EKG’de STEMI (ST elevasyonlu miyakart infarktüsü) dışında elevasyon yaratan erken repolarizasyon, sol ventrikül anevrizması, elektrolit bozuklukları (hiperkalemi), perikardit gibi birçok neden vardır. Bunlardan belki de en sık karşılaşılanı sol dal bloğudur. Göğüs ağrısı ile başvuran ve EKG’sinde ST elevasyonu saptanan hastalarda akla ‘STEMI mı?’ sorusu gelmekte ve bu sorunun cevabı için daha önce Melis Efeoğlu’nun ‘’Sol Dal Bloğu – Miyokard İnfarktüsü Tanısı (Sgarbossa Kriterleri)’’ adlı yazısında da belirtildiği gibi Sgarbossa kriterleri kullanılmaktadır. Peki sol dal bloğu neden elevasyon yaratır? Bu sorunun cevabı için  dal bloğu patofizyolojisini bilmek gerekir. Bu yazıda dal blokları ve oluşum mekanizmalarını anlatmaya çalışacağım. Keyifli okumalar dilerim.

Kalbin elektriksel iletimi

Kalbin elektriksel iletimi sırasında His demetinden sonra yer alan sağ dal veya sol dalda iletimin kesintiye uğraması sonucu oluşan ventriküler depolarizasyondaki gecikme Dal Bloğu olarak tanımlanmaktadır.^​1​ EKG’de sol dal bloğu ve sağ dal bloğu için tanı kriterleri mevcuttur.  Ancak bu kriterleri ezbelemek ve EKG okurken kullanmak zorlayıcı olabilmektedir. Ayrıca sol dal bloğu görüntü itibari ile sağ daldan daha karmaşıktır. Sol dal bloğunda ST elevasyonu görülür iken sağ dal bloğunda elevasyon görüntüsü yoktur. İşin patofizyolojisine inildiğinde bu durum daha anlaşılır hale gelmektedir.

Normalde ventriküllerde uyarılan ilk kısım intervenkriküler septumdur. Septumun da önce sol kısmı ardından sağ kısmı uyralırır. Yani oluşan ilk elektriksel vektör soldan sağa doğrudur.  Normal EKG’de bu septal depolarizasyon V1’de küçük bir R dalgası V6’da küçük bir q dalgası oluşturur. Ventriküler uyarının ikinci fazında oluşan elektirksel vektör sol ve sağ ventriküllerin eşzamanlı uyarılmasını sağlar.  3. Elektriksel vektör ise endokarddan perikarda doğru uyarı oluşturur.^​1,2​

Dal bloğu varlığında ise ilk vektör ile interventriküler septum uyarılmasından sonra oluşan ikinci vektör blok olan tarafa iletilemez. Sadece bloksuz taraf uyarılır. Uyarılan bu ventrikülde oluşan elektriksel potansiyel sinir hücreleri ile değil miyositten miyosite aktarım ile diğer ventriküle ulaşır. Bu miyositten miyosite olan ileti sinir hücrelerinden daha yavaş gerçekleşeceğinden ventrikül depolarizasyonu uzar. Bu da EKG’de QRS genişlemesi olarak görülür^​3​. Yani dal bloğu tanısınındaki temel kriterlerden olan QRS genişlemesinin sebebi bu iletim anomalisidir. İkinci vektörünün oluşturduğu bloksuz bölgedeki uyarı QRS’in R dalgası olarak kaydediler. Ardından blok olan ventrikülün uyarılması gerçekleşir. Bu uyarı ise bloklu ventrikül ile aynı tarafta olan elektrotlar tarafından r’ dalgası olarak kaydedilirken normal ileti ile oluşan tarafta derin ve geniş S dalgası oluşmasına neden olur.^​2,3​ Şimdi her iki blok için ayrı ayrı açıklayalım.

Sağ dal bloğu

Uyarı septuma geldiğinde öncelikle septumun sol tarafı uyarılır. Bu septal depolarizasyon EKG’de V1’de küçük bir R dalgası, V6 derivasyonunda küçük bir q dalgası olarak görülür. Sağ dal bloğunda ventrikül aktivasyonunun septal fazı değişmez. Çünkü septum sol dal tarafından uyarılır. Normalde elektriksel olarak baskın olan sol ventrikül sağ göğüs derivasyonlarında derin S dalgası ve sol göğüs derivasyonların yüksek R dalgası oluşturacağından sağ dal bloğu bu fazı da etkilemez. Ancak bu noktandan sonra sol ventrikülden miyositten miyosite sağ ventriküle gelen uyarı sol ventrikül tamamen depolarize olduktan sonra sağ ventrikülün depolarizasyonuna devam etmesine sebep olur. Bu durum sağ tarafa yönelmiş elektriksel voltaj anlamına gelir ve göğüsün sağ taraf derivasyonlarında (V1-V2) geniş pozitif bir defileksiyon olan r’ dalgası görülür iken sol göğüs derivasyonlarında (v5-v6) S dalgasının derinleşip genişlemesine neden olur. Tanı kriterlerine hatırlayacak olursak ;

• Geniş QRS (QRS >120 )
• V1-3’te RSR’ patterni
• Lateral derivasyonlarda (I, aVL, V5-6) geniş, uzamış S dalgası.

Sol dal bloğu

Sol dal bloğundan sağdan farklı olarak ventriküler aktivasyonun ilk kısmı da etkilenmektedir. Sol dal bloğu varlığında septum normal iletinin aksine soldan sağa değil sağdan sola uyarılır. Bu da normalde oluşan V1’de septal R dalgasının V6’da septal q dalgasının kaybolması anlamına gelir. Sol ventikül elektriksel olarak baskın olduğundan sağ ventrikülden miyositten miyosite aktarılıp sol ventriküle gelen uyarı sağ göğüs derivasyonlarında negatif görünen QRS komplekleri çizerken sol göğüs derivasyonlarında q dalgası olmayan yüksek R dalgaları oluşturur. Sol ventrikül depolarizasyonunun belirgin şekilde bozulması özellikle V1ile V4 arasındaki derivasyonlarda ST segmentinin anormal şekilde elevasyonuna neden olur.^​1,4​  

Tanı kriterleri;

• Geniş QRS (QRS >120 )
• V1’de dominant S dalgası.
• Lateral derivasyonlarda (I, aVL, V5-V6) geniş monofazik R dalgası.
• Lateral derivasyonlarda Q dalgası yokluğu (I, V5-V6; aVL’de küçük Q dalgaları hala olabilir).
• Sol prekordiyal derivasyonlarda (V5-6) uzamış R dalga pik süresi.

Aynı temel patoloji üzerinden oluşmasına rağmen kalbin normal elektriksel iletimi sebebi ile farklı morfolojilerde EKG görüntüsü görülmesinin ve sol dal bloğunda ST elevasyonunun sebebini özetlemeye çalıştım. Umarım faydalı olmuştur. Sağlıkla kalın:)