OLGU. 45 yaşında erkek hasta acil servise düşme sonrası omuzda ağrı şikayeti ile başvurur.  Muayenesinde sol omuzda ağrı, hamreket kısıtlılığı saptanır. Dışarıdan ek yaralanma bulgusu olmayan hastadan omuz grafisi istenir ve patoloji saptanmaz. Omuz kol askısı önerilen hasta taburcu edilir. Şikayetleri geçmeyen hasta 4 hafta sonra polikliniğe başvurur ve operasyon planlanır.

Tanı. POSTERİOR Omuz Çıkığı

Omuz çıkığı acil serviste en sık görülen büyük eklem çıkığıdır. Bunların büyük kısmı anterior omuz çıkığıdır. Posterior çıkık ise oldukça nadirdir. Genel olarak tüm omuz çıkıklarının %2-4’ünün posterior çıkık olduğu bildirilmektedir.Daha az %0.9 sıklık bildiren çalışmalar da bulunmaktadır. Görülme oranı hakkında az bilgi sahibi olmamızın nedeni ise hastaların sıklıkla ilk değerlendirmede atlanmasıdır. Yaklaşık %79 posterior çıkık ilk değerlendirmede atlanır (1)

Travmalara bağlı ya da elektrik çarpması, epileptik nöbetler ya da elektrokonvulsiv tedavinin sonucu ortaya çıkabilir. Olguların %34’ünün epileptik nöbetlere bağlı ortaya çıktığı bildirilmiştir. Bu hastalarda bilateral çıkık görülebileceği unutulmamalıdır (2).   Erken dönemde saptandığında basit redüksiyonla tedavi edilebilir. Ancak atlanmış olgularda, ciddi hareket bozukluklarına neden olur ve özellikle genç ve çıkık süresi 3 haftadan uzun ise cerrahi tedavi gerektirebilir (1).

Anterior çıkıktan farklı olarak dışarıdan bir deformite görülmez. Hasta çıkık kolunu addüksiyonda ve internal rotasyonda tutar. Aktif ve pasif olarak dış rotasyon ve abdüksiyon yapamaz. Humerus başı posteriorda, korakoid çıkıntı ise anteriorda daha belirgin olarak palpe edilebilir. Rutin Anteroposterior (AP) görüntüde patoloji kolayca gözden kaçabilir. Bu nedenle Skapular Y ve Transtorasik görüntüleri de istenmelidir. Şüphe durumunda BT ile tanı konabilir.

AP Grafide olası patolojik bulgular;

• AP grafide humerus başı ile glenoid arasında ki mesafede artış ve eliptik kesişimin kaybolduğu görülebilir. Normalde humerus başı ile glenoid yarım ay ‘a benzer şekilde üst üste biner. Posterior çıkıkta bu yarım ay görüntüsü bozulmuştur.
• Glenoidle humeus başı arasında ki mesafe > 6 mm ‘dir (rim sign).
• Humerus başı internal rotasyon nedeniyle yuvarlak görünümde, humerus boynu üzerinde yanan bir lamba gibi görüntü verir (lightbulb sign).
• Humerus başının anteromedial kısmında ters Hill-Sachs kırığı ve glenoid posteroinferiorunda ters bankart kırığı görülebilir.

AP ve Skapular Y grafilerde posterior omuz çıkığı görüntüsü;

Acil servislerde daha nadiren kullandığımız ancak omuz çıkıkları için çok kullanışlı diğer bir görüntüleme yöntemi Skapular Y grafidir. Normal bir skapular Y grafide humerus başının skapulanın Y harfine benzeyen görüntüsünde Y’nin tam ortasında olmasını bekleriz. Normal ve posterior omuz çıkığı olan Y grafinin görüntüleri ve çıkık olması durumunda humerus başının beklenen görüntüsü;

• Posterior omuz çıkığı genellikle ilk değerlendirmede atlandığı için nadiren tanı konan bir klinik durumdur
• Radyolojik değerlendirmede dikkatli inceleme ve Skapular Y grafinin istenmesi bu hastaların atlanmaması için önemlidir

Olgu. 2 yaşında erkek çocuk acil servise sol bacağı üzerine basmaması nedeniyle getirilir. Muayenesinde sol ayak bileğinde hassasiyet dışında patoloji saptanmaz. Grafilerinde patoloji saptanmayan hasta NSAI önerilerek taburcu edilir. İlk grafisi;

Ertesi gün aksayarak yürüdüğünü farkeden annesi tekrar acil servise getirir ve bacağı sirküler alçıya alınır. Aynı gün istenen grafisi;

Tanı: TODDLER Kırığı (Tibia distalde oblik nondeplase farktür)

Toddler kırığı 9 ay-3 yaş arasında yeni yürümeye başlayan çocuklarda görülen distal tibiada nondeplase kırıktır. Sıklıkla ciddi bir travma olmaksızın ortaya çıkar. Bu hastalarda fizik muayenede ödem ya da deformite görülmez. Yaş grubu nedeniyle hastanın uygun fizik muayenesi sıklıkla yapılamaz. Şayet yapılabilirse hastanın topuğundan tibiaya doğru zorlamanın ağrıya neden olup olmadığı değerlendirilebilir.

Hastaların üçte birinden fazlasında ilk radyolojik incelemelerde kırık bulgusuna rastlanmaz ya da gözden kaçar (3). Bu nedenle radyolojik incelemede sorun saptanmasa da ekstremite uygun şekilde istirahat ateline alınıp sonraki 7 gün içerisinde yeni grafi istenmelidir. Standart AP ve lateral grafilerde kırık görülmezse Oblik görüntü istenebilir. Acil serviste bizim hastamızda olduğu gibi, bu yaş grubunda, uygun grafi çekmek mümkün olmayabilir. Radyolojik incelemeler değerlendirilirken bu durum göz önünde bulundurulmalıdır.

Bu hastalarda ultrasonografi ile kırık hematomunun görülmesi ile doğru tanı konulabileceği bildirilmiştir (4)

NOT: Bazen bir kırık için risk grubunun bilinmesi bile tek başına tanı koymanızı sağlayabilir. Bu hastayı ilk başvurusunda ortopedi ekibi de görmüş ve sorun düşünmemişti. Bu hastanın annesi beni telefonla arayıp acilde sorun saptamadılar dediğinde ben toddler kırığıdır ve fark edilmemiştir demiştim.

Olgu. 79 yaşında erkek hasta yataktan düşme sonrası sol kalçada ağrı şikayetiyle acil servise başvurur. Kalça hareketleri ağrılı olan hasta zorlanarak yürüyebilmektedir. Görünen deformite ve cilt lezyonu yoktur. Sol kalça ve pelvis grafileri istenen hastada kırık saptanmaz. Ertesi gün yeniden acil servise başvuran hastaya kalça protezi operasyonu planlanır.

Hastanın ilk başvuruda ve 24 saat sonra çekilen grafileri

(bu olgunun grafileri Cannon ve ark. ‘nın derlemesinden alınmıştır(5) )

Tanı: GİZLİ Femur boyun fraktürü

Yaşlı popülasyonun artması ile birlikte her gün acil servislerimizde daha fazla sayıda kalça kırığı olan hastalar görüyoruz. Çoğu zaman bu hastalara tipik bulguları ve radyolojik görüntüleri ile kolaylıkla tanı koyuyoruz. Buna karşın acil serviste rutin radyolojik inceleme ile bu hastaların tamamına tanı koyamayabiliriz. Tüm kalça travmalarının %2-10’unda gizli kalça kırığı bulunur (6). Bu hastalarda kırık standart radyolojik incelemeler ile travmadan haftalar sonraya kadar görülemeyebilir. Konvansiyonel radyolojik incelemenin sensitivitesi bir acil servis çalışmasında %90.1 olarak bildirilmiştir(7). Klinik bulguları silik; Düşük enerjili travması olan,Yaşlı, kadın ve özellikle osteoporozu olan hastalarda geleneksel radyolojik incelemelerle tanı atlanması olasılığı daha fazladır.

Direkt grafide sorun saptanmayan bir hasta için acil servislerimizde tercih edeceğimiz yöntem BT görüntülemedir. BT incelemenin sensitivitesi %93-95’tir ancak tanıdan kesin emin olmak istiyorsanız MRI kesin tanı için gereklidir (6). Elbette acil servislerimizin çoğunda 24 saat MR çekilememektedir. Ancak BT’de kırık bulgusu saptanmasa dahi hastanın kalça kırığı olabileceği –özellikle risk grubunda ki hastalar değerlendirilirken- göz önünde bulundurulmalıdır. Şüphede kalınan hastalara mümkünse acil serviste MR istenmeli, mümkün değilse poliklinik takibi planlanmalıdır.

Cannon ve arkadaşlarının kalça travmalı hastaların acil serviste değerlendirilmesi için oluşturdukları algortim şöyle;

Olgu: 37 yaşında kadın hasta 112 tarafından yol kenarında yatarken bulunurak acil servise getiriliyor. İlk değerlendirmede ajite ve nonkoopere olan hastanın alkol ve kokain kullanımı sonrasında darp edildiği öğreniliyor. Ağrıyla sedyede kıvranan hastanın kalp hızı; 152/dk, kan basıncı 110/70 mmHg, solunum sayısı 28/dk vücut ısısı 37.1’C olarak saptanıyor. Sağ alt ekstremitede şişliği olan hastanın sağ dizinde belirgin ödem fark ediliyor, hareket kısıtlılığı olan hastanın ayrıntılı diz muayenesi yapılamıyor. Sağda dorsalis pedis ve tibialis posterior nabzı alınamıyor. Alt ekstremite grafilerinde kırık ve çıkık bulgusu olmayan hastanın kompartman basıncı ölçülüyor ve yüksek olarak saptanıyor. Ortopedi ile konsülte edilen hasta kompartman sendromu olarak değerlendiriliyor ve fasiyotomi için acil cerrahiye alınıyor. Fasiyotomi sonrası da nabız alınamıyor.

Kalp damar cerrahisi ile konsülte edilen hastaya BT anjiografi çekiliyor ve sağ popliteal arterde yaralanma saptanıyor. Greftle onarım yapılıyor ve 10 saat sonra distal dolaşım sağlanıyor. Bu esnada diz muayenesinde diz ekleminin instabil olduğu farkediliyor. Diz MR’da anterior ve posterior cruciate ligamanlar ve lateral kollateral ligamanda rüptür saptanıyor.

Tanı; Spontan redükte DİZ ÇIKIĞI ve popliteal arter yaralanması

Korku filmi senaryosu gibi olan bu olgu gerçek bir olgu sunumundan (8).

Diz çıkıkları yüksek enerjili travmaların sonucu ortaya çıkan ve vasküler yaralanma olasılığı nedeniyle ekstremite kaybına neden olabilen önemli yaralanmalar. Oldukça nadir görülen bir durum olmakla beraber gerçek insidansı net değildir çünkü %50 kadarının acil servise gelmeden önce spontan redükte olduğu düşünülmektedir. Acil servise geldiğinde redükte olmayan olguların tanısı klinik tablonun dramatik görünümü nedeniyle kolaydır. Nadiren obez  hastalarda ya da  eşlik eden kırıkların saptanması için radyolojik incelemelerle tanı konur. Ancak her durumda rutin radyolojik görüntüleme yapılmalıdır. Obez ve kadın hastalarda düşük enerjili travmalarla dahi çıkık görülebilmektedir, bunlarda nörovasküler yaralanma olasılığı daha yüksek olarak bildirilmiştir (9,10).

Popliteal arter ve peroneal sinir yaralanması önemli komplikasyonlardır. Diz çıkığına eşlik eden vasküler yaralanma olasılığı %3.3-64 oranında bildirilmiştir (11). Geçmiş dönemde çok sık olduğu düşünülmekle birlikte %3.3’lük oran yakın zamanda geniş bir hasta serisinde görülen orandır (12). Buna karşın popliteal arter yaralanması tanısı >8saat gecikirse ekstremite kaybı olasıdır. Spontan redükte olan hastalar da popliteal arter yaralanması açısından risk altındadır. Bu nedenle insidansı ne olursa olsun diz çıkığıyla acil servise getirilen veya spontan redükte diz çıkığı olduğu düşünülen hastalar vasküler yaralanma açısından ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir.

Bunun için dorsalis pedis ve tibialis posterior nabızları, ekstremitenin görünümü, distal perfüzyon değerlendirilmeli ve Ankle-Brachial index (ABI) ölçülmelidir.  ABI<0.9 olan hastalarda vasküler yaralanma düşünülmeli ve cerrahi planlanmalıdır (kesin iskemi bulguları olan hastalara arteriyografi gerekmeyebilir). ABI <0.9 ve distal nabızlarında eşitsizlik olan hastalara arteriyografi planlanmalıdır.

Distal nabızları alınan ve ABI >0.9 olan hastalar ise 24 saat süreyle takip edilmelidir (4).

Günümüzde arteriyografi için BT anjiyografi acil servislerimizde öncelikli seçenektir. Geçmişte tüm hastalara arteriyel görüntüleme önerilirken son çalışmalar ışığında sadece seçilmiş olgulara yapılması gerektiği düşünülmekte. Ancak acil servislerimizde nadiren kullandığımız Ankle-Brachial index tüm hastalara önerilmektedir.Noninvaziv test olarak hastanın takibinde Doppler USG kullanılabilir.

NOT: İtiraf ediyorum ben BT anjiyografiyi kullanıyorum çünkü el doppler’im yok. -Ben ölçerim diyenlere- Ayak bileği-Kol basınç indeksi (Ankle-Brachial; ABI) ölçümü için bir tansiyon manşonu ve el doppler’i lazım. Hastanın ayak bileğinin proksimalinde tansiyon manşonu şişirilip distalde ki tibialis posterior ve dorsalis pedis üzerine el doppler i yerleştirilir. Manşon yavaşça gevşetilirken doppler’de nabız alınan ilk basınç kaydedilir. Aynısı kollar ve diğer ekstremiteye de yapılır. Normalde ayak bileğinde ölçülen basıncın kola oranı yaklaşıl 1’dir.

• Diz çıkıkları spontan redükte olduktan sonra acil servise başvurabilir
  
• Hastaların vasküler yaralanma için dikkatli değerlendirilmesi ve takibi önemlidir

Bu yaralanmalar dışında ayakta Lisfrank yaralanması, dizde patellar ve quadriseps tendon rüptürleri,uutulan yabancı cisimler, stres kırıkları gibi birçok yaralanmadan sık atlanan olarak bahsedilebilir. Bunların çoğu sık görüldüğünden değil, nadir fakat kolaylıkla gözden kaçan yaralanmalar olduğu  için ilgi çekicidir.  Ancak elbette acil serviste tüm hastalara doğru tanı koymak mümkün değildir. Önemli olan bir başka durumun varlığı konusunda uyanık olmak, en önemli komplikasyonlardan kaçınmak ve  ortopedik yaralanma için uygun istirahat yöntemini belirlemektir.

Kaynaklar

1.  Kokkalis ZT et al. Posterior shoulder fracture-dislocation: an update with treatment algorithm. Eur J Orthop Surg Traumatol 2016 Aug 25.
2. Rouleau DM. Incidence of associated injury in posterior shoulder dislocation: systematic review of the literature. J Orthop Trauma. 2012 Apr;26(4):246-51.
3. Halsey MF et al. Toddler’s fracture: presumptive diagnosis and treatment. J Pediatr Orthop.2001 Mar-Apr;21(2):152-6.
4.  Lewis D. Sonographic diagnosis of toddler’s fracture in the emergency department. J Clin Ultrasound.2006 May;34(4):190-4.
5. Cannon et al. Imaging choices in occult hip fracture. The Journal of Emergency Medicine 2009; Vol. 37, No. 2, pp. 144 –152, 2009
6. Deleanu B et al. Occult fractures of the proximal femur: imaging diagnosis and management of 82 cases in a regional trauma center. World J Emerg Surg. 2015 Nov 18;10:55.
7. Dominguez S et al. Prevalence of traumatic hip and pelvic fractures in patients with suspected hip fracture and negative initial standard radiographs—a study of ED patients. Acad Emerg Med 2005;12:366 –9
8. Steeler HL et al. Vascular injury after occult knee dislocation presenting as compartment syndrome. J Emerg Med. 2012 Mar;42(3):271-4.
9. Vaidya R et al. Low-Velocity Knee Dislocations in Obese and Morbidly Obese Patients. Orthop J Sports Med. 2015 Apr 2;3(4):2325967115575719.
10. Werner BC et al. Ultra-low velocity knee dislocations: patient characteristics, complications, and outcomes. Am J Sports Med. 2014 Feb;42(2):358-63.
11. Parker S. Knee dislocation and vascular injury: 4 year experience at a UK Major Trauma Centre and vascular hub. 2016 Mar;47(3):752-6.
12. Natsuhara KM et al. What is the frequency of vascular injury after knee dislocation? Clin Orthop Relat Res. 2014 Sep;472(9):2615-20.