Sepsis ile ilgili her ne kadar kılavuzlar ışığında yürüttüğümüz algoritmalarımız olsa da, akademik dünya rahat durmuyor. Surviving Sepsis Campaign’in bombayı bırakıp gitmesinin ardından, sepsiste kime ne sıvı verilmeli?, 30 mg/kg neyin nesidir?, septik şokta verilmeli mi?, laktat faydalı mı değil mi?, bu ve benzeri konularda itirazlar ve söylenecekler bitmiyor. Mortalitenin önde gelen nedenlerinden olan sepsis ile ilgili uzunca bir süre daha sular durulacağa da benzemiyor.
Kritik hastalarda sıvı seçimi de karşıt görüşlerin bulunduğu alt başlıklardan sadece biri. %0.9’luk normal salin (NS) birçok klinisyen için standart tedavi olsa da, sıvı içeriğindeki klor yükünden (SID) ötürü asit baz dengesi üzerine yıkıcı etkileri de bilinmekte (Tablo 1 ve 2 ile hatırlayalım). Ringer laktat veya izolayt ise pH’ları plazma pH’ına yakın olduğundan bu açıdan dengeli sıvılar (BF) olarak kabul edilmekte.
Choice of resuscitative fluids and mortality in emergency department patients with sepsis1
Şu sorunun yanıtı arandı:
Acil serviste sepsis hastalarında resüsitasyon süresince daha yüksek oranda dengeli sıvı verilmesi mortalite üzerine olumlu etki ile ilşikili mi?
İkincil sonuç : Acil serviste sepsis hastalarında resüsitasyon süresince daha yüksek oranda dengeli sıvı verilmesi ABY gelişimi ve hastane yatış süresine etki ediyor mu?
Metod / çalışma dizaynı:
- Retrospektif chart review
- İki merkezli
- Bir yıl boyunca (2014-2015) şehir hastanesi acil servisine başvuran erişkin sepsis hastaları.
Metod / kimler çalışmaya dahil edildi?
- 18 yaş üzeri, acil servise başvurmuş, ICD-9 tanı kodlarına göre sepsis, septisemi, tanımlanmamış SIRS ve bakteriyemi tanısı almış olan hastalar.
Metod / kimler çalışmadan çıkartıldı?
- Gebeler
- Altta yatan travmatik yaralanması bulunanlar
- 2012 SSG’ye göre sepsis tanımına alınmayanlar
- Mevcut son dönem böbrek yetmezliği bulunanlar
- HES, albumin, hipertonik salin, %0.45’lik salin alanlar
Metod / hastaya yapılan
- Hastane yatışının ilk 48 saati resüsitasyon sıvısı olarak normal salin (NS) veya dengeli sıvı (BF – laktatlı ringer veya isolyte) verildi.
- Verilen toplam sıvı ve BF oranı kaydedildi ve analiz edildi.
- Demografi (yaş, cinsiyet), komorbidite (HT, DM, hiperlipidemi, serebrovasküler olay, AF, KAH, KOAH, KBY, KKY, HIV), resüsitasyon sıvı tipi ve miktarı, rutin laboratuvar tetkik sonuçları (laktat, kreatinin) verileri toplandı.
Metod / nelere bakıldı?
- Çalışmanın primer sonucu elektronik kayıtlar ile verileri elde edilen hastane içi mortaliteydi.
- Acil servis başlangıç resüsitasyonu boyunca verilen BF oranına dayalı çoklu değişkenli lojistik regresyon analizi yapıldı.
- Sekonder sonuçlar : ABY gelişimi ve hastane yatış süresi.
Analiz
- Ortalama (devamlı değişkenler için standart sapma) ve kategorik değişkenler için yüzde olarak.
- 2 yönlü alfa anlamlılık düzeyi : 0.05.
- Devamlı değişkenler için : Student’s T test veya Pearson korelasyonu
- BF’nin mortalite üzerine etkisi için : tek değişkenli veya çok değişkenli lojistik regresyon modelleri oluşturuldu.
- Eşlik eden komorbiditeler için, yaş ve cinsiyet için ve laktat için olmak üzere, 3 çok değişkeni lojistik regresyon modeli analiz edildi.
Sonuç
- Taranan 149 hastadan 33’ü çalışmadan çıkartıldı.
- Kalan 115 hastadan 18’i öldü (%16).
- Hastaların yaşları 22-101 arası değişmekle birlikte, yaş ortalaması 66.7 bulundu (SD: 20.2).
- Hastaların %53’ü kadın, %47’si erkek.
- En sık eşlik eden komorbidite sırasıyla hipertansiyon(%51), diyabet (%41).
- 61 hasta (%53) dengeli sıvı ve normal salin alırken, 6 hasta (%5) sadece dengeli sıvı, 48 hasta (%42) sadece normal salin aldı.
- Verilen sıvı ortalama 5.4 litreydi.
- Verilen dengeli sıvı ortalama yüzdesi %29’du.
- Tek değişkenli analiz sonucu, daha yüksek BF oranı daha düşük mortalite ile ilişkili bulundu (OR 0.973 , p=0.00003). Komorbidite ve başvuru anında laktat düzeyinin de değişkenler içerisine alındığı çoklu değişkenli analizde de bu ilişki doğrulandı.
- Verilen BF ile ilişkili mortaliteye (model 1) ek olarak, komorbiditeler (model 2), geliş serum laktatı (model 3) ve demografi (model 4) olmak üzere 3 ek analiz yapıldı (Tablo 3).
- Model 2 ve Model 3 için bu analiz sonucu anlamlı bulunmuş (sırasıyla OR 0.979, , p=0.005) ve OR 0.978, , p=0.004).
|
Tablo 3. Hastane içi mortalite ve verilen BF yüzdesi karşılaştırılması |
||||
|
Model 1a |
Model 2b |
Model 3c |
Model 4d |
|
|
BF OR* |
0.973 |
0.979 |
0.978 |
0.993 |
|
%95 GA |
0.961-0.956 |
0.964-0.994 |
0.964-0.993 |
0.978-1.008 |
|
p-değeri |
0.000 |
0.005 |
0.004 |
0.348 |
|
* Her bir kullanılan ek BF yüzdesi için odds oranı. |
||||
- ABY gelişen hastalarda BF oranı diğer sıvılardan daha yüksek olarak (39.0%’a 23.0%), bu bulgu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş (p=0.013).
- Böbrek hipoperfüzyonu (kr>2mg/dL) artmış BF verilmesi ile ilişkili bulunmuş (45.1% vs. 24.5% BF, p=0.004).
- daha yüksek BF yüzdesi ve hastane kalış süresi arasında korelasyon bulunmuş olsa da (Pearson correlation 0.173), bu bulgu istatistiksel olarak anlamsız bulunmuş (p=0.066).
Kısıtlılıklar
- Tek merkezli
- Retrospektif chart review
- Az sayıda hasta
- Çalışma dizaynının gücü birincil sonuç için yeterli olsa da, ikincil sonuçlar için (akut böbrek hasarı, hastanede kalış süresi) yetersiz.
- Metodolojideki kısıtlılıklar nedeniyle, dengeli sıvıların diğer faktörlerle (sepsis, septik şok, vazopressör kullanımı vs)ilişkisi incelenememiş.
- IV sıvı seçimi doktorun tercihine göre yapılmış.
- Bazı hastalarda hem NS, hem de BF verilmiş.
Sonuç olarak
Septik hastalarda acil servis resüsitasyonu boyunca verilen BF oranında artış mortalitede belirgin azalma ile ilişkili bulunmuş.
Surviving Sepsis Guidelines 2016 ne diyordu?
IV kristalloid önerilmekle birlikte, kristalloidin cinsinden bahsedilmiyordu.
