyonu yerine uzun süreli beta-laktam infüzyonu kullanımı uygundur.
Zayıf öneri, orta kalitede kanıt

Farmakokinetik ve Farmakodinamik

26- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, kabul edilen farmakokinetik/farmakodinamik (PK/PD) prensiplere ve spesifik ilaç özelliklerine dayalı olarak antimikrobiyallerin dozlama stratejilerinin optimize edilmesi önerilir.
En İyi Uygulama Bildirimi

Kaynak Kontrolü

27- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, acil kaynak kontrolü gerektiren spesifik bir anatomik enfeksiyon teşhisinin hızlı bir şekilde tanımlanmasını veya dışlanmasını ve tıbbi ve lojistik açıdan pratik olan en kısa sürede gerekli herhangi bir kaynak kontrolü müdahalesinin uygulanmasını öneririz.
En İyi Uygulama Bildirimi

Reklam

28- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, olası bir sepsis veya septik şok kaynağı olan intravasküler kateterlerin, vasküler erişim için alternatif yol sağlandıktan sonra derhal çıkarılmasını öneririz.
En İyi Uygulama Bildirimi

Antibiyotik Doz Azaltımı

29- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, antimikrobiyal dozlarının azaltılması için günlük yeniden değerlendirme olmaksızın sabit tedavi sürelerinin kullanılması yerine, günlük değerlendirme yapılması uygundur.
Zayıf öneri, çok düşük kanıt kalitesi

Antibiyotik Süresi

30- Sepsis veya septik şok ön tanısı olan ve yeterli kaynak kontrolü olan yetişkinler için, antimikrobiyal tedavi süresinin daha uzun olmasına karşı, daha kısa tutulması uygundur.
Zayıf öneri, çok düşük kanıt kalitesi

Antibiyotiklerin Kesilmesi için Biyobelirteçler

31- Sepsis veya septik şok ön tanısı olan ve optimal tedavi süresinin belirsiz olduğu yeterli kaynak kontrolü olan yetişkinler için, antimikrobiyallerin ne zaman bırakılacağına karar vermede, sadece klinik değerlendirme yerine prokalsitonin VE klinik değerlendirmenin kullanılması uygundur.
Zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi

HEMODİNAMİK YÖNETİM

Sıvı Yönetimi

32- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, resüsitasyon için birinci basamak sıvı olarak kristaloidleri kullanmanızı öneririz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt

33- Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, resüsitasyon için normal salin yerine dengeli kristaloid kullanılması uygundur.
Zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi

34- Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, büyük hacimlerde kristaloid alan hastalarda, tek başına kristalloidler yerine albümin kullanılması uygundur.
Zayıf öneri, orta kalitede kanıt

35- Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, resüsitasyonda nişasta kullanılmamasını öneririz.
Güçlü öneri, yüksek kalitede kanıt

36- Sepsis ve septik şoku olan yetişkinler için, resüsitasyonda jelatin kullanılmaması uygundur.
Zayıf öneri, orta kalite kanıt

Vazoaktif Ajanlar

37- Septik şoklu yetişkinler için, diğer vazopresörlere kıyasla birinci basamak ajan olarak norepinefrin kullanılmasını öneririz. Güçlü öneri
Dopamin. Yüksek kaliteli kanıt
Vazopressin. Orta kalitede kanıt
Epinefrin. Düşük kaliteli kanıt
Selepresin. Düşük kaliteli kanıt
Anjiyotensin II. Çok düşük kaliteli kanıt
Yorum
Norepinefrinin bulunmadığı ortamlarda, alternatif olarak epinefrin veya dopamin kullanılabilir, ancak norepinefrinin kullanılabilirliğini artırmaya yönelik çabaları teşvik ediyoruz. Dopamin ve epinefrin kullanırken aritmi riski taşıyan hastalara özel dikkat gösterilmelidir.

38- Norepinefrin tedavisi altında yetersiz MAP seviyelerine sahip septik şoklu yetişkinlerde, norepinefrin dozunu artırmak yerine vazopressin eklenmesi uygundur.
Zayıf öneri, orta kalitede kanıt
Yorum
Bizim pratiğimizde vazopressin genellikle norepinefrin dozu 0.25-0.5 µg/kg/dk aralığında olduğunda başlanır.

39- Septik şoku olan ve norepinefrin ve vazopressine rağmen MAP düzeyleri yetersiz olan erişkinlerde epinefrin eklenmesi uygundur.
Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt

40- Septik şoklu yetişkinler için terlipressin kullanılmaması uygundur.
Zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi

İnotroplar

41- Yeterli volüm durumu ve arteriyel kan basıncına rağmen inatçı hipoperfüzyonlu septik şok ve kardiyak disfonksiyonu olan yetişkinler için, ya dobutamin norepinefrine eklenebilir ya da tek başına epinefrin kullanılması uygundur.
Zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi

Reklam

42- Yeterli volüm durumu ve arteriyel kan basıncına rağmen septik şok ve kardiyak disfonksiyonu olan ve inatçı hipoperfüzyonu olan erişkinler için levosimendan kullanılmaması uygundur.
Zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi

İzlem ve İntravenöz Yol

43- Septik şoku olan yetişkinler için, kaynaklar mevcutsa mümkün olan en kısa sürede, arteriyel kan basıncının girişimsel olmayan yöntemlerle takibi yerine invazif monitorizasyon kullanılması uygundur.
Zayıf öneri, çok düşük kanıt kalitesi

44- Septik şoku olan yetişkinler için, MAP’i düzeltmek için vazopressör kullanımını santral venöz erişim sağlanana kadar başlatmayı geciktirmek yerine, periferik yolla vazopressörlere başlanması uygundur.
Zayıf öneri, çok düşük kanıt kalitesi
Yorum
Vazopresörler; periferik yolla kullanılırken, sadece kısa bir süre için ve antekubital fossadaki veya proksimalindeki bir damardan uygulanmalıdır.

Sıvı Dengesi

45- İlk resüsitasyondan sonra hala hipoperfüzyon ve hacim kaybı belirtileri olan sepsis ve septik şoklu hastalarda resüsitasyonun ilk 24 saatinde kısıtlayıcı ve liberal sıvı stratejilerinin kullanımına ilişkin öneride bulunmak için yeterli kanıt yoktur.
Yorum
Sıvı resüsitasyonu, yalnızca hipoperfüzyon belirtileri olan hastalarda verilmelidir.

Oksijen Hedefleri

46- Sepsis kaynaklı hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinlerde konservatif oksijen hedeflerinin kullanımına ilişkin öneride bulunmak için yeterli kanıt yoktur.

Yüksek Akışlı Nazal Oksijen (HFNO)

47- Sepsis kaynaklı hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinler için, non-invaziv ventilasyon yerine yüksek akışlı nazal oksijen kullanılması uygundur.
Zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi

Non-invazif Ventilasyon

48- Sepsis kaynaklı hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinlerde invaziv ventilasyona kıyasla non-invaziv ventilasyonun kullanımına ilişkin bir öneride bulunmak için yeterli kanıt yoktur.

ARDS’de Koruyucu Ventilasyon

49- Sepsis kaynaklı ARDS’li yetişkinler için, yüksek tidal volüm stratejisi (> 10 mL/kg) yerine düşük tidal volümlü bir ventilasyon stratejisi (6 mL/kg) kullanılmasını öneririz.
Güçlü öneri, yüksek kalitede kanıt

50- Sepsis kaynaklı şiddetli ARDS’li yetişkinler için, daha yüksek plato basınçları yerine, 30 cm H2O plato basıncı şeklinde bir üst sınır hedefi kullanılmasını öneririz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt

51- Orta ila şiddetli sepsis kaynaklı ARDS’si olan yetişkinler için, düşük PEEP yerine daha yüksek PEEP kullanılması uygundur.
Zayıf öneri, orta kalitede kanıt

ARDS Dışı Solunum Yetmezliğinde Düşük Tidal Hacim

52- Sepsis kaynaklı solunum yetmezliği olan (ARDS’siz) yetişkinler için, yüksek tidal hacimli ventilasyona kıyasla düşük tidal hacim kullanılması uygundur.
Zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi

Recruitment Manevraları

53- Sepsis kaynaklı orta-şiddetli ARDS’li yetişkinler için geleneksel recruitment manevraları kullanılması uygundur.
Zayıf öneri, orta kalitede kanıt

54- Recruitment manevraları kullanılırken, artımlı PEEP titrasyonu/stratejisi kullanılmamasını öneririz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt

Pron Ventilasyon

55- Sepsis kaynaklı orta-şiddetli ARDS’li yetişkinler için günde 12 saatten fazla pron ventilasyon kullanılmasını öneririz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt

Nöromüsküler Blokaj Ajanları

56- Sepsis kaynaklı orta-şiddetli ARDS’li yetişkinler için, sürekli NMBA infüzyonu yerine aralıklı NMBA bolusları kullanılması uygundur.
Zayıf öneri, orta kalitede kanıt

Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu (ECMO)

57- Sepsis kaynaklı şiddetli ARDS’li yetişkinler için, kullanımını destekleyecek altyapıya sahip deneyimli merkezlerde geleneksel mekanik ventilasyon başarısız olduğunda veno-venöz (VV) ECMO kullanılması uygundur.
Zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi

EK TEDAVİLER

Kortikosteroidler

58- Septik şoku olan ve vazopresör tedavisine devam etme gereksinimi olan yetişkinlerde IV kortikosteroidler kullanılması uygundur.
Zayıf öneri; orta kalitede kanıt
Yorum
Septik şoklu erişkinlerde kullanılan tipik kortikosteroid, her 6 saatte bir 50 mg şeklinde veya sürekli infüzyon olarak verilen 200 mg/gün dozunda IV hidrokortizondur. Bunun, başlangıçtan en az 4 saat sonra norepinefrin veya epinefrin ≥ 0.25 mcg/kg/dk dozunda olduğunda başlanması önerilmektedir.

59- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için polimiksin B hemoperfüzyonunun kullanılması uygun değildir.
Zayıf öneri; düşük kanıt kalitesi

60- Diğer kan pürifikasyon tekniklerinin kullanımına ilişkin tavsiyede bulunmak için yeterli kanıt yoktur.

Kırmızı Kan Hücresi (RBC) Transfüzyon Hedefleri

61- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için kısıtlayıcı (liberal yerine) bir transfüzyon stratejisi kullanmanızı öneririz.
Güçlü öneri; orta kalitede kanıt
Yorum
Kısıtlayıcı bir transfüzyon stratejisi tipik olarak 70 g/L’lik bir hemoglobin konsantrasyonu transfüzyon tetikleyicisini içerir; bununla birlikte, RBC transfüzyonu sadece hemoglobin konsantrasyonu ile yönlendirilmemelidir. Hastanın genel klinik durumunun değerlendirilmesi ve akut miyokard iskemisi, şiddetli hipoksemi veya akut kanama gibi hafifletici durumların değerlendirilmesi gereklidir.

İmmünoglobulinler

62- Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için intravenöz immünoglobulinlerin kullanılması uygun değildir.
Zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi

Stres Ülseri Profilaksisi

63- Sepsis veya septik şoklu ve gastrointestinal (GI) kanama için risk faktörleri olan yetişkinler için stres ülseri profilaksisi uygulanması uygundur.
Zayıf öneri, orta kalitede kanıt

Venöz Tromboembolizm (VTE) Profilaksisi

64- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, böyle bir tedaviye kontrendikasyon yoksa farmakolojik VTE profilaksisi uygulanmasını öneririz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt

65- Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, VTE profilaksisi için fraksiyone olmayan heparin (UFH) yerine düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) kullanılmasını öneririz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt

66- Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, tek başına farmakolojik profilaksi yerine, mekanik VTE profilaksisinin farmakolojik profilaksiye ek olarak kullanılması uygun değildir.
Zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi

Renal Replasman Tedavisi

67- Renal replasman tedavisi gerektiren sepsis veya septik şoklu ve ABH’li erişkinlerde, sürekli veya aralıklı renal replasman tedavisi uygulanması uygundur.
Zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi

68- Renal replasman tedavisi için kesin endikasyonu olmayan sepsis veya septik şok ve ABH olan erişkinlerde renal replasman tedavisinin kullanılması uygun değildir.
Zayıf öneri, orta kalitede kanıt

Kan Şekeri Kontrolü

69- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, insülin tedavisini  ≥ 180 mg/dL (10 mmol/L) glikoz seviyesinde başlatılmasını öneririz.
Güçlü öneri; orta kalitede kanıt
Yorum
İnsülin tedavisinin başlatılmasının ardından, tipik hedef kan şekeri aralığı 144-180 mg/dL (8-10 mmol/L)’dir.

Reklam

C Vitamini

70- Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için IV C vitamini kullanılması uygun değildir.
Zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi

Bikarbonat

71- Septik şok ve hipoperfüzyona bağlı laktik asidemisi olan yetişkinler için, hemodinamiyi iyileştirmek veya vazopressör gereksinimlerini azaltmak için sodyum bikarbonat tedavisinin kullanılması uygun değildir.
Zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi

72- Septik şok, şiddetli metabolik asidemi (pH ≤ 7.2) ve ABH (AKIN skoru 2 veya 3) olan yetişkinler için sodyum bikarbonat tedavisi uygulanması uygundur.
Zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi

Beslenme

73- Enteral beslenebilen sepsis veya septik şoklu erişkin hastalarda, enteral nütrisyonun erken (72 saat içinde) başlatılması uygundur.
Zayıf öneri; çok düşük kalitede kanıt

Bakım Hedefleri

74- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, hasta ve aileleriyle bakım ve prognoz hedeflerinin görüşülmesini, göüşülmemesine öneririz.
En İyi Uygulama Bildirimi

75- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, bakım hedefleri geç yerine erken (72 saat içinde) ele alınması uygundur.
Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt

76- Bakım tartışmasının hedeflerini tetiklemek için herhangi bir spesifik standart kriter hakkında öneride bulunmak için yeterli kanıt yoktur.

Palyatif Bakım

77- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, uygun olduğunda, hasta ve aile semptomlarını ve acılarını ele almak için palyatif bakım ilkelerinin (klinisyenin kararına dayalı palyatif bakım konsültasyonunu içerebilir) tedavi planına entegre edilmesini öneririz.
En İyi Uygulama Bildirimi

78- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, klinisyen kararına dayalı palyatif bakım konsültasyonu yerine tüm hastalar için rutin resmi palyatif bakım konsültasyonu istenmesini önermiyoruz.
Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt

Akran Destek Grupları

79- Sepsis veya septik şoktan kurtulan yetişkinler ve aileleri için, akran destek gruplarına yönlendirme yapılması, yapılmamasına göre daha uygundur.
Zayıf öneri, çok düşük kanıt kalitesi

Bakım Devirleri

80- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, bakım devirlerinde kritik öneme sahip bilgilerin aktarıldığı bir aktarım sürecinin kullanılmasını, kullanılmamasına göre uygundur.
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt

81- Olağan devir işlemleri yerine herhangi bir özel yapılandırılmış devir aracının kullanımı için bir tavsiyede bulunmak için yeterli kanıt yoktur.

Ekonomik ve Sosyal Destek Taraması

82- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler ve aileleri için, ekonomik ve sosyal destek (barınma, beslenme, mali ve manevi destek dahil) için tarama yapılmasını ve bu ihtiyaçları karşılamak için uygun olan yerlere sevk edilmesini öneriyoruz.
En İyi Uygulama Bildirimi

Hasta ve Aileleri için Sepsis Eğitimi

83- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler ve aileleri için hastaneden taburcu edilmeden önce ve taburculuk sonrası takip şartlarında yazılı ve sözlü sepsis eğitimi (tanı, tedavi ve yoğun bakım ünitesi/post-sepsis sendromu) verilmesi uygundur.
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt

Paylaşılmış Karar Verme Süreci

84- Klinik ekibin, sepsis veya septik şoklu yetişkinler ve aileleri için, taburcu planlarının kabul edilebilir ve uygulanabilir olduğundan emin olmak için yoğun bakım sonrası ve hastaneden taburculuk planlamasında ortak karar alma sürecine katılma fırsatı vermesini öneriyoruz.
En İyi Uygulama Bildirimi

Taburculuk Planlaması

85- Sepsis ve septik şoklu yetişkinler ve aileleri için, servise transfer edildikten sonra normal bakıma kıyasla yoğun bakım geçiş programı kullanılması uygundur.
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt

86- Sepsis ve septik şoku olan yetişkinler için, hem yoğun bakım ünitesinde hem de hastaneden taburcu olurken ilaçlar konusunda uzlaşılmasını öneririz.
En İyi Uygulama Bildirimi

87- Sepsis ve septik şoktan kurtulan erişkinler ve aileleri için, yoğun bakımda kalış, sepsis ve ilgili tanılar, tedaviler ve sepsis sonrası yaygın bozukluklar hakkında yazılı ve sözlü hastane taburcu epikrizinde bilgi verilmesini öneririz.
En İyi Uygulama Bildirimi

88- Yeni bozukluklar geliştiren sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, hastaneden taburculuk planlarının, yeni ve uzun vadeli sekelleri destekleyebilecek ve yönetebilecek klinisyenler tarafından takip edilmelerini içermesini öneriyoruz.
En İyi Uygulama Bildirimi

89- Hastaneden taburculuk sonrası rutin kontrole kıyasla erken kontrol konusunda öneride bulunmak için yeterli kanıt yoktur

Bilişsel Terapi

90- Sepsis veya septik şoktan sağ kalan erişkinler için erken bilişsel terapi konusunda öneride bulunmak için yeterli kanıt yoktur.

Taburculuk Sonrası İzlem

91- Sepsis veya septik şoktan kurtulan erişkinlere, hastaneden taburcu olduktan sonra fiziksel, bilişsel ve duygusal problemler için değerlendirme ve takip öneriyoruz.
En İyi Uygulama Bildirimi

92- Sepsis veya septik şoktan kurtulan erişkinler için, varsa, kritik hastalık sonrası takip programına yönlendirme yapılması uygundur.
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt

93- Sepsis veya septik şoktan kurtulan ve  >48 saat mekanik ventilasyon veya   72 saat yoğun bakım ünitesinde kalan yetişkinler için, hastane sonrası rehabilitasyon programına yönlendirme yapılması uygundur.
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt


Kaynaklar

  1. 1.
    Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international  guidelines for management of sepsis and septic  shock 2021. Springer. Published October 2, 2021. Accessed October 2, 2021. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00134-021-06506-y.pdf

Acil Serviste ve Hastane Dışında Sepsis Şüphesi Olan Erişkinlerin Erken Bakımı

blank

Merhabalar. Sepsis bakımında yıllardır Surviving Sepsis Campaign önerileriyle gidiyoruz. Surviving Sepsis Campaign kılavuzları daha çok hastanın kritik bakım ünitesindeki bakımına odaklı, sepsis hastaları için kapsamlı kritik bakım önerileri sunuyor. Ancak acil servislerdeki durum, başvuran hastaların henüz ayırıcı tanısının yapılmamış olması. American College of Emergency Physicians (ACEP) Derneği tarafından hazırlanan ve diğer dernekler tarafından da desteklenen bu konsensus temelli çalışma grubu raporunda​1​ sepsisin erkenden tanınmasına ve hastane dışı şartlarda ve acil servis şartlarında yapılabileceklere odaklanılmış. İyi okumalar.

Akamedika

Sepsisin ve Septik Şokun Hasta Bakımının İlk Dakikalarında Belirlenmesi

Sepsis Tanıma Prensipleri
  • Öncelikle, sepsisi kabaca “Yeni veya kötüleşen organ disfonksiyonu ve enfeksiyona karşı düzensiz konak yanıtı” olarak tanımlayabiliriz. Tek bir veri veya bulgu ile tanımlanamaz.
  • Septik şok ise, sepsis hastalarında dolaşım bozukluğu varlığı.  Tek başına hipotansiyondan, resüsistasyona rağmen vazopressör desteği gerektiren hipotansiyon ve laktat yüksekliğine kadar değişen bir hastalık spektrumuna sahip.
  • Sepsis sebebiyle kardiyovasküler fonksiyonu bozulmuş hastaların, septik şokun daha ciddi bulguları olan diğer hastalarda olduğu gibi, erkenden tespit edilip bu hastalara hızlıca tedavi verilmesi gerekir.
  • Herhangi bir kılavuz veya bakım algoritması veya paket, sepsis tespitinin zor olabileceği gerçeğini göz önünde bulundurmalı.
  • Sepsisin klinik bulguları diğer hastalıkların bulguları ile örtüşebilir ve sıklıkla tespit edilmesi uzun süre ve çaba gerektirir.
  • Örneğin, immunkompromize hastada, yaşlılarda veya kompensatuvar yanıtın iyi olduğu çok erken evre hastalarda sepsisi tanımak zor olabilir.  
  • Bu nedenle kılavuzlar, hastalığın olası nedenlerinden biri olarak kabul edilmek yerine, sepsis tanısı konulduğunda en iyi şekilde uygulanabilir.
  • Hastalarda sepsisin ayırıcı tanısı genellikle geniştir ve sepsisin diğer hastalıklardan ayrılıp doğru olarak tanı alması için ileri testler, tekrarlanan testler ve gözlem gerekebilir.  

Hastalarda sepsisin ayırıcı tanısı genellikle geniştir ve sepsisin diğer hastalıklardan ayrılıp doğru olarak tanı alması için ileri testler, tekrarlanan testler ve gözlem gerekebilir.  

Sepsis ve septik şokun ayırıcı tanısında organ yetmezliklerinin diğer sebepleri de göz önünde bulundurulmalı. Diğer sebeplerin yönetimi daha farklı olacaktır ve muhtemelen bu hastalara sepsis bakımından fayda görmeyecektir. Ör. pulmoner emboli, kardiyojenik şok, ilaç doz aşımı.

Erken Tarama ve Sepsis Hastalarının Tespiti
  • Standardize edilmiş erken sepsis tarama araçları sepsis tanıma ve bakımını iyileştirebiliyor. Ancak günümüzde acil serviste veya hastane dışında bunu sağlayabilecek etkinliği kanıtlanmış bir araç veya strateji yok.  

Acil Serviste ve Hastane Dışı Ortamda Başlangıç Bakımı Adımları

Erken Sepsis Yönetimi Prensipleri
  • Öykü ve fizik muayene, enfeksiyon ve organ yetmezliğinin saptanmasına yardımcı olabileceği belirtilmiş.
  • Sepsis tanındığında, enfeksiyonu tedavi etmek ve hipotansiyon ve hipoperfüzyonu geri döndürmek veya önlemek için hızlı davranmak önemli. Yine de hasta bakımı için zaman eşiklerinin, sepsisin diğer kliniklerden ayırt edildiği zamanı baz alması önerilmiş.

Enfeksiyon, organ yetmezliği ve hipotansiyon/hipoperfüzyon kanıtlarının belirlenmesi ileriye dönük takip ile mümkün olabilir. Bu şu demek, sepsis bakım süreleri hedefinin hastanın kaydının açılması ile başlatılması uygun olmayabilir.

  • Sepsis ayırıcı tanı değerlendirmesi henüz sürmekteyken, hasta bakımı için uygulanabilir erken eylem önerileri aşağıdaki tabloda (Tablo 1) verilmiştir.

Tablo 1. Hastane dışı ortamlarda ve acil serviste sepsis şüphesi olan hastaların başlangıç yönetiminde temel ilkeler.

KonuHastane dışıAcil servis
Enfeksiyon kaynağının değerlendirilmesiHastanın ne zaman hastalandığına ve semptomların zaman seyrine dair öyküOdaklanmış fizik muayene. Önerilen tetkikler : Bakteriyel ve viral kültür veya sayım için örnek alınması, idrar tetkikleri, akciğer x-ray, hastanın bulgularına yönelik görüntülemeler.   
Ciddiyetin değerlendirilmesiVital bulguların ölçülmesi. SpO2 > %92 olacak şekilde oksijen desteği.Fizik muayene ve laboratuvar ile organ yetmezliği değerlendirmesi. Önerilen tetkikler : Kan laktat düzeyi, tam kan sayımı, biyokimya, karaciğer fonksiyon testleri, bilinç değerlendirmesi, kardiyovasküler değerlendirme (nabız, kan basıncı), solunumsal değerlendirme (solunum sayısı, solunum işi, SpO2). SpO2 > %92 olacak şekilde oksijen desteği.
Hipotansiyonun tedavisi ve önlenmesiHipotansiyon (MAP<65 mmHg veya SKB<90-100)olup olmadığını belirleyin.Hipotansiyon/hipoperfüzyonu düzeltmek için IV sıvı ve/veya vazopressör kullanın.
İntravenöz sıvıSıvı yüklenmesi bulguları olmayan, SKB<100 mmHg olan hastalarda bolus izotonik kristalloid (dengeli kristalloid tercih edilir). Başlangıçta 500-1000 mL izotonik kristalloid verilmesi, kabul edilebilir, yaygın bir yaklaşımdır.  Mevcut verilere göre, hasta sonlanımlarını optimize eden belirli bir sıvı hacmi yok. SKB<100 mmHg, MAP<65 mmHg veya diğer hipoperfüzyon bulguları olan, ancak sıvı yüklenmesi bulguları olmayan hastalarda başlangıç olarak 500-2000 mL (veya 30 mL/kg) izotonik kristalloid kabul edilebilir, yaygın bir yaklaşımdır. Sıvı durumunun sık aralıklarla değerlendirilmesi ve verilen sıvıya oluşan hemodinamik yanıtın değerlendirilmesi ek sıvı verilip verilmemesi gerektiğine kılavuzluk etmelidir. Dengeli kristalloidler ilk tercihtir.
VazopressörlerHastane dışı vazopressör kullanımı önerisinde bulunmak için yeterli veri yoktur.Vazopressör kullanımının zamanlaması (ne kadar sıvıdan sonra ve hangi yanıta göre verileceği) kanıta dayalı değildir. Genellikle başlangıç IV sıvı tedavisinden sonra derin şok veya inatçı hipotansiyon için vazopressör infüzyonu (ilk tercih norepinefrin) başlanır. Sıvı tedavisi tamamlanmadan vazopressörlerin erkenden kullanılması kabul edilebilir bir alternatiftir. Vazopressörler, santral venöz yol olmadan, periferal IV yol veya IO yol ile verilebilir. Vazopressörleri  65 mmHg MAP sağlayana kadar titre edin.   
AntibiyotiklerHastane dışı antibiyotik kullanımı önerisinde bulunmak için yeterli veri yoktur.Antibiyotiklerin acil serviste uygulanması öneriliyor ancak enfeksiyonu olan veya şoktaki hastalar için ayrılan zaman eşikleri çok kısa ve antibiyotik kullanımının zamanlaması önerisinde bulunmak için yeterli veri yoktur. Enfeksiyon kaynağı belirlenmemiş hastada, lokal antibiyotik duyarlılığına göre gram (-) ve gram (+) etkinliği olan geniş spektrumlu antibiyotikler verilmelidir. Enfeksiyon kaynağı belirlenmiş hastalar (pnömoni, İYE) kaynağa özel kılavuzlara göre tedavi alabilir.
Enfeksiyon kaynağı kontrolüBelirli bir eylem yok.Enfekte görünen geçici aparat varsa (sonda, katater) çıkartılması. Prosedürel kaynak kontrolü gerektiren kaynak varlığında (ör. apse, nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu, toksik megakolon) ilgili bölümlere danışılması.  
Hastane Dışı Bakım
  • Acil sağlık hizmeti sağlayıcıları, hastanın naklinden önce odaklanmış öykü ve destekleyici verilere erişerek sepsis bakımını hızlandırabilir.
  • Sepsis hastalarını seçmek ve erken sepsis bakımı sağlayabilecek bir acil servise hızlıca nakli hastane dışı sepsis bakımında önemli etkenler.  
  • Hastane dışı antibiyotik tedavisinin sonlanımları iyileştirme potansiyeli vardır ancak bunu destekleyen veri yoktur ve dolayısıyla rutin kullanımı önerilemiyor.
Enfeksiyon Kaynağının Değerlendirilmesi
  • Sepsis şüphesi olanlarda hasta bakımını geciktirmeyecek şekilde acil serviste kan kültürlerinin alınması öneriliyor.
  • Enfeksiyon kaynağı belirlenmemiş olanlarda acil serviste akciğer x-ray ve idrar tetkiki (eğer İYE varsa kültür ile birlikte) öneriliyor.
  • Tıbbi öyküye, semptomlara ve fizik muayene bulgularına dayalı olarak olası enfeksiyon kaynaklarının (ör. BOS, periton sıvısı, yaralar) örneklenmesi öneriliyor.
  • Klinik şüpheye dayalı hedefe yönelik bilgisayarlı tomografinin (BT), rutin olarak tüm vücut BT’ye tercih edilmesi öneriliyor.
Ciddiyetin Değerlendirilmesi
  • Klinisyenler sepsisi saptamak ve bakıma kılavuzluk etmesi için birçok klinik ve laboratuvar bulgu kullanması öneriliyor.
  • Acil serviste başlangıç olarak kan laktat seviyelerinin (venöz veya arteryel) ölçülmesi; ve sadece > 4 mmol/L ise veya klinik bozulma şüphesi varlığında başlangıç resüsitasyonundan sonra laktat ölçümünün tekrarlanması öneriliyor.

Başlangıç laktat seviyesinin ölçülmesi zaten öneriliyor. Ancak tekrarlayan laktat ölçümlerinin faydasına dair güncel kanıtlar, sadece kan laktat seviyesi > 4 mmol/L olanlar için mevcut. Laktat klirensinin değerlendirilmesi için uygun olan zaman aralığı bilinmiyor ancak yaygın klinik pratik 2 saat aralıkla ölçülen laktat düzeyinde %10’luk düşüş anlamlı bir iyileşme olarak kabul ediliyor.

  • Hipotansiyon olup olmadığı belirlendikten sonra, bakımın ilk evrelerinde, her bir hasta için özel olarak sepsisi doğru bir şekilde sınıflandıran bir puanlama sistemi yok.  
  • Akut organ yetmezliğinin belirlenip sepsis ciddiyetinin değerlendirilmesi öneriliyor. SOFA skorunun hesaplanması için veri toplamak makul bir sistematik yaklaşım.
İntravenöz Sıvı ve Vazopressörlerin Zamanlaması
  • Otörler, hipotansiyonu veya hipoperfüzyon bulguları olan, yüklenme bulguları olmayan hastaların başlangıç yönetiminde blous IV sıvı verilmesi fikrine katılıyorlar.  

Birçok hastanın 30 ml/kg kristalloidden fayda gördüğünde hemfikir olunmakla birlikte, tüm hastalar için önceden belirlenmiş bir hacmin veya hastanın kilosuna göre ayarlanmış hacmin tüm hastalar için kullanılması desteklenmiyor. Bunun yerine, kılavuzda hasta yanıtının önceden belirlenmiş bir hacimde sıvı verilmesinden ziyade sıvı resüsitasyon hacminin en iyi göstergesi olduğunun altı çizilmiş.

Reklam

Vazopressör desteğine başlamadan önce minimum sıvı miktarı önerisi yok.

  • Salin hiperkloremik metabolik asidoza sebep olup böbrek fonksiyonlarını bozabileceğinden birincil resüsitasyon sıvısı olarak dengeli kristalloid solüsyonları (RL veya plasmalyte) desteklenmiş.
Vazopressörler
  • Septik şok hastalarında norepinefrin mükemmel bir ilk seçenek ajan.
  • Hastaların çoğu için hedef > 65 mmHg MAP değeri sağlamak.
  • Vazopressörler güvenliği sağlanmış proksimal periferik damar yolu ile erkenden verilebilir.
Antimikrobiyaller
  • Sepsis teşhisi konulduğunda veya olası görüldüğünde, erken antibiyotik kullanımı destekleniyor. Başlangıçta antibiyotik kullanımı en çok desteği gören grup septik şok şüphesi olan hastalar.

Mümkün mertebe en kısa sürede antibiyotik verilmesi tercih edilse de, hasta sonlanımlarını iyileştirecek kesin zaman çerçevesi henüz tanımlı değil.

Yeni verilerin, uygun yatak olmaması sebebiyle acil serviste kalan hastalar için takip eden ilaç dozlarının zamanlamasının etkisinin anlaşılmasını sağlayacağı düşünülüyor.

Antiviraller, hastalığın erken evrelerinde zamana daha az duyarlı.

  • Patojeni belirlenmemiş sepsis hastalarında lokal antibiyotik duyarlılığına göre gram (-) ve gram (+) etkinliği olan geniş spektrumlu antibiyotiklerin başlanması öneriliyor.
Enfeksiyon Kaynak Kontrolü
  • Kaynak kontrolü gerektiren enfeksiyonların erkenden tanımlanması destekleniyor. Ayrıca enfeksiyon kaynaklarının kontrolü için erken konsültasyon ve prosedürel müdahale önerilmiş.
  • Kaynak kontrolünün sağlanması için belirli bir zaman eşiği yok.

Bakımın Titrasyonu

Bakımın titrasyonu şu demek : devam eden sıvılar, vazopressör, ​​solunum desteği veya hastanın ilk bakım adımlarına verilen yanıta dayalı diğer müdahaleler.

Devam Eden Sıvı Uygulaması
  • İlk bolustan sonra sıvı verilmesi, hastanın seri değerlendirmelerine ve tedaviye verilen yanıta dayanmalı.
  • Tek başına hiçbir yaklaşım diğerinden üstün değil ve vital bulgular, fizik muayene veya fizyolojik ölçümler gibi çoklu değerlendirmelerin birden çok zaman aralığında kullanılması öneriliyor.
  • Kantitatif bir resüsitasyon yaklaşımı kullanılıyorsa, statik ölçümler yerine dinamik ölçümler önerilmiş.

Septik şoklu hastaların %50’ye kadarı sıvı uygulamasına yanıt olarak kalp debisini arttırmada başarısız olur ve sıvı yüklemesi artmış kardiyak output oluştursa da, bu yanıt sıklıkla geçici oluyor. Sıvıya yanıt veren hastaların belirlenmesi uygun hacimde sıvı verilmesinin kişiye özel ayarlanmasını sağlar.

Reklam

Sepsis hastalarının tedavisinde hiçbir spesifik hemodinamik değerlendirme yöntemi sağkalımı değiştirmede belirgin olarak üstün olmadığı için 2 yaklaşım sunuluyor : acil servis şartlarında erişilebilir olan temel değerlendirme tekniklerine odaklanan bir klinik değerlendirme ve tüm acil servislerde bulunmayabilecek ekipman ve uzmanlık gerektiren daha gelişmiş değerlendirme yöntemlerinin kullanıldığı kantitatif bir değerlendirme. Hem klinik hem de kantitatif değerlendirmeler takip ve seri değerlendirme için uygun yaklaşımlar. Her iki yöntemde de anahtar ilke, sepsis değerlendirmesinin tedaviyi yönlendirmek için yineleyen şekilde birden çok parametre kullanılması gerektiği.

Klinik değerlendirme

Klinik değerlendirme, tedaviye yanıtı değerlendirmek için vital bulgulardaki değişiklikleri ve fizik muayeneyi kullanır. Vital bulgular (ör. kan basıncı ve kalp hızı) ve fizik muayene bulguları tek başına alındığında zayıf duyarlı belirteçler olsa da, bu parametrelerdeki değişiklikler genellikle tedaviyi yönlendirmek için önemli göstergelerdir. Başlangıçta sıvı boluslarıyla düzelen hastalar tekrar eden sıvı bolusları için adaydır. Belirli miktarda sıvı boluslarından sonra sıvı yanıtlılığını ve yüklenme varlığını değerlendirmek klinik muayeneler tekrarlanır. Klinisyenler sıvı resüsitasyonun uygunluğunu belirlemek ve sıvı volümlerini ayarlamak için periferik perfüzyonu (ör. kapiller refill) değerlendirebilir. İdrar çıkışı, devam eden resüsitasyon başarısını değerlendirmek için kullanılabilir ancak kısa acil servis kalışları için uygun olmayabilir.

Reklam

Kantitatif değerlendirme

Kardiyovasküler fonksiyonun kantitatif ölçümleri, sıvı uygulamasına yanıt olarak fizyolojik değişiklikleri değerlendirir. Mevcut veriler, tek başına belirli bir kantitatif değerlendirmenin sağkalımda artışla ilişkisini desteklememekte. “Kantitatif değerlendirme” terimi, hacim durumunun hem statik hem de dinamik ölçümlerini kapsar. Statik ölçümler (örn. santral venöz basınç) tipik olarak izole olarak ölçülen basınçlar veya hacimlerdir, dinamik ölçümler ise sıvı bolusu, pasif bacak kaldırma veya solunum varyasyonuna yanıt olarak fizyolojik değişiklikleri değerlendirir. Dinamik ölçümler, hastanın sıvı uygulamasına verdiği klinik yanıtın daha güçlü öngördürücüleri olduğundan, statik ölçümler yerine dinamik ölçümler öneriliyor.

Vasküler Erişim ve İnvaziv Monitorizasyon
  • Periferik IV veya IO yoldan vazopressör verilmesi, eğer veriliş yollarının fonksiyonunda problem yoksa acil serviste kısa dönem kullanım için uygun.
  • Santral venöz ve arteryel kateterler gibi invaziv hemodinamik araçlar faydalı ancak erken sepsis bakımında rutin olarak gerekli değildir.
 Sonraki Antibiyotik Dozları
  • Acil serviste kalışı uzayacak olan hastalara, her ilaç için optimal dozlama planına göre sonraki dozlarda antibiyotik verilmesi önerilmiş.
Tamamlayıcı Erken Sepsis Tedavileri
  • Rutin kortikosteroid tedavisi, eşlik eden adrenal yetmezlik olmadıkça veya hasta sepsis başlangıcından önce komorbid hastalık yönetimi için yüksek doz kortikosteroid tedavisi almadıkça sepsis hastalarına fayda sağlamayacağı belirtilmiş.
  • Anjiyotensin II (veya analogları), C vitamini, D vitamini ve tiamin de dahil olmak üzere diğer tamamlayıcı maddelerin kullanımının faydası güçlü kanıtlara sahip değildir ve bu sebeple önerilmemiş.
Sepsis Yönetiminde Hastaneler Arası Transfer, Hastane Yatışı ve Bakım Değişimlerinin Rolü
  • Acil servise yatış (yatan hasta transferini bekleyen uzun süreli bakım) sepsis hastaları için ek risk oluşturacağından, sağlık merkezinin kritik durumdaki hastalara hemen bakım verme kapasitesi yoksa, sepsis hastalarının ilk başvurduğu acil servisten bu hastaları yönetme kapasitesine sahip, hastayı kabul eden bir tesise nakli öneriliyor.

Kaynak

  1. 1.
    Yealy DM, Mohr NM, Shapiro NI, Venkatesh A, Jones AE, Self WH. Early Care of Adults With Suspected Sepsis in the Emergency Department and Out-of-Hospital Environment: A Consensus-Based Task Force Report. Annals of Emergency Medicine. Published online July 2021:1-19. doi:10.1016/j.annemergmed.2021.02.006

COVID-19 Kritik Hastaları Üzerine Kılavuz-Güncelleme Mart 2021

blank

COVID-19 ile ilişkili sepsisin yönetimine ilişkin ilk kılavuz Society of Critical Care Medicine (SCCM) tarafından Mart 2020 yılında yayınlanmıştır. Bu kılavuz 12 ülkeden 36 uzmanla birlikte yetişkin COVID-19 ilişkili sepsis nedeni ile yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) tedavi alan hastaların yönetimine dair 5 konu ve 53 soru oluşturmuş, bu sorulara dair direk ve indirek ilişkili kanıtlar ışığında, “Güçlü” ve “Zayıf” düzeyde öneriler ortaya koymuştur. Bunun sonucunda 54 açıklamadan, 4 tanesi “bildirilen en iyi klinik uygulama”, 9’u “Güçlü”, 35’i “Zayıf” öneri olarak sunulmuştur. Temalar, enfeksiyon kontrolü, laboratuvar tanısı ve örneklemeler, hemodinamik destek, ventilatör desteği ve COVID-19 tedavisini içermektedir. Bu kılavuzun özeti daha önce sayfamızda yer aldı. Orijinal metin için tıklayınız ​1​ .

Akamedika

İlk güncellemesini bu sene Mart ayında alan kılavuz, yapı olarak 14 ülke ve 43 üye olarak genişlemiş, 3’ü yeni, 6’sı yeniden güncellenen 9 önemli soruya ait yanıtlar aramıştır. Orjinal güncellemelere buradan ulaşabileceğiniz bu yazımın amacı bu kılavuzun ilk güncellemesini olan 2021 Ocak ayında sunduğu raporun önemli noktalarını gözden geçirmektir.​2​

KategoriTanım
ŞiddetliPnömoninin klinik bulguları (ateş, öksürük, dispne, hızlı solunum) ve aşağıdakilerden biri:
• Solunum hızı >30 solunum/dakika
• Şiddetli respiratuar distress ya da
• Oda havasında SpO2 <%90
KritikARDS varlığı ya da ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği, sepsis ya da septik şok
Tablo 1: COVID-19 kategorileri
ÖNERİGÜCÜ
ENFEKSİYON KONTROLÜ VE TEST
Yoğun bakım ünitesindeki COVID-19’u olan hastalarda, aerosol üreten prosedürler uygulayan sağlık uzmanları için, diğer KKE’ lerin (eldiven, önlük, yüz siperi veya emniyet gözlüğü gibi göz koruması) yanı sıra cerrahi / tıbbi maskeler yerine yüze tam uyan solunum maskeleri (N95 solunum cihazları, FFP2 veya eş değeri) kullanılması önerilirEn iyi uygulama bildirimi
YBÜ’deki COVID-19 hastalarında aerosol üreten prosedürlerin negatif basınçlı odalarda uygulanması önerilir.En iyi uygulama bildirimi
Endotrakeal entübasyon ihtiyacı olan COVID-19 hastaları için geçiş riskini ve girişim sayısını en aza indirgemek için havayolu yönetiminin en deneyimli sağlık profesyoneli tarafından uygulanması önerilir.En iyi uygulama bildirimi
Ventilasyon gereksinimi olmayan COVID-19 hastaları için genel bakım sağlayan sağlık profesyonellerinin diğer KKE’lerin (eldiven, önlük, yüz siperi veya emniyet gözlüğü gibi göz koruması) yanı sıra respiratör maskeleri yerine cerrahi/medikal maske kullanmaları önerilir.Zayıf
Mekanik ventilasyondaki COVID-19 hastalarında (kapalı devre) aerosol üretmeyen prosedürler uygulayan sağlık çalışanları için diğer KKE’lerin (eldiven, önlük, yüz siperi veya emniyet gözlüğü gibi göz koruması) yanı sıra respiratör maskeleri yerine cerrahi/medikal maske kullanmaları önerilir.Zayıf
COVID-19’da endotrakeal entübasyon uygulayan sağlık profesyonelleri için, mümkünse direkt laringoskopi yerine video-eşliğinde laringoskopi önerilir.Zayıf
Entübe ve mekanik ventilasyondaki COVID-19’dan şüphelenilen yetişkin hastalarda: Tanısal test olarak, üst solunum yolu (nasofarengeal yada orofarengeal) yerine, alt solunum yolundan örnekleme yapılması önerilir.Zayıf
Entübe ve mekanik ventilasyondaki COVID-19’dan şüphelenilen yetişkin hastalarda: Alt solunum örneklemesi bakımından, bronşial yıkama yada bronkoalveolar lavaj örnekleri yerine endotrakeal aspiratların tercih edilmesi önerilir.Zayıf
HEMODİNAMİ
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerde norepinefrin varsa, dopamin kullanımını önerilmez.Güçlü
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda, hidroksietil nişasta (HES) kullanımı önerilmez.Güçlü
COVID-19 ve şoktaki yetişkin hastalarda, sıvı cevabını değerlendirmedeki statik parametreler yerine; cilt sıcaklığı, kapiller dolum zamanı ve/veya serum laktat ölçümleri önerilir.Zayıf
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda liberal sıvı tedavisi yerine konservatif sıvı tedavi stratejisi önerilir.Zayıf
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda kolloidler yerine kristalloidler önerilir.Zayıf
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda dengesiz kristalloidler yerine tamponize/dengeli kristalloid solüsyonları önerilir.Zayıf
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda jelatin kullanımı önerilmez.Zayıf
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda dekstran kullanımı önerilmez.Zayıf
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda başlangıç resüsitasyon için albüminin rutin kullanımı önerilmez.Zayıf
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda norepinefrin başlangıç resüsitasyon için diğer vasoaktif ajanlara göre ilk tercih vasoaktif ajan olarak önerilir.Zayıf
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda norepinefrin yoksa, vazopressin ya da epinefrin başlangıç resüsitasyon için diğer vasoaktif ajanlara göre ilk tercih vasoaktif ajan olarak önerilirZayıf
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerde, hedef OAB tek başına norepinefrin ile başarılamıyorsa, norepinefrin dozlarını titrelemektense ikinci tercih ajan olan vasopressin eklenmesi önerilir.Zayıf
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerde vazoaktif ajanların yüksek ortalama arteriyel basınç (OAB) yerine, OAB 60-65mmHg olarak hedeflenerek titre edilerek kullanımı önerilir.Zayıf
COVID-19 ve şoktaki norepinefrin ve sıvı resüsitasyonuna rağmen kardiyak disfonksiyon ve persistan hipoperfüzyon kanıtı olan yetişkinlerde norepinefrinin dozunu arttırmak yerine dobutamin eklenmesi önerilir.Zayıf
VENTİLASYON
COVID-19 olan yetişkinlerde, periferal SpO2 <%92 olan hastalarda destek oksijen başlanması önerilirken, saturayonu <%90 olan hastalarda destek oksijenin mutlak suretle başlanması önerilir.Güçlü
COVID-19 ve oksijen tedavisi altında iken akut hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinlerde, SpO2’nin %96’dan daha yüksek olmaması önerilir.Güçlü
İyileştirme manevraları kullanılıyorsa, staircase (basamaklı PEEP) iyileştirme manevralarının kullanılması önerilmez.Güçlü
COVID-19 ve ARDS’li mekanik ventilasyondaki erişkinlerde, yüksek tidal volümler (Vt > 8 mL/kg) yerine düşük Vt ventilasyonu (Vt 4-8 mL/kg tahmini vücüt ağırlığına göre) kullanımı önerilir.Güçlü
COVID-19’lu ve ARDS’li mekanik ventilasyondaki yetişkinler için, Pplat < 30 cmH2O olarak hedeflenmesi önerilir.Güçlü
COVID-19 ve orta-şidetli ARDS’li mekanik ventilasyonlu hastalarda, düşük PEEP stratejisi yerine yüksek PEEP stratejisi önerilir.
Dikkat edilmeli: Yüksek PEEP stratejisi kullanılıyorsa (Örn: PEEP >10cmH2O, klinisyenler barotravma açısından hastaları monitörize etmelidir).
Güçlü
NIPPV ya da HFNC alan COVID-19 hastalarında, solunum durumunun kötüleşmesi açısından yakın monitörizasyon ve kötüleşme olduğunda kontrollü şartlarda erken entübasyon önerilir.En iyi uygulama bildirimi
COVID-19’lu konvansiyonel oksijen tedavisine rağmen akut hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinlere konvansiyonel oksijen tedavisi yerine HFNC kullanımı önerilir.Zayıf
COVID-19 ve akut hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinlerde, NIPPV yerine HFNC kullanımı önerilir.Zayıf
COVID-19 ve akut hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinlerde, HFNC mümkün değilse ve endotrakeal entübasyon için acil endikasyon yoksa, NIPPV’ nin yakın gözlem ile denenmesi ve solunum yetmezliğinin kötüleşmesinin kısa aralıklarla değerlendirilmesi önerilir.Zayıf
COVID-19 ve ARDS’li mekanik ventilasyonlu hastalarda, liberal sıvı stretejisi yerine konservatif sıvı stratejisi önerilir.Zayıf
COVID-19 ve orta-şiddetli ARDS’li mekanik ventilatördeki hastalarda, prone olmayan ventilasyon yerine 12-16 saatlik prone ventilasyonu önerilir.Zayıf
COVID-19 ve orta-şiddetli ARDS’li mekanik ventilatördeki hastalarda, koruyucu akciğer ventilasyonunu kolaylaştırmak için sürekli NMBA infüzyonu yerine ihtiyaç halinde aralıklı NMBA boluslarının kullanımı önerilir.Zayıf
Kalıcı ventilatör uyumsuzluğu, disenkroni veya devam eden derin sedasyon ihtiyacı, prone ventilasyon veya sürekli olarak yüksek plato basınçları olması durumunda, 48 saate kadar sürekli NMBA infüzyonu kullanılması önerilir.Zayıf
COVID-19 ARDS’li mekanik olarak ventile edilen yetişkinlerde, inhale nitrik oksidin rutin kullanımı önerilmez.Zayıf
Ventilasyonu optimize edilmesine, kurtarıcı tedaviler kullanılmasına ve prone pozisyona rağmen mekanik ventilasyon uygulanan hipoksemili ARDS ve COVID-19 olan yetişkinlerde, bir kurtarma tedavisi olarak inhale pulmoner vazodilatör denenmesi önerilir. Oksijenizasyonda hızlı bir iyileşme gözlenmezse, tedavi azaltılmalıdır.Zayıf
Ventilasyonu optimize etmesine rağmen mekanik olarak ventile edilen COVID-19 ve hipoksemili yetişkinler için, recruitment manevralarının (kullanmamak yerine) kullanılması önerilir.Zayıf
Ventilasyonun optimize edilmesine, kurtarma tedavilerinin kullanımına ve pronasyona rağmen mekanik olarak ventile edilen COVID-19 ve refrakter hipoksemisi olan yetişkinlerde, mümkünse venovenöz ECMO kullanılması veya hastanın bir ECMO merkezine yönlendirilmesi önerilir
Not: ECMO, deneyimli merkezlere, sağlık profesyonellerine ve alt yapıya ihtiyaç duyması ve yoğun kaynak gerektiren doğası nedeniyle, yalnızca COVID-19′ u ve şiddetli ARDS olan dikkatle seçilmiş hastalar için düşünülmelidir.
Zayıf
Maske NIPPV ile karşılaştırıldığında NIPPV (helmet) başlığı kullanımına ilişkin bir öneride bulunulamamıştır. Bu bir seçenektir, ancak COVID-19’daki güvenliği veya etkinliği konusunda kesinlik yoktur.Öneri yok (YENİ)
Şiddetli COVID-19′ u olan entübe olmayan yetişkinlerde uyanık prone pozisyonunun kullanımına ilişkin bir öneride bulunmak için yeterli kanıt yoktur.Öneri yok (YENİ)
TEDAVİ
Şiddetli veya kritik COVID-19′ u olan yetişkinler için, hidroksiklorokin kullanılması önerilmez.Güçlü (YENİ)
Şiddetli veya kritik COVID-19′ u olan yetişkinler için, kortikosteroid kullanılmaması yerine kısa süreli sistemik kortikosteroid kullanılması önerilir.Güçlü (YENİ)
Şiddetli veya kritik COVID-19′ u olan yetişkinler için, kullanılmamasına tercihen farmakolojik VTE profilaksisinin kullanılması önerilir.Güçlü (YENİ)
Sistemik kortikosteroidlerin göz önünde bulundurulduğu, şiddetli veya kritik COVID-19′ u olan yetişkinler için, diğer kortikosteroidlere göre deksametazon kullanılması önerilir
Not: Deksametazon mevcut değilse, klinisyenler diğer kortikosteroidleri 10 güne kadar günde 6 mg deksametazona eş değer dozlarda kullanabilir.
Zayıf (YENİ)
Mekanik ventilasyon gerektirmeyen şiddetli COVID-19’u olan yetişkinler için, kullanmamak yerine IV remdesivir kullanılması önerilir.
Not: Remdesivir ideal olarak pozitif SARS-CoV-2 polimeraz zincir reaksiyonu veya antijen testinden sonra 72 saat içinde başlatılmalıdır.
Zayıf (YENİ)
Mekanik ventilasyon alacak kritik COVID-19 hastalarına remdesivir başlanması önerilmez.Zayıf (YENİ)
Ateşi olan kritik COVID-19 hastalarında tedavi verilmemesi yerine ateş kontrolü için asetaminofen/parasetamol kullanımı önerilir.Zayıf
Kritik COVID-19 hastalarında, standart IV IVIG tedavisinin rutin kullanımı önerilmez.Zayıf
Şiddetli yada kritik COVID-19 yetişkin hastalara klinik çalışmalar dışında konvalesan plazma kullanımı önerilmez.Zayıf (YENİ)
Kanıtlanmış VTE olmayan şiddetli ya da kritik COVID-19 yetişkin hastalara yönelik terapötik antikoagülasyon (VTE profilaksisi ile karşılaştırıldığında) ile ilgili öneri için kanıtlar yetersizdir.Öneri yok(YENİ)
Tablo 2: İlk Güncelleme Önerileri
Kısaltmalar: KKE: Kişisel Koruyucu ekipman, OAB: Ortalama arteriyel basınç, SpO2 Oksijen Saturasyonu, YANK(HFNC): Yüksek akımlı nasal kanul, NIPPV:Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon, ARDS: Akut respiratuar distress sendromu, Vt:Tidal Volum, Pplat:Plato Basıncı, PEEP:Pozitif ekspiryum sonu basıncı, NMBA:Nöromuskuler bloke edici ajan, Vv:Venovenöz ECMO:Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu, IVIG: Imunoglobulin
blank
Şekil 1: Tedavi Güncellemeleri
blank
Şekil 2:ARDS Güncellemeleri
blank
Şekil 3: Hipoksi Güncellemeleri

Özetle:​2​

Şiddetli veya kritik COVID-19 hastalarını tedavi etmeye yönelik dokuz güncelleme:

  1. Sistemik kortikosteroidler ve venöz tromboprofilaksi kullanılmasını şiddetle önermektedir.
  2. Kesinlikle hidroksiklorokin kullanılmamasını şiddetle önermektedir.
  3. Deksametazon kullanımını (diğer kortikosteroidlerle karşılaştırıldığında) önermektedir.
  4. Klinik deneyler dışında konvelasan plazma ve terapötik antikoagülasyon kullanılmasını önermemektedir.
  5. Şiddetli koronavirüs hastalığı olan ventilasyon gerektirmeyen hastalarda remdesivir kullanılmasını önermektedir.
  6. Klinik deneyler dışında 2019 kritik koronavirüs hastalığı olan hastalarda remdesivire başlamayı önermemektedir.
  7. Yetersiz kanıtlar nedeni ile uyanık prone pozisyon kullanımına yönelik öneri belirtilmemiştir.

Kaynaklar

  1. 1.
    Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. Published online March 28, 2020:854-887. doi:10.1007/s00134-020-06022-5
  2. 2.
    Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines on the Management of Adults With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in the ICU: First Update. Critical Care Medicine. Published online January 28, 2021:e219-e234. doi:10.1097/ccm.0000000000004899

Kritik Bakımda Glukokortikoid Kullanımı

Glukokortikoid

Merhabalar. Bilindiği üzere, glukokortikoid için kritik olan ve olmayan hastalarda çeşitli kullanım alanları mevcut. ARDS, septik şok, toplum kaynaklı pnömoni gibi ciddi hallerde ise rolü tartışmalı. Bunun sebebi ise genellikle hastalıkların patogenezinin ve konağın glukokortikoidlere yanıtının hastadan hastaya değişmesi. Bugün glukokortikoidlerin kritik bakımdaki kullanımı ile ilgili bulduğum 90 sayfalık bir kaynağı​1​ özetlemeye çalışacağım.

Akamedika

Kortizol üretimi emosyonel ve fiziksel streslerle tetiklenmekle birlikte, bazal olarak gece git gide artan ve sabah uyanmaya yakın saatte pik yapan bir sirkadyen ritmi izler. Gün içerisinde ise kortizol düzeyleri giderek azalır. Bu düzen, hipotalamusun suptakiazmatik çekirdeği tarafından kontrol edilir.

Mekanizma

  • Glukokortikoidler birtakım genleri aktive ederek veya baskılayarak immunsupresyon oluşturur.
  • Bu etki birkaç basamakta meydana gelir ve etki başlangıç süresi 4-24 saat arasında değişir.
  • Ekstraselüler alanda, glukokortikoidlerin çoğunluğu kortikosteroid bağlayıcı globüline bağlı ve inaktif halde bulunur.
  • Bağlı olmayan glukokortikoidler ise plazma membranından geçerek sitoplazmadaki glukokortikoid reseptörü ile bir araya gelir.
  • Glukokortikoid ile bağlı olmadığı zamanlarda, glukokortikoid reseptörü sitoplazma içerisinde çeşitli şaperon moleküllerine (ısı şok proteinleri, immunofilinler) bağlı halde inaktif halde bulunur.
  • Glukokortikoidlerin glukokortikoid reseptörleri ile bağlanması sonucu şaperon moleküller reseptörden ayrılır ve glukokortikoid-reseptör kompleksi çekirdek içerisine girerek belirli genleri aktive veye suprese eder.

Glukokortikoidlerin dokulara geçişi çeşitli faktörlere bağlıdır. Örneğin, glukokortikoidlerin plazma proteinlerine bağlanması, beyin omurilik sıvısına geçişini etkiler. Prednizolonun proteine bağlanması konsantrasyon bağımlı olup %60-95 arasında değişmekteyken deksametazon daha sabit olarak %70 oranında proteine bağlanır. Buna göre, deksametazonun daha uzun yarı ömrüne ek olarak BOS geçişi daha iyidir.

Glukokortikoid Kullanımın Genel Olarak Kabul Gördüğü Akut ve Kronik Hastalıklar :

Bu hastalıklarda glukokortikoid kullanılmasında herkes hemfikir.

Astım ve KOAH Alevlenmeleri

  • Astım veya KOAH alevlenmesinde olan hastalar için glukokortikoidler hayat kurtarıcı olabilir.
  • Ciddi astım tedavisinde 125 mg iv başlangıç dozunu takiben (GINA kılavuzuna göre 60-80 mg), hasta yanıtına göre her 6-12 saatte bir 60 mg oral metilprednizolon, toplam 5-10 gün süresince önerilir.
  • KOAH alevlenmesinde, kısa süreli glukokortikoid kullanımının faydalı olduğu gösterilmiş.
  • Glukokortikoid tedavisinin yardımlı ventilasyon ihtiyacı olmayan hastalarda havayolu obstrüksiyonu ve semptomlarda daha hızlı iyileşme, daha az tedavi başarısızlığı ve daha kısa hastane yatış süreleri ile ilişkili olduğu gösterilmiş. Bunun yanı sıra, glukokortikoidlerin oral veya iv yoldan verilmesinin tedavi başarısında, relaps veya mortalitede bir fark yaratmadığı da gösterilmiş​2​.
  • KOAH alevlenmesi nedeniyle yoğun bakımda takip edilen 17.239 hastalık gözlemsel bir çalışmada, günlük 240 mg veya daha düşük dozda metilprednizolon verilmesinin, günlük 240 mg’dan daha yüksek dozda verilmesiyle mortaliteya katkısı açısından farkı olmadığı, bunun yanı sıra, düşük doz grubunun daha kıza yoğun bakım yatışı ve mekanik ventilasyon süresi ile ilişkili olduğu görülmüş​3​.

Pnömosistoz

  • Pneumocystis Jiroveci’nin neden olduğu, CD4+ T hücre sayısı< 200/mm3 olan veya intrinsik T hücre disfonksiyonu olan, sitotoksik kemoterapi veya uzamış yüksek doz glukokortikoid kullananlar gibi immunkompromize hastalarda meydana gelen bir enfeksiyondur.
  • Tedavi seçenekleri arasında trimetoprim-sulfometaksazol, pentamidin, dapson+trimetoprim veya klindamisin+primakin bulunur.
  • Pnömosistoz tedavisi alan HIV-pozitif hastalarda prednizon tedavisi eklenmesinin erken dönemde solunumsal kötüleşmeyi ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiş. Bunun muhtemel sebebinin anti-pnömosistoz tedavisinin sonucunda ortaya çıkan inflamatuvar yanıtı baskılaması olduğu düşünülmekte​4,5​.
  • Çeşitli meta-analizlerde de AIDS hastalarında pnömosistoz tedavisine glukokortikoidlerin eklenmesinin mortalitede azalma ile ilişkili olduğu gösterilmiş.​6,7​
  • HIV ilişkisiz pnömosistoziste ise kullanımını destekleyecek veya sınırlandıracak yeterli kanıt yoktur.

Sistemik Vaskülit

  • Sistemik vaskülitler polianjitis granulomatozis, mikroskobik polianjitis, Goodpasture’s sendromu, anti-fosfolipid antikor sendromunu ve dev hücreli arterit, poliarteritis nodosa, Henoch-Scholein purpurası gibi diğerlerini içerir. İlk dördü daha sıklıkla yoğun bakım ihtiyacı doğurur.  
  • Pulmoner kapilleritis varlığında, tipik tezahür diffüz alveolar hemoraji şeklindedir ve hipoksemik yetmezlik ile sonuçlanabilir. Glukokortikoidler sistemik vaskülitlerin akut belirtilerinin tedavisinin belkemiğini oluşturduğundan, glukokortikoidden koruyucu ajanlar da tedavinin idame fazının önemli birer bileşenidir.
  • Polianjitis granulomatozis veya mikroskobik polianjitis için klasik olarak glukokortikoid ve siklofosfamid kombinasyonu kullanılsa da, rituximab siklofosfamid ile aynı işlevi görür ve güvenlik profili daha iyidir.

Şimerik Antijen Reseptör T Hücre İlişkili Sitokin Salınım Sendromu ve Ensefalopati Sendromu

  • İmmuno-onkolojideki gelecek vaad eden ajanlardan biri olan Şimerik antijen reseptör-T hücre (CAR-T) kullanımında görülen en ciddi ve hayatı tehdit edici yan etkileri sitokin salınım sendromu ve CAR-T-ilişkili ensefalopati sendromudur (CRES).
  • Sitokin salınım sendromu, vazopressör, mekanik ventilatör ve renal replasman tedavisi ihtiyacı olan septik şoku taklit edebilir.
  •  Sitokin salınım sendromu ve CRES’in patogenezinde ana tetikleyici IL-6 ve muhtemelen IL-1’dir. Sitokin salınım sendromu tedavisinde de zaten anti-IL-6 (tocilizumab) kullanılır, glukokortikoidler tocilizumaba dirençli vakalar için saklanır.
  • Bunun tersine, CRES kan-beyin bariyerinden ötürü tocilizumaba yanıtsızdır ve bu hastalar için enfeksiyon dışlandıktan sonra glukokortikoidler önerilir.

Glukokortikoid Kullanımının Faydalı Olabileceği Ancak Kullanımının Tartışmalı Olduğu Akut ve Kritik Hastalıklar

Akut Solunumsal Yetmezlik Sendromu (ARDS)

  • ARDS : Kontrolsüz sistemik inflamasyon sonucu gelişen solunumsal kötüleşme ile seyreden non-kardiyojenik pulmoner ödem.
  • ARDS’nin en yaygın pulmoner presipite edicileri bakteriyel pnömoni ve aspirasyon pnömoniti iken, ARDS’nin pulmoner olmayan nedenleri arasında travma, pulmoner dışı sepsis, pankreatit, kan ürünü transfüzyonu sayılabilir.
  • Histopatolojik olarak ARDS, başlangıçta interstisyel ve alveolar ödem, aralıklı mononükleer inflamasyon, hyalin membranlar, damar içi fibrin trombüsler ve değişken tip 2 pnömosit hiperplazisinden oluşan diffüz alveolar hasar ile karakterize olup, bu durumu 5-7 gün sonra çözülme fazı veya fibroproliferatif faz takip eder.
  • Diffüz alveolar hasar ile ilişkili patojenik mekanizma; nötrofillerin kullanılarak alveolar makrofajların aktivasyonu ve çok çeşitli biyoaktif mediyatörlerin (proteazlar, reaktif oksijen, sitokinler) etkileri ile tip 2 pnömosit hasarı ve surfaktan, iyon kanalları, endotel bariyer bütünlüğünde bozulma sonucu alveoller içerisinde proteinden zengin sıvı dolması şeklindedir.
  • ARDS’de glukokortikoid kullanımı tartışmalıdır. Göz önünde bulundurulması gereken bir durum, glukokortikoid çalışmalarının çoğunda (2010’a kadar olan) akciğer koruyucu mekanik ventilasyon stratejisi izlenmemiş. ARDS hastalarında glukokortikoidlerin etkilerinin incelendiği çalışmalarda örneklem büyüklükleri 500 hastadan az.
  • İki çalışmada, sepsis hastalarında erken, yüksek doz, kısa dönemlik glukokortikoid kullanımın ARDS’yi iyileştirme veya gelişimini engelleme konusunda etkisiz olduğu görülmüş​8,9​.
  • Sepsis olduğu düşünülen hastalarda erken glukokortikoid kullanımının ARDS’yi önleyip önleyemeyeceğinin incelendiği randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışmada, 30 mg/kg metilprednizolon verilen grupta ARDS insidansının plasebo verilen gruptan daha yüksek olduğu (%32’ye %25, p=0.10), ARDS’nin geri döndürülebilme oranının daha düşük olduğu (%31’e %61, p=0.005) ve 14 günlük mortalitesinin arrtığı (%52’ye %22, p=0.004) gösterilmiş​10​.
  • 59 septik şok hastası ile gerçekleştirilen bir diğer çalışmada, hastalara mevcut tedavilerine ek olarak tek doz metilprednizolon, deksametazon, verilmiş veya glukokortikoid eklenmemiş. Şok 4 saat içerisinde devam ediyorsa, ikinci doz glukokortikoid verilmiş. Glukokortikoidin ARDS gelişimini engellemediği, hatta metilprednizolon ve deksametazon gruplarında, hiç glukokortikoid verilmeyen gruba göre ARDS gelişiminin arttığı (sırasıyla %25, %23, %15) gösterilmiş​11​.  
  • “Efficacy of Corticosteroids as Rescue Therapy for the Late Phase of Acute Respiratory Distress Syndrome” (LaSRS) çalışmasında ciddi ARDS başlangıcından itibaren 1 ila 2 hafta içerisinde glukokortikoid verilmesinin ilk 28 gün için ventilatörden ayrı ve şok görülmeyen günlerde artışa yol açtığı, oksijenasyonu, kompliansı ve kan basıncını arttırdığı gösterilmiş. 60 ve 180. günlerde mortalitede %25’lik bir düşüş gözlense de, mortalite glukokortikoid alanlarda değişmemiş. ARDS başlangıcından itibaren >13 günde başlanan glukokortikoidlerin artmış mortalite ile ilişkili olduğu görülmüş. Ancak bu geç glukokortikoid tedavisi başlanan grubun yaşı ve APACHE III skoru kontrol grubundan yüksek olup, kontrol grubunun da alışılagelmişin dışında düşük mortaliteye (%8) sahip olduğu görülmüş. Bu çalışma ile ilgili takip eden yayınlarda, ekstübasyondan 48 saat sonrasında glukokortikoidlerin aniden kesilmesinin sağkalımı olumsuz etkilemiş olabileceği öne sürülmüş​12,13​.
  • Erken dönem ciddi ARDS hastalarıyla yapılan çift kör bir çalışmada, düşük doz metilprednizolonun mekanik ventilasyonu, yoğun bakım süresi ve yoğun bakım mortalitesini azalttığı gösterilmiş​14​.
  • Erken ve geç dönem ARDS ile olan çalışmaları kapsayan meta-analizlerde ise çeşitli dozlarda ve uzunluklarda glukokortikoid kullanımı ile mortalitede azalma trendi olduğu sonucuna varılmış. Yazarlar ARDS’de rutin olarak glukokortikoid kullanımını desteklememekle birlikte, ARDS’nin ilk 7 ila 14 gününde olan belirli hasta gruplarında glukokortikoidden fayda görülebileceğini belirtmiş​15​.
  • Bir diğer meta-analizde koruyucu glukokortikoid kullanımının ARDS gelişimi riskinde artış, ve ARDS gelişmesi durumunda ise mortalitede artış ile ilişkili olduğu sonucuna varılmış. Bu durumun aksine, ARDS geliştikten sonra verilen glukokortikoidin mortalitede azalma ve ventilatörden ayrı günlerde artış trendiyle ilişkili olduğu görülmüş. LaSRS çalışmasının aksine, bu meta-analizde tedavi öncesi ARDS süresinin mortalite üzerine bir etkisi gösterilememiş​16​.

Sonuç olarak, standart destek tedavi ile iyileşemeyen ciddi ARDS hastalarında glukokortikoid verilmesi düşünülüyorsa, ARDS başlangıcından sonra 1-2 hafta içerisinde, 1-2 mg/kg/gün dozunda başlanarak 3-4 hafta içerisinde azaltılarak kesilmesi önerilmektedir.

ARDS başlangıcı üzerinden 14 gün geçmişse glukokortikoid, artmış mortalite ile ilişkili olduğundan, önerilmemektedir.  

Hasta ekstübe olduğunda glukokortikoidlerin aniden kesilmemesi önerilmektedir.

Glukokortikoidler, ideal olarak, kontrol edilemeyen enfeksiyon varlığında kullanılmamalıdır.

ARDS’de geleneksel olarak metilprednizolon kullanılagelse de, ekivalan dozlardaki hidrokortizona üstün olup olmadığı bilinmemektedir.

 

Septik Şok

  • Septik şokta glukokortikoid kullanımı uzun süredir tartışmalı. Surviving Sepsis Campaign Kılavuz önerileri için tıklayınız.
  • Glukokortikoidlerin hastadan hastaya etkinliğinin farklı olmasının nedeni genetik (reseptörsel) farklılıklar ve bazı etkenlerin (örn. Staf. Aureus) glukokortikoid reseptörlerini etkilemesi.
  • Glukokortikoidlerin mortaliteye olumlu etkisi tartışmalı olsa da, birçok çalışmada şokta düzelme süresini kısalttığı gösterilmiş. Ancak, glukokortikoidlerin paradoksik olarak posterior hipotalamusta vazopressini azalttığı da biliniyor. Glukokortikoidlerin yol açtığı kan basıncı artışının ise anjiotensinojen sentezinde artış ve prostoglandin sentezinde azalma gibi faktörler sonucu meydana geldiği düşünülüyor.
  • Uygun sıvı resüsitasyonu ve vazopressör kullanımına rağmen şok durumu sebat eden hastalarda “kritik hastalık ilişkili kortikosteroid yetmezliği” düşünülmelidir. Kritik hastalık ilişkili kortikosteroid yetmezliği, adrenal yetmezlik artı dokularda glukokortikoid direncinin bir arada görüldüğü bir durumdur ve inatçı şok ve aşırı pro-inflamatuvar yanıt ile karakterizedir.
  • Ek olarak, meningokoksemi gibi ciddi enfeksiyonlarda bilateral adrenal hemorajiye bağlı adrenal yetmezlik görülebilir (Waterhouse-Friderichsen sendromu)
  • 59 ağır septik şok hastası ile gerçekleştirilen bir çalışmada, hastalar tek doz 30 mg/kg metilprednizolon, 6 mg/kg metilprednizolon verilen veya, glukokortikoid verilmeyen grup olarak randomize edilmiş. Şokun geri döndürülmesi oranı glukokortikoid verilen gruplarda erken ve 12 gün sonunda daha yüksek bulunmuş. Mortaliteler ise 10 ve 14 günlerde aynı bulunmuş​17​.
  • Corticosteroid Therapy of Septic Shock (CORTICUS) çalışmasında, 5 gün süresince 50 mg hidrokortizon 6 saatte bir verilmiş, 6 gün süresince de azaltarak kesilmiş. Septik şok hastalarında sağkalımı veya şokun geri döndürülebilirliğini iyileştirmemiş​18​.
  • Şokun geri döndüğü hastalarda hidrokortizon bunu hızlandırmış ancak, süperenfeksiyon, hiperglisemi ve hipernatremi bu grupta daha sık görülmüş. CORTICUS çalışması ile ilgli eleştiriler, çalışmanın gücünün az olduğu ve hastaların diğer çalışmalardaki hastalar kadar ağır hasta olmaması dolayısıyla glukokortikoidlerin faydasının görülememiş olabileceği şeklinde olmuş. Ayrıca, hastaların çoğunun cerrahi hastası olması dolayısıyla, cerrahinin halihazırda immunsupresif bir etkisinin olduğu ve glukokortikoid vererek ek immunsupresif etki yaratmanın etkinliği azaltabileceği belirtilmiş.
  • Ciddi sepsis ve septik şok hastalarında düşük doz glukokortikoidlerin etkinlik ve güvenliğinin incelendiği üçlü meta-analizde, düşük doz glukokortikoidin sağkalıma fayda sağlamadığı sonucuna varılmış​19​.
  • ADRENAL ve APROCCHSS çalışmalarında düşük doz glukokortikoidlerin 90 gün sonu mortalite sonuçları incelenmiş. Bu iki çalışmada ilaçlar aynı dozda (ADRENAL’de 200 mg iv infüzyon, APROCCHSS’de 50 mg 6 saatte bir) verilmesine ve sonlanımların aynı olmasına rağmen, birbiriyle çelişen sonuçlar çıkmış.  ADRENAL çalışmasında hidrokortizon tedavisinin 90 günlük sağkalımı iyileştirmediği gözlenirken, APROCHSS çalışmasında ise 90 gün sonu sağkalımda %6’lık düşüş bildirilmiş. Bu durum, APROCCHSS çalışmasındaki hastaların ADRENAL çalışmasındakilerden daha ağır olması, daha yaşlı olması ve daha az hastanın cerrahi sepsis kliniğinde olması ile açıklanabilmiş (Cerrahi sepsiste ek tedaviden ziyade kaynak kontrolünün hasta sonlanımı üzerine daha etkili). Bunun sonucunda, glukokortikoidlerin daha ağır hasta grubunda sağkalımı iyileştirebileceği öne sürülmüş. Çalışmalada aynı doz hidrokortizon farklı sürelerde verildiğinden, bolus dozda verilmesinin, infüzyon şeklinde verilmesine kıyasla daha yüksek glukokortikoid aktivitesi ile sonuçlanacağı da eklenmiş​20,21​.

Ağır Toplum Kaynaklı Pnömoni (TKP)

  • TKP’de glukokortikoid kullanımın mantığı, aşırı akciğer inflamasyonunun bastırılmasının solunum fonksiyonlarını iyileştirerek mekanik ventilasyon ihtiyacını önleyebilecek olması.
  • Tüm TKP hastalarında rutin olarak önerilmez.
  • PSI skoru 4 ve 5 olan 300’ü aşkın ağır TKP’li hastaların incelendiği bir retrospektif çalışmada, tedaviye glukokortikoid eklenmesinin azalmış mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiş​22​.
  • 46 ağır TKP’li hastayı kapsayan, çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışmada kılavuzlara uygun tedaviye ek olarak verilen hidrokortizon infüzyonunun (200 mg iv bolus, takiben 7 gün boyunca 10 mg/saat iv infüzyon) etkinliği incelenmiş. Hidrokortizon grubunun başlangıçta PaO2/FiO2 oranının daha düşük olmasına, X-ray skorlarının daha kötü olmasına, CRP düzeylerinin daha yüksek olmasına rağmen, bu grupta, hidrokortizon verilmeyenlere kıyasla  PaO2/FiO2 oranında, X-raylerinde, CRP düzeyinde, MODS skorlarında belirgin iyileşme, septik şokta gecikme, hastane yatış süresinde kısalma ve hastane içi mortalitede azalma gözlenmiş​23​.
  • Hospitalize edilmiş 45 TKP’li hastayı içeren prospektif, çift körlü randomize bir çalışmada, 200 mg bolus metilprednizolon verilmesini takiben 9 gün süresince azalarak kesilmesinin 7 günde PaO2/FiO2 oranında ve radyografik bulgularda iyileşme, mekanik ve noninvaziv ventilasyon ihtiyacında azalma trendiyle ilişkili olduğu, mortalitede fark yaratmadığı bildirilmiş​24​.
  • Toplamda 437 vakayı kapsayan 6 çalışmayı içeren bir Cochrane derlemesinde glukokortikoid kullanımının daha hızlı düzelme, oksijenasyonda iyileşme ve azalmış mekanik ventilasyon ihtiyacı ile ilişkili olduğu, ancak mortalite üzerine etkisinin olmadığı sonucuna varılmış​25​.
  • Ağır TKP’de tedaviye glukokortikoidlerin eklenmesinin etkinliğinin gösterilemediği de birçok çalışma mevcut.
  • Hastane yatışı verilmiş 31 orta ve ağır TKP hastası ile gerçekleştirilen, randomize açık etiketli çalışmada 3 gün süresince günlük 40 mg prednizolon verilen hastalarda, verilmeyenlere göre hastane kalış süresinde fark saptanmamış, ancak glukokortikoidlerin klinik semptomları azalttığı ve iv antibiyotik kullanım süresinin kısalttığı bildirilmiş​26​.
  • Bir diğer çalışmada ise, mekanik ventilasyon ihtiyacı olan ağır TKP’li hastalara 60 mg medyan doz iv metilprednizolon verilmesinin yoğun bakım veya hastane içi mortaliteyi etkilemediği gösterilmiş​27​.
  • Aynı çalışmada, mekanik ventilasyon ihtiyacı olan ağır TKP’li 111 hastada glukokortikoidlerin organ yetmezliği, vazopressörlerden ayrılma veya mortaliteyi azaltmadığı sonucuna varılmış​27​.

Literatürde  glukokortikoid kullanımının incelendiği bir çok meta-analiz de mevcut. Genel olarak, TKP’li hastalarda glukokortikoidlerin etkilerinin farklılık gösterebileceği, ağır TKP’lilerde düşük doz ve rölatif olarak daha uzun süren tedavilerin sağ kalıma faydası olabileceği sonucuna varılmış.

Ağır Alkolik Hepatit

  • Alkolik hepatit, tipik olarak ağır alkol tüketimi öyküsü, hafif ateş, iştahsızlık, bulantı, kusma, sarılık, hepatomegali ve karın ağrısı ile karakterizedir.
  • Hastalarda ensefalopati, kanama, asit veya kronik karaciğer hastalığının diğer belirtileri görülebilir. Bu hastaların AST ve ALT’leri hafif artmış ve AST/ALT oranı>1.5, ALP ve bilirubinleri artmış, protrombin süreleri uzamıştır.
  • Karaciğer hastalıklarında prednizonun aktif metaboliti olan prednizolona dönüşümü bozulmuş olacağından, alkolik hepatitte glukokortikoid verilecekse prednizolon tercih edilir.
  • Alkolik hepatitte glukokortikoid ve plasebonun karşılaştırıldığı randomize kontrollü çalışmaların incelendiği bir meta-analizde genel olarak mortalitede fark saptanmamış olmakla birlikte MDF skoru ≥32 veya hepatik ensefalopatisi olan hastalarda mortalitede belirgin düşüş gözlenmiş​28​.
  • 5 RKÇ’nin verilerinin incelendiği bir meta analizde 28 gün boyunca günlük 40 mg prednizolon verilen ciddi alkolik hepatit hastalarında 28 günlük sağ kalımda belirgin iyileşme (%80’e %66) olduğu gösterilmiş​29​.   
  • Alkolik hepatitte glukokortikoid ve pentoksifilin (antiinflamatuvar etkinliği olan bir fosfodiesteraz inhibitörü) karşılaştırıldığı geniş bir randomize kontrollü çalışmada, prednizolon alanlarda 28 günlük sağkalım daha yüksek olmakla birlikte, enfeksiyon riski de daha yüksek bulunmuş​30​.

Tüberküloz ve Piyojenik Bakteriyel Menenjit

  • Tüberküloz menenjit yüksek mortalite riskinden ötürü tüberkülozun en korkulan formlarından biridir. Bu konuda yürütülmüş çeşitli çalışmalara dayanarak, hızlı tanı ve anti-tüberküloz tedavisinin başlanmasına ek olarak, tedaviye glukokortikoidlerin eklenmesi önerilmektedir.
  • 9 RKÇ’nin dahil edildiği bir Cochrane derlemesinde tek başına anti-tüberküloz tedavisi ve anti-tüberküloz tedavisine ek olarak glukokortikoid tedavisinde ölüm ve sekel sonlanımları karşılaştırılmış. Çalışmaların büyük çoğunluğunda ilk hafta için 16-28 mg/gün deksametazon ile başlanmış ve 4-8 hafta içerisinde azaltılarak kesilmiş. 18 aylık takipte, glukokortikoidlerin mortaliteyi %25 azalttığı, sekel varlığına etkisinin olmadığı görülmüş. Bunlara ek olarak, glukokortikoidler, gastrointestinal kanama, invaziv bakteriyel enfeksiyon veya ciddi hiperglisemi gibi, ciddi yan etkilerde artış ile ilişkili bulunmamış​31​.
  • Vietnam’da yürütülen göreceli olarak geniş çaplı bir çalışmada ise, bakteriyel menenjitli adölesan ve erişkinlerde 0.4mg/kg dozunda deksametazon 12 saatte bir, 4 gün boyunca verilmiş ve mortalitede azalma gösterilememiş ancak 1 ve 6 aylarda kültürü pozitif olan hastalarda sağkalıma fayda sağladığı görülmüş​32​.   

Tüberküloz Perikardit

  • Perikardit, tüberkülozun nadir fakat ciddi bir tezahürüdür. Belirti ve bulguları non spesifik (ateş, dispne, kilo kaybı) veya daha karakteristik bir perikardiyal göğüs ağrısı şeklinde olabilir. Geniş hemorajik efüzyona bağlı kardiyak tamponad gelişebilir. Perikardiyal inflamasyon ve kalınlaşmaya bağlı kronik dönemde konstrüktif perikardit sekeli kalabilir.
  • Tedavide diğer tüberküloz kliniklerinde olduğu gibi dörtlü tedavi verilir. Buna ek olarak verilen ve 11 hafta süresince azalarak kesilen glukokortikoidlerin operatif girişim ihtiyacını azalttığı gösterilmiş. Öte yandan, tüberküloz perikarditli 1400 hastayı içeren bir çalışmada, glukokortikoidlerin mortalite oranını veya perikardiyosentez gerektiren kardiyak tamponad gelişimi sıklığını azaltmadığı, ancak konstrüktif perikardit gelişimini azalttığı gösterilmiş. Glukokortikoid tedavisi alan grupta AIDS ilişkili malignite sıklığının daha yüksek olduğunun da altı çizilmiş​33​.   
  • 5 RKÇ’yi içeren bir inceleme ve meta-analizde de, ek olarak glukokortikoid verilmesinin mortaliteye fayda sağlamadığı sonucuna varılmış.

Etomidatın İndüklediği Adrenal Yetmezlik

  • Etomidat, hemodinamik profilinden ötürü RSI’de sıkça tercih edilen bir indüksiyon ajanı.
  • Etomidat aynı zamanda, adrenal glandlarda 11-beta-deoksikortizolü kortizole dönüştüren 11-beta hidroksilazı da inhibe etmekte. Tek doz etomidat, üretimi 48 saate kadar inhibe edebiliyor. Etomidat verilip, uygun sıvı resüsitasyonuna rağmen refrakter şokta seyreden hastalara bu süreçte, ek glukokortikoid verilebileceği öne sürülüyor.
  • Ancak, etomidatın kritik hastalarda neden olduğu bu geri dönüşümlü adrenal baskılanma şoku daha da ağırlaştırıp hastane mortalitesini arttırabilecek olsa da, daha yakın zamanlı çalışmalarda artmış mortalite ile ilişkinin istatistiksel olarak önemsiz düzeyde olduğu bildirilmiş​34​.
  • Endotrakeal entübasyon için etomidat verilen ağır sepsis veya septik şokta 169 hastanın incelendiği retrospektif bir çalışmada, sepsis için odağın batında olması ve çoklu vazopressör kullanımının artmış 30 günlük mortalite için öngördürücü olduğu bildirilmiş​35​.
  • Travma hastalarının dahil edildiği HYPOLYTE çalışmasında, etomidat hastane kaynaklı pnömoni için bağımsız risk faktörü olarak görülmekle birlikte, hidrokortizon tedavisi alanlarda pnömoni insidansı daha düşük bulunmuş​36​.
  • Sonuç olarak, etomidat verilmiş olan kritik bakım hastalarında, özellikle septik şoktakilerde glukokortikoid replasman tedavisinin rolü belirsizdir.
  • C vitamini ise, 11-beta hidroksilaz aktivitesi için gerekli bir koenzimdir. Kardiyak cerrahiye girecek hastlarda ameliyat öncesi oral c vitamini takviyesinin etomidatın indüklediği adrenal baskılanmayı önlediği gösterilmiş​37​.
  • Hemen ardından, genel cerrahi hastalarında indüksiyon öncesi tek doz 1 gram iv C vitaminin adrenal supresyonu önlediği gösterilmiş​38​.
  • Bu veriler ışığında, etomidat alan kritik bakım hastalarında 1.5 gram iv C vitamini verilmesi önerilmekte.

Post Kardiyak Arrest

  • Post kardiyak arrest hastalarında glukokortikoid kullanmanın mantığı, sistemik inflamatuvar yanıt sendromunu azaltmak ve serebral perfüzyonu iyileştirmektir.
  • Refrakter hastane içi kardiyak arrestlerde, resüsitasyon süresince ve sonrasında glukokortikoid verilmesinin sağ kalıma olumlu etki ettiğini gösteren yayınlar mevcut.

HELLP Sendromu

  • HELLP sendromunda ek olarak glukokortikoid tedavisinin rolü tartışmalıdır.
  • Bir Cochrane derlemesinde glukokortikoidlerin klinik sonlanım üzerine etkisinin olmadığı, platelet sayısında daha yüksek oranda iyileşme ile ilişkili olduğu sonucuna varılmış​39​.

Myastenik Kriz

  • Myastenik krizde – hayatı tehdit eden nöromusküler solunum yetmezliği ile sonuçlanan ciddi alevlenme – tedavi non-invaziv ve invaziv solunum desteği, plazma değişimi veya intravenöz immunglobulin (IVIG) destek tedavisidir.
  • Çalışmaların çoğunda kanıt düzeyi düşük olduğundan, glukokortikoidlerin rolü belirsiz.
  • Orta derece alevlenmelerde 1-2 gün süresince pulse 2 gr/gün iv metilprednizolonu takiben 30 mg/gün prendizonun etkili olabileceği bildirilmiş​40​.
  • Ciddi alevlenmelerde, glukokortikoid başlanmasını takiben 5-10 gün içerisinde güçsüzlüğün ve myastenik semptomların %50’ye kadar artma ve 5-6 gün devam etme  riskinden  ötürü tek başına iv metilprednizolon önerilmemekte.
  • Bununla birlikte, eğer plazma değişimi veya IVIG gibi hızlı etkili, kısa ömürlü bir tedavi başlandıysa, fayda sağlanan dönemin uzaması için 60-80 mg/gün prednizon önerilmektedir.

Spinal Kord Yaralanması

  • Travmatik spinal kord yaralanmasında, yaralanmanın ilk 8 saatinde, 15 dakika içerisinde 30 mg/kg iv dozu takiben, 23 saat boyunca 5.4 mg/kg/saat metilprednizolon önerilmekteydi.
  • Ancak, takip eden analizler akut spinal kord yaralanmasında yüksek doz glukokortikoid kullanımına yönelik coşkuyu azaltmış. Günümüzde esasen, American Association of Neurological Surgeons and Congress of Neurological Surgeons akut spinal kord yaralanmasında glukokortikoid kullanımını önermemektedir​41​.
  • Ağır enfeksiyon, gastrointestinal kanama ve eşlik eden travmatik beyin hasarı varlığı riskleri, akut spinal kord yaralanmasında glukokortikoid kullanımının geri planda kalmasına neden olmakta.

Glukokortikoidlerin Önerilmediği ve Zararlı Olabileceği Durumlar

Guillain Barre Sendromu

  • Guillain-Barré Sendromu (GBS), aşağıdan yukarı doğru çıkan nöromusküler güçsüzlük, hiperkarbik solunum yetmezliği, disotonomi ve duysal kayıp ile sonuçlanabilen akut demiyalinizan polinöropati ile karakterize, periferik sinir sisteminin otoimmun bir hastalığıdır.
  • Tedavide destek tedavisi (solunum desteği, aritmiler için monitorizasyon) ve IVIG/plazma değişimidir.
  • Yakın zamanlı bir Cochrane derlemesi glukokortikoidlerin GBS’in iyileşmesini hızlandırmadığı ve uzun dönem sonlanımı etkilemediği sonucuna varmış. Glukokortikoidlerin iskelet kasları üzerine negatif etkilerinin potansiyel antiinflamatuvar etkisini yok etmiş olabileceği öne sürülse de, glukokortikoidlerin GBS iyileşmesini geciktirebileceğine dair kanıtlar da mevcut olduğundan, önerilmemektedir​42​.

 Hipotalamus veya Pitüiter Bezi İçermeyen Travmatik Beyin Hasarı ve İntrakraniyal Kanama

  • Travmatik beyin hasarında glukokortikoidlerin zararları gösterilmiştir​43​.
  • Travmatik beyin hasarı vakalarında hipotalamus veya pitüiter bez hasarı ihtimali varsa, CRH-ACTH-kortizol aksının bozulmuş olabileceği göz önünde bulundurularak bu hastalarda ampirik glukokortkoid tedavisi önerilmektedir.
  • Benzer şekilde, intraserebral kanamada glukokortikoidlerin faydalı olmadığı, hatta belki yan etkilerinden ötürü zararlı olabileceği gösterilmiş​44​.

Glukokortikoidlerin Akut Yan Etkileri

Hiperglisemi

  • Stres yanıtının bir parçası olarak, kortizol glukoneogenezisi ve glikojenolizi arttırarak stres hiperglisemisine yol açar.  
  • Kritik hastada sıkı glisemik kontrol önceleri popüler olsa da, bu girişimlerin faydalı etkisi gösterilememiş, hatta zararlı olabileceği öne sürülmüştür.
  • Eksojen glukokortikoid kritik hastalarda stres hiperglisemisini artıracaktır. Ancak kısa dönem glukokortikoid kullanımı ile artan bu komplikasyonun kötü sonlanım ile ilişkili olduğuna dair kanıt yoktur. Bununla birlikte, ciddi hiperglisemisi olan hastalarda, titre edilen dozlarda insülin infüzyonu ve serum glukoz düzeyinin yakın takibi önerilir.

Kritik Hastalık Polinöropatisi ve Nekrotizan Miyopati

  • Kritik hastalık polinöropatisi, özellikle uzamış yoğun bakım kalış süresi olan hastalarda görülebilen bir problemdir.
  • İnatçı ARDS’de glukokortikoid kullanımının incelendiği ARDSNet LaSRS çalışmasında, glukokortikoid alan hastalarda miyopati veya nöropatinin belirgin olarak arttığı bildirilmiş​45​.
  • APROCCHS çalışmasında, kas güçsüzlüğü “Muscular Disability Rating Score” ile değerlendirilmiş ve glukokortikoid alan hastalarda kas güçsüzlüğü riskinin yükselmediği görülmüş​21​. Benzer şekilde, HYPRESS çalışmasında, glukokortikoid alan grupta kas güçsüzlüğü riskinde belirgin artış gözlenmemiş​46​.  
  • Glukokortikoid alan hastalarda nekrotizan miyopati riski artacaktır.
  • Glukokortikoid ve nöromusküler blokerlerin eş zamanlı verilmesi ağır nekrotizan miyopati ile ilişkili.
  • Bu komplikasyon kısa dönem (<48 saat) nöromusküler blokajla sınırlı olmakla birlikte, bu iki ajanın birlikte kullanımından kaçınılmalıdır. Birlikte kullanılmaları durumunda, nöromusküler bloker mümkün olan en kısa sürede kesilmeli ve erken kas nekrozu açısından hastanın kreatinin fosfoknaz düzeyleri takip edilmelidir.

İkincil Enfeksiyonlar

  • Glukokortikoidlerin uzun dönem (>14 gün), özellikle >40 mg/gün metilprednizolon dozunda kullanılmasının adaptif bağışıklığı bozduğu ve fırsatçı enfeksiyon insidansını arttırdığı bilinmekte.
  • Glukokortikoidlerin <80 mg/gün metilprednizolon ekivalanı dozunda kısa dönem kullanmaları artmış enfeksiyon riski ile ilişkili bulunmamış​47​.
  • 149 multi-travma hastasının randomize edildiği bir çalışmada, 5 gün boyunca 200 mg/gün hidrokortizon alan hastalar ve plasebo alanlar karşılaştırılmış. Hidrokortizon tedavisi alan hastalarda pnömoni %35 oranında gelişirken, plasebo grubunda bu oran %51 olarak bulunmuş (p=0.007)​48​.

Yara İyileşmesi

  • Diyabetes mellitus ve immunsupresif ajan kullanımı gecikmiş cerrahi yara iyileşmesi için risk faktörü olarak kabul edilir.
  • Bu yaygın inanışın aksine, kısa dönem glukokortikoidlerin yara iyileşmesini engellediğine dair veriler yetersizdir.
  • Perioperatif dönemde glukokortikoid kullanımı ve yara iyileşmesi arasındaki ilişkinin incelendiği bir derlemede, <10 gün yüksek doz glukokortikoid kullanımının yara iyileşmesini kötü yönde etkilemediği sonucuna varılmış​49​.
  • Çene osteonekrozisi için cerrahi geçiren hastalar ile yapılan bir çalışmada, glukokortikoid kullanımın yara iyileşmesini geciktirdiği gösterilmiş. Ancak kullanılan glukokortikoidin dozu ve süresi belirtilmemiş​50​.

Osteoporozis ve Kalça Avasküler Nekrozu

  • Kronik glukokortikoid tedavisi, özellikle ilk birkaç ayda en fazla olmak üzere, kemik kaybı riski ile ilişkilidir. Buna ek olarak, çok düşük günlük dozlarda dahi kırık riskini arttırır. Ancak kısa dönem glukokortikoid kullanımında nadiren risk oluşturur.
  • Kronik, yüksek doz glukokortikoid kullanımı osteonekroz ile ilişkilidir (avasküler kemik nekrozu). Düşük doz, kısa dönem glukokortikoid kullanımının da düşük oranda, ancak istatistiksel olarak belirgin olarak artmış osteonekroz insidansıyla ilişkili olduğunu göz önünde bulundurmak gerekir.

Gastrointestinal Kanama ve Antiasit Profilaksisinin Rolü

Glukokortikoidlerin klinik faydalarının incelendiği 35 RKÇ’nin dahil edildiği bir meta-analizde, glukokortikoid verilen ve plasebo verilenler arasında gastrointestinal kanama açısından fark olmadığı sonucuna varılmış. Bu meta-analizin sonuçları, kritik hastalarda, glukokortikoidlerin stres ülseri sebebiyle kanama riskini arttırmadığı, ve rutin olarak stres ülser profilaksisinin gerekli olmadığını öne sürmektedir. Ancak yanık hastaları gibi alt gruplarda glukokortikoid kullanılması halinde stres ülser profilaksisinden fayda görebilecekleri de belirtilmiştir​51​.


Kaynaklar

  1. 1.
    Chan ED, Chan MM, Chan MM, Marik PE. Use of glucocorticoids in the critical care setting: Science and clinical evidence. Pharmacology & Therapeutics. Published online February 2020:107428. doi:10.1016/j.pharmthera.2019.107428
  2. 2.
    Walters JA, Tan DJ, White CJ, Gibson PG, Wood-Baker R, Walters EH. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. Published online September 1, 2014. doi:10.1002/14651858.cd001288.pub4
  3. 3.
    Kiser TH, Allen RR, Valuck RJ, Moss M, Vandivier RW. Outcomes Associated with Corticosteroid Dosage in Critically Ill Patients with Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. Published online May 2014:1052-1064. doi:10.1164/rccm.201401-0058oc
  4. 4.
    Gagnon S, Boota AM, Fischl MA, Baier H, Kirksey OW, La Voie L. Corticosteroids as Adjunctive Therapy for SeverePneumocystis cariniiPneumonia in the Acquired Immunodeficiency Syndrome. N Engl J Med. Published online November 22, 1990:1444-1450. doi:10.1056/nejm199011223232103
  5. 5.
    Montaner JSG. Corticosteroids Prevent Early Deterioration in Patients with Moderately Severe Pneumocystis carinii Pneumonia and the Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS). Ann Intern Med. Published online July 1, 1990:14. doi:10.7326/0003-4819-113-1-14
  6. 6.
    Fujikura Y, Manabe T, Kawana A, Kohno S. Tratamiento complementario con corticoides en la neumonía por Pneumocystis jirovecii en pacientes no infectados por VIH: revisión sistemática y metanálisis de los estudios observacionales. Archivos de Bronconeumología. Published online February 2017:55-61. doi:10.1016/j.arbres.2016.06.016
  7. 7.
    Injean P, Eells SJ, Wu H, McElroy I, Gregson AL, McKinnell JA. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Data Behind Current Recommendations for Corticosteroids in Non–HIV-Related PCP. Transplantation Direct. Published online March 2017:e137. doi:10.1097/txd.0000000000000642
  8. 8.
    Bernard GR, Luce JM, Sprung CL, et al. High-Dose Corticosteroids in Patients with the Adult Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. Published online December 17, 1987:1565-1570. doi:10.1056/nejm198712173172504
  9. 9.
    Luce JM, Montgomery AB, Marks JD, Turner J, Metz CA, Murray JF. Ineffectiveness of High-dose Methylprednisolone in Preventing Parenchymal Lung Injury and Improving Mortality in Patients with Septic Shock. Am Rev Respir Dis. Published online July 1988:62-68. doi:10.1164/ajrccm/138.1.62
  10. 10.
    Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP, Slotman GJ, Metz CA. Early Methylprednisolone Treatment for Septic Syndrome and the Adult Respiratory Distress Syndrome. Chest. Published online December 1987:1032-1036. doi:10.1378/chest.92.6.1032
  11. 11.
    Schein RMH, Bergman R, Marcial EH, et al. Complement Activation and Corticosteroid Therapy in the Development of the Adult Respiratory Distress Syndrome. Chest. Published online June 1987:850-854. doi:10.1378/chest.91.6.850
  12. 12.
    Meduri GU, Marik PE, Pastores SM, Annane D. Corticosteroids in ARDS. Chest. Published online September 2007:1093-1094. doi:10.1378/chest.07-0714
  13. 13.
    Thompson BT, Ancukiewicz M, Hudson LD, Steinberg KP, Bernard GR. Steroid treatment for persistent ARDS: a word of caution. Critical Care. Published online 2007:425. doi:10.1186/cc6186
  14. 14.
    Meduri GU, Golden E, Freire AX, et al. Methylprednisolone Infusion in Early Severe ARDS. Chest. Published online April 2007:954-963. doi:10.1378/chest.06-2100
  15. 15.
    AGARWAL R, NATH A, AGGARWAL AN, GUPTA D. Do glucocorticoids decrease mortality in acute respiratory distress syndrome? A meta-analysis. Respirology. Published online July 2007:585-590. doi:10.1111/j.1440-1843.2007.01060.x
  16. 16.
    Peter JV, John P, Graham PL, Moran JL, George IA, Bersten A. Corticosteroids in the prevention and treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in adults: meta-analysis. BMJ. Published online April 23, 2008:1006-1009. doi:10.1136/bmj.39537.939039.be
  17. 17.
    Sprung CL, Caralis PV, Marcial EH, et al. The Effects of High-Dose Corticosteroids in Patients with Septic Shock. N Engl J Med. Published online November 1984:1137-1143. doi:10.1056/nejm198411013111801
  18. 18.
    Sprung CL, Annane D, Keh D, et al. Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock. N Engl J Med. Published online January 10, 2008:111-124. doi:10.1056/nejmoa071366
  19. 19.
    Kalil AC, Sun J. Low-dose steroids for septic shock and severe sepsis: the use of Bayesian statistics to resolve clinical trial controversies. Intensive Care Med. Published online January 18, 2011:420-429. doi:10.1007/s00134-010-2121-0
  20. 20.
    Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, et al. Hydrocortisone plus Fludrocortisone for Adults with Septic Shock. N Engl J Med. Published online March 2018:809-818. doi:10.1056/nejmoa1705716
  21. 21.
    Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, et al. Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock. N Engl J Med. Published online March 2018:797-808. doi:10.1056/nejmoa1705835
  22. 22.
    Garcia-Vidal C, Calbo E, Pascual V, Ferrer C, Quintana S, Garau J. Effects of systemic steroids in patients with severe community-acquired pneumonia. European Respiratory Journal. Published online November 1, 2007:951-956. doi:10.1183/09031936.00027607
  23. 23.
    Confalonieri M, Urbino R, Potena A, et al. Hydrocortisone Infusion for Severe Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. Published online February 2005:242-248. doi:10.1164/rccm.200406-808oc
  24. 24.
    Fernández-Serrano S, Dorca J, Garcia-Vidal C, et al. Effect of corticosteroids on the clinical course of community-acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Critical Care. Published online 2011:R96. doi:10.1186/cc10103
  25. 25.
    Chen Y, Li K, Pu H, Wu T. Corticosteroids for pneumonia. Cochrane Database of Systematic Reviews. Published online March 16, 2011. doi:10.1002/14651858.cd007720.pub2
  26. 26.
    Mikami K, Suzuki M, Kitagawa H, et al. Efficacy of Corticosteroids in the Treatment of Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization. Lung. Published online August 21, 2007:249-255. doi:10.1007/s00408-007-9020-3
  27. 27.
    Salluh JIF, Soares M, Coelho LM, et al. Impact of systemic corticosteroids on the clinical course and outcomes of patients with severe community-acquired pneumonia: A cohort study. Journal of Critical Care. Published online April 2011:193-200. doi:10.1016/j.jcrc.2010.07.014
  28. 28.
    RAMBALDI A, SACONATO HH, CHRISTENSEN E, THORLUND K, WETTERSLEV J, GLUUD C. Systematic review: glucocorticosteroids for alcoholic hepatitis – a Cochrane Hepato-Biliary Group systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomized clinical trials. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. Published online March 20, 2008:1167-1178. doi:10.1111/j.1365-2036.2008.03685.x
  29. 29.
    Mathurin P, O’Grady J, Carithers RL, et al. Corticosteroids improve short-term survival in patients with severe alcoholic hepatitis: meta-analysis of individual patient data. Gut. Published online October 12, 2010:255-260. doi:10.1136/gut.2010.224097
  30. 30.
    Thursz MR, Richardson P, Allison M, et al. Prednisolone or Pentoxifylline for Alcoholic Hepatitis. N Engl J Med. Published online April 23, 2015:1619-1628. doi:10.1056/nejmoa1412278
  31. 31.
    Prasad K, Singh MB, Ryan H. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Published online April 28, 2016. doi:10.1002/14651858.cd002244.pub4
  32. 32.
    Mai NTH, Chau TTH, Thwaites G, et al. Dexamethasone in Vietnamese Adolescents and Adults with Bacterial Meningitis. N Engl J Med. Published online December 13, 2007:2431-2440. doi:10.1056/nejmoa070852
  33. 33.
    Mayosi BM, Ntsekhe M, Bosch J, et al. Prednisolone and Mycobacterium indicus pranii in Tuberculous Pericarditis. N Engl J Med. Published online September 18, 2014:1121-1130. doi:10.1056/nejmoa1407380
  34. 34.
    Bruder EA, Ball IM, Ridi S, Pickett W, Hohl C. Single induction dose of etomidate versus other induction agents for endotracheal intubation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews. Published online January 8, 2015. doi:10.1002/14651858.cd010225.pub2
  35. 35.
    Rech MA, Bennett S, Chaney W, Sterk E. Risk factors for mortality in septic patients who received etomidate. The American Journal of Emergency Medicine. Published online October 2015:1340-1343. doi:10.1016/j.ajem.2015.07.062
  36. 36.
    Asehnoune K, Mahe PJ, Seguin P, et al. Etomidate increases susceptibility to pneumonia in trauma patients. Intensive Care Med. Published online July 10, 2012:1673-1682. doi:10.1007/s00134-012-2619-8
  37. 37.
    Das D, Sen C, Goswami A. Effect of Vitamin C on adrenal suppression by etomidate induction in patients undergoing cardiac surgery: A randomized controlled trial. Ann Card Anaesth. Published online 2016:410. doi:10.4103/0971-9784.185522
  38. 38.
    Nooraee N, Fathi M, Edalat L, Behnaz F, Mohajerani SA, Dabbagh A. Effect of Vitamin C on serum cortisol reduction after Etomidate Induction of Anesthesia. Journal of Cellular & Molecular Anesthesia. Published online December 22, 2015. doi:10.22037/jcma.v1i1.10149
  39. 39.
    Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. Published online September 8, 2010. doi:10.1002/14651858.cd008148.pub2
  40. 40.
    Lindberg C, Andersen O, Lefvert AK. Treatment of myasthenia gravis with methylprednisolone pulse: a double blind study. Acta Neurologica Scandinavica. Published online June 1998:370-373. doi:10.1111/j.1600-0404.1998.tb05968.x
  41. 41.
    Hurlbert RJ, Hadley MN, Walters BC, et al. Pharmacological Therapy for Acute Spinal Cord Injury. Neurosurgery. Published online March 1, 2013:93-105. doi:10.1227/neu.0b013e31827765c6
  42. 42.
    Hughes RA, Brassington R, Gunn AA, van Doorn PA. Corticosteroids for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. Published online October 24, 2016. doi:10.1002/14651858.cd001446.pub5
  43. 43.
    Martino EA, Baiardo Redaelli M, Sardo S, et al. Steroids and Survival in Critically Ill Adult Patients: A Meta-analysis of 135 Randomized Trials. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. Published online October 2018:2252-2260. doi:10.1053/j.jvca.2018.04.017
  44. 44.
    Beez T, Steiger H-J, Etminan N. Pharmacological targeting of secondary brain damage following ischemic or hemorrhagic stroke, traumatic brain injury, and bacterial meningitis – a systematic review and meta-analysis. BMC Neurol. Published online December 2017. doi:10.1186/s12883-017-0994-z
  45. 45.
    Efficacy and Safety of Corticosteroids for Persistent Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. Published online April 20, 2006:1671-1684. doi:10.1056/nejmoa051693
  46. 46.
    Keh D, Trips E, Marx G, et al. Effect of Hydrocortisone on Development of Shock Among Patients With Severe Sepsis. JAMA. Published online November 1, 2016:1775. doi:10.1001/jama.2016.14799
  47. 47.
    Keh D, Boehnke T, Weber-Cartens S, et al. Immunologic and Hemodynamic Effects of “Low-Dose” Hydrocortisone in Septic Shock. Am J Respir Crit Care Med. Published online February 15, 2003:512-520. doi:10.1164/rccm.200205-446oc
  48. 48.
    Roquilly A. Hydrocortisone Therapy for Patients With Multiple Trauma. JAMA. Published online March 23, 2011:1201. doi:10.1001/jama.2011.360
  49. 49.
    Wang AS, Armstrong EJ, Armstrong AW. Corticosteroids and wound healing: clinical considerations in the perioperative period. The American Journal of Surgery. Published online September 2013:410-417. doi:10.1016/j.amjsurg.2012.11.018
  50. 50.
    Kim J-Y, Song HC, Jee H-G. <p>Refractory healing after surgical therapy of osteonecrosis of the jaw: associated risk factors in aged patients</p>. CIA. Published online May 2019:797-804. doi:10.2147/cia.s200455
  51. 51.
    Marik PE, Patel MP, Joseph V. Corticosteroids and gastrointestinal bleeding in critical care: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Shock. 2021;22(3):701-712.

Çocuklarda Septik Şok ve Sepsis İlişkili Organ Disfonksiyonu

sepsis

Acil Bakışıyla Surviving Sepsis Campaign Pediatrik Kılavuzu

Sepsis, pediatrik yaş grubunda, tanınmasının oldukça önemli olduğu bir klinik durumdur. SSC tarafından Şubat 2020’de yayımlanan, çocuklarda sepsis ve septik şok yönetimine kanıta dayalı öneriler getiren bu kılavuzu acilci bakışıyla gözden geçirmek istedim. Kılavuzun tamamına buradan​1​ ulaşabilirsiniz. İyi okumalar.

Akamedika

Sepsis, dünya genelinde pediatrik popülasyon için önde gelen bir morbidite ve mortalite nedenidir. Dünya çapında yılda 22/100000 çocuk sepsis vakası ve 100000 canlı doğumda 2202 yenidoğan sepsis vakası görülmektedir, bu sayılar toplamda 1,2 milyon/yıl çocukluk çağı sepsis vakasına tekabül etmektedir. 18 yaşın altında hastanede yatan tüm hastaların %4’ünden fazlasında ve çocuk yoğun bakım ünitelerine kabul edilen hastaların yaklaşık %8’inde sepsis görülür ve mortalite hastalığın şiddetine ve çocuğun risk faktörlerine bağlı olarak %4 ila %50 arasında değişmektedir. Sepsise bağlı ölümlerin çoğu ilk 48 ila 72 saat içinde meydana gelmektedir, birçoğu refrakter şok ve/veya çoklu organ disfonksiyonu ile ilişkilidir.

Sepsis Tanımı

Burada çocuklarda sepsis tanımıyla ilgili bir parantez açmamız gerekiyor. 2016’da Sepsis 3.0 ile erişkinlerde sepsis tanımında sepsis ve septik şok tanımları geçerliliğini korurken SIRS (Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu) ile ciddi sepsis tanımları günlük pratiğimizden çıkmıştı. Ancak bu değişiklikler şimdilik erişkin hastalar için geçerlidir. Çocuklar için mevcut tanımlar ise şu şekildedir:​2​

Enfeksiyon: Herhangi bir patojen ile gelişen şüpheli ya da kanıtlanmış enfeksiyon durumu ya da yüksek olasılıkla enfeksiyon ilişkili gelişen bir klinik sendrom

SIRS: Aşağıdakilerden 2 ya da daha fazlasının olması (biri beyaz küre sayısı ya da ateş olmalı)
1. Ateş >38,5 oC ya da <36 oC
2. Yaşa göre taşikardi (ya da <1 yaş için bradikardi)
3. Yaşa göre takipne
4. Beyaz küre sayısında artış ya da azalma

Sepsis: Konağın enfeksiyona disregüle yanıtı sonucu oluşan ve hayatı tehdit eden organ disfonksiyonu (SIRS + enfeksiyon)

Ciddi Sepsis: Sepsise; kardiyovasküler disfonksiyon, ARDS ya da 2 veya daha fazla organda disfonksiyon durumlarından en az birinin eşlik etmesi

Septik Şok: Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon (yaşa göre <5 persantil olması), vazoaktif ilaç gereksinimi veya bozulmuş perfüzyonla birlikte kardiyovasküler disfonksiyon

Yaş gruplarına göre vital bulgular​3​

Yaş grubuTaşikardi (atım/dk)Bradikardi (atım/dk)Solunum sayısı/dkBeyaz küre sayısı x103mm3Sistolik KB (mmHg)
0-7 gün>180<100>50>34<65
1 hafta-1 ay>180<100>40>19,5 ya da <5<75
1 ay-1 yaş>180<90>34>17,5 ya da <5<100
2-5 yaş>140NA>22>15,5 ya da <6<94
6-12 yaş>130NA>18>13,5 ya da <4,5<105
13-18 yaş>110NA>14>11,5 ya da <4,5<117

Yaş gruplarına göre normal sistolik KB sınırı (PALS):

Yenidoğan<60 mmHg
1 ay-1 yaş<70 mmHg
1 yaş-10 yaş<70 mmHg + (2 x yaş) mmHg
>10 yaş<90 mmHg

Organ disfonksiyon kriterleri

Kardiyovasküler disfonksiyon (1 saatte 40 ml/kg IV sıvı bolusu uygulanmasına rağmen aşağıdakilerden en az 1’i)​2​
– Yaşa göre tansiyonun <5 persentil olması (hipotansiyon) veya yaşa göre sistolik kan basıncın <2 SD olması
– Kan basıncı normalizasyonu için vazoaktif ilaç ihtiyacı
– Aşağıdakilerden en az 2’si
Açıklanamayan metabolik asidoz: baz açığı >5.0 mEq/l
Artmış arteriyel laktat (normalin 2 katı veya üzeri)
Oligüri: idrar çıkışı <0,5 ml/kg/sa
Kapiller dolum zamanında uzama (>5 sn)
Periferik ve santral sıcaklık arasında 3°C’den fazla fark olması
Solunum (aşağıdakilerin en az 1’i)
– Siyanotik kalp hastalığı veya bilinen akciğer hastalığı olmayan çocuklarda PaO2/FiO2 <300 olması
– PaCO2> 65 mmHg olması veya bazal PaCO2 değerinde 20 mmHg ve üzeri artış
– ≥% 92 O2 saturasyonu için >%50 FiO2 ihtiyacı
– İnvaziv veya non-invaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı
Nörolojik (aşağıdakilerin en az 1’i)
– Glasgow Koma Skoru ≤11
– Bazal skoru anormal hastalarda GKS’de akut olarak ≥3 puan düşüş
Hematolojik (aşağıdakilerin en az 1’i)
– Trombosit sayısının <80000/mm3 olması veya kronik hematoloji/onkoloji hastaları için son 3 günde ölçülen en yüksek değere göre trombosit sayısında %50 düşüş
– INR> 2
Renal
– Yaşa göre serum kreatinin değerinin normalin üst sınırının 2 katı artması veya bazal kreatininde 2 kat artış
Karaciğer (aşağıdakilerin en az 1’i)
– Total bilirubin ≥ 4 mg/dl (yenidoğan için geçerli değildir)
– ALT’nin yaşa göre normalin üst sınırının 2 katı artması

Öneriler

Kılavuz önerileri ana hatlarıyla 5 başlık altında toplanmıştır. Bunlar; enfeksiyonun tanınması ve yönetimi, hemodinamik izlem ve resüsitasyon, ventilasyon, endokrin ve metabolik tedaviler ve yardımcı tedaviler olmak üzere gruplandırılmıştır. Şimdi ana başlıklar altında önerileri inceleyelim.

Sepsis tanısı, taranması ve sistematik yönetimi

Çocuklarda sepsisin erken tanınması, tedavinin erken başlanmasını sağlar, dolayısıyla mortaliteyi azaltır. Bu nedenle kurumsal kaynaklara ve hasta popülasyonuna göre uygun tarama stratejisinin önceden belirlenmesi önerilmektedir (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Sepsise bağlı organ disfonksiyonu ya da septik şok şüphesi olan çocuklarda, doku hipoperfüzyonunun önemli bir göstergesi olan serum laktat düzeyi hızlıca görülmelidir ancak kılavuzda hastanın düşük ya da yüksek riskli olduğunu gösteren bir eşik değer belirtilmemiştir.

Acillerde pediatrik yaş gruplarına göre hastaya ait risk faktörlerinin, anormal vital parametrelerin ve fizik muayene bulgularının yer aldığı check-listler kullanılması, sepsis vakalarının triyajda tanınmasını ve erken müdahaleyi sağlayacaktır.

Sıvı resüsitasyonu

Septik şokta veya sepsisle ilişkili organ disfonksiyonu olan çocuklarda ilk resüsitasyonda, eğer yoğun bakımın olduğu bir yerde ise, ilk saat içinde 40-60 ml/kg’a kadar bolus sıvı uygulanabilir ancak bolus başına 10-20 ml/kg olacak şekilde, titre edilerek, kardiyak output değerlendirilerek sıvı verilmelidir. Eğer yüklenme bulguları gelişirse sıvıya devam edilmemelidir (zayıf öneri, düşük kanıt).

Reklam

Yoğun bakımın bulunmadığı merkezlerde, hastada hipotansiyon yoksa, idame sıvılara başlarken bolus sıvı önerilmez (güçlü öneri, yüksek kanıt). Hipotansiyon mevcutsa, kardiyak output değerlendirilerek titrasyonla ilk saat içinde 40 ml/kg’a kadar bolus sıvı verilebilir (bolus başına 10-20 ml/kg), yüklenme bulguları gelişirse sıvıya devam edilmemelidir (zayıf öneri, düşük kanıt).

Sıvı tedavisi boyunca nabız hızı, kan basıncı, kapiller dolum zamanı, bilinç düzeyi ve idrar çıkışı sık sık ve yeniden takip edilmeli, seri kan laktat ölçümü ve mümkünse gelişmiş hemodinamik izlem yapılmalıdır. Tedavi sırasında gelişen pulmoner ödem bulguları veya yeni/kötüleşen hepatomegali için dikkatli olunmalıdır. Yatak başı ultrasonla inferior vena cava değerlendirmesi yapılabilir.

SSC kılavuzunda hipotansiyon

1 yaş<50 mmHg
1-5 yaş<60 mmHg
>5 yaş<70 mmHg
3 saniyeden uzun süren kapiller dolum zamanı, zayıf ve hızlı nabız, soğuk ekstremiteler

IV uygulamayı sağlamak için periferik ven erişimi başarılı olmazsa, intraosseöz erişim hızlı ve etkilidir. Yapılabiliyorsa ultrason kılavuzluğunda periferik IV kateter uygulaması, santral venöz ve umbilikal venöz kateter uygulanabilir. İlk resüsitasyonda albümin yerine kristaloidlerin kullanılması (zayıf öneri, orta kanıt) ve %0,9 salin yerine mümkünse dengeli kristaloidlerin kullanılması önerilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt).

Antimikrobiyal tedavi

Septik şoktaki çocuklarda, antimikrobiyal tedaviye mümkün olan en kısa sürede, mutlaka ilk 1 saat içinde başlanması önerilmiştir (güçlü öneri, çok düşük kanıt). Tedavinin mümkünse kan ve diğer kültürler alındıktan sonra başlanması ancak kültür alınacak diye tedavinin geciktirilmemesi gerektiği vurgulanmıştır. Sepsisi olan ancak şoku olmayan çocuklarda tedaviye başlama süresi ilk 3 saat olarak belirtilmiştir (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Başlangıçta olası tüm patojenleri kapsayan geniş spektrumlu antibiyoterapi başlanmalı, kültür sonuçlarına göre idame tedavi planlanmalıdır.

İlk ampirik antimikrobiyal tedavinin seçimi, yaş grubu, enfeksiyon bölgesi, eşlik eden hastalıklar, immunsupresyon, kronik organ yetmezliği, kalıcı cihaz varlığı, hastane kökenli enfeksiyon olasılığı vb. gibi durumlar göz önüne alınarak yapılır. Çocuklarda sepsis, en yaygın olarak gram-negatif veya gram-pozitif bakterilere bağlıdır ancak çeşitli komorbidelerin varlığında fırsatçı patojenlerin görülebileceği ya da hastane kökenli enfeksiyonlarda dirençli patojenlerin rol oynayabileceği unutulmamalıdır. Bu açıdan riskli çocuklarda, septik şok veya sepsisle ilişkili organ disfonksiyonu mevcutsa ya da şüpheleniliyorsa ampirik çoklu ilaç tedavisi önerilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Enfeksiyon kaynağına yönelik (örn. abse ise drenaj uygulanması, kateterizasyon ise mümkünse çıkartılması, nekrotizan fasit vb ise debridman yapılması) uygun kontrol sağlanması önemlidir.

Reklam

Ampirik antibiyotik seçimi hasta bazında ve bölgedeki etkenlere göre şekillense de kılavuzda bahsedilen birtakım genel öneriler mevcuttur. Toplum kaynaklı sepsisi olan önceden sağlıklı çocuklarda üçüncü nesil sefalosporinler (örn. seftriakson) yeterli olabilir. MRSA veya seftriaksona dirençli pnömokokların yaygın olduğu yerlerde tedaviye vankomisin eklenmelidir. Gram negatif bakterilerde ve seftriakson direncinin yaygın olduğu yerlerde tedaviye aminoglikozid eklenmesi veya karbapenem ikamesi uygun olacaktır.

İmmunsüprese hastalarda veya hastanede edinilmiş sepsiste, anti-psödomonal üçüncü veya daha yüksek kuşak sefalosporinler (örn. sefepim), geniş spektrumlu bir karbapenem (örn. meropenem, imipenem/silastatin) veya geniş sprektrumlu penisilin/β-laktamaz inhibitörü kombinasyonu (örn. piperasilin/tazobaktam) kullanılabilir. Yenidoğanlar için tedavi listeria açısından ampisilin içermeli ve HSV için klinik şüphe varsa ampirik asiklovir düşünülmelidir.

Şüpheli veya kanıtlanmış bir intra-abdominal enfeksiyon varsa, tedavide geniş spektrumlu penisilin/β -laktamaz inhibitörü veya karbapenem veya klindamisin veya metronidazol ilavesi ile anaerobik bakteriler dahil tüm gastrointestinal patojenler kapsanmalıdır. İnfluenza mevsiminde solunum yolu ilişkili sepsis ile başvuran hastalara viral etken testi beklerken ampirik antiviral tedavi başlanmalıdır. Daha önceden dirençli patojen ile enfeksiyon veya kolonizasyon öyküsü olan hastalara kendilerine özgü ampirik bir rejim başlanmalıdır.

Şüpheli toksik şok sendromu veya nekrotizan fasiit vakalarında, ampirik tedavi toksin üretimini sınırlamak ve bakteriyel klirensi artırmak için klindamisin veya linkomisini içermelidir. Son olarak, riketsiya veya parazitik patojenler (örn. sıtma) için endemik bölgelerde sepsis için, klinisyenler ilgili ampirik ilaçları eklemeyi düşünmelidir.

Hemodinamik izlem

Kılavuzda septik şokta veya sepsisle ilişkili organ disfonksiyonu olan çocuklarda, yaşa göre ortalama arteriyel kan basıncına (OAB) dair spesifik bir hedef sunulmamıştır. Panelistlerin bir kısmı kendi uygulamarında OAB’yi yaşa göre 5. ve 50. persentil arasında veya 50. persentilden büyük tuttuğunu belirtmiştir. CVP ölçümü de erken resüsitasyon sırasında (çocuk acillerde) pratik bulunmamıştır.

Çocuklarda septik şoku “sıcak” ve “soğuk” olarak sınıflandırmak için ekstremite sıcaklığı, kapiller dolum zamanı, diyastolik kan basıncı ve nabız basıncı gibi yatak başı klinik bulguların tek başına kullanılması önerilmez (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Resüsitasyon rehberliğinde bu bulgulara ek olarak mümkünse gelişmiş hemodinamik değişkenlerin kullanılmasını önerilir (zayıf öneri, düşük kanıt). Gelişmiş hemodinamik izlem, invaziv arteriyel monitörizasyon, kardiyak output/kardiyak indeks ölçümü, sistemik vasküler direnç hesaplaması veya merkezi venöz oksijen satürasyonunu (ScvO2) içerebilir. Resüsitasyon rehberliğinde, klinik değerlendirmeye ek olarak kan laktat düzeylerindeki artış ve azalma trendlerinin kullanılması önerilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt).

Reklam

Vazoaktif ilaçlar

Uygun sıvı resüsitasyonuna rağmen anormal perfüzyon bulguları olan hastalarda vazoaktif ajan infüzyonu başlanır. Septik şoklu çocuklarda dopamin yerine epinefrin (zayıf öneri, düşük kanıt) veya norepinefrin kullanılması önerilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Epinefrin ve norepinefrinin birbirine üstünlüğünü gösteren doğrudan bir kanıt yoktur. Vazoaktif ajanların periferik yoldan başlatılmasına ilişkin bir öneri bulunmamakla birlikte pratikte, santral venöz erişim kolayca sağlanamıyorsa, periferik bir damar yoluyla veya intraosseöz olarak vazoaktif ilaçların uygulandığı belirtilmiştir. Santral venöz erişim mümkün olan en kısa sürede sağlanmalıdır.

Yüksek doz katekolamin gerektiren septik şoklu çocuklarda vazopressin başlanması için optimal eşik belirtilmemiştir. Ya vazopressin eklenmesi ya da yüksek titrasyon katekolamine devam edilmesi önerilmiştir (zayıf öneri, düşük kanıt). Vazoaktif ajanlara rağmen septik şokta ve kardiyak disfonksiyonu olan çocuklara inodilatör (milrinon, dobutamin veya levosimendan) eklenmesi konusunda bir öneride bulunulmamıştır.

Ventilasyon

Sıvıya ve katekolaminlere dirençli septik şoklu çocukların entübasyonuyla ilgili kılavuzda öneri bulunmamakla birlikte, panelistlerin bir kısmı kendi pratiklerinde, ilerleyici laktik asidemi, end organ disfonksiyonu ve refrakter şoku olan bu hastalarda solunum yetmezliği olmaksızın entübasyona gittiğini belirtmiştir. Adrenal supresyon etkisi nedeniyle entübasyon için etomidat kullanılmaması önerilmiştir (zayıf öneri, düşük kanıt).

Entübasyon için kesin endikasyonu bulunmayan ve ilk resüsitasyona cevap veren sepsis kaynaklı ARDS’si olan çocuklarda non-invaziv mekanik ventilasyon denenmesi önerilmiştir (zayıf öneri, çok düşük kanıt) ve bu hastalarda sık sık ve yeniden değerlendirmenin gerekliliği vurgulanmıştır. ARDS’li çocuklarda yüksek pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP) kullanılmasını önerilmiş (zayıf öneri, çok düşük kanıt) optimal bir değer belirtilmemekle birlikte intrtorasik basıç artışı nedeniyle hemodinamik kötüleşme olmaması için PEEP’in titre edilerek arttırılması vurgulanmıştır. Refrakter hipoksemili ve ARDS’li çocuklarda recruitment manevraları için öneride bulunulmamıştır. Septik ve şiddetli ARDS’si olan çocuklarda prone pozisyonu denenmesi önerilmiştir (zayıf öneri, düşük kanıt).

Entübe ve sepsise bağlı ARDS tablosundaki çocuklarda nöromüsküler blok ajanlarının kullanılması önerilmiştir (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Refrakter hipoksemili ve diğer yöntemlere yanıtsız çocuklarda kurtarıcı tedavi olarak iNO denenebileceği belirtilmiştir (zayıf öneri, orta kanıt).

Reklam

Endokrin ve metabolik yaklaşım

Kan şekerini 140 mg/dl veya altında tutmak için insülin verilmesi önerilmez (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt). Kan şekeri için kesin bir hedef kılavuzda sunulmamıştır, pratikte 180 mg/dl altında tutulması konusunda fikir birliği vardır ancak hedef aralığın alt sınırı konusunda fikir birliği yoktur. Kan kalsiyum seviyesi açısından da bir öneride bulunulmamış pratikte normal seviyenin hedeflendiği belirtilmiştir. Ötiroid çocuklarda levotiroksinin rutin kullanımı önerilmez (zayıf öneri, düşük kanıt). Ateşi olan çocuklarda antipiretik tedavilere izin verilmiştir (zayıf öneri, orta kanıt).

Sepsis için diğer öneriler

Sıvı resüsitasyonu ve vazopresör başlanması hemodinamik stabiliteyi sağlıyorsa, septik şokta IV hidrokortizon kullanılması önerilmez (zayıf öneri, düşük kanıt). Hemodinamik stabilite sağlanmadıysa IV hidrokortizon kullanılabilir veya hiç hidrokortizon verilmeyebilir (zayıf öneri, düşük kanıt).

Septik şok veya sepsisle ilişkili organ disfonksiyonu olan hemodinamik stabil çocuklarda kan hemoglobin düzeyi 7 g/dl veya üzerindeyse ERT transfüzyonu önerilmez (zayıf öneri, düşük kanıt). Stabil olmayan septik şoktaki çocuklar için ERT transfüzyonuyla ilgili öneride bulunulmamıştır.

Kanaması olmayan ve trombositopenisi olan çocuklarda sadece trombosit düzeyine bakılarak profilaktik trombosit transfüzyonu önerilmez (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Aynı şekilde pıhtılaşma bozukluğu olan çocuklarda da profilaktik plazma transfüzyonu yapılmamalıdır (zayıf öneri, çok düşük kanıt).

Septik şok veya sepsisle ilişkili organ disfonksiyonu olan çocuklarda rutin IVIG kullanımı önerilmez (zayıf öneri, düşük kanıt).

Sepsise bağlı ARDS ve refrakter hipoksemi olan çocuklarda venovenöz ECMO kullanılmasını önerilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Venoarteriyel ECMO yalnızca diğer bütün tedavilere yanıt vermeyen hastalarda kurtarma tedavisi olarak önerilmiştir (zayıf öneri, çok düşük kanıt).

Yüksek riskli hastalar dışında, rutin olarak stres ülseri ve derin ven trombozu profilaksisi yapılması önerilmez (zayıf öneri, çok düşük kanıt).


Kaynakça

  1. 1.
    Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatric Critical Care Medicine. Published online February 2020:e52-e106. doi:10.1097/pcc.0000000000002198
  2. 2.
    Mathias B, Mira JC, Larson SD. Pediatric sepsis. Current Opinion in Pediatrics. Published online June 2016:380-387. doi:10.1097/mop.0000000000000337
  3. 3.
    Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics*. Pediatric Critical Care Medicine. Published online January 2005:2-8. doi:10.1097/01.pcc.0000149131.72248.e6

COVID-19 Kritik Hastaları Üzerine Kılavuz

COVID-19

Wuhan’da nedeni bilinmeyen pnömoni olgularının, COVID-19 nedeniyle artık aramızda olmayan Dr. Li Wenliang tarafından bildirilmesi ile Aralık 2019 sonunda başlayan süreç, 11 Mart 2020’de hastalığın Dünya Sağlık Örgütü tarafından pandemi ilan edilmesi ile devam ediyor. Ülkemizde ve dünyada salgın ile mücadele sürerken, kritik COVID-19 hastalarının yönetimi adına Surviving Sepsis Campaign (SSC) tarafından hazırlanan kılavuz ​1​ önerilerinden bahsetmek istiyorum. COVID-19 hakkında ulaşıma açık bilgilerin değişime açık olacağını ve bu yazının yayım aşamasına dek paylaşılan verilerden derlendiğini belirterek iyi okumalar diliyorum.

Akamedika

SSC COVID-19 kılavuz geliştirme panelinin dört ana başlığı enfeksiyon kontrolü ve testi, hemodinamik destek, ventilatör desteği ve tedavi üzerine kurulmuş olup kılavuzun başlangıcında belirtilen öneri formülasyonu şu şekildedir: Güçlü öneri (veya bildirilen en iyi uygulama), zayıf öneri ve öneri yok. Kılavuzun orijinaline buradan ulaşabilirsiniz.

Enfeksiyon Kontrolü ve Testi

Chinese Center of Disease Control and Prevention tarafından yayınlanan yakın tarihli bir raporda laboratuvar tarafından onaylanan vakaların %3.8’inin (yani 1716 kişinin) sağlık çalışanı olduğu, enfekte olmuş sağlık çalışanlarının %14,8’inin ağır veya kritik hastalığı olduğu ve 5’inin öldüğü bildirilmektedir. İtalya’da, 15 Mart 2020 itibariyle, sağlık çalışanları arasında 2026 kesinleşmiş COVID-19 vakası bulunmaktadır. Bu veriler sağlık çalışanları arasında ciddi bir enfeksiyon yüküne işaret etmektedir ve bu nedenle enfeksiyon kontrol önlemlerine uyulması çok önemlidir.


1. Yoğun bakım ünitesinde COVID-19 hastalarına aerosol yayan işlemleri* uygulayan sağlık çalışanlarının, kişisel koruyucu ekipmanlara (örn. eldiven, önlük ve yüz siperliği veya koruyucu gözlük) ek olarak cerrahi/tıbbi maske yerine solunum maskesi (N95, FFP2 veya eşdeğeri) kullanması önerilir.  Bildirilen en iyi uygulama

2. Yoğun bakımdaki COVID-19 hastalarına aerosol yayan işlemlerin negatif basınçlı odalarda uygulanması önerilir. Bildirilen en iyi uygulama

3. Ventilasyon gerektirmeyen COVID-19 hastalarına rutin bakım sağlayan sağlık çalışanlarının, kişisel koruyucu ekipmanlara (örn. eldiven, önlük ve yüz siperliği veya koruyucu gözlük) ek olarak solunum maskesi yerine cerrahi/tıbbi maske kullanması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

4. Mekanik ventile (kapalı devre) COVID-19’lu hastalarda, aerosol yaymayan prosedürleri uygulayan sağlık çalışanlarının, kişisel koruyucu ekipmanlara (örn. eldiven, önlük ve yüz siperliği veya koruyucu gözlük) ek olarak solunum maskesi yerine cerrahi/tıbbi maske kullanması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi
5. COVID-19 hastalarına endotrakeal entübasyon uygulayacak sağlık çalışanlarının, direkt laringoskop yerine varsa video laringoskop kullanması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzey

6. Yapılacak girişim sayısını ve bulaş riskini en aza indirmek için endotrakeal entübasyonun hava yolu yönetimi konusunda en deneyimli sağlık çalışanı tarafından yapılması önerilir. Bildirilen en iyi uygulama

*Yoğun bakım ünitesinde aerosol üreten prosedürler şunlardır: Endotrakeal entübasyon, bronkoskopi, açık aspirasyon, nebulize tedavi uygulaması, entübasyondan önce manuel ventilasyon, hastanın prone pozisyonuna getirilmesi, hastanın ventilatörden ayrılması, noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon, trakeostomi, ve kardiyopulmoner resüsitasyon

Reklam

COVID-19 Örnekleme

COVID-19 pandemisi nedeniyle, solunum yolu enfeksiyonu bulgusu ile gelen her kritik hastanın SARS-CoV-2 ile potansiyel enfekte olduğu düşünülmelidir. RT-PCR, SARS dahil benzer viral enfeksiyonlar için altın standarttır. Ancak 5 ila 14 gün arasında süren inkübasyon periyodu tanıyı zorlaştırabilir ve enfeksiyonun anatomik seviyesine bağlı olarak, örnek alma yerine göre biyomoleküler testin performansı değişebilir.

7.1 COVID-19 şüphesi olan entübe ve mekanik ventile yetişkinler için tanı testi örneğinin üst solunum yolu (nazofaringeal veya orofaringeal) yerine alt solunum yolundan alınması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

7.2 COVID-19 şüphesi olan entübe ve mekanik ventile yetişkinler için alt solunum yolu örneğinin bronş yıkama veya bronkoalveoler lavaj yerine endotrakeal aspirasyon ile alınması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

Hemodinami

COVID-19’lu yetişkinlerde bildirilen şok prevalansı, çalışılan hasta popülasyonuna, hastalığın şiddetine ve şok tanımına bağlı olarak değişkenlik gösterir (% 1 ila % 35). Wuhan/Çin’de COVID-19 hastalarının %7-23’ünde kardiyak hasarlanma bildirilmiştir. Kardiyak hasar prevalansı ile şok prevalansı arasında kısmi ilişki kurulabilse de hemodinamik olarak stabil hastaların kardiyak disfonksiyon açısından değerlendirilip değerlendirilmediği bilinmediğinden bu ilişkinin kesin olarak varlığından emin olunamaz.

COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin prognozu sistematik olarak bildirilmemiştir. Çin’in Wuhan kentindeki 2 hastaneden 150 hastayı kapsayan bir çalışmada, şok %40 oranla ölümün ana nedeniydi (belki bir kısmında da neden fulminan miyokarditti).

Reklam

COVID-19’lu ve şoktaki hastaların çalışmalarda gösterilen risk faktörleri ise ileri yaş, hipertansiyon, diyabet ve kardiyovasküler hastalık gibi komorbiditeler, düşük lenfosit sayısı, yüksek D-dimer düzeyi ve olası kardiyak hasardır.

8. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerde, sıvı yanıtlılığını değerlendirmek için statik parametreler yerine dinamik parametrelerin, cilt sıcaklığı, kapiller dolum süresi ve/veya serum laktat ölçümünün kullanılması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

9. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda konservatif sıvı tedavisi önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

10. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda kolloidler yerine kristalloidlerin kullanılması önerilir. Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi

11. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda dengeli kristalloid solüsyonların kullanılması önerilir. Zayıf öneri, orta kanıt düzeyi

12. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda hidroksietil nişasta kullanılmaması önerilir. Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi

13. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda jelatinlerin kullanılmaması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

14. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda dekstranların kullanılmaması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

15. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda başlangıçta rutin olarak albumin kullanılmaması önerilir. Zayıf öneri, orta kanıt düzeyi

16. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerde ilk sıra vazoaktif ajan olarak norepinefrin kullanılması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

17. Norepinefrin mevcut değilse, vazopressin veya epinefrinin vazoaktif ajan olarak kullanılması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

18. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerde norepinefrin mevcutsa dopamin kullanılmaması önerilir. Güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi

19. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerde, hedef ortalama arteriyel basınca (MAP) tek başına norepinefrin ile ulaşılamıyorsa, ikinci basamak ajan olarak vazopressin eklenmesi önerilir. Zayıf öneri, orta kanıt düzeyi

20. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinler için, yüksek MAP hedeflerinden ziyade 60-65 mmHg’lik bir MAP hedeflenerek vazoaktif ajanların titre edilmesi önerilir. Zayıf öneri, orta kanıt düzeyi

21. COVID-19’lu şoktaki hastalarda yeterli sıvı resüsitasyonu ve norepinefrine rağmen kardiyak disfonksiyon ve dirençli hipoperfüzyon mevcutsa, norepinefrin üzerine dobutamin eklenmesi önerilir. Zayıf öneri, çok düşük kanıt düzeyi

22. COVID-19’lu ve refrakter şoku olan yetişkinlerde hiç kortikosteoid kullanmamaktansa düşük doz kortikosteroid tedavisi kullanılması önerilir. Zayıf öneri, çok düşük kanıt düzeyi

Not: Septik şokta verilen steroid tedavisi, infüzyon veya aralıklı doz olarak uygulanan günlük 200 mg iv hidrokortizondur.

Ventilasyon Desteği

COVID-19’lu hastalarda hipoksik solunum yetmezliği prevalansı %19’dur. Çin’deki son çalışmalar COVID-19 hastalarının %4 ila %13’ünün non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NIPPV) aldığını, %2.3 ila %12’sinin invaziv mekanik ventilasyon gerektirdiğini göstermiştir. COVID-19’lu hastalarda gerçek hipoksik solunum yetmezliği insidansı açık olmasa da hastaların yaklaşık %14’ünde oksijen tedavisi gereksinimi gelişeceği ve %5’inin YBÜ yatışı ve mekanik ventilasyon gerektireceği öngörülmektedir. Bir başka çalışmada bildirilen 52 kritik hastanın %67’sinde ARDS geliştiği, %63.5’inde yüksek akım nazal kanül (HFNC), %56’sında invaziv mekanik ventilasyon ve %42’sinde NIPPV uygulaması gerektiği görülmüştür.

Solunum yetmezliği için risk faktörleri

Mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği ile ilgili yayınlanan raporlarda gösterilen risk faktörleri şunlardır: 60 yaşın üzerinde olmak, erkek cinsiyet, diyabet, malignite ve immün yetmezlik gibi altta yatan komorbiditeler. CDC, tüm vakalarda %2.3’lük bir vaka-ölüm oranı bildirirken, 80 yaş ve üstü hastalarda %14.8’lik bir vaka-ölüm oranı bildirmiştir. Kritik hastalarda vaka-ölüm oranı %49 ve invaziv mekanik ventilasyon alanlarda %50’den yüksek bildirilmiştir. Kardiyovasküler hastalık, diyabet, kronik solunum hastalığı, hipertansiyon ve kanser gibi komorbid durumların varlığı daha yüksek ölüm riski ile ilişkili bulunmuştur.

Reklam

23. COVID-19 hastalarında, periferik oksijen saturasyonu (SpO2) %90’ın altında ise oksijen başlanması önerilir. Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi

24. COVID-19’lu ve akut hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinlerde, SpO2’nin %96’dan daha yüksek olmaması önerilir. Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi

25. COVID-19’lu, akut hipoksemik solunum yetmezliği olan ve konvansiyonel oksijen tedavisine yanıt vermeyen hastalarda HFNC kullanılması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

26. COVID-19’lu ve akut hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda, NIPPV yerine HFNC kullanılması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

27. COVID-19’lu ve akut hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda, HFNC mevcut değilse ve endotrakeal entübasyon için acil bir endikasyon yoksa NIPPV, solunum yetmezliği açısından yakın izlem ve kısa aralıklarla değerlendirme ile denenebilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

28. Kask tipi NIPPV’in maske tipi NIPPV ile karşılaştırılması üzerine bir öneri bulunmamaktadır. Bu bir seçenektir, ancak COVID-19’daki güvenliği veya etkinliği konusunda kesinlik yoktur. Öneri yok

29. NIPPV veya HFNC alan yetişkinlerde, solunum kötüleşmesi açısından yakın izlem ve solunumun kötüleşmesi durumunda kontrollü erken entübasyon önerilir. Bildirilen en iyi uygulama

blank
Hipoksik COVID-19 hastalarının ilk tedavisi ile ilgili önerilerin özeti

İnvaziv mekanik ventilasyon

blank
COVID-19 ve ARDS’li hastaların yönetimi ile ilgili önerilerin özeti

30. ARDS’li mekanik ventile hastalarda, daha yüksek tidal hacimler (Vt >8 ml/kg) yerine düşük tidal hacim ventilasyonu (Vt 4–8 ml/kg) kullanılması önerilir. Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi

31. ARDS’li mekanik ventile hastalarda hedeflenen plato basıncı (Pplat) <30 cmH2O olmalıdır. Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi

32. Orta ve şiddetli ARDS olan mekanik ventile hastalarda düşük PEEP yerine daha yüksek PEEP stratejisi önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

Not: Daha yüksek PEEP (yani PEEP> 10 cm H2O) uygulanıyorsa, klinisyen hastayı barotravma açısından izlemelidir.

33. ARDS nedeniyle mekanik ventile COVID-19 hastalarında konservatif sıvı tedavisi önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

34. Orta ve şiddetli ARDS olan mekanik ventile hastaların 12-16 saat prone pozisyonda kalması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

35.1 Orta ve şiddetli ARDS olan mekanik ventile hastalarda koruyucu akciğer ventilasyonu için nöromuskuler bloke edici ajanların sürekli infüzyon yerine aralıklı uygulanması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

35.2 Dirençli ventilatör disenkronizasyonu, derin sedasyon gereksinimi, prone pozisyon ventilasyonu veya dirençli yüksek plato basıncı olması durumunda, 48 saate kadar devamlı nöromuskuler bloke edici ajan infüzyonu kullanılması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

36. ARDS nedeniyle mekanik ventile COVID-19 hastalarında, inhale nitrik oksidin rutin kullanımı önerilmez. Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi

37. Mekanik ventile COVID-19 hastalarında, ventilasyon ve diğer kurtarma stratejileri optimize edilmesine rağmen şiddetli ARDS ve hipoksemi devam ediyorsa, bir kurtarma tedavisi olarak inhale pulmoner vazodilatör denenmesi önerilir. Eğer oksijenasyonda hızlı bir iyileşme gözlenmezse, tedavi azaltılmalıdır. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

38. Mekanik ventile COVID-19 hastalarında, ventilasyon optimize edilmesine rağmen hipoksemi mevcutsa recruitment manevrası önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

39. Recruitment manevrası kullanıldıysa, merdiven (PEEP artırımı) recruitment manevralarının kullanılması önerilmez. Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi

40. Kurtarma stratejilerine rağmen dirençli hipoksemisi olan mekanik ventile hastalarda varsa venovenöz (VV) ECMO kullanılması veya hastanın bir ECMO merkezine yönlendirilmesi önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

Not: Deneyimli merkez ve sağlık çalışanlarının oluşturduğu bir altyapı gerektirdiği için, ECMO sadece dikkatli seçilmiş şiddetli ARDS hastalarında düşünülmelidir.

Pratik noktalar

ARDSNet çalışma protokolü, başlangıç Vt’sini 6 ml/kg olarak ayarlamayı, eğer hasta çift tetikleme yapıyorsa veya inspiratuar hava yolu basıncı PEEP’in altına düşerse 8 ml/kg’a kadar çıkmayı önerir.

ARDS tablosunda ve spontan solunumu olan hastalarda Vt hedefine sıkı sıkıya bağlı kalmak sorun olabilir, bu hastalarda ventilatör disenkronizasyonu sık görülür.

ARDSNet çalışma protokolü uyarınca, başlangıç Vt değeri 6 ml/kg olarak ayarlanır ve 0,5 sn’lik bir inspiratuar duraklamadan sonra Pplat ölçülür. Pplat >30 cmH2O ise Vt, Pplat uygun aralığa gelene kadar 1 ml/kg (4 ml/kg’a kadar) azaltılabilir.

Tüm kurumlarda, mevcut kaynaklara ve eğitim düzeyine bağlı olarak prone pozisyonda izlem için bir protokol kullanılmalıdır. Sağlık çalışanları, prone ventilasyonun komplikasyonları olan bası yaraları, damar yolu ve endotrakeal tüp çıkması, yüz ödemi, geçici hemodinamik instabilite, kornea abrazyonları, brakiyal pleksus yaralanması ve hemodiyaliz akışında azalma gibi sorunların ve mutlak kontraendikasyonların (omurga instabilitesi, batın-toraks travması ya da cerrahisi) farkında olmalıdır.  Nazogastrik veya nazoduodenal tüp yoluyla enteral beslenme, prone pozisyonda izlem sırasında devam edebilir.

Reklam

Tedavi

Sitokin fırtınası sendromu

Sitokin fırtınası, fulminan çoklu organ yetmezliği ve sitokin düzeylerinin yükselmesi ile karakterize hiperinflamatuar bir durumdur. Sekonder hemofagositik lenfohistiyositozu anımsatan bir sitokin artışı olduğu için bazı klinisyenler, kritik COVID-19 hastalarında Hscore kullanılabileceğini ve yüksek sekonder HLH olasılığı olan hastaların tedavisinde kortikosteroidlerin ve diğer immünosüpresif ajanların yer alabileceğini öne sürmektedir. Sitokin fırtınasının tedavi seçenekleri hakkında önerilerde bulunulması için daha fazla kanıt gereklidir.

41. Mekanik ventile ve ARDS olmaksızın solunum yetmezliği olan hastalarda sistemik kortikosteroidlerin rutin kullanımı önerilmemektedir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

42. Mekanik ventile ve ARDS olan hastalarda sistemik kortikosteroidlerin kullanımı önerilmektedir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

Not: Panelistlerin çoğu, COVID-19 ve ağır ARDS’li hastalarda steroid kullanımını zayıf bir öneri olarak desteklemektedir. Bununla birlikte, çok düşük kaliteli kanıtlar nedeniyle, paneldeki bazı uzmanlar daha yüksek kalitede doğrudan kanıt bulunana kadar bir öneride bulunmamayı tercih etmiştir.

43. Mekanik ventile COVID-19 hastalarında, ampirik antimikrobiyal/antibakteriyel ajanların kullanımı önerilmektedir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

Not: Eğer ampirik antimikrobiyal başlanacaksa, tedavinin etkinliği için günlük değerlendirme yapılmalı ve mikrobiyoloji sonuçları ile hastanın klinik durumuna göre tedavi süresi ve ilaç spektrumu yeniden değerlendirilmelidir.

44. Ateşi olan COVID-19’lu kritik hastalar için, ateş kontrolünde asetaminofen/parasetamol kullanılması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

45. COVID-19’lu kritik hastaların tedavisinde intravenöz immünoglobulinlerin (IVIG) rutin kullanımı önerilmez. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

46. COVID-19’lu kritik hastaların tedavisinde iyileşmekte olan kişilerin plazmasının rutin kullanımı önerilmez. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

47.1  COVID-19’lu kritik hastaların tedavisinde lopinavir/ritonavirin rutin kullanımı önerilmez. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

47.2 COVID-19’lu kritik hastaların tedavisinde diğer antiviral ajanların kullanımı hakkında bir öneri yayınlamak için yeterli kanıt yoktur. Öneri yok

48. COVID-19’lu kritik hastaların tedavisinde rekombinant IFN’ların tek başına veya antivirallerle birlikte kullanılması hakkında bir öneri yayınlamak için yeterli kanıt yoktur. Öneri yok

49. COVID-19’lu kritik hastaların tedavisinde klorokin veya hidroksiklorokin kullanımına ilişkin bir öneri yayınlamak için yeterli kanıt yoktur. Öneri yok

50. COVID-19’lu kritik hastaların tedavisinde tocilizumab kullanımı hakkında bir öneri yayınlamak için yeterli kanıt yoktur. Öneri yok

Diğer ajanlar

Nafamostat, sentetik serin proteaz inhibitörü ve güçlü bir MERS-CoV inhibitörüdür. Nitazoksanit, grip, parainfluenza, respiratuar sinsityal virüs ve rinovirüs gibi çeşitli solunum virüslerine karşı antiviral etkinliğe sahip bir antiprotozoal ajandır. Bir in vitro çalışma, hem nafamostatın hem de nitazoksanidin SARS-CoV-2’yi inhibe ettiğini göstermiştir. Akut komplike olmayan influenza hastalarında yapılan bir randomize kontrollü çalışmada, nitazoksanit kullanımının semptom süresini azalttığını gösterilmiştir. Bununla birlikte, Meksika’da ciddi akut solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle hospitalize vakalarda, nitazoksanidin plasebodan üstün olmadığı bulunmuştur.


Kaynakça

  1. 1.
    Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. March 2020. doi:10.1007/s00134-020-06022-5

Septik Şok Hastalarında Resüsitasyon Hedefi Olarak Periferik Perfüzyon ve Laktat Düzeyinin Karşılaştırılması

blank

Merhabalar. Yine bir sepsis çalışması ile karşınızdayız. Her ne kadar resüsitasyon hedeflerimiz çok net olsa ve bu hedeflerde sepsis klavuzlarına bağlı kalsak da, gün geçmiyor ki yeni bir yorum, yeni bir hedef, yeni bir karşılaştırma, yeni bir itiraz ortaya çıkmasın.

Akamedika

Septik şok hastalarında, MODS ve mortaliteye ilerlemenin sınırandırılmasında şimdilik elimizdeki en önemli silah erken resüsitasyon. Erken resüsitasyon hedeflerimizden birisi de, hastanın 2-4 saat arayla ölçülen serum laktat düzeylerinde gerileme sağlanması ve serum laktat düzeylerinin normalize edilmesi. Ancak, hiperlaktateminin bazı hastalarda sepsis veya hipoperfüzyondan daha başka sebepleri olabiliyor veya laktat klirensi düşük olabiliyor.  Hatta laktat ölçümü yapılamayan merkezler de mevcut.

Şubat 2019’da JAMA’da yayınlanan ANDROMEDA-SHOCK çalışmasının1 yankıları (ya da eleştirileri diyelim) diğer foamed sitelerinde23 bir süre devam etti. Biz de acilci.net’in sepsis külliyatına katkıda bulunmak amacıyla bu çalışmaya yer vermek istedik. İyi okumalar.

Şu sorunun yanıtı arandı :

Erken septik şok hastalarında, periferal perfüzyon hedefli resüsitasyon, laktat hedefli resüsitasyona göre mortalite üzerinde daha iyi sonuçlar sağlayabilir mi?

Çalışma Dizaynı :

  • Çok merkezli (5 ülke, 28 hastane)
  • Randomize kontrollü çalışma
  • Permüte bloklar ile santral randomizasyon
  • Mortalite için absolü riskin %45’ten %30’a azalmasını %90 power ile saptamak için 420 hasta gerektiği hesaplanmış (alfa 0.05).

Kimler çalışmaya dahil edildi?

  • Septik şok sebebiyle ardışık olarak yoğun bakım ünitesine yatırılan 18 yaş ve üzeri hastalar.
Hastaların septik şok olarak kabul edilmesi için kriterler :
  • Enfeksiyon varlığı veya şüphesi
  • Hiperlaktatemi (≥2.0mmol/L)
  • 60 dakika süresince en az 20 mL/kg sıvı yüklenmesine rağmen ≥65 mmHg MAP sağlanması için vazopressör ihtiyacı olan hastalar.

Kritlerleri karşılayan hastalar 4 saat içerisinde çalışmaya dahil edilmiş.

Kimler çalışmadan çıkartıldı?

  • Kanaması olanlar
  • Ciddi ARDS varlığı
  • DNR hastalar

Çalışmaya girmeye uygun hastalar periferal perfüzyon hedefli resüsitasyon ve laktat hedefli resüsitasyon gruplarına randomize olarak dağıtılmış.

Hastaya yapılan :

  • Çalışma başlatılmadan önce, çalışmanın yürütüldüğü 28 merkezde kapiller refill bakılması tekniği standardize edilmiş.
  • Buna göre, hastanın sağ işaret parmağının distal falanksının ventral yüzüne cam mikroskop lamı ile sabit basınç uygulanmış. Cilt rengi beyaz olana kadar basınç devam ettirilmiş ve 10 saniye bu şekilde tutulmuş. Normal cilt rengine dönüş bir kronometre ile ölçülmüş ve 3 saniyeden daha uzun süreler anormal olarak kaydedilmiş (klinisyen kör değil).
  • Her 2 saatte bir laktat düzeyi ölçülmüş. Kapiller dolum zamanı ise, daha hızlı düzelme gösterdiği için normalleşene kadar 30 dakikada bir, müdahale süresince saatte bir ölçülmüş.
  • Periferal perfüzyon grubu için hedef kapiller dolum zamanının normale dönmesiyken, laktat grubunda her 2 saatte laktatta %20 düşüş olarak belirlenmiş.

Başlangıç sıvı resüsitasyonundan ve norepinefrin başlanmasından sonra, her iki grubun hastaları da aynı sıralı onaylanmış yaklaşıma göre yönetilmiş. Buna göre :

  1. Adım :
  • Laktat veya kapiller dolum hedefine ulaşana, santral venöz basınçta güvenli sınıra ulaşana, veya hasta sıvı yanıtsız olana kadar (hangisi önce olursa) 30 dakikada bir 500 mL kristalloid verilmiş ve sıvı yanıtlılığına bakılmış.
  • Sıvı yanıtlılığı değerlendirilemeyen hastalarda, hedefe ulaşılana veya güvenlik sınırına ulaşılana kadar sıvı resüsitasyonu devam ettirilmiş.

Sıvı yanıtlılığının değerlendirilmesinde nabız basınç değişikliği ve pasif bacak kaldırma teknikleri kullanılmış.

  1. Adım :
  • Kronik hipertansiyon hastalarında, önceki resüsitasyon ile hedefe ulaşılamadıysa, norepinefrin dozunu 80-85 mmHg MAP düzeyine ulaşana kadar yükseltilmesini takiben 1 saat sonra kapiller dolum zamanı veya 2 saat sonra laktat düzeyi bakılmak suretiyle vasopressör testi uygulanmış.
  • Hedefe ulaşıldıysa, bu MAP düzeyi müdahale süresince devam ettirilmiş.
  • Hedefe ulaşılamadıysa, norepinefrin başlangıç dozuna azaltılarak 3. Adıma geçilmiş.
  1. Adım :
  • Hedefe hala ulaşılamadıysa düşük doz dobutamin veya milniron ile inodilatör test yapılmış.
  • Hastalarda 1 saat sonra kapiller dolum zamanı veya 2 saat sonra laktat düzeyi değerlendirilmiş.

Bunların dışında, hastalar Surviving Sepsis Campaign önerilerine göre yönetilmiş.

Bu iki grup arasında sadece bu yolağa giriş şeklinde farklılık var. Periferik perfüzyon grubunda kapiller dolum zamanı yüksek olan hastalar sıvı yüklemesine girerken, laktat grubunda ise %20 laktat klirensi sağlanamayan hastalar sıvı yüklemesine girmiş.

Bulgular :

  • Mart 2017 – Mart 2018 arasında 1327 hastaya erişilmiş.
  • 903 hasta çeşitli sebeplerden çalışmadan çıkartılmış.
  • 424 hasta randomize edilmiş (212 periferik perfüzyon grubu – 212 laktat grubu).
  • Ortalama yaş : 63
  • 226’sı (%53) kadın
  • Ortalama APACHE skoru 22
  • Ortalama SOFA skoru 9.65
  • Hastaların %71’i acil servisten yatmış.
  • Enfeksiyon odağı olarak en sık intraabdominal enfeksiyon (%35), pnömoni (%30) ve idrar yolu enfeksiyonu (%20) saptanmış.
  • 242 hasta (%57) sıvı yanıtlı, 106 (%25) hasta sıvı yanıtsız olarak görülmüş ve 76 (%18) hastada sıvı yanıtlılığı tespit edilememiş.
  • Periferik perfüzyon grubunda (%28.8) laktat grubuna (%40.1) oranla daha az hastanın vazopressör test ihtiyacı olmakla birlikte (fark, %−11.3 ; P = .02), başarıları arasında fark bulunmamış (sırasıyla %44’e %38; P = .86)
  • 66 hastaya (%15.6) inodilatör test yapılmış. Gruplar arasında belirgin fark saptanmamış.
  • 424 hasta sıvı yanıtlılığından bağımsız değerlendirildiğinde, laktat düzeyleri 48 ve 72. saatlerde periferik perfüzyon grubunda, laktat grubundan daha düşük bulunmuş olsa da (ortalama fark, periferik perfüzyon grubunda −0.36 mmol/L ; P = .01 ve laktat grubunda −0.34 mmol/L ; P < .01), 2, 4, 8 ve 24 saatlerde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamış.
  • Kapiller dolum süreleri periferik perfüzyon grubunda 4, 8 ve 24. saatlerde laktat grubuyla karşılaştırıldığında belirgin olarak daha düşük (medyanlar arası fark, 4 saatte −0.45 saniye ; P = .01, 8 saatte −0.55 ; P < .01, 24 saatte −0.42 ; P < .01) olmakla birlikte, 2, 48 ve 72. Saatler için iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamış.

Birincil Sonlanım :

28 gün içerisinde tüm sebeplere bağlı ölüm.
  • Periferik perfüzyon grubundan 74 (34.9%) ve laktat grubundan 92 (43.4%) hasta. (hazard oranı, 0.75 ; P = .06; risk farkı, %−8.5 (istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış).

İkincil ve üçüncül sonlanımlar :

  • 90 gün içerisinde ölüm açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamış (hazard oranı, 0.82 ; P = .17; risk farkı, %-5.7 .
  • Randomizasyon sonrası 72 saat süresince organ yetmezliği (SOFA) periferal perfüzyon grubunda laktat grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuş (SOFA skoru ortalama fark, −1.00 ; P = .045). (Yani 1 puan)
  • 28 gün içerisinde mekanik ventilatöre bağlı kalmadan geçirilen gün sayısı açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamış (periferik perfüzyon grubunda 14.6 , laktat grubunda 12.7 1.9 ; P = .14).
  • 28 gün içerisinde renal replasman tedavisi almadan geçirilen gün sayısı açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamış (periferik perfüzyon grubunda 18.5 , laktat grubunda 16.9 1.7 ; P = .31).
  • 28 gün içerisinde vasopressör tedavisi almadan geçirilen gün sayısı açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamış (periferik perfüzyon grubunda 16.7 , laktat grubunda 15.1 fark 1.6 ; P = .18)
  • Hastane kalış süresi açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamış (periferik perfüzyon grubunda 22.9 , laktat grubunda 18.3 fark %4.6 ; P = .05)
  • Yoğunbakım kalış süresi açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamış (periferik perfüzyon grubunda 9.1 , laktat grubunda 9.0 fark %0.1 (%95GA -1.7 ila 2.0); P = .91)
  • Periferik perfüzyon grubundaki hastalar ilk 8 saatte daha az sıvı almış (ortalama fark, −408 mL ; P = .01)
Önceden belirlenmiş subgrup analizi

SOFA skoru 10’un altında olan hastalarda 28 günlük mortalite için hazard oranı 0.46 (%95 GA, 0.27 ila 0.78) iken, SOFA skoru ≥10 olan hastalarda hazard oranı 0.98 (%95 GA, 0.66 ila 1.44) bulunmuş.

Kısıtlılıklar

  • Bu çalışma otörler tarafından birçok yönden eleştirilen bir çalışma oldu.
  • Öncelikle, power analizi yaparken, arzu edilen rölatif risk azalması oranı çok yüksek tutulmuş.
  • Bu çalışma, kapiller dolum zamanının üstünlüğü hipoteziyle dizayn edilmiş ama “daha az üstün olmama” hipoteziyle dizayn edilse istatistiksel olarak daha anlamlı sonuçlar alınabilirdi.
  • 1327 hastanın 903’ü (%68) çalışmadan çıkartılmış. Ardışık örnekleme yerine uygunluk örneklemesi olmuş denilebilir.
  • Klinisyenler kör değil.

Sonuç

  • Septik şok hastalarında kapiller dolum hedefiyle yapılan resüsitasyon serum laktat düzeyiyle yapılan resüsitasyona göre 28 günlük mortaliteyi azaltmamış.
  • Sonuçlara göre kapiller dolum hedefi laktat klirensi hedefinden belirgin olarak üstün olmasa da, en az laktat klirensi hedefi kadar iyi olduğunu söyleyebiliriz.
  • İstatistiksel olarak, 72 saatte belirgin olarak daha az organ yetmezliği (SOFA 1 puan) görülmesi ve 8 saatte daha az sıvı (408 mL) veriliyor olması sonucu çıksa da, bu durumun klinik değeri belirsiz.
  • Bu kadar sık aralıklarla kapiller dolum takibi yapılması, yoğun kliniklerde işgücü açısından sıkıntı yaratabilir.

 

 

1.
Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock. JAMA. 2019;321(7):654. doi:10.1001/jama.2019.0071
2.
Rezaie S. ANDROMEDA-SHOCK: Peripheral Perfusion vs Serum Lactate in Septic Shock. REBEL EM blog. https://rebelem.com/andromeda-shock-peripheral-perfusion-vs-serum-lactate-in-septic-shock/.
3.
Horner D. JC: The beauty of simplicity. ANDROMEDA-SHOCK St Emlyn’s. St.Emlyn’s Blog. http://www.stemlynsblog.org/the-beauty-of-simplicity-andromeda-shock-st-emlyns/.

SIRS, Sepsis, Septik Şok ve Tanımları

sepsis

Sepsis ve ilgili durumlar (SIRS, ciddi sepsis ve septik şok) ilk defa neredeyse 30 yıl önce tanımlanmıştır (1991’de ACCP/SCCM konsensus toplantısında ortaya atılan Sepsis-1 ve 2001’deki Sepsis-2 tanımlamaları).

Akamedika

Sepsis-3 Tanımlamaları

Sepsis-3 olarak adlandırılan en güncel tanımlamada “ciddi sepsis” (severe sepsis) tanımı artık YOK!. Sadece sepsis ve septik şok var.

Sepsis

  • Enfeksiyona disregüle konak yanıtı sebebiyle görülen hayatı tehdit edici organ disfonsiyonudur.
Sepsis klinik kriteri
  • Organ disfonksiyonu: SOFA skorununda 2 ya da daha fazla yükselme olarak tanımlanır.

Enfeksiyon şüphesi olan ve hastanede ölüm ya da uzun süre YBÜ yatışı beklenmesi gereken hastalar yatakbaşında qSOFA (HAT kısaltması) kriterleri kullanılarak hızla belirlenebilir. Aşağıdakilerden 2 ya da fazlası olması pozitiftir:

    • Hipotansiyon: SKB 100 mmHg ya da altında
    • Altered mental status (Bilinç Bulanıklığı): 15’den daha düşük GKS
    • Taşipne: SS 22 ya da üstünde

Septik Şok

Altta yatan dolaşımsal ve/veya hücresel/metabolik bozuklukların mortaliteyi ciddi biçimde arttıracak kadar ağır olması durumudur.

Septik Şok klinik kriteri

Sepsis ile beraber yeterli hacim resüsitasyonuna rağmen aşağıdakilerin ikisinin de olması:

    • MAP’ı 65 mmHg seviyesinde tutabilmek için vazopresör gerektiren persistan hipotansiyon VE
    • Laktat’ın 2 mmol/L veya fazla olması

Ciddi sepsis tanımı artık YOK!

  •  

Surviving Sepsis Kampanyası’nın (SSC) Önceki Tanımlamaları

Sistemik Enflamatuvar Yanıt Sendromu (SIRS)

Aşağıdakilerden 2 ya da daha fazlasının olması olarak tanımlanır (çocuklar hariç):

1. Ateş >38 C ya da <36 C
2. Nabız >90/dk
3. SS >20/dk ya da PaCO2 <32 mmHg
4. Beyaz Küre Sayısı >12.000 ya da >10% immatür bant formları

Sepsis

  • SIRS + konfirme edilmiş ya da şüphelenilen enfeksiyon

Ciddi (Severe) Sepsis

  • Sepsis + organ disfonksiyonu:
    • SKP <90 mmHg ya da  MAP < 65 mmHg ya da laktat > 2 mmol/L (ilk sıvı yüklemesinden sonra)
    • INR >1.5 ya da aPTT >60 s
    • Bilirubin >34 µmol/L
    • İdrar Çıkışı 2 saat boyunca <0.5 mL/kg/saat
    • Kreatinin >2 mg/dL
    • Trombosit <100 ×109/L
    • Oda havasında SpO2 <90%

Septik Şok

  • Septik Şok, sepsis ile beraber dirençli hipotansiyon olarak tanımlanmıştı
    • Hipotansiyon: SKB <90 mmHg ya da MAP <70 mmHg
    • Dirençli tanımı ise 30 mL/kg kristalloid uygulamasına rağmen devam eden anlamındaydı

Kaynaklar

  • Abraham E. New Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA. 315(8):757-. 2016.
  • Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2013 Aug 29;369(9):840-51. doi: 10.1056/NEJMra1208623. PubMed PMID: 23984731.
  • Beesley S, Lanspa M. Why we need a new definition of sepsis. Annals of Translational Medicine. 2015;3(19). Available at: http://www.atmjournal.org/article/view/8206/9001. Accessed December 19, 2015.
  • Dellinger RP, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637. doi: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af. PubMed PMID: 23353941.
  • Gaieski DF, Goyal M. What is sepsis? What is severe sepsis? What is septic shock? Searching for objective definitions among the winds of doctrines and wild theories. Expert Review of Anti-infective Therapy. 11(9):867-871. 2013.
  • Iwashyna TJ, Govindan S. Did they just prove that a diagnosis of “septic shock” is meaningless? American journal of respiratory and critical care medicine. 189(10):1156-7. 2014.
  • Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R et al. Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining severe sepsis. The New England journal of medicine. 372(17):1629-38. 2015.
  • Lever A, Mackenzie I. Sepsis: definition, epidemiology, and diagnosis. BMJ. 2007 Oct 27;335(7625):879-83. Review. PubMed PMID: 17962288; PubMed Central PMCID: PMC2043413.
  • Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31:1250-6.
  • Lynn LA. The diagnosis of sepsis revisited – a challenge for young medical scientists in the 21st century. Patient safety in surgery. 8(1):1. 2014.
  • Shankar-Hari M, Bertolini G, Brunkhorst FM, et al. Judging quality of current septic shock definitions and criteria. Critical care. 19(1):445. 2015.
  • Shankar-Hari M, Deutschman CS, Singer M. Do we need a new definition of sepsis? Intensive care medicine. 41(5):909-11. 2015.
  • Singer  M, Deutschman  CS, Seymour  CW,  et al.  The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 doi:10.1001/jama.2016.0287.
  • Seymour  CW, Liu  VX, Iwashyna  TJ,  et al.  Assessment of clinical criteria for sepsis: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA.2016 doi:10.1001/jama.2016.0288.
  • Shankar-Hari  M, Phillips  GS, Levy  ML,  et al.  Developing a new definition and assessing new clinical criteria for septic shock: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 doi:10.1001/jama.2016.0289.
  • Vandijck D, Decruyenaere JM, Blot SI. The value of sepsis definitions in daily ICU-practice. Acta clinica Belgica. 61(5):220-6. 2007.

Acilci.Net Kaynakları

FOAMed Kaynakları

Prokalsitonin ve Acil Servis Kullanımı

blank

Merhabalar…

Bu yazımda adını duyma sıklığımızın kullanma sıklığımızdan daha fazla olduğu prokalsitoninin (PCT) acil servis kullanımı ile ilgili bazı bilgileri güncel çalışmalar ve kılavuzlar eşliğinde sizlerle paylaşmaya çalışacağım…

Akamedika

İyi okumalar…

Prokalsitonin Nedir, Kanda Ne Zaman, Neden Yükselir?

Sizlerin de çok iyi bildiği üzere prokalsitonin, kalsitonin isimli hormonun peptik prekürsörü olarak oluşmaktadır. Sağlıklı bireylerde prokalsitonin neredeyse tamamen tiroidin C hücrelerinde üretilmektedir ve PCT  sistemik dolaşıma girmeden yine bu hücrelerde kalsitonine dönüştürülmektedir. Bu nedenle sağlıklı bireylerde serum prokalsitonin düzeyleri oldukça düşüktür (<0,1 ng/ml). Sistemik bakteriyel enfeksiyonu olan hastalarda proinflamatuar mediyatörlerin etkisi ile prokalsitonin; dalak, böbrek, pankreas, kolon, beyin, akciğer gibi organlar ve adipositler (1-2) gibi tiroidal olmayan doku türlerinde üretilmekte ve bu dokularda prokalsitonini kalsitonine çevirebilecek potansiyel olmadığından, prokalsitonin sistemik dolaşıma girerek serum PCT değerleri yükselmektedir (1) (daha ayrıntılı mekanizma ve mediyatör tanımları için Tanju hocamızın yazısına göz atmanızı öneririm).

Prokalsitoninin Bazı Kullanım Alanları

  • Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı (KOAH)
  • Konjestif Kalp Yetmezliği
  • Menenjit
  • Üriner Sistem Enfeksiyonları
  • Peritonit
  • Febril nötropeni
  • Kemik ve eklem enfeksiyonları
  • Septik artrit
  • Erizipel
  • Akut apandisit
  • İnfektif Endokardit

Prokalsitonin, akut bakteriyel enfeksiyonlar ve sepsiste en yüksek değerlerdeyken otoimmün aracılı inflamasyonda veya lokalize enfeksiyonlarda (apse veya ampiyem gibi) yükselmemektedir (3).

Prokalsitonin sadece bakteriyel enfeksiyonlarda değil, bakteriyel enfeksiyonlara göre daha düşük seviyelerde olsa da fungal enfeksiyonlarda da yükselmektedir (4).

Komorbit durumların varlığında ve bakteriyel enfeksiyon olmadan PCT düzeylerini arttırdığı için prokalsitoninin değerlendirilirken dikkat edilmesi gereken durumlar:

  • Masif stres (ağır travma, cerrahi)
  • Majör yanıklar
  • Majör kardiyotorasik veya abdominal cerrahi
  • Medüller tiroid karsinomu
  • Uzamış veya ağır kardiyojenik şok
  • Küçük hücreli akciğer kanseri
  • Resüsite edilen kardiyak arrest vakaları
  • OKT3 antikorları ve antitimosit globulin ile tedavi
  • İlk üç gününde yenidoğanlar (fizyolojik yükseklik)

Renal disfonksiyonu olan hastalarda ve kalp yetmezlikli hastalarda PCT normalde de yüksek olabileceğinden, bakteriyel enfeksiyonların tespiti için optimal PCT eşik değerlerinin belirlenmesinde daha çok kanıt gerekmektedir. Nötropenili hastalarda, nötropenisi olmayan hastalara göre PCT seviyeleri daha düşük olabilir.

Tek PCT Ölçümü Karar Vermek için Yeterli Midir? Kılavuzlar Ne Diyor?

Prokalsitonin kanda ilk  3-4 saat içinde yükselmeye başlar ve kan düzeyi 12-24 saat içinde pik yapar (5) .İşte bu nedenle hasta takibi sırasında düzenli ve belirli aralıklarla takibi önem arz etmektedir (yapılan çalışmaların çoğu bu şekilde dizayn edilmiştir).

Reklam

Prokalsitonin sepsis tanısı için  sensitivitesi %77 ve spesifitesi %79, alt solunum yolu enfeksiyonları için sensitivitesi %94,1, spesifitesi%88.4 (6-7) , yine sepsis ve alt solunum yolu enfeksiyonlarının dışlanması için negatif prediktif değeri  yaklaşık olarak %89-94 aralığında tespit edilmesine rağmen (8-9);

  • 2016 Surviving Sepsis Campaign,
  • 2016 Infectious Diseases Society of America (IDSA) (hastane kaynaklı -HAP- ve ventilatör kaynaklı pnomoni -VAP- yönetimi için) antibiyotik tedavisinin başlanmasına karar aşamasında prokalsitoninin kullanımını önermemektedir (güçlü öneri , orta düzeyde kanıt) (10-11).
  • 2016 yılı European Society of Cardiology kalp yetmezliği kılavuzları, akut kalp yetmezlikli hastalarda prokalsitonin seviyelerinin belirlenmesinin,  pnomoni ayırıcı tanısının tespit etmesi ve antibiyotik tedavi kararlarına rehberlik etmesi için önermektedir (12).
  • KOAH alevlenmesi ile başvuran hastalarda antibiyoterapi verilip verilmemesi kararında prokalsitoninin rolü kesin değildir. KOAH hastalarında yapılan çok sayıda randomize kontrollü çalışma sonucunda standart tedavi (PCT kullanılmadan verilen antibiyoterapi kararı) ile PCT rehberliğinde antibiyoterapi karşılaştırıldığında PCT, yan etki sıklığında herhangi bir artış olmadan daha az antibiyotik reçete edilmesi ve daha kısa antibiyotik kullanım süresi sonucunu doğurmuştur (13).

Doğru tanılara katkıda bulunmanın yanı sıra, mikrobiyal invazyonun şiddeti ve yayılımı ile birlikte prokalsitonin seviyelerinin korele olduğu gösterilmiştir ve yüksek prokalsitonin seviyeleri daha kötü prognoz ile ilişkilidir (14-15). Dünyada aktif olarak kullanılan beş çeşit prokalsitonin kiti bulunmaktadır.

Genel olarak bakıldığında   PCT düzeyi <0,25 ng/ml  olması alt solunum yolu enfeksiyonu olan hastalar için antibiyoterapinin kesilmesini gerektirirken, sepsis hastaları için antibiyotik tedavisinin kesilmesi için gereken prokalsitonin düzeyi < 0,50 ng/ml olarak kabul edilmektedir (16).

Tek başına PCT seviyeleri antimikrobiyal tedavi kararlarını yönlendirmek için kullanılmamalıdır (17).

PCT Ne Zaman Kullanalım?

2016 Surviving Sepsis Campaign prokalsitoninin iki nedenle kullanılmasını önermektedir.

1) Sepsis hastalarında, antimikrobiyal tedavi süresini azaltmak için,

2) Başlangıçta septik görünen  ancak daha sonra enfeksiyonu olmadığı anlaşılan hastalarda, ampirik antibiyotik tedavisinin kesilmesi için (zayıf düzey öneri, düşük kalitede kanıt) (10).

HAP ve VAP yönetimi için  2016 IDSA kılavuzları prokalsitonin seviyeleri ile birlikte klinik kriterlerin antibiyotik tedavisinin kesilmesine  rehberlik etmesi için kullanılabileceğini önermektedir (11).

Literatüre baktığımızda prokalsitoninin değişik hastalık grupları için antibiyoterapiye başlanma kararı verilmesinde ve antibiyoterapi sürelerinin belirlenmesinde (8-10 gün vs.) etkinliğinin ve maliyet analizlerinin yapıldığını söyleyebiliriz. Tabi ki asıl endişe odağı çoklu ilaç direnci olarak karşımıza çıkmakta. Bu çalışmaların en önemlilerinden ilki  ProACT çalışmasıdır ki  hakkında ayrıntılı bilgiye Kerem Hocamın iki gün önceki yazısından ulaşabilirsiniz.

Reklam

Bir diğeri 2018 yılında yayınlanan ve ateş şikayeti ile genel bir acil servise başvuran hastalarda prokalsitonin rehberliğinde uygulanacak tedavinin antibiyotik tedavi sıklığını azaltıp azaltmadığının araştırıldığı çok merkezli randomize kontrollü bir çalışma olarak karşımıza çıkan HiTEMP çalışması. Çalışma sonucunda tanımlanan popülasyonda  prokalsitonin rehberliğinde tedavinin antibiyotik sıklığını azaltmadığı ortaya konulmuş (18).

PCT ile yapılan çalışmalara bakıldığında enfeksiyon dışında olası yükseklik nedeni oluşturabilecek travma, kanser hastaları, nötropenik hastalar, şok hastaları gibi acil servis kapsamında hatırı sayılır yer tutan hasta gruplarının çalışma dışında bırakıldığını görmekteyiz. Yine bu çalışmalarda farklı PCT cut off değerleri ve vücut ısısı bakımından farklı değerler çalışmaya dahil edilme kriterleri olarak karşımıza çıkmakta.Kerem hocamın da bahsettiği üzere prokalsitonin temel alınan algoritmalarla antibiyoterapi kullanımı konusunda bizden daha ilerde olan  ülke hekimlerinde bile uyumsuzluk oranları %40’ları geçmekte (18). Prokalsitonin düzeyleri ile hasta kliniğinin uyumsuzluğu hekimin klinik değerlendirmesine önem vermesi ile sonuçlanmakta.

Reklam

Yazar Notu:

Gönül istiyor ki acil yoğunluğu içinde aklımızı yormadan, klinik değerlendirme kriterlerine muhtaç olmadan, tek bir biyokimyasal tetkikle üst ya da alt solunum yolu enfeksiyonu olan, ateş ile, nefes darlığı ve KOAH ile başvuran hastalarımıza antibiyoterapi kararını verelim. Kılavuzlar bunları yüksek kanıt düzeyleri ve öneri seviyeleri ile bünyelerine alsa…

Ne yazık ki günümüzde bu pek mümkün olarak görülmüyor.

Bir sonraki yazımda yeni keşfedilen ve yukarıdaki özelliklere sahip yepyeni bir belirteci sizlere tanıtabilmenin umudu ve hayaliyle…

İyi nöbetler…

Kaynaklar:

1)Soreng, K and H. Roma Levy. Procalcitonin: an emerging biomarker of bacterial sepsis. Clin Microbiol Newsl 2011;33(22):171-178.

2))Maruna P, Nedelnikova K, Gurlich R. Physiology and genetics of procalcitonin. Physiol Res 2000;49:S57-61.

3)Nakamura M, Kono R, Nomura S, Utsunomiya H. Procalcitonin: mysterious protein in sepsis. J Basic Clin Med 2013;2(1):7-11.

4)Dou Y, Du J, Liu H, Shong X. The role of procalcitonin in the identification of invasive fungal infection–a systemic review and meta-analysis. Diagn Microbiol Infect Dis 2013;76:464-469.

5) Meisner M. Current status of procalcitonin in the ICU. Neth J Crit Care 2013;17(2):4-12.

6) El-Azeem A, Hamdy G, Saraya M, Fawzy E, Anwar E, Abdulattif S. The role of procalcitonin as a guide for the diagnosis, prognosis, and decision of antibiotic therapy for lower respiratory tract infections. Egypt J Chest Dis Tuberc 2013;62:687-95.

7) Wacker C, Prkno A, Brunkhorst F, Schlattmann P. Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2013;13(5):426-35.

8) Kutz A, Briel M, Crist-Crain M, et al. Prognostic value of procalcitonin in respiratory tract infections across clinical settings. Crit Care 2015;19:74.

9)  Nanda S, Dinakaran A, Bhat S, Ravichandran, Kanungo R. Diagnostic and prognostic role of procalcitonin in sepsis in a tertiary care hospital. Biomed Res 2016;27(1):79-83.

10) Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2017;43(3):304-77.

11) Kalil AC, Metersky ML, Klompas M et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 2016; 63(5):e61-e111.

Reklam

12) Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2016;37(27):2129-2200.

13) Tokman S, Schuetz P, Bent S. Procalcitonin-guided antibiotic therapy for chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011 Jun;9(6):727-35. doi: 10.1586/eri.11.45. Review. PubMed PMID: 21692680.

14) Seligman, R, Meisner M, Lisboa T. Decreases in procalcitonin and C-reactive protein are strong predictors of survival in ventiltator associated pneumonia. Crit Care 2006;10:R125.

15) Jensen, J, Heslet L, Jensen T, Espersen K, Steffensen P, Tvede M. Procalcitonin increase in early identification of critically ill patients at high risk of mortality. Crit Care Med 2006;34:2596-2602.

16) Schuetz P, Albrich M, Mueller B. Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions: past, present and future. BMC Medicine 2011;9:107.

17) Sager R, Kutz A, Mueller B, Schuetz P. Procalcitonin-guided diagnosis and antibiotic stewardship revisited. BMC Medicine 2017;15:15.

18) van der Does Y, Limper M, Jie KE, et al. Procalcitonin- guided antibiotic therapy in patients with fever in a general emergency department population : a multicentre non inferiority randomized clinical trial (HiTEMP study).Clin Microbiol İnfect. 2018 Jun 2. pii: S1198-743X(18)30442-7. doi:10.1016/j.cmi.2018.05.011.

Ağır Pnömonili Hastalarda C Vitamini Protokolü

blank

Merhabalar. Son haftalardaki yayınlara bakılırsa, beklediğimizden daha hareketli bir yaz geçiriyoruz diyebilirim. Bu yazımızda, tartışmalı çalışmalardan ziyade, daha önceden bahsettiğimiz metabolik resüsitasyon çalışmasını1 destekleyen bir diğer çalışmadan2 bahsedeceğiz. Bol bol “eğilim”, “eşleştirme” ve “düzeltilmiş” kelimelerini kullanacak ve yazının sonunda bu konu ile ilgili RKÇ dileklerimizi ileteceğiz. İyi okumalar.

Akamedika

Neden C vitamini?

  • C vitamini, serbest oksijen radikallerini temizleyen, tetrahidrobiyopiterin ve alfa-tokoferol gibi hücresel antioksidanları ise yenileyen güçlü bir antioksidandır.
  • Demir ve bakır içeren enzimler için gerekli bir kofaktördür.
  • Endotel fonksiyonu ve mikrosirküler akımın devamlılığını sağlar.
  • Katekolamin sentezi için gereklidir ve vazopressör duyarlılığını arttırır.
  • T-hücre ve makrofajların fonksiyonunu iyileştirir.
  • Akciğer hasarını indükleyen proinflamatuvar ve prokoagülan değişiklikleri azaltır.
  • Nötrofil sekestrasyonunu azaltır, alveolar sıvı klirensini arttırır, akciğer bariyer fonksiyonunu korur.
  • Antibiyotiklerin bakterisidal etkileri nedeniyle oluşan oksidatif stresi sınırlandırarak Jarish-Herxheimer benzeri reaksiyonları kontrol altına alır.
  • Sepsiste, tiyamin ve C vitamini tüketimi artar. Bu durumun mortalite artışı ile birebir ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Kortikosteroidler

  • Ağır pnömonilerde kortikosteroid kullanımının inflamatuvar sitokin düzeylerini düşürerek bakteri yükünü azalttığı gösterilmiş.
  • Jarish-Herxheimer benzeri reaksiyonları engelleyebilir.
  • Ağır pnömonili hastalarda mortaliteyi azalttığı gösterilmiş.

Tiyamin

  • Glukoz metabolizması, krebs siklusu ve pentoz fosfat yolu için gerekli olan birçok dekarboksilazın koenzimi.
  • Septik hastalarda tiyamin eksikliği yaygın ve artmış mortalite ile ilişkili.
  • Glioksilatın oksilata dönüşümünü azaltarak yüksek doz C vitamininin kalsiyum oksalat nefropatisi sonucu böbrek hasarı oluşturmasının önüne geçebilir. 

Marik protokolünü hatırlayalım.

Marik protokolü:  

iv C vitamini 1.5 gr 4×1 (4 gün/YBÜ taburculuğuna kadar) +

iv hidrokortizon 50 mg 4×1 (7 gün/YBÜ taburculuğuna kadar) +

iv tiyamin 200 mg 2×1 (4 gün/YBÜ taburculuğuna kadar).

 

Yoğun bakım ünitesine alınan ağır pnömonili hastalarda C vitamini, hidrokortizon ve tiyamin kombinasyon tedavisi : Öncesi-sonrası kohort çalışmasının eğilim skoru temelli analizi

Çalışmanın amacı :

Ciddi pnömoni nedeniyle yoğun bakıma yatan hastalarda C vitamini, hidrokortizon ve tiyamin kombinasyon tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesi.

Çalışma dizaynı :

  • Retrospektif kohort çalışması.
  • Tek merkez (Pusan National University Hospital)

Kimler çalışmaya dahil edildi :

Haziran 2016 – Ocak 2017 ve Haziran 2017 – Ocak 2018 arası, yoğun bakıma kabul edilen tüm ağır pnömonili hastalar.

Kimler çalışmadan çıkartıldı :

  • Hastane yatışından >48 saat sonra yoğunbakıma alınan hastalar.
  • Hastane yatışından > 48 saat sonra C vitamini protokolü verilen hastalar.
  • DNR hastalar.

Metod :

  • Haziran 2017’den itibaren, klinikte C vitamini protokolü rutin olarak kullanıma girmiş.
  • Yani Haziran 2016 – ocak 2017 arası alınan hastalar C vitamini protokolü uygulanmayan grup (kontrol grubu), ve haziran 2017 ve ocak 2018 arası alınan hastalar C vitamini uygulanan grup (tedavi grubu).

Birincil sonlanım : Hastane yatışı süresince mortalite (Şubat 2017-mayıs 2017 hasta mortaliteleri ile karşılaştırılmış)

İkincil sonlanım :

  1. 28. Gün sonunda vazopressör verilmeyen gün sayısı.
  2. 28. günün sonunda ventilatörsüz gün sayısı.
  3. YBÜ kalış süresi.
  4. YBÜ’ye yattığı ana kıyasla 4. gün sonunda laktat ve SOFA skorlarındaki değişiklik.
  5. YBÜ’ye yattığı ana kıyasla 7. Gün sonunda radyolojik skorda değişiklik.

Hastalara yapılan

Tedavi grubu:

  • C vitamini 1.5 gr 4×1 iv 4 gün boyunca
  • Hidrokortizon 50 mg 4×1 iv 7 gün boyunca + 3 gün azaltarak kesilmesi.
  • Tiyamin 200 mg 2×1 iv 4 gün boyunca

Kontrol grubu :

  • Hastalara C vitamini veya tiyamin verilmemiş. Bazı hastalarda hekimin takdirine bağlı olarak kortikosteroid verilmiş.

 

Bulgular :

  • 77 hastaya C vitamini protokolü uygulanmış. 24’ü çalışmadan çıkarılma kriterleri doğrultusunda çalışmadan çıkartılmış.
  • Kontrol grubunda ise, yoğun bakıma solunum yetmezliği nedeniyle yatan 112 hastanın 66’sı çalışmadan çıkarılma kriterleri doğrultusunda çalışmadan çıkartılmış.
  • Kalan 53 ve 46 hastalık iki grubun bazal özellikleri karşılaştırılmış. Tedavi grubunda vazopressör (%62’ye %48; p=0.15) ve RRT (%36’ya %11; p=0.004) ihtiyacı olan hastaların daha fazla sayıda olması dışında, bu iki grubun temel özellikleri benzer bulunmuş.
  • Hastaların hiçbirinde tedavi protokolüne bağlı yan etki gelişmemiş.

Birincil sonlanım :

  • Hastane içi mortalite sayıları/oranları tedavi grubundaki 53 hasta için 11 (%21) ve kontrol grubundaki 46 hasta için 17 (%37) olarak bulunmuş(p=0.07)(Tablo 1).
  • Şubat 2017-Mayıs 2017 tarihleri arasında kontrol grubundaki 32 hastanın 14’ü hastane içerisinde exitus olmuş (%37; p=0.55)
  • Çok-değişkenli düzeltilmemiş analiz sonucu tedavinin daha yüksek sağkalımla ilişkili olduğu gösterilmiş(P = 0.08)(Tablo 2).
  • Alt-grup analizinde, YBÜ kabulü esnasında PaO2/FİO2 oranı <120 olan veya APACHE II skoru ≥120 olan hastalar için tedavi grubundaki mortalitenin kontrol grubuna kıyasla belirgin olarak düşük olduğu (sırasıyla p=0.03 ve p=0.04) görülmüş(Şekil 1).

blank
Tablo 1

 

 

blank
Tablo 2

 

 

blank
Şekil 1

 

Eğilim skoru düzeltilmesi ve eşleştirme sonucu birincil sonlanım
  • Hastaların temel özelliklerine dayanarak, hastaların eğilim skorunu hesaplamak için çok-değişkenli lojistik regresyon modeli kulanılmış. Hastane mortalitesi ile ilişkili değişkenler ve eğilim skoruna göre düzeltilen çok-değişkenli analiz sonucunda C vitamini protokolü belirgin olarak daha düşük mortalite ile ilişkili bulunmuş (düzeltilmiş OO, 0.15; %95 GA, 0.04–0.56; P = 0.005)(Tablo 2).
  • Eğilim skor eşleşirme ile benzer demografik özellikleri, ciddiyet indeksleri (APACHE II ve SOFA), vital bulguları ve laboratuvar verileri olan 36 çift tedavi ve kontrol hastası grubu oluşturulmuş. Tedavi edilen 36 hastanın 6’sı (%17) ve kontrol grubundan 36 hastanın 14’ü (%39) hastanede exitus olmuş (p=0.04)(Tablo 3).
  • Eğilim-eşleştirilmiş kohortun çok-değişkenli düzeltilmiş analizi sonucu C vitamini protokolünün belirgin olarak daha düşük mortalite ile ilişkili olduğu görülmüş (eşleştirilmiş OO, 0.31; %)% GA, 0.10–0.95; P = 0.04) (Tablo 2).

blank
Tablo 3 – Eğilim skoru eşleştirilmiş kohortun temel özellikleri

İkincil sonlanım :

  • Toplamda, tedavi ve kontrol grupları arasında, 28. Günün sonunda vazopressörsüz gün sayısı ve ventilatörsüz gün sayısı belirgin bir fark görülmemiş (Tablo 1).
  • Tedavi grubu kontrol grubundan daha kısa süre YBÜ’de kalmış olsa da, bu durum istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış (p=0.19)(Tablo 1).
  • Eğilim skoru-eşleştirmeli tedavi ve kontrol gruplarında da benzer sonuçlar görülmekle birlikte, yine tedavi grubunun YBÜ’de daha kısa kalış süreleri olması istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış (p=0.18)(Tablo 4).
  • Eğilim-eşleştirmeli tedavi ve kontrol gruplarında, 7. Günün sonunda 1. Güne kıyasla radyolojik skorlarda medyan değişim tedavi grubunda 4(aralık=1-6) ve kontrol grubunda 2 (aralık= -1-4) bulunmuş (P=0.045)(Şekil 2).

blank
Tablo 4 – Eğilim skoru eşleştirilmiş kohortun birincil ve ikincil klinik sonlanımları

 

blank
Şekil 2 – Radyolojik skor değişimi açısından eğilim-eşleştirilmiş tedavi ve kontrol gruplarının karşılaştırılması
(A) İlk 7 gün radyolojik skor değişimi (B) 7. günün sonunda ilk güne oranla radyolojik skordaki medyan (İKA) değişimi.

Mortalite ve ikincil sonuçlar arası ilişki : superenfeksiyon varlığı, YBÜ kalış süresi, 4. Günün sonunda laktat düzeyindeki değişim, 7. Günün sonunda radyolojik skorda değişime göre ayarlanan çokdeğişkenli analiz sonucu 7.günde radyolojik skorda iyileşmenin daha düşük hastane mortalitesi ile ilişkili olduğu görülmüş (düzeltilmiş OO, 0.77; %95 GA, 0.62–0.97; P = 0.03) . YBÜ kalış süresi ise hastane mortalitesi ile ilişkili bulunmuş (düzletilmiş OO, 1.08; %95 GA, 1.01–1.15; P = 0.03).

Kısıtlılıklar :

  • Tek merkez, non-randomize.
  • Eğilim-eşleştirilmiş kohort oluşturulması çalışmayı retrospektif olmaktan kurtaramıyor.
  • Kontrol grubu hastaları tedavi grubu ile eş zamanlı değil – seçim biası oluşturabilir.
  • Örneklem boyutu küçük – eğilim-eşleştirilmiş kohort oluşturulduğunda bu sayı daha da azalıyor.
  • 46 kontrol hastasının 30’una da kortikosteroid tedavisi verilmiş. Kontrol grubu hastalarında vazopressör ihtiyacını azaltmış olabilir.
  • Hastaların hiçbirinde C vitamini düzeyleri bilinmiyor.

Sonuç olarak :

  • Kritik hastaya C vitamini protokolü uygulandığında mortalitenin düştüğü görülmüş.
  • C vitamini protokolünün ağır pnömonili hastalarda radyolojik bulguları iyileştirdiği ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiş.
  • C vitamini protokolünün akut böbrek hasarı ve superenfeksiyonu arttırmadığı gösterilmiş.
  • C vitamini protokolünün rutin kullanıma girebilmesi için optimum doz, zamanlama ve yan etkiler açısından geniş prospektif ve RKÇ’ye ihtiyaç var.

 

Kaynaklar

1.
Marik PE, Khangoora V, Rivera R, Hooper MH, Catravas J. Hydrocortisone, Vitamin C, and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. C. 2017;151(6):1229-1238. doi:10.1016/j.chest.2016.11.036
2.
Kim W-Y, Jo E-J, Eom JS, et al. Combined vitamin C, hydrocortisone, and thiamine therapy for patients with severe pneumonia who were admitted to the intensive care unit: Propensity score-based analysis of a before-after cohort study. J. 2018;47:211-218. doi:10.1016/j.jcrc.2018.07.004

Surviving Sepsis Campaign 2018 Güncellemesi ve İtirazlar

blank

Kılavuzlar ışığında yürütmeye çalıştığımız sepsis yönetiminde, özellikle 2000’lerin başından itibaren birtakım algoritmalarımız ve hedeflerimiz oldu. Bilindiği üzere, sepsisin son kılavuzu 2017’nin ilk aylarında yayınlanmıştı.

Akamedika

2018 Nisan sonunda ise son kılavuz güncellemesi olarak intensive care medicine ve critical care’de eş zamanlı olarak yayınlanan yazı ile birlikte, benim takip edebildiğim kadarıyla çıkan infial ve, foamed ve foamcc camiasında surviving sepsis campaign kılavuzları karşıtı görüşlerin ve itirazların artması üzerine bununla ilgili bir online imza kampanyası bile başlatılmış durumda. Bununla ilgili yazıyı da Dr. Josh Farkas kaleme almış, ve kendisi de imzacılardan biri.

Argüman

  • Öncesinde EHYT ilk 6 saat hedeflerine işaret eden kılavuzlar, 2016’da ilk 3 saat için sıvı resüsitasyonu hedefleri belirlemiş ve ilk 1 saat için antibiyotik başlanmasını salık vermişti. Şu an geldiğimiz noktada ise, sepsisin acil bir durum olması öne sürülerek bu sürenin tamamen bir saate indirilmesi önerilmekte.
  • Yani, hasta triajda tespit edildikten sonraki 1 saat içerisinde, hastaların kan kültürleri, laktat düzeylerinin gönderilmesi, laktatemi veya hipotansiyon varlığında 30 ml/kg sıvı resüsitasyonunun başlanması ve seçilmiş hastalarda vazopressörlerin başlanılması öneriliyor. İtirazlar da bu noktada başlıyor. Çünkü bu güncellemedeki öneriler pek de kanıta dayalı gözükmüyor.
  • Yeni kılavuz, sepsisteki zamanla yarışın acil serviste hastanın ilk görüldüğü an başlaması gerektiğini savunuyor.

İtiraz : Sepsis için hastanın ilk görüldüğü anda sepsisi tespit edecek yüksek doğrulukta ve güvenilir bir test yok. Dolayısıyla hatalı olmaya eğilimli kriterler kullanılıp (SIRS,qSOFA,prokalsitonin, laktat vs.) yanlış pozitif ön tanılar elde edilecek. Bu da gereksiz tedavilere yol açacak. Septik olmayan bir sürü hastaya gereksiz yere antibiyotik ve sıvı verilecek.

  • Aslında itirazlar, Rivers ve ark.’ın meşhur çalışmasının (EHYT) kılavuzlara girmesinden itibaren olan dönemi içeriyor. PROCESS ve ARISE çalışmalarında faydasının olmadığı kanıtlanmış olmasına rağmen, CVP ve SvO2 kullanımının önerilmeye devam ettiği, en nihayetinde bu göstergelerin gözden düşmesiyle kullanımından uzaklaşılması örneklerden biri olarak gösteriliyor.
  • The Infectious Disease Society of America (IDSA) da SSC kılavuzlarını desteklemeyen bir diğer topluluk. Nedeni yetersiz derecelendirme ve şaibeli endüstri sponsorlukları.

İtiraz : Kanıtlar düşük veya orta kalitede olmasına rağmen öneriler güçlü.

İtiraz : Hastayı esas gören kişi olan klinisyenin bu önerilerin hastaya yararlı veya zararlı olabileceğine dair öngörüsü veya muhakemesi gözardı edilmiş.

Bu konudaki bir diğer endişe de, hipertansiyonu olan obez hastalarda, son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda veya konjestif kalp hastalığı bulunan hastalarda organ hipoperfüzyon bulgusu olmamasına rağmen, sırf laktat yükseklikleri var diye bu laktateminin sistemde dökümante edildikten itibaren söz konusu sepsis resüsitasyon paketinin uygulanmak zorunda kalacak olmaları (Bu söylediğim ABD standartları ve sağlık sistemi alt yapısı ile ilgili bir durum).

  • Bu kılavuzlara göre verilecek tedavinin septik olmayan hastalar üzerindeki olumsuz etkileri gözardı edilmiş.

Yani son kılavuz güncellemesi ile birlikte bu önerilerin artık tehlikeli bir hal almaya başladığı düşünülüyor. Aceleci hasta yönetimi kararları alınmasına, uygunsuz miktarda sıvı verilmesine ve gelişigüzel antibiyotik kullanımına yol açağı öngörülüyor.

2018 Güncellemesi Ne Diyor?

Kılavuz bileşenleri aslında değişmedi. Ancak resüsitasyona başlanılması için hedef süre 1 saate indirildi.

blank
Sepsis ilk 1 saatte yaılması gerekenler.

  • Yukarıda da belirttiğimiz gibi, SCC revizyonundaki en önemli değişiklik, 3 saatlik ve 6 saatlik hedef sürelerinin, resüsitasyon ve yönetimin bir an önce başlatılması amacıyla 1 saate indirilmiş olması.
  • Resüsitasyon tabi ki 1 saatten uzun sürede tamamlanacak ancak tabloda belirtilenlere bir an önce başlanılması öneriliyor.
  • Bu yaklaşımın yanık ve immusuprese hastalar gibi önemli alt gruplardaki etkinliğinin gösterildiği bir çalışma yok.

Laktat

  • Laktat artışı doku hipoksisi, artmış aerobik glikoliz veya daha kötü sonlanımlar ile ilişkili diğer nedenlerin göstergesi olabilmekte.
  • Laktat kılavuzlu resüsitasyon ile mortalitede önemli azalmanın gösterildiği RKÇ’ler mevcut.
  • İlk bakılan laktat > 2 mmol/L ise, 2-4 saat içerisinde tekrar ölçülüp resüsitasyon buna göre yönlendirilmeli.

Antibiyotik Öncesi Kan Kültürü Alınması

  • Uygun antibiyotik verilmesinden itibaren patojenleri yok etmeye başlayacağından, patojenlerin identifikasyonu için antibiyotik öncesi kültür alınmalı.
  • Aerobik ve anaerobik en az 2 set kan kültürü alınmalı.
  • Kan kültürü alınması amacıyla uygun antibiyotiğe başlanılması geciktirilmemelidir.

Geniş Spektrumlu Antibiyotik Başlanması

  • Sepsis veya septik şok ile gelen hastalar için tüm muhtemel patojenleri kapsayacak geniş spektrumlu bir veya daha fazla antimikrobiyal önerilmekte.
  • Patojen belirlenip duyarlılığı gösterildiğinde ve/veya klinik düzelme sağlandığında antimikrobiyal tedavinin daraltılması, hastada enfeksiyon olmadığına karar verildiğinde ise kesilmesi önerilmekte.

İntravenöz Sıvı Verilmesi

  • Sepsis ve/veya hipotansiyon ve artmış laktat tespit edilir edilmez sıvı resüsitasyonu başlanılıp, 3 saatte tamamlanılması önerilmekte.
  • Kılavuzlara göre 30 ml/kg intravenöz kristalloid kullanılmalı.
  • Sepsis kombine altgruplarında kolloid ve kristalloid solüsyonlarının verilmesinin hastalara sağlayacağı faydanın gösterildiği bir kanıt henüz bulunmadığından, sepsis ve septik şok hastalarında başlangıç resüsitasyon sıvısı olarak kristalloidler önerilmekte.
Kaynaklar
  1. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Levy, M.M., Evans, L.E. & Rhodes, A. Intensive Care Med (2018). https://doi.org/10.1007/s00134-018-5085-0
  2. Marik PE, Malbrain MLNG. The SEP-1 quality mandate may be harmful: How to drown a patient with 30 ml per kg fluid! Anesthesiology and Intensive Therapy 2017; 49(5) 323-328.
  3. Pulmccm.org
  4. Emcrit.org

Nötrofil lenfosit oranı ve acil serviste kullanım alanları

blank

Elimizde öyle bir laboratuvar parametresi olsun ki, bize hastamızın gerçekten hasta olup olmadığını söylesin, hastaysa hastaneye yatıp yatmaması gerektiğini, 1 ay yaşayıp yaşamayacağını, kanserse prognozun ne kadar kötü olduğunu göstersin. Aynı zamanda taş çatlasa 20 dk’da elimizde olsun, istersek hemen tekrarlayabilelim bir de üstüne üstlük ucuz olsun. Bu tetkik bir de reçete yazsa acil sarı alanda tek başına çalışabilecek kadar iyi gözüküyor.

Akamedika

Aslına bakılırsa son yıllarda hakkında yazılan yazılarla üzerine bu kadar anlam atfedilmiş bir parametre mevcut. Tam kan sayımında elde ettiğimiz nötrofil lenfosit oranı (NLR) üzerinde çok yazı yazılan bir konu.

Hücresel immün yanıt, lenfosit, nötrofil ve monositlerin tümörogenez ve karsinogenezdeki rolü gün geçtikçe daha çok tanınmakta. Genel olarak lenfopeni hücresel immünitenin güçsüzlüğünü yansıtırken, nötrofili sistemik inflamasyona yanıtı gösteren bir parametre. Bu iki değerin birbirine oranı sistemik enflamasyonun büyüklüğüne karşın hücresel immün yanıtın bu durum karşıındaki yeterliliğini gösteriyor şeklinde yorumlanabilir.

Birçok çalışma ve meta-analiz bu verinin kanser hastalarının prognozunun belirlenmesi için kullanılabileceğini savunuyor. Özellikle son 5 yılda, immün reaksiyon ve buna gelişen cevap ile ilgili bu basit verinin diğer hastalıklar için de anlamlı olup olmayacağı sorusu gündeme gelmiş durumda.

Reklam

Bu yazıda acil servis perspektifinde nötrofil lenfosit oranı ‘nın faydası olup olmayacağını tartışmak istedim. Konu ile ilgili yüzlerce çalışma mevcut. Yaptığım taramada daha çok ülkemizden çıkan veya ilgi çekebilecek çalışmalara yer vermeyi amaçladım.

Güncel tıpta NLR nedir?

Nötrofil lenfosit oranı konağın immün yanıtının kapasitesinin dolaylı bir göstergesi olarak yorumlanabilir. NLR’nin prognozun kötü olduğunu göstermesinin sebebi tümörlerin metastazını sitokin ve kemokinler aracılığıyla yapması ve nötrofillerin baskın olmasının sitotoksik T hücrelerini baskılayabilmesi mekanizmasına dayanıyor.1

NLR ucuz, kolay ölçülebilir ve tekrarlanabilir. Subklinik enflamasyonun bir göstergesi. Şimdiye kadar over, kolon, ürotelyum, pankreas ve böbrek malinitelerindeki prognostik rolü tartışılmış. Malinitelerde kötü prognozun belirteci olarak kullanılabileceği sistematik meta-analizlerde ve birçok çalışmada bildirilmiş.

Reklam

Peki onkolojide prognoz belirlemede değerli bir parametre olan NLR diğer hastalıklarda nasıl?

Sepsis ve Enfeksiyon Hastalıkları

NLR immünite ile ilgili bilgi verdiğinden, malignitelerle birlikte en fazla kullanım alanı bulduğu durum enfeksiyonlardır. Karmaşık patofizyolojisi ile sepsiste de bu parametrenin kullanılabileceği literatürde tartışılmış.

Hwang ve arkadaşları retrospektif kohortlarında2 1395 hastayı, NLR’nin %20’lik dilimi 1 grup olacak şekilde, 5 gruba bölerek incelemiş. Verilere göre hastaların tedavi öncesi alınan kanlarında NLR 28 günlük mortalite belirteçlerinden biri. Ancak ilginç olan bir veri NLR’nin en düşük olduğu grupta da mortalitenin yüksek olması. Yani hem immün sistemin reaksiyon veremediği kadar ağır durumlarda hem de nötrofillerin çok yükseldiği durumlarda mortalitenin yüksek seyrettiği görülmüş. NLR düşük grup için düzeltilmiş Riziko Oranı : 2.25 (95% GA, 1.63-3.11, P < 0.01), NLR yüksek grup için düzeltilmiş HR: 2.65 (95% GA, 1.64-4.29, P < 0.01)

333 ardışık hastanın değerlendirildiği prospektif gözlemsel bir kohortta, sepsiste NLR artışının istenmeyen klinik sonuçlarla orta derecede korele olduğu gösterilmiş.3

Ateşli hastalık ile acil servise başvuran 1954 hastalık bir çalışmada4 kan kültürü ile bakteriyeminin tespit edildiği 270 hastada NLR’nin bakteriyemi için pozitif olabilirlik olasılığı (+LR) 1.63 (1.48 to 1.79) olarak bildirilmiş. Ayrıca tek başına lenfosit sayısına karşın fazla bir üstünlük sağlamadığı ancak hastaların genel değerlendirilmesinde faydalı olabileceğine değinilmiş. Benzer şekilde acil serviste retrospektif değerlendirilen kan kültüründe bakteri üremiş hastalarda lenfositopeni ve NLR oranının CRP, lökositoz ve tek başına nötrofil sayısından daha üstün bir şekilde bakteriyemiyi öngördürttüğünü bildiren bir çalışma da literatürde göze çarpıyor.
KOAH hastası, 40 yaş üzeri 94 erkek hastada özellikle NLR’nin 3.3 ve üzeri olduğu durumlarda akut astım alevlenmesi ihtimalinin yaklaşık 32 kat arttığı bildirilmiş.5
Prospektif düzenlenen bir başka çalışmada ardışık alınan 100 dispneik kronik kalp yetmezliği olan hastanın NLR’lerine bakılmış. Enflamasyonu gösteren bir parametre olan NLR solunum yolu enfeksiyonlarının eşlik ettiği tablolarda izole KKY vakalarına göre çok büyük farkla olmasa da anlamlı olarak yüksek bulunmuş.6 (OR=1.35, 95% GA 0.99-1.42, p=0.047)

Bu veriler ve benzer çalışmalar sepsis ve enfeksiyonun varlığında ve ayrıca bu klinik durumların ciddiyeti arttıkça NLR’nin de arttığını gösteriyor.

Kardiyovasküler Hastalıklar

Anjiyografi veya kardiyak revaskülerizasyon yapılan hastalarda NLR’nin mortaliteyi ön gördürme gücü ile ilgili yapılan meta-analizde7 8 çalışmaya ait verilerin ortak değerlendirmesinde NLR’nin en düşük olduğu grup ile yüksek olduğu grup arasında mortalitenin 2 kat artmış olduğu verisine ulaşılmış (birleştirilmiş rölatif risk RR=2,33 ).

KKY hastalarının incelendiği bir çalışmada NLR’nin yüksek olduğu vakalarda hastane içi mortalitenin daha fazla olduğu ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun (LVEF) daha düşük olduğu bildirilmiş.8

Bir derlemede9 NLR’nin akut koroner sendrom (AKS) hastalarında aritmileri, kısa ve uzun dönem mortaliteyi öngördürebildiği, kapak replasmanlarında ve diğer kapak hastalıklarında prognozu belirleyebildiği, GRACE ve SYNTHAX skorları ile korele olduğu, enflamatuar bir belirteç olarak adeta “rönesans” yaşadığı belirtilmiş.

Pulmoner Emboli

Retrospektif kurgulanan bir çalışmada akut pulmoner embolisi (PE) olan 153 hastanın verileri çoklu logistik regresyon analizi ile değerledndirilmiş. NLR’nin PE’de 30 günlük mortaliteyi öngördürebilen bir risk faktörü olarak kullanılabileceği bildirilmiş.10
Başka bir çalışmada is 266 PE hastasının kontrol grubuyla 30 günlük mortalite açısından karşılaştırılması sonucunda11NLR’nin 5.4 ve üzeri olduğu durumlarda tablonun daha ölümcül seyrettiği bildirilmiş (odds oranı: 13.4, 95% GA: 3.1-57.5, P < 0.001).

Tromboembolik durumlarda enflamasyon kaskatları aktive oluduğundan PE’de de NLR mortalite belirteci olabilir.

Nörovasküler Hastalıklar

İnme hastalarında yine aynı mekanizma ile NLR’nin risk sınıflamasında ve mortalite belirlemede kullanılabileceğinin tartışıldığı bir çalışmada12 inme nedeniyle kaybedilen hastalarda NLR’nin anlamlı derecede yüksek olduğu, TİA vakalarında ise hem hemorajik hem de iskemik inmelere göre daha düşük saptandığı bildirilmiş.
Bir retrospektif çalışmada 121 SAK, 123 migren ve 987 diğer primer baş ağrısı sendromu olan hastanın değerlendirilmesi sonucunda NLR’nin > 4.02 iken SAK’ın 33 kat daha yüksek olasılıkla gözüktüğü tespit edilmiş.13

Gastrointestinal Sistem Hastalıkları

Bu grup hastalıkta da kullanım alanı akut inflamasyon göstergesi olarak öne çıkıyor. NLR’nin yüksek olması özellikle klinik olarak arada kalınan vakalarda daha ciddi seyreden patolojileri işaret ediyor gibi gözüküyor.

FMF ve apandisit ayrımında NLR’nin kullanılabileceğini öneren retrospektif bir çalışmada14 akut apandisitli hastalarda bu oranın anlamlı derecede daha yüksek olduğu bildirilmiş.

Başka bir çalışmada yaşlı hastalarda appendiks perforasyonunu göstermede güçlü bir prognostik faktör olarak değerlendirilmiş NLR > 5.6 15.

632 kolesistektomi geçiren vakaya ait verilerin taranması sonucunda NLR>3 olduğu durumlarda %70 özgüllük ve %70 duyarlılık ile ciddi kolesistit tanısını koydurabildiği bildirilmiş.16

Başka bir araştırmada son dönem karaciğer hastalığında mortalite belirteci olarak NLR’nin rolü araştırılmış. Buna göre NLR ≥1.9, ≥ 4, ≥ 6.8 olduğu her üç durumda da karaciğer ile ilişkili ölüm oranını arttığı görülmüş.17 Yüksek NLR’nin yakından takip gerektirdiği ve aciliyet arz ettiği sonucuna varılmış.

Reklam

Üreter taşları

Yine inflamasyon belirteci olma özelliği sayesinde NLR’nin üreter taşlarının spontan olarak düşüp düşmeyeceğini öngördürmek açısından faydalı olabileceği belirlenmiş. Üreter taşlarının spontan düşüşü sırasında, büyük taşların üretelyumda enlafmasyon yaratacağı hipotezi ile yapılan retrospektif analizde 131 hastada NLR <2.3 olduğu durumlarda çoğunlukla taş boyutunun 1 cm ve altında olduğu ve taşın spontan düşeceğini öngördürebildiği bildirilmiş.18

NLR bu kadar güvenilir mi?

Herşeyden önce NLR ile ilgili bir çalışma kurguladığımızı hayal edelim. Acil servise gelen ve herhangi bir sebepten ötürü kritik hastalığı olabilecek bir hastadan mutlaka alınan bir tetkik olan hemogram üzerinden çalışıyoruz ve buradaki bir parametre bize hastalığın ne olduğundan bağımsız olarak klinik durumun ciddiyeti hakkında fikir veriyor. Bunu 15-20 dk kadar kısa bir sürede yapıyoruz. Teknik beceri yalnızca kan almak ve hemogram belki de laboratuvardaki en ucuz tetkik. Üstüne üstlük istersek hiçbir zahmete girmeden bunu tekrarlayabiliyoruz. Hastadan zaten alınması gereken kan parametreleri üzerinde çalışıyoruz, yani her etik kuruldan rahatlıkla geçecek bir çalışma.

Bütün bu özellikleri birçok araştırmacının aklına modern tıbbı değiştirecek acayip fikirler getirmiş ve, kolay bir av olarak, bu konuya yönelmesini sağlamış. Araştırma konusu bulmak için de sanki biraz “ağı geniş atmak” metoduna başvurulmuş. Çoğu retrospektif olan çalışmalarda klinik olarak anlamlı olmayabilecek istatistiksel veriler yakalanmış gibi.

Ağın ne kadar geniş atıldığını adeta kanıtlayan bir çalışmada19, organik etyolojisi olan erektil disfonksiyonlarda NLR’nin tanı metodu olabileceği bildiriliyor. Ateroskleroz sistemik inflamatuvar bir durum olduğundan işin patofizyolojisi ve hipotez boyutu gayet mantıklı. Ancak acaba bu parametre gerçekten bu kadar veri veriyor mu, insanın düşünmeden edemiyor.

Reklam

Başka deyişle zaten klinik görünümünden “toksik” olduğunu anladığmız bir hastada inflamatuar süreci gösteren laboratuvar parametrelerinin yüksek olmasını bekliyoruz. Vaka yönetimimize pek bir artı katmıyor gibi. Konu ile ilgili çalışmaların en üst düzey dergilerde yayımlanmıyor olması (metodolojik sıkıntılar ve NLR’nin kullanımı ile ilgili şüpheler nedeniyle) bu bakış açılarını destekler nitelikte.

Bir başka önemli dezavantajı da NLR ile ilgili negatif sonuçların yayımlanma oranının pozitif sonuçlara göre çok az olması hatta belki negatif sonuç yayımlanmaması (ben yaptığım literatür taramasında NLR işe yaramıyor diyen bir araştırmaya rastlamadım).

Sonuç

NLR sistemik inflamatuar yanıt ve hücresel immün yanıt hakkında fikir veren, kolay elde edilebilen, ucuz bir parametre. Kritik hastaların ayrımına gitmek, çeşitli hastalıklarda risk sınıflamak gibi kullanım alanları olsa da yalnızca bu parametreye bakmak hastaların yönetimine bir artı katmıyor gibi gözüküyor. Belki daha özelleşmiş alanlarda, zaten istatistiksel olarak görülen yüksek risk belirleme özelliği prospektif olarak kanıtlandıkça rutin kullanıma girebilir. Ancak mevcut verilerle, onkoloji alanındaki kullanımını işin dışında bırakarak, acil tıp bakış açısında pek kullanışlı değil.

1.
Faria S, Fernandes P, Silva M, et al. The neutrophil-to-lymphocyte ratio: a narrative review. Ecancermedicalscience. 2016;10:702.
2.
Hwang S, Shin T, Jo I, et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio as a prognostic marker in critically-ill septic patients. Am J Emerg Med. 2017;35(2):234-239.
3.
Liu X, Shen Y, Wang H, Ge Q, Fei A, Pan S. Prognostic Significance of Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio in Patients with Sepsis: A Prospective Observational Study. Mediators Inflamm. 2016;2016:8191254.
4.
Lowsby R, Gomes C, Jarman I, et al. Neutrophil to lymphocyte count ratio as an early indicator of blood stream infection in the emergency department. Emerg Med J. 2015;32(7):531-534.
5.
Kurtipek E, Bekci T, Kesli R, Sami S, Terzi Y. The role of neutrophil-lymphocyte ratio and platelet-lymphocyte ratio in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. J Pak Med Assoc. 2015;65(12):1283-1287.
6.
Siniorakis E, Tsarouhas K, Tsitsimpikou C, et al. Neutrophil to Lymphocyte (N/L) and Platelet to Lymphocyte (P/L) Ratios in Differentiating Acute Heart Failure from Respiratory Infection. Curr Vasc Pharmacol. 2017;15(5):477-481.
7.
Wang X, Zhang G, Jiang X, Zhu H, Lu Z, Xu L. Neutrophil to lymphocyte ratio in relation to risk of all-cause mortality and cardiovascular events among patients undergoing angiography or cardiac revascularization: a meta-analysis of observational studies. Atherosclerosis. 2014;234(1):206-213.
8.
Turfan M, Erdoğan E, Tasal A, et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio and in-hospital mortality in patients with acute heart failure. Clinics (Sao Paulo). 2014;69(3):190-193.
9.
Afari M, Bhat T. Neutrophil to lymphocyte ratio (NLR) and cardiovascular diseases: an update. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2016;14(5):573-577.
10.
Jia D, Liu F, Zhang Q, Zeng G, Li X, Hou G. Rapid on-site evaluation of routine biochemical parameters to predict right ventricular dysfunction in and the prognosis of patients with acute pulmonary embolism upon admission to the emergency room. J Clin Lab Anal. November 2017.
11.
Cavuş U, Yildirim S, Sönmez E, Ertan C, Ozeke O. Prognostic value of neutrophil/lymphocyte ratio in patients with pulmonary embolism. Turk J Med Sci. 2014;44(1):50-55.
12.
Gökhan S, Ozhasenekler A, Mansur D, Akil E, Ustündag M, Orak M. Neutrophil lymphocyte ratios in stroke subtypes and transient ischemic attack. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17(5):653-657.
13.
Eryigit U, Altunayoglu C, Sahin A, et al. The diagnostic value of the neutrophil-lymphocyte ratio in distinguishing between subarachnoid hemorrhage and migraine. Am J Emerg Med. 2017;35(9):1276-1280.
14.
Kucuk A, Erol M, Senel S, et al. The role of neutrophil lymphocyte ratio to leverage the differential diagnosis of familial Mediterranean fever attack and acute appendicitis. Korean J Intern Med. 2016;31(2):386-391.
15.
Jung S, Rhee D, Lee W, et al. Neutrophil-to-lymphocyte count ratio is associated with perforated appendicitis in elderly patients of emergency department. Aging Clin Exp Res. 2017;29(3):529-536.
16.
Lee S, Lee S, Park J, Kim S. The utility of the preoperative neutrophil-to-lymphocyte ratio in predicting severe cholecystitis: a retrospective cohort study. BMC Surg. 2014;14:100.
17.
Kalra A, Wedd JP, Bambha KM, et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio correlates with proinflammatory neutrophils and predicts death in low model for end-stage liver disease patients with cirrhosis. L. 2017;23(2):155-165. doi: 10.1002/lt.24702
18.
Lee K, Ha J, Koo K. Significance of Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio as a Novel Indicator of Spontaneous Ureter Stone Passage. Yonsei Med J. 2017;58(5):988-993.
19.
Sambel M, Kilic M, Demirbas M, et al. Relationship between erectile dysfunction and the neutrophil to lymphocyte and platelet to lymphocyte ratios. Int J Impot Res. December 2017.

Sepsiste Hangi Kristalloid?

blank

Sepsis ile ilgili her ne kadar kılavuzlar ışığında yürüttüğümüz algoritmalarımız olsa da, akademik dünya rahat durmuyor. Surviving Sepsis Campaign’in bombayı bırakıp gitmesinin ardından, sepsiste kime ne sıvı verilmeli?, 30 mg/kg neyin nesidir?, septik şokta verilmeli mi?, laktat faydalı mı değil mi?, bu ve benzeri konularda itirazlar ve söylenecekler bitmiyor. Mortalitenin önde gelen nedenlerinden olan sepsis ile ilgili uzunca bir süre daha sular durulacağa da benzemiyor.

Akamedika

Kritik hastalarda sıvı seçimi de karşıt görüşlerin bulunduğu alt başlıklardan sadece biri. %0.9’luk normal salin (NS) birçok klinisyen için standart tedavi olsa da, sıvı içeriğindeki klor yükünden (SID) ötürü asit baz dengesi üzerine yıkıcı etkileri de bilinmekte (Tablo 1 ve 2 ile hatırlayalım). Ringer laktat veya izolayt ise pH’ları plazma pH’ına yakın olduğundan bu açıdan dengeli sıvılar (BF) olarak kabul edilmekte.

blank
Tablo 1 : IV sıvılar ve içerikleri

blank
Tablo 2 : IV sıvıların asit baz dengesi üzerine etkileri.

Choice of resuscitative fluids and mortality in emergency department patients with sepsis1

Şu sorunun yanıtı arandı:

Acil serviste sepsis hastalarında resüsitasyon süresince daha yüksek oranda dengeli sıvı verilmesi mortalite üzerine olumlu etki ile ilşikili mi?

İkincil sonuç : Acil serviste sepsis hastalarında resüsitasyon süresince daha yüksek oranda dengeli sıvı verilmesi ABY gelişimi ve hastane yatış süresine etki ediyor mu?

Metod / çalışma dizaynı:

  • Retrospektif chart review
  • İki merkezli
  • Bir yıl boyunca (2014-2015) şehir hastanesi acil servisine başvuran erişkin sepsis hastaları.

Metod / kimler çalışmaya dahil edildi?

  • 18 yaş üzeri, acil servise başvurmuş, ICD-9 tanı kodlarına göre sepsis, septisemi, tanımlanmamış SIRS ve bakteriyemi tanısı almış olan hastalar.

Metod / kimler çalışmadan çıkartıldı?

  • Gebeler
  • Altta yatan travmatik yaralanması bulunanlar
  • 2012 SSG’ye göre sepsis tanımına alınmayanlar
  • Mevcut son dönem böbrek yetmezliği bulunanlar
  • HES, albumin, hipertonik salin, %0.45’lik salin alanlar

Metod / hastaya yapılan

  • Hastane yatışının ilk 48 saati resüsitasyon sıvısı olarak normal salin (NS) veya dengeli sıvı (BF – laktatlı ringer veya isolyte) verildi.
  • Verilen toplam sıvı ve BF oranı kaydedildi ve analiz edildi.
  • Demografi (yaş, cinsiyet), komorbidite (HT, DM, hiperlipidemi, serebrovasküler olay, AF, KAH, KOAH, KBY, KKY, HIV), resüsitasyon sıvı tipi ve miktarı, rutin laboratuvar tetkik sonuçları (laktat, kreatinin) verileri toplandı.

Metod / nelere bakıldı?

  • Çalışmanın primer sonucu elektronik kayıtlar ile verileri elde edilen hastane içi mortaliteydi.
  • Acil servis başlangıç resüsitasyonu boyunca verilen BF oranına dayalı çoklu değişkenli lojistik regresyon analizi yapıldı.
  • Sekonder sonuçlar : ABY gelişimi ve hastane yatış süresi.

Analiz

  • Ortalama (devamlı değişkenler için standart sapma) ve kategorik değişkenler için yüzde olarak.
  • 2 yönlü alfa anlamlılık düzeyi : 0.05.
  • Devamlı değişkenler için : Student’s T test veya Pearson korelasyonu
  • BF’nin mortalite üzerine etkisi için : tek değişkenli veya çok değişkenli lojistik regresyon modelleri oluşturuldu.
  • Eşlik eden komorbiditeler için, yaş ve cinsiyet için ve laktat için olmak üzere, 3 çok değişkeni lojistik regresyon modeli analiz edildi.

Sonuç

  • Taranan 149 hastadan 33’ü çalışmadan çıkartıldı.
  • Kalan 115 hastadan 18’i öldü (%16).
  • Hastaların yaşları 22-101 arası değişmekle birlikte, yaş ortalaması 66.7 bulundu (SD: 20.2).
  • Hastaların %53’ü kadın, %47’si erkek.
  • En sık eşlik eden komorbidite sırasıyla hipertansiyon(%51), diyabet (%41).
  • 61 hasta (%53) dengeli sıvı ve normal salin alırken, 6 hasta (%5) sadece dengeli sıvı, 48 hasta (%42) sadece normal salin aldı.
  • Verilen sıvı ortalama 5.4 litreydi.
  • Verilen dengeli sıvı ortalama yüzdesi %29’du.
  • Tek değişkenli analiz sonucu, daha yüksek BF oranı daha düşük mortalite ile ilişkili bulundu (OR 0.973 , p=0.00003). Komorbidite ve başvuru anında laktat düzeyinin de değişkenler içerisine alındığı çoklu değişkenli analizde de bu ilişki doğrulandı.
  • Verilen BF ile ilişkili mortaliteye (model 1) ek olarak, komorbiditeler (model 2), geliş serum laktatı (model 3) ve demografi (model 4) olmak üzere 3 ek analiz yapıldı (Tablo 3).
  • Model 2 ve Model 3 için bu analiz sonucu anlamlı bulunmuş (sırasıyla OR 0.979, , p=0.005) ve OR 0.978, , p=0.004).

Tablo 3. Hastane içi mortalite ve verilen BF yüzdesi karşılaştırılması

Model 1a

Model 2b

Model 3c

Model 4d

BF OR*

0.973

0.979

0.978

0.993

%95 GA

0.961-0.956

0.964-0.994

0.964-0.993

0.978-1.008

p-değeri

0.000

0.005

0.004

0.348

* Her bir kullanılan ek BF yüzdesi için odds oranı.
a modifiye edilmemiş tek değişkenli model; b tüm komorbiditeler için modifiye edilmiş (r2 0.447); laktat düzeyi için modifiye edilmiş (r2 0.247); d yaş ve cinsiyet için modifiye edilmiş (r2 0.450)

  • ABY gelişen hastalarda BF oranı diğer sıvılardan daha yüksek olarak (39.0%’a 23.0%), bu bulgu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş (p=0.013).
  • Böbrek hipoperfüzyonu (kr>2mg/dL) artmış BF verilmesi ile ilişkili bulunmuş (45.1% vs. 24.5% BF, p=0.004).
  • daha yüksek BF yüzdesi ve hastane kalış süresi arasında korelasyon bulunmuş olsa da (Pearson correlation 0.173), bu bulgu istatistiksel olarak anlamsız bulunmuş (p=0.066).

Kısıtlılıklar

  • Tek merkezli
  • Retrospektif chart review
  • Az sayıda hasta
  • Çalışma dizaynının gücü birincil sonuç için yeterli olsa da, ikincil sonuçlar için (akut böbrek hasarı, hastanede kalış süresi) yetersiz.
  • Metodolojideki kısıtlılıklar nedeniyle, dengeli sıvıların diğer faktörlerle (sepsis, septik şok, vazopressör kullanımı vs)ilişkisi incelenememiş.
  • IV sıvı seçimi doktorun tercihine göre yapılmış.
  • Bazı hastalarda hem NS, hem de BF verilmiş.

Sonuç olarak

Septik hastalarda acil servis resüsitasyonu boyunca verilen BF oranında artış  mortalitede belirgin azalma ile ilişkili bulunmuş.

Surviving Sepsis Guidelines 2016 ne diyordu?

IV kristalloid önerilmekle birlikte, kristalloidin cinsinden bahsedilmiyordu.

blank
SSG 2016 kılavuzu sıvı tedavisi – kristalloid önerisi

blank
SSG 2016 sıvı önerileri

 

1.
Sethi M, Owyang CG, Meyers C, Parekh R, Shah KH, Manini AF. Choice of resuscitative fluids and mortality in emergency department patients with sepsis. T. October 2017. doi: 10.1016/j.ajem.2017.09.042

Sepsis: Prokalsitonini anlamak…

blank

Bu yazının amacı prokalsitoninin sepsis yönetimindeki yerine dair yeni öneriler veya yeni kanıtlar sunmak değil. Daha çok ise neden rutin olarak kullanmanın önerilemediği veya kullanılabilecek sınırlı alanların acil servis özelinde teorik tartışmasını amaçlamakta. Teori bilmek önemlidir diye düşünüyorum çünkü teorik bilgisi olmayanın kuramı da olmuyor! E tabi kuram olmayınca sorunlara çözüm üretmek zorlaşıyor. Aslında Albert Einstein’ın kuramsal fiziğin ne olduğunu bize göstermesinden beri pozitif bilimlerin nasıl ilerleyeceğine dair önemli bir yöntem geliştirdik; eldeki sorunlara-boşluklara mevcut teorik bilgiyle bir kuram geliştirip sonra doğruluğunu test ettiğimiz çalışmalar planlamak… Yani diyorum ki prokalsitonine dair mevcut önerileri bilmek kadar o önermelerin nedenini de anlamak önemli…

Akamedika

Neden bir biyomarker’a ihtiyacımız var?

Sepsis sorunlu bir başlık; 30 yıldır oldukça dinamik bir süreç yaşadı, yaşıyor. Son geldiğimiz noktada enfektif bir patojenin neden olduğu kontrolsüz ve aşırı bir inflamatuar bir yanıt ve buna bağlı potansiyel organ hasarının ve/veya hemodinamik instabilite olarak özetlenebilir, sepsis tanımı için. Burada ki sorun hem organ hasarının hem de hemodinamik instabiliteyi tanımlamanın objektif bir süreç olmasına rağmen enfeksiyon kararının oldukça subjektif ve zor olabilmesi. Evet aşikar sepsis kaynakları varlığında (pnömoni, idrar yolu enfeksiyonu, vb.) tanı kolaylaşıyor ama biliyoruz ki ilk acil değerlendirmesinde çok az hastada bir kaynak bulabiliyoruz. Alınan kültürler ise bize en erken 2-3 gün sonra bilgi veriyor ki bu sepsis hastalarında antibiyotik (AB) için beklenebilecek bir süre değil. Sepsis farkındalığı diye diye her genel durum bozukluğu hastası sepsis kabul edilip geniş spektrumlu AB’ler başlanılsa da bu kolaycı yaklaşım hem AB maliyetini hem de ciddi AB dirençlerini karşımıza çıkarıyor. Evet hemodinamik instabiletesi olan hastalarda kar-zarar oranı düşünülüp bu yaklaşım mantıklı olabilse de geriye kalan hasta grubunda enfeksiyon kararını destekleyen objektif bulgulara ihtiyacımız var gibi görünüyor. İşte bu noktada ki boşluğu biyomarkerlarla doldurmaya çalışıyoruz; CRP ve Prokalsitonin (PCT) başta olmak üzere… CRP’nin oldukça kanda oldukça yavaş yükselen ve 48.saate pik yapan doğası sepsis yönetiminde onu kullanışsız yapıyor. Elimizde bir PCT kalıyor. PCT ile detaylı bir kimlik bilgisine daha önceki yazımızdan ulaşabilirsiniz.

PCT oldukça ideal gibi duruyor; patojenlerin yüzeyindeki liposakkarit antijenlerin konakçı immün sistemini tetiklemesiyle (bazıları buna pathogen-associated molecular patterns” diyor)1 diğer inflamatuvar moleküllerin yanında (akut faz proteinleri, sitokinler, hormokinler, kompleman elemanları, stres hormonları vb) 4-6 saat gibi bir sürede artmaya başlıyor ve 24 saat içinde pik yapıyor. Peki ama neden yeterli değil?

Hep mitokondri yüzünden!

Evet travma, yanık, iskemik hasar, majör cerrahi, pankreatit gibi çeşitli klinik senaryolar durumunda da SIRS olarak bildiğimiz tablo oluşabiliyor. Ve işin ilginci alttaki moleküler ve inflamatuvar yanıtlarda oldukça benzer. Bu konuda en çok suçlanan neden mitokondri hasarı olarak gösteriliyor. Bunun sebebi aslında mitokondri DNA yapısının insan genomundan oldukça farklı ve pek çok bakteriyal patojene ciddi benzerlik göstermesi. 37 gene sahip mitokondri ilginç bir organel; yıllardır tartışılan önemli bir konu bu. Bugün için dünya genelinde yaygın kabul gören teori endosimbiyotik teori; milyarlarca yıl önce hayvansal hücre oluşumu sürecinde fagosite edilen aerobic (alfa-proteobacterium) bakteri ile başlayan simbiyotik bir ortaklık. Sonuçta hücremiz bir nedenle parçalandığında mitokondri kaynaklı antijenleri immün sistemimiz daha çok bakteri zannediyor ve sepsisteki benzer süreci başlatıyor. Bazıları buna “damage-associated molecular patterns” (DAMP) diyor. Dolayısıyla PCT’yi yüksek görünce enfeksiyon buldum diye sevinemiyoruz.

Reklam

blank

O zaman PCT için klinik soruları soralım…

  1. Enfeksiyon var mı?
  2. Verdiğim AB uygun mu?
  3. AB tedavisini ne zaman sonlandırıyım?

1. Enfeksiyon var mı?

Artık biliyoruz hem PAMP hem DAMP PCT’yi yükseltiyor. Eldeki çalışmaları tek tek anlatıp yazıyı karmaşık hale getirmektense sonuçları özetlemeye çalışacağım. Hangi çalışmalar olduğunu kaynakçadan görebilirsiniz.

– Enfeksiyon ve diğer nedenler arasında kesin bir PCT seviyesi söylemek zor. Sağlıklı birey için sınır 0.05ng/mL ve altı.

– İlk PCT değerine göre 24 saatte %88 ve üstü yükselen hastalar olası enfeksiyondur. Sens: %75, Spes:%79.

Ne olursa olsun ilk PCT değerine göre tanı koymak güvenilir değil.

2. Verdiğim AB uygun mu?

Erken tanı, erken destek tedavi ve erken AB tedavisi. Sepsis yönetiminde üç önemli başlık; mortalite üzerinde en net etki ise tabi ki AB uygulaması. Ülkemize dair AB rezistansına dair lokal veriler net olmadığı için başlangıç ampirik AB ne olmalı tam bilmiyoruz. Yine de en genişinden başlıyoruz ve kültürlere göre daraltıyoruz. Peki ama başta başladığımız AB yeterince geniş değilse yani uygun değilse ki bu sanıldığından da yüksek oranlarda; yoğun bakım çalışmaları bu oranın %25-30’lara ulaştığını gösteriyor2,3 . PCT sanırım bu noktada kendisine kullanım alanı bulabiliyor; Early procalcitonin kinetics (EProK) çalışması4 ilk 24 saatte AB tedavisine göre prokalsitonin değişimlerini incelemiş. Buna göre sepsis hastalarında AB başlamanın öncesinde alınan, AB sonrasında ise 8., 16. ve 24. saatte alınan PCT düzeyleri değerlendirilmiş. Özetlemek gerekirse uygun AB aldığı kültürler sonucu anlaşılan hastaların PCT değerlerinin en yüksek değeri 16. Saatte görülürken bu saatten sonra düşmeye başlamış. Uygun AB başlanamayan hastalarda ise bu değer artmaya devam etmiş. Dolayısıyla ilk 24 saatte PCT değerlerinde düşüş başlamayan hastalarda AB rejiminin gözden geçirilmesi mantıklı olabilir (Elbette daha çok çalışmaya ihtiyaç var).

Reklam

blank

blank

3. AB tedavisini ne zaman sonlandırayım?

İlk iki soru acil servisler için daha önemli elbette. Sonuçta hastalar bazen acil servislerde 24 saat kalabiliyorlar. Ama sonlandırma konusu daha çok yoğun bakımların ilgi alanına giriyor. Fazla uzatmadan yine özetlemek gerekirse;

Elimizdeki veriler daha çok 2010 yılında yayınlanan 600 vakalık PRORATA5 çalışmasına ve geçen yıl Lancet’te yayınlanan 1500 vakalık randomize kontrollü çalışma6. Sonuçları benzer; pik PCT değerinin %80 değeri kadar azalması veya PCT değerinin 0.05ng/mL değerinin altına düşmesi AB ihtiyacının bittiğini enfektif odağın kontrol altına alındığının kuvvetli bir göstergesi.

Reklam

Sonuç yerine;

Ülkemizde PCT kullanımı ile ilgili standart bir protokol yok. Acil servis çalışmalarına özellikle geniş serilere sahip randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç var. Şimdilik ise belki tanıda değil ama kültürlerle kombine şekilde günlük PCT takibinin AB seçimi ve yönetiminde düşük kanıt düzeylerine sahip olsa da yardımcı olabileceği düşünülebilir.

İyi okumalar…

1.
Trásy D, Molnár Z. Procalcitonin – Assisted Antibiotic Strategy in Sepsis. EJIFCC. 2017;28(2):104-113.
2.
Mettler J, Simcock M, Sendi P, et al. Empirical use of antibiotics and adjustment of empirical antibiotic therapies in a university hospital: a prospective observational study. BMC Infect Dis. 2007;7:21.
3.
Charles P, Tinel C, Barbar S, et al. Procalcitonin kinetics within the first days of sepsis: relationship with the appropriateness of antibiotic therapy and the outcome. Crit Care. 2009;13(2):R38.
4.
Trásy D, Tánczos K, Németh M, et al. Early procalcitonin kinetics and appropriateness of empirical antimicrobial therapy in critically ill patients: A prospective observational study. J Crit Care. 2016;34:50-55.
5.
Bouadma L, Luyt C, Tubach F, et al. Use of procalcitonin to reduce patients’ exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2010;375(9713):463-474.
6.
de J, van O, Beishuizen A, et al. Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled, open-label trial. Lancet Infect Dis. 2016;16(7):819-827.

C Vitamini Ciddi Sepsiste Sebep mi, Sonuç mu?

blank

Sepsis, tüm Dünya’da yılda 15-19 milyon vaka ile, özellikle gelişmemiş ülkelerde, önemli bir tıbbi ve beşeri yük olmaya devam ediyor. Gelişmiş ülkelerde septik şok varlığında mortalite %25 civarında iken, gelişmemiş ülkelerde bu oran halen %60’a varmakta.

Akamedika

Sepsis ve hemodinamiği ile ilişkili hepimizin malumatı olduğu bir gerçek; ancak otörler son zamanlarda sepsiste gerçekleşen metabolik hadiselerin de en az sıvı yanıtlılığı ve dokulara oksijen sunumu kadar önem taşımakta olduğu konusunda hemfikir. Bahsedeceğim çalışma da1, metabolik sepsis resüsitasyonu adı verilen bu fenomen ile alakalı.

Dr. Marik ve ekibinin bağlı bulunduğu klinikte, fulminan sepsiste olan, sepsis yükünün çok fazla olmasından ötürü mortalite beklenen 3 hastada, önceden var olan deneysel klinik verilerin ışığında IV C vitamini ve sinerjistik faydası gözetilerek ortalama bir dozda hidrokortizon verilmiş. Bu 3 hastanın kliniğinde dramatik bir iyileşme gözlenmesi sonucu, çalışmacılar IV C vitamini ve hidrokortizonu ciddi sepsis ve septik şok hastalarında rutin kullanıma almışlar.

C vitamini,

  • C vitamini, serbest oksijen radikallerini temizleyen, tetrahidrobiyopiterin ve alfa-tokoferol gibi hücresel antioksidanları ise yenileyen güçlü bir antioksidandır.
  • Demir ve bakır içeren enzimler için gerekli bir kofaktördür.
  • Endotel fonksiyonu ve mikrosirküler akımın devamlılığını sağlar.
  • Katekolamin sentezi için gereklidir ve vazopressör duyarlılığını arttırır.
  • T-hücre ve makrofajların fonksiyonunu iyileştirir.

Sepsiste, tiyamin ve C vitamini tüketimi artar. Bu durumun mortalite artışı ile birebir ilişkili olduğu gösterilmiştir.3,4

C vitamini’nin sepsiste kullanımı ile ilgili çalışmacıların da referans aldığı literatüre bakarsak, öncelikle Ocak 2014’te Journal of Translational Medicine’da yayınlanan Fowler ve ark.’ın çalışmasını görüyoruz. Randomize çift kör, plasebo kontrollü, bu faz 1 çalışmada ciddi sepsis hastalarında IV askorbik asit verilerek askorbik asitin güvenliliğ ile yan etki profilinin belirlenmesine çalışılmış. Ayrıca bu hastalarda SOFA skorları, plazma askorbik asit düzeyleri, CRP, prokalsitonin ve trombomodulin düzeylerindeki değişiklikler de incelenmiş. Hastaların hiçbirinde tespit edilebilir bir yan etki gözlenmemekle birlikte, enfeksiyon belirteçlerinde düşüş gözlenmiş.2

Yine aynı ekibin (Marik ve ark.), klinik verilere göre bir C vitamini protokolü oluşturarak birbirini takip eden iki dönemde kontrol ve tedavi grubu olarak ayırdığı hastalar ile yaptığı çalışma, Chest’te Aralık 2016’da yayınlandı1.

Şu sorunun yanıtı arandı:

Ciddi sepsis ve septik şok hastalarında, standart tedaviye ek olarak C vitamini, hidrokortizon ve tiyamin verilmesi mortalitede standart tedaviye nazaran iyileşme sağlıyor mu?

Çalışma dizaynı

  • Retrospektif vaka-kontrol.
  • Tek merkezli (Sentara Norfolk General Hospital).

Kimler çalışmaya dahil edildi?

  • Tedavi (Vaka) grubu: Ocak 2016 – Temmuz 2016 arası Sentara Norfolk General Hospital’e ciddi sepsis veya septik şok tanısı ile kabul edilen ve prokalsitonin düzeyi ≥2 ng/ml olan hastalar.
  • Kontrol grubu: aynı dahil edilme kriterlerini karşılayan Haziran 2015 – Aralık 2015 arası yoğun bakım ünitesine kabul edilen hastalar.
  • 18 yaş altı, gebeler ve tedavi ile ilgili kısıtlılığı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Metod

  • 7 aylık dönem boyunca ilk 24 saat içerisinde C vitamini protokolü (iv C vitamini, hidrokortizon, tiyamin) ile tedavi edilen hastalar, kendisinden önce gelen 7 ay boyunca YBÜ’de tedavi gören kontrol grubu ile karşılaştırılmış.
  • C vitamini protokolü (Marik protokolü): IV C vitamini 6 saatte bir 1.5 gr, 4 gün boyunca veya YBÜ taburculuğuna kadar + hidrokortizon 6 saatte bir 50 mg, 7 gün boyunca veya YBÜ taburculuğuna kadar + IV tiyamin 12 saatte bir 200 mg, 4 gün boyunca veya YBÜ taburculuğuna kadar.

Marik protokolü:  

iv C vitamini 1.5 gr 4×1 (4 gün/YBÜ taburculuğuna kadar) +

iv hidrokortizon 50 mg 4×1 (7 gün/YBÜ taburculuğuna kadar) +

iv tiyamin 200 mg 2×1 (4 gün/YBÜ taburculuğuna kadar).

Bu çalışmada, kendisinden önceki çalışmalardan farklı olarak C vitaminine, tiyamin ve hidrokortizon eklenmiş. Bunun nedeni, çalışmacıların bu üç ajanın da birbiriyle sinerjistik ve aditif etkilerinin olduğunu düşünmeleri.

Bulgular

  • Hem tedavi hem de kontrol grubunda 47’şer hasta var.
  • Her iki grup temel özellikler açısından birbirine benzer.
  • En sık enfeksiyon odağı her iki grup için de akciğer.
  • Her iki grupta da hastalaın 13’ünde kan kültürleri pozitif.
  • Tedavi grubunda tedavi öncesi C vitamini düzeyleri 14,1 ± 11,8 mikromol/L (normali: 40-60 mikromol/L)
  • Her iki grupta da 22 hasta septik şok kliniğinde ve vazopressör ihtiyacı mevcut.
  • Kontrol grubundaki 28 hasta (%59,6) hidrokortizon tedavisi almış.

Birincil Sonlanım

Tedavi grubunda hastane içi mortalite %8,5 (4 hasta), kontrol grubunda ise %40,4 (19 hasta) (p<0.001).

İkincil Sonlanım

  • Kontrol grubu vazopressör kullanım süre ortalaması 54,9 ± 28,4 saat, bu grupta 9 hastada vazopressör dozunun yükseltilmesi gerekmiş ve bu hastalar refrakter sepsis sonucu kaybedilmiş. Kontrol grubunda ölen hastalarda vazopressör süresi ortalama 61,4 ± 33,8 iken, yaşayan hastalarda 38,7 ± 6,5 saat olarak saptanmış.
  • Tedavi grubundaki tüm hastalarda vazopressörler C vitamini protokolü verildikten sonraki ortalama 18,3 ± 9,8 saat içerisinde kesilmiş. C vitamini ilk dozundan itibaren 2-4 saat içerisinde vazopressör doz ihtiyacı azalmış.
  • 72 saatlik delta SOFA skoru (yani SOFA skorundaki iyileşme) tedavi grubunda 4,8 ± 2,4, kontrol grubunda ise sadece 0,9 ± 2,7 (p<0,001).
  • Tedavi grubundaki hiçbir hastada organ yetmezliği ilerlememiş (SOFA skoru artmamış).
  • Akut böbrek yetmezliği olan hastalarda renal replasman tedavi ihtiyacı tedavi grubunda 3 hastada (%10), kontrol grubunda ise 11 hastada (%37) gözlemlenmiş (p=0,02).
  • Tedavi grubunda medyan YBÜ kalış süresi 4 (3-5), kontrol grubunda 4 (4-10) gün.
  • Tedavi grubunda 72 saatlik ortalama prokalsitonin klerensi 86,4 % (80,1-90,8) ve kontrol grubunda 33,9% (-62,4 – 64,3) olarak bulunmuş (p<0,001).

Yüksek doz C vitamininin oksalik asite metabolize olarak böbrekte kalsiyum oksalat nefropatisine yol açabilir. Ancak eş zamanlı verilen tiyaminin, C vitaminin oksalata dönüşmesini azaltıcı etkisi bulunur.

blank
Sonuç ve tedavi değişkenleri.
* : p< 0,001
** : p= 0,02
ABY: akut böbrek yetmezliği
RRT: renal replasman tedavisi

Kısıtlılıklar

  • Örneklem boyutu küçük
  • Retrospektif
  • Tek merkez
  • Kontrol grubu eş zamanlı değil, farklı mevsimlerde (bununla ilgili biasın önüne geçmek için eğilim skoru eşleştirmesi kullanılmış).

Sonuç olarak

  • Marik protokolü uygulamasının ciddi sepsis ve septik şoktaki hastalarda organ yetmezliği ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiş.
  • Sepsis hastalarında, metabolizmada önemli rolü olan C vitamini ve tiyamin düzeyleri düşük.
  • Sepsis hastalarında C vitamini ve tiyamin düzeylerindeki düşüş, belki de sepsisteki metabolik anormallikleri ve refrakter şoku açıklayabilir.
  • Protokolü kullanıma sokmak için RKÇ gerekli.
  • Yine de, tiyamin ve C vitamininin güvenlik profilleri yüksek. Hastaya zararları yok.

Kaynaklar

1.
Marik PE, Khangoora V, Rivera R, Hooper MH, Catravas J. Hydrocortisone, Vitamin C and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: A Retrospective Before-After Study. Chest. Aralık 2016. doi: 10.1016/j.chest.2016.11.036
2.
Fowler AA, Syed AA, Knowlson S, vd. Phase I safety trial of intravenous ascorbic acid in patients with severe sepsis. Journal of Translational Medicine. 2014;12(1):32. doi: 10.1186/1479-5876-12-32
3.
Wilson JX. Mechanism of action of vitamin C in sepsis: Ascorbate modulates redox signaling in endothelium. BioFactors. 2009;35(1):5-13. doi: 10.1002/biof.7
4.
Manzanares W, Hardy G. Thiamine supplementation in the critically ill. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care. 2011;14(6):610-617. doi: 10.1097/mco.0b013e32834b8911