EKG’de Sol Dal Bloğu Saptanan Hastada Akut MI Tanısı için Sgarbossa Kriterleri mi? Barcelona Algoritması mı?

Vaka

Acil servise 48 yaşında erkek hasta, 1 saat önce başlayan batıcı vasıflı göğüs ağrısı ile başvurdu. Bilinen Diyabetes Mellitus ve Hipertansiyon tanıları olan hastanın Koroner Arter Hastalığı olmadığı öğrenildi. Vital bulguları stabildi ve çekilen Elektrokardiyogramı (EKG) şekildeki gibiydi.

Göğüs ağrısı gibi miyokard infarktüsü (MI) düşündüren semptomlar ile başvuran hastalarda ST elevasyonunun net tanımlanamayacağı dal bloğu patolojilerinin bulunması acil serviste hasta yönetiminde dikkat edilmesi gereken noktalardan bir tanesidir. Bu yazımızda EKG‘de Sol Dal Bloğu olan ve geçmiş EKG özellikleri bilinmeyen hastada akut MI tanısı koymak için nasıl bir yol izleyeceğimizi kısaca hatırlatmak istedim. Keyifli okumalar dilerim.

Giriş

Miyokard infarktüsü, miyokardiyal iskemiye neden olan durumlar sonucunda, miyokard hasarına ait kanıtların bulunduğu klinik veya patolojik bir olay olarak tanımlanmaktadır.^​1​ Tanı, tipik semptomlar, EKG değişiklikleri veya Ekokardiyografide (EKO) yeni gelişen duvar hareketi kusurularının varlığı ile konulmaktadır.

Acil servise Göğüs ağrısı ya da MI düşündürebilecek semptomlar ile başvuran hastaların çekilen ilk EKG ‘sinde infarkttan önce gelişmiş olabilecek veya infarktüsün bir komplikasyonu olabilecek bir dal blok paterni görülmesi hızlı karar verilmesi gereken MI tanısında bizi zora sokmaktadır. Daha önceki raporlarda MI geçiren hastaların yaklaşık %7’sinde sol dal bloğu olduğu ve bu hastaların diğer hastalara göre tedavilere daha az ulaştığı ve hastane içi daha mortal seyrettiği bildirilmiştir.^​2​

Sağ dal bloğu genellikle akut ST yükselmeli miyokard enfarktüsünün (STEMI) teşhisini engellemez. Ancak sol dal bloğu varlığında akut infarktüsü tanımlamak için mevcut veriler Sgarbossa kriterlerinin kullanılmasını önermektedir. Ayrıca sağ ventriküler (RV) pacing’li hastalarda infarktüsü teşhis etmeye yardımcı olmak için Modifiye Sgarbossa kriterlerinin kullanılabilineceği bilinmektedir. Ancak Sgarbossa kriterlerinin sol dal bloğunda MI tanısı için duyarlılığı değişen çalışmalarda %20 ile 60 arasında raporlanmıştır. Bu düşük duyarlılığı sebebiyle klinisyenler yeni kriterler geliştieme arayışına girmişlerdir. Di Marco ve arkadaşları 2020 yılında ‘’Barcelona Algoritması’’ adını verdikleri sol dal bloğunda MI tanı kriteri olarak kullanılabilecek bir algortima önermişlerdir.^​3​ Yapılan çalışmada bu algoritmanın özgüllüğü %89 duyarlılığı ise %93 olarak bulunmuştur. Macfarlane ise bu algortimanın STEMI tanısı için sol dal bloğu olmayan hastalardakine benzer duyarlılığı ve özgüllüğü sahip olduğunu bildirmiştir.^​4​

Sgarbossa kriterlerinin ayrıntılı anlatımına Melis Efeoğlu’nun yazısından ulaşabilirsiniz. Kısaca hatırlayacak olursak Sgarbossa Kriterleri^​5​;

• Pozitif QRS kompleksi olan derivasyonlarda > 1 mm konkordan (aynı yönlü) ST elevasyonu (5 puan)
• V1-3’te > 1 mm konkordan ST çökmesi (3 puan)
• Negatif QRS kompleksi olan derivasyonlarda > 5 mm aşırı diskordan ST elevasyonu (2 puan) olmasıdır.

Toplam 3 ve daha fazla puanın MI  tanısı için yüksek özgüllüğe sahip olduğu bilinmektedir.

Barcelona Algoritması ise daha yüksek özgüllüğe ve duyarlılığa sahip olması ile dikkat çekmetedir.

Barcelona algortiması^​3​; aşağıdaki kriterlerden 1 tanesinin mevcut olması durumunda pozitif kabul edilir.

1. Herhangi bir EKG derivasyonunda QRS’in pozitif ya da negatif yönü ile uyumlu ≥1 mm ST sapması yani aşağıdakilerden bir tanesi

• Herhangi bir EKG derivasyonunda QRS negatif iken ≥1 mm ST çökmesi (Şekil 1)
• Herhangi bir EKG derivasyonunda QRS pozitif iken ≥1 mm ST elevasyonu (Şekil 2)

2. Maksimum (R|S) gerilimi olarak tanımlanan R dalgasının tepe noktası ile S dalgasının en alt noktası arasındaki mesafasi (voltajı) ≤6 mm (0,6 mV) iken herhangi bir derivasyonda QRS’in pozitif ya da negatif yönüne ters yönde ≥1 mm ST sapması (Şekil 3) olarak tanımlanmaktadır.

Son Söz

Önerilen yeni algoritma, yüksek özgüllük ve duyarlılık değerleri ile dikkat çekmektedir. Ancak yapılan çalışmalar bu algoritmanın performansını eski kriterlerle karşılaştırarak test eden ileri doğrulama çalışmalarına ihtiyaç olduğu sonucunu belirtmektedir. Sgarbossa kriterleri mevcut literatürde düşük duyarlılığa rağmen kabul görmüş ve kullanılması önerilen kriterler olarak yerini korumaktadır. Kabul görmüş literatür bilgisi ile yüksek duyarlılık arasında seçim yapmak zor görünmektedir. Önerim hangi algoritma kullanılırsa kullanılsın negatif çıkması durumunda diğer seçeneğin mutlaka aklımıza gelmesi ve bu açıdan da değerlendirilme yapılmasıdır.