Skip to content

COVID-19 Kritik Hastaları Üzerine Kılavuz-Güncelleme Mart 2021

Favorilerime Ekle Favorilerimden Çıkart

COVID-19 ile ilişkili sepsisin yönetimine ilişkin ilk kılavuz Society of Critical Care Medicine (SCCM) tarafından Mart 2020 yılında yayınlanmıştır. Bu kılavuz 12 ülkeden 36 uzmanla birlikte yetişkin COVID-19 ilişkili sepsis nedeni ile yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) tedavi alan hastaların yönetimine dair 5 konu ve 53 soru oluşturmuş, bu sorulara dair direk ve indirek ilişkili kanıtlar ışığında, “Güçlü” ve “Zayıf” düzeyde öneriler ortaya koymuştur. Bunun sonucunda 54 açıklamadan, 4 tanesi “bildirilen en iyi klinik uygulama”, 9’u “Güçlü”, 35’i “Zayıf” öneri olarak sunulmuştur. Temalar, enfeksiyon kontrolü, laboratuvar tanısı ve örneklemeler, hemodinamik destek, ventilatör desteği ve COVID-19 tedavisini içermektedir. Bu kılavuzun özeti daha önce sayfamızda yer aldı. Orijinal metin için tıklayınız ​1​ .

İlk güncellemesini bu sene Mart ayında alan kılavuz, yapı olarak 14 ülke ve 43 üye olarak genişlemiş, 3’ü yeni, 6’sı yeniden güncellenen 9 önemli soruya ait yanıtlar aramıştır. Orjinal güncellemelere buradan ulaşabileceğiniz bu yazımın amacı bu kılavuzun ilk güncellemesini olan 2021 Ocak ayında sunduğu raporun önemli noktalarını gözden geçirmektir.​2​

KategoriTanım
ŞiddetliPnömoninin klinik bulguları (ateş, öksürük, dispne, hızlı solunum) ve aşağıdakilerden biri:
• Solunum hızı >30 solunum/dakika
• Şiddetli respiratuar distress ya da
• Oda havasında SpO2 <%90
KritikARDS varlığı ya da ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği, sepsis ya da septik şok
Tablo 1: COVID-19 kategorileri
ÖNERİGÜCÜ
ENFEKSİYON KONTROLÜ VE TEST
Yoğun bakım ünitesindeki COVID-19’u olan hastalarda, aerosol üreten prosedürler uygulayan sağlık uzmanları için, diğer KKE’ lerin (eldiven, önlük, yüz siperi veya emniyet gözlüğü gibi göz koruması) yanı sıra cerrahi / tıbbi maskeler yerine yüze tam uyan solunum maskeleri (N95 solunum cihazları, FFP2 veya eş değeri) kullanılması önerilirEn iyi uygulama bildirimi
YBÜ’deki COVID-19 hastalarında aerosol üreten prosedürlerin negatif basınçlı odalarda uygulanması önerilir.En iyi uygulama bildirimi
Endotrakeal entübasyon ihtiyacı olan COVID-19 hastaları için geçiş riskini ve girişim sayısını en aza indirgemek için havayolu yönetiminin en deneyimli sağlık profesyoneli tarafından uygulanması önerilir.En iyi uygulama bildirimi
Ventilasyon gereksinimi olmayan COVID-19 hastaları için genel bakım sağlayan sağlık profesyonellerinin diğer KKE’lerin (eldiven, önlük, yüz siperi veya emniyet gözlüğü gibi göz koruması) yanı sıra respiratör maskeleri yerine cerrahi/medikal maske kullanmaları önerilir.Zayıf
Mekanik ventilasyondaki COVID-19 hastalarında (kapalı devre) aerosol üretmeyen prosedürler uygulayan sağlık çalışanları için diğer KKE’lerin (eldiven, önlük, yüz siperi veya emniyet gözlüğü gibi göz koruması) yanı sıra respiratör maskeleri yerine cerrahi/medikal maske kullanmaları önerilir.Zayıf
COVID-19’da endotrakeal entübasyon uygulayan sağlık profesyonelleri için, mümkünse direkt laringoskopi yerine video-eşliğinde laringoskopi önerilir.Zayıf
Entübe ve mekanik ventilasyondaki COVID-19’dan şüphelenilen yetişkin hastalarda: Tanısal test olarak, üst solunum yolu (nasofarengeal yada orofarengeal) yerine, alt solunum yolundan örnekleme yapılması önerilir.Zayıf
Entübe ve mekanik ventilasyondaki COVID-19’dan şüphelenilen yetişkin hastalarda: Alt solunum örneklemesi bakımından, bronşial yıkama yada bronkoalveolar lavaj örnekleri yerine endotrakeal aspiratların tercih edilmesi önerilir.Zayıf
HEMODİNAMİ
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerde norepinefrin varsa, dopamin kullanımını önerilmez.Güçlü
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda, hidroksietil nişasta (HES) kullanımı önerilmez.Güçlü
COVID-19 ve şoktaki yetişkin hastalarda, sıvı cevabını değerlendirmedeki statik parametreler yerine; cilt sıcaklığı, kapiller dolum zamanı ve/veya serum laktat ölçümleri önerilir.Zayıf
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda liberal sıvı tedavisi yerine konservatif sıvı tedavi stratejisi önerilir.Zayıf
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda kolloidler yerine kristalloidler önerilir.Zayıf
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda dengesiz kristalloidler yerine tamponize/dengeli kristalloid solüsyonları önerilir.Zayıf
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda jelatin kullanımı önerilmez.Zayıf
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda dekstran kullanımı önerilmez.Zayıf
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda başlangıç resüsitasyon için albüminin rutin kullanımı önerilmez.Zayıf
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda norepinefrin başlangıç resüsitasyon için diğer vasoaktif ajanlara göre ilk tercih vasoaktif ajan olarak önerilir.Zayıf
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda norepinefrin yoksa, vazopressin ya da epinefrin başlangıç resüsitasyon için diğer vasoaktif ajanlara göre ilk tercih vasoaktif ajan olarak önerilirZayıf
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerde, hedef OAB tek başına norepinefrin ile başarılamıyorsa, norepinefrin dozlarını titrelemektense ikinci tercih ajan olan vasopressin eklenmesi önerilir.Zayıf
COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerde vazoaktif ajanların yüksek ortalama arteriyel basınç (OAB) yerine, OAB 60-65mmHg olarak hedeflenerek titre edilerek kullanımı önerilir.Zayıf
COVID-19 ve şoktaki norepinefrin ve sıvı resüsitasyonuna rağmen kardiyak disfonksiyon ve persistan hipoperfüzyon kanıtı olan yetişkinlerde norepinefrinin dozunu arttırmak yerine dobutamin eklenmesi önerilir.Zayıf
VENTİLASYON
COVID-19 olan yetişkinlerde, periferal SpO2 <%92 olan hastalarda destek oksijen başlanması önerilirken, saturayonu <%90 olan hastalarda destek oksijenin mutlak suretle başlanması önerilir.Güçlü
COVID-19 ve oksijen tedavisi altında iken akut hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinlerde, SpO2’nin %96’dan daha yüksek olmaması önerilir.Güçlü
İyileştirme manevraları kullanılıyorsa, staircase (basamaklı PEEP) iyileştirme manevralarının kullanılması önerilmez.Güçlü
COVID-19 ve ARDS’li mekanik ventilasyondaki erişkinlerde, yüksek tidal volümler (Vt > 8 mL/kg) yerine düşük Vt ventilasyonu (Vt 4-8 mL/kg tahmini vücüt ağırlığına göre) kullanımı önerilir.Güçlü
COVID-19’lu ve ARDS’li mekanik ventilasyondaki yetişkinler için, Pplat < 30 cmH2O olarak hedeflenmesi önerilir.Güçlü
COVID-19 ve orta-şidetli ARDS’li mekanik ventilasyonlu hastalarda, düşük PEEP stratejisi yerine yüksek PEEP stratejisi önerilir.
Dikkat edilmeli: Yüksek PEEP stratejisi kullanılıyorsa (Örn: PEEP >10cmH2O, klinisyenler barotravma açısından hastaları monitörize etmelidir).
Güçlü
NIPPV ya da HFNC alan COVID-19 hastalarında, solunum durumunun kötüleşmesi açısından yakın monitörizasyon ve kötüleşme olduğunda kontrollü şartlarda erken entübasyon önerilir.En iyi uygulama bildirimi
COVID-19’lu konvansiyonel oksijen tedavisine rağmen akut hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinlere konvansiyonel oksijen tedavisi yerine HFNC kullanımı önerilir.Zayıf
COVID-19 ve akut hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinlerde, NIPPV yerine HFNC kullanımı önerilir.Zayıf
COVID-19 ve akut hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinlerde, HFNC mümkün değilse ve endotrakeal entübasyon için acil endikasyon yoksa, NIPPV’ nin yakın gözlem ile denenmesi ve solunum yetmezliğinin kötüleşmesinin kısa aralıklarla değerlendirilmesi önerilir.Zayıf
COVID-19 ve ARDS’li mekanik ventilasyonlu hastalarda, liberal sıvı stretejisi yerine konservatif sıvı stratejisi önerilir.Zayıf
COVID-19 ve orta-şiddetli ARDS’li mekanik ventilatördeki hastalarda, prone olmayan ventilasyon yerine 12-16 saatlik prone ventilasyonu önerilir.Zayıf
COVID-19 ve orta-şiddetli ARDS’li mekanik ventilatördeki hastalarda, koruyucu akciğer ventilasyonunu kolaylaştırmak için sürekli NMBA infüzyonu yerine ihtiyaç halinde aralıklı NMBA boluslarının kullanımı önerilir.Zayıf
Kalıcı ventilatör uyumsuzluğu, disenkroni veya devam eden derin sedasyon ihtiyacı, prone ventilasyon veya sürekli olarak yüksek plato basınçları olması durumunda, 48 saate kadar sürekli NMBA infüzyonu kullanılması önerilir.Zayıf
COVID-19 ARDS’li mekanik olarak ventile edilen yetişkinlerde, inhale nitrik oksidin rutin kullanımı önerilmez.Zayıf
Ventilasyonu optimize edilmesine, kurtarıcı tedaviler kullanılmasına ve prone pozisyona rağmen mekanik ventilasyon uygulanan hipoksemili ARDS ve COVID-19 olan yetişkinlerde, bir kurtarma tedavisi olarak inhale pulmoner vazodilatör denenmesi önerilir. Oksijenizasyonda hızlı bir iyileşme gözlenmezse, tedavi azaltılmalıdır.Zayıf
Ventilasyonu optimize etmesine rağmen mekanik olarak ventile edilen COVID-19 ve hipoksemili yetişkinler için, recruitment manevralarının (kullanmamak yerine) kullanılması önerilir.Zayıf
Ventilasyonun optimize edilmesine, kurtarma tedavilerinin kullanımına ve pronasyona rağmen mekanik olarak ventile edilen COVID-19 ve refrakter hipoksemisi olan yetişkinlerde, mümkünse venovenöz ECMO kullanılması veya hastanın bir ECMO merkezine yönlendirilmesi önerilir
Not: ECMO, deneyimli merkezlere, sağlık profesyonellerine ve alt yapıya ihtiyaç duyması ve yoğun kaynak gerektiren doğası nedeniyle, yalnızca COVID-19′ u ve şiddetli ARDS olan dikkatle seçilmiş hastalar için düşünülmelidir.
Zayıf
Maske NIPPV ile karşılaştırıldığında NIPPV (helmet) başlığı kullanımına ilişkin bir öneride bulunulamamıştır. Bu bir seçenektir, ancak COVID-19’daki güvenliği veya etkinliği konusunda kesinlik yoktur.Öneri yok (YENİ)
Şiddetli COVID-19′ u olan entübe olmayan yetişkinlerde uyanık prone pozisyonunun kullanımına ilişkin bir öneride bulunmak için yeterli kanıt yoktur.Öneri yok (YENİ)
TEDAVİ
Şiddetli veya kritik COVID-19′ u olan yetişkinler için, hidroksiklorokin kullanılması önerilmez.Güçlü (YENİ)
Şiddetli veya kritik COVID-19′ u olan yetişkinler için, kortikosteroid kullanılmaması yerine kısa süreli sistemik kortikosteroid kullanılması önerilir.Güçlü (YENİ)
Şiddetli veya kritik COVID-19′ u olan yetişkinler için, kullanılmamasına tercihen farmakolojik VTE profilaksisinin kullanılması önerilir.Güçlü (YENİ)
Sistemik kortikosteroidlerin göz önünde bulundurulduğu, şiddetli veya kritik COVID-19′ u olan yetişkinler için, diğer kortikosteroidlere göre deksametazon kullanılması önerilir
Not: Deksametazon mevcut değilse, klinisyenler diğer kortikosteroidleri 10 güne kadar günde 6 mg deksametazona eş değer dozlarda kullanabilir.
Zayıf (YENİ)
Mekanik ventilasyon gerektirmeyen şiddetli COVID-19’u olan yetişkinler için, kullanmamak yerine IV remdesivir kullanılması önerilir.
Not: Remdesivir ideal olarak pozitif SARS-CoV-2 polimeraz zincir reaksiyonu veya antijen testinden sonra 72 saat içinde başlatılmalıdır.
Zayıf (YENİ)
Mekanik ventilasyon alacak kritik COVID-19 hastalarına remdesivir başlanması önerilmez.Zayıf (YENİ)
Ateşi olan kritik COVID-19 hastalarında tedavi verilmemesi yerine ateş kontrolü için asetaminofen/parasetamol kullanımı önerilir.Zayıf
Kritik COVID-19 hastalarında, standart IV IVIG tedavisinin rutin kullanımı önerilmez.Zayıf
Şiddetli yada kritik COVID-19 yetişkin hastalara klinik çalışmalar dışında konvalesan plazma kullanımı önerilmez.Zayıf (YENİ)
Kanıtlanmış VTE olmayan şiddetli ya da kritik COVID-19 yetişkin hastalara yönelik terapötik antikoagülasyon (VTE profilaksisi ile karşılaştırıldığında) ile ilgili öneri için kanıtlar yetersizdir.Öneri yok(YENİ)
Tablo 2: İlk Güncelleme Önerileri
Kısaltmalar: KKE: Kişisel Koruyucu ekipman, OAB: Ortalama arteriyel basınç, SpO2 Oksijen Saturasyonu, YANK(HFNC): Yüksek akımlı nasal kanul, NIPPV:Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon, ARDS: Akut respiratuar distress sendromu, Vt:Tidal Volum, Pplat:Plato Basıncı, PEEP:Pozitif ekspiryum sonu basıncı, NMBA:Nöromuskuler bloke edici ajan, Vv:Venovenöz ECMO:Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu, IVIG: Imunoglobulin
Şekil 1: Tedavi Güncellemeleri
Şekil 2:ARDS Güncellemeleri
Şekil 3: Hipoksi Güncellemeleri

Özetle:​2​

Şiddetli veya kritik COVID-19 hastalarını tedavi etmeye yönelik dokuz güncelleme:

  1. Sistemik kortikosteroidler ve venöz tromboprofilaksi kullanılmasını şiddetle önermektedir.
  2. Kesinlikle hidroksiklorokin kullanılmamasını şiddetle önermektedir.
  3. Deksametazon kullanımını (diğer kortikosteroidlerle karşılaştırıldığında) önermektedir.
  4. Klinik deneyler dışında konvelasan plazma ve terapötik antikoagülasyon kullanılmasını önermemektedir.
  5. Şiddetli koronavirüs hastalığı olan ventilasyon gerektirmeyen hastalarda remdesivir kullanılmasını önermektedir.
  6. Klinik deneyler dışında 2019 kritik koronavirüs hastalığı olan hastalarda remdesivire başlamayı önermemektedir.
  7. Yetersiz kanıtlar nedeni ile uyanık prone pozisyon kullanımına yönelik öneri belirtilmemiştir.

Kaynaklar

  1. 1.
    Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. Published online March 28, 2020:854-887. doi:10.1007/s00134-020-06022-5
  2. 2.
    Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines on the Management of Adults With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in the ICU: First Update. Critical Care Medicine. Published online January 28, 2021:e219-e234. doi:10.1097/ccm.0000000000004899

Henüz yorum yapılmamış, sesinizi aşağıya ekleyin!


Bir Yorum Ekle