Editör: Serkan Emre Eroğlu

Ödemli, kızarık ve ağrılı bir diz eklemi. Hasta travma olup olmadığını hatırlamıyor.  Aslında hastanın dizi sabah şişmiş ancak hasta gece 12’de acil servise başvurmuş. Kendimizi septik artrit olmadığına dair ikna etme çabaları ama ya septik artritse? Ortopedist daha yeni acil servisten ayrılmış. Bu hasta için ortopedisti tekrar çağırmalı mıyım, yoksa yarın sabah polikliniğe gelse olur mu? Antibiyotik? Aklımızda türlü sorular…

Bu tarz bir hasta,  acil servislerde sık karşılaştığımız bir durumdur ve her seferinde de kafamda bu soruları canlandırmaktadır. Şimdi septik artrit ile ilgili aklımızdaki soruları cevaplamaya çalışalım.

Septik artrit nedir?

Septik artrit, genellikle bakterilerin neden olduğu ancak mantar ya da mikobakterilerin de neden olabileceği eklem enfeksiyonudur. Eklemdeki bakterilerin DNA’sı, immun sistemi harekete geçirerek oluşan süreç eklem kıkırdağını hasarlanmasıyla sonuçlanır. Erken tanı ve uygun tedaviye rağmen hastaların %25-50’sinde eklem fonksiyon kaybına yol açmaktadır.

Septik artritin nedenlerine bakacak olursak ilk sırada bakterilerin ekleme hematojen migrasyonu görülür.  Bazı hastalarda enfektif endokarditin bir bulgusu olarak saptanabilir. Menenjitle –özellikle meningokoksik menenjitle- birlikteliği sıktır (%7). Osmeomiyelit gibi septik artrit de bitişik enfeksiyon ya da direkt inokülasyon sunucu görülebilir. İnokülasyon, penetran travma (böcek ısırıkları, diğer travmalar) ya iatrojenik (eklem aspirasyonu) olabilir.

En sık alt ekstremitelerde görülür. İnfant ve çocuklarda diz ve kalça ekleminde en sık görülürken erişkinlerde en sık diz (%50), kalça (%25) ve omuz (%15) ekleminde görülür.  Sıklıkla tek eklemi tutar, çoklu eklem çocuklarda %10, erişkinlerde %20 civarındadır.

Eklem aspirasyonu sonucu en sık belirlenen etken S. Aureus olmasına rağmen birçok etken, septik artrite neden olabilir. Streptococcus spp. gibi diğer gram pozitif mikroorganizmalar da sıklıkla septik artrit nedenidir. Gram negatif bakteriler; travma, İV ilaç bağımlıları, yenidoğanlar, yaşlılar ve immunsupresyonu olan hastalarda etkendir. Genellikle etken tek bakteridir, penetran travma ve hematojen yayılımlarda çoklu etken görülebilir.

Septik artrit tanısı acil hekimleri için neden önemli?

Acil servise ısı artışı, ödemli eklemle başvurular çok sıktır. Enfeksiyon, kristaloid artropatiler, travma, osteoartrit, romatoid artirt ve lupus gibi sistemik hastalıklar; ödemli, kızarık ve ağrılı bir ekleme neden olabilir. Acil servislerde ise bizim için en önemli tanı, bir ortopedik acil olan septik artrittir. Nongonokokal bakteriyel artrit, en tehlikeli ve erken tanınıp tedavi edilmezse eklemde en çok hasar bırakan artirttir. Septik artritin hastane içi mortalitesi, antibiyotik kullanımına rağmen %7-15 arasında değişmektedir.  Bu nedenlerden dolayı, klinik şüphe varlığında hastalığın tanısının acil serviste konulup tedavisinin bir an önce başlanması gerekir. (Her akut eklem hastalığında septik artrit akılda tutulmalıdır)

Septik artritin kliniği nasıldır?

Septik artrit, eklemde ani gelişen şişlik, ödem ve ağrıyla kendini gösterir. Ağrı hareketle artar. Çoğu hastada (çocuklarda %80, erişkinlerde %40) ateş görülür. Bulantı, halsizlik, yorgunluk, yaygın kas ağrısı raporlanmıştır. Bu hastalarda cilt, idrar yolu ya da solunum yolu enfeksiyonu eş zamanlı görülebilir.

Gonokokal Septik Artrit

Niesseria Gonorrhoeae, en sık septik artrit nedenlerinden (Amerika’da en sık) biridir. Üretra, serviks, rektum ya da farenkste gonokok enfeksiyonu olan hastalardan %1-3’ü septik artrit geliştirmektedir. Kadınlarda asemptomatik enfeksiyon daha fazla olduğundan vakaların %75’i kadındır. Gonokokal septik artrit, antibiyoterapiye hızla yanıt verir ve diğer etkenlerden farklı olarak eklem hasarına pek neden olmaz.

Gonokokal artritin klasik triadı; gezici poliartrit, tenosinovit ve dermatittir. Asemptomatik poliartralji en sık görülen başvuru sebebidir. Artralji genellikle diz daha sonda da dirsekte görülür. Tenosinovit genellikle el ve parmaklarda görülür. Dağınık, ağrılı, kaşıntılı olmayan, küçük (0,5*0,75 cm) püstüller de, cilt bulgularıdır. Lezyonların 50’den az olması meningokoktan ayırım noktasıdır.

Tanı diğer etkenlerde olduğu gibi eklem sıvısı kültürü olmasına rağmen hastaların yarısında gonokok ürer. Diğer etkenlerden faklı olarak gonokokal arritte eklem sıvısı beyaz küre sayısı 50.000 lökosit/mm³ ‘ten daha azdır.

Septik artrit tanısı nasıl konulur?

Septik artritin kesin tanısı için eklem aspirasyonu, olmazsa olmaz tetkikdir. Septik artrit düşünülen tüm hastalarda eklem aspirasyonu, antibiyoterapi öncesi yapılmalıdır. Aspire edilen sıvıdan bir an önce kültür ekimi yapılmalıdır. Kör eklem aspirasyonu ile eklem sıvısı elde edilemezse ultrason (USG), tomografi (BT) ya da floroskopi eşliğinde aspirasyon yapılmalıdır. Kalça ekleminde septik artrit düşünülüyorsa ortopedi konsültasyonu istenmeli ve aspirasyon ortopedist tarafından yapılmalıdır.

Eklem sıvısının beyaz küre sayımı da sıklıkla kullanılan tetkiklerden birisidir. Septik artritte eklem sıvısı beyaz küre sayısı genellikle 50.000-150.000 lökosit/mm³ arasında ve polimorf nükleer lökosit hekimiyeti vardır. %30 oranında diğer eklem hastalıklarının da eklem sıvısında 50.000 lökosit/mm³ olabileceği unutulmamalıdır. Eklem sıvısının mikroskobik incelemesi enfeksiyonu,  enfektif olmayan hastalıklardan ayırmada yardımcı olabilir.

Kan tetkikleri tanı için genellikle yetersiz olsa da sedimentasyon, CRP, lökosit ve prokalsitonin yüksekliği enfeksiyon tanısını destekler ancak tanı koydurucu değildir.

Direkt grafiler septik artrit tanısında faydalı değildir. USG, eklem sıvısını tespit etmede ve aspirasyona yardımcı olmada oldukça etkin bir yöntemdir. BT, hem eklem yapısını hem de eklem aralığındaki sıvı tespit etmede daha iyi sonuçlar verir. MR inceleme ise bu konuda en etkin yöntemdir.

Septik artrit mi yoksa başka bir tanı mı?

Septik artritin kardinal fizik muayene bulguları eklemde şişlik, ödem ve ısı artışıdır. Etkilenen eklemin palpasyon ve hareketiyle ağrı artar. Eklem ağrısı %80-100 spesifiktir. Ateş, eklem ağrısı ve hareket kısıtlılığı triadı septik artirti destekler. Fizik muayene orofarenks, akciğer, cilt, kulak gibi diğer muayenelerin yapılması ve enfeksiyon varlığı araştırılmalıdır.  Var olan bir enfeksiyon, septik artrit tanısını destekler.

Gut ve pseudogutun, fizik muayene ile septik artritten ayrılması çok zordur. Her ikisi de monoartirt, yüksek ateş ve lökositozis yapar. Gut genelde 1. Metatrsofalangeal eklemi tutar, ataklar yapar. Bu iki tanı eklem sıvısı analizinde ürik asit/kalsiyum pirofosfat kristali görülmesi ile kesin olarak ayrılabilir.

Reaktif artrit, (seronegatif spondiloartropatiler) bakteriyel artrite benzeyen ani eklem ödemi yapabilir. Bu hastaların çoğunda önceden genitoüriner ya da gastrointestinal semptomları, konjunktivit ya da cilt-mukoz membran bulguları vardır.

Romatoid artrit; tipik olarak ataklar halinde, eklemleri simetrik tutan, kronik poliartrit şeklinde görülür. Atakları bakteriyel artritten ayırmak çok önemlidir.

Erişkinlerde osteoartrit, gut ve pseudogut; septik artritle benzer, eklemde şişlik, ödem ve ısı artışı gibi klinik bulgular gösterir. Bursit, selülit ve tendinit gibi diğer durumlarda da eritem, ısı artışı ve hassasiyet olsa bile bu durumlar muayene ile septik artritten kolayca ayrılırlar. Eklem dışı hastalıklar genelde effüzyon yapmazlar. Septik artritte etkilenen eklemin palpasyon ve hareketiyle ağrı artar. Eklem ağrısı %80-100 spesifiktir. Ateş, eklem ağrısı ve hareket kısıtlılığı triadı septik artriti destekler. Fizik muayene orofarenks, akciğer, cilt, kulak gibi diğer muayenelerin yapılması ve enfeksiyon varlığı araştırılmalıdır.  Var olan bir enfeksiyon, septik artrit tanısını destekler.

Bu hastaları nasıl tedavi edelim?

Septik artrit tedavisinin 3 temel prensip vardır; antibiyotik tedavisi, eklem drenajı ve eklemin uygun pozisyonda korunması. Septik artrit bir ortopedik acildir ve eklem aspirasyonu yapıldıktan sonra ampirik antibiyoterapi gram boyama sonuçlarına göre hızlıca başlanmalıdır. Gonokokal artrit tanısı kesinleşmediyse antibiyoterapi mutlaka S. Aureus’u kapsamalıdır. Septik artritte antibiyotik tedavisi kadar, eklemden (apse mantığıyla) pürülan materyalin uzaklaştırılması da çok ödemlidir. Bu işlem; açık cerrahi, artroskopi ya da kapalı iğne aspirasyonu ile yapılabilir. Bu yüzden septik artritli hastaya Ortopedi ve Enfeksiyon Hastalıkları konsültasyonu zaman kaybetmeden istenmelidir.

Eklem içi tedavi?

Eklem içi antibiyotik ya da steroid tedavisinin septik artritte yeri yoktur. uygun IV ya da verilen antibiyotik zaten  eklem içi yeterli düzeyde geçmektedir. Dahası eklem içi verilen antibiyotikler inflamatuvar cevaba neden olabilir.

Kaynaklar

1. Rosen’s Emergency Medicine, 8th Edition
2. Tintinalli’s Emergency Medicine, 8th Edition
3. Goldenberg D.L, Sexton D.J, Septic arthritis in adults. http://www.uptodate.com/contents/septic-arthritis-in-adults. Erişim tarihi:09.04.2015
4. Horowitz D. L., Katzap E., Horowitz S., Barilla-LaBarca M. L. Approach to septic arthritis. Am Fam Physician.2011, 84(6), 653-660.
5. Mathews C. J., Kingsley G., Fiel, M., Jones A., Weston V.C., et al. Management of septic arthritis: a systematic review. Annals of the rheumatic diseases.2007, 66(4), 440-445.
6. García-Arias M., Balsa A., Mola E. M. Septic arthritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2011 25(3), 407-421.