Spontan bakteriyel peritonit (SBP) acil serviste sıklıkla karşılaştığımız mortalitesi yüksek olabilen durumlardan biridir. Siroza veya malignitelere bağlı asiti olan hastalarda bazen çok sinsice gelişebilen bu enfeksiyonu özetlemek ve hatırlatmak istedik.

Spontan bakteriyel peritonit, asitli hastalarda en sık görülen hayatı tehdit edici komplikasyonlardan biridir. Belirgin bir enfeksiyon kaynağı saptanamadığı için “spontan” veya “primer” olarak isimlendirilmiştir.

Spontan gelişen bu enfeksiyonların patogenezinde bakteriyel translokasyon olduğu düşünülmektedir. Gastrointestinal sistemden kan dolaşımına transloke olan bakterilerin zayıf immün yanıt durumunda enfeksiyona yol açtığı düşünülmektedir. Bilinen asiti olan hastalarda SBP’nin bir yıllık insidansı %30’larda iken rekkürens %44’lere kadar ulaşmaktadır.^​1​

Klinik

SBP’nin klasik prezentasyonu ateş, yaygın abdominal ağrı ve hassasiyet şeklindedir. Ancak bu semptomların olmaması tanıyı dışlayamaz. Hastaların yaklaşık 1/3’ü tamamen asemptomatik olabilir. İlk kez asit tanısı alan hastalar, bilinen asiti olan ve ateş, karın ağrısı, gastrointestinal sistem kanamaları, kusma, ensefalopati gibi semptomları olan hastalarda SBP açısından parasentez yapılmalıdır. Gergin asit ile birlikte akut böbrek yetmezliği olan hastalarda tanısal parasentez olası sebeplerden biri olan SBP’i dışlamak için önerilmektedir.

Acil serviste, enfeksiyon şüphesi olan bir hastada asit tespit edildiğinde vakit kaybedilmeden kan ve idrar kültürleri alınmalı, eş zamanlı olarak tanısal parasentez yapılmalı ve parasentez sıvısından kültür alınmalıdır.

Enfeksiyon şüphesi olan hastalarda kültür sonuçları beklenmeden ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Septik şok tablosunda olan siroz hastalarında antibiyotik başlangıcının geciktiği her saat mortalite %10 artmaktadır.^​2​

SBP tanısında temel kriter asit sıvısından alınan örmekte absolü nötrofil sayısının > 250/mm3 olmasıdır.

Tedavi

Birincil tedavi enterik floranın tipik patojenleri kapsayacak şekilde başlanan ampirik antibiyotik tedavisidir. SBP’de en sık izole edilen patojenler; E. Coli, Klebsiella P., Streptococcus P. Olarak karşımıza çıkmaktadır.

Ampirik tedavide AASLD kılavuzuna göre 3. kuşak sefalosporinler birinci basamak tedavide önerilmektedir. (Seftriakson, Sefotaksim) Geniş sprektrumlu kinolonlar ile oral tedavi ise hafif ve komplike olmayan hastalarda tercih edilebilir.^​3​

Spontan enfeksiyonlar genellikle monobakteriyeldir ve yaklaşık %60’ını gram negatif bakteriler oluşturulur. Fungal enfeksiyonlar ise yaklaşık %5 hastada izole edilebilmiştir.

Son yıllarda giderek artak çoklu ilaç dirençli etkenler (MDR) nedeniyle özellikle hastane yatış öyküsü olan hastalarda nazokomiyal enfeksiyonlar düşünülmelidir. Siroz hastalarının yakalandığı enfeksiyonların yaklaşık %35’i çoklu ilaç dirençli etkenlerden kaynaklanmaktadır. Nazokomiyal enfeksiyon düşünülen hastalarda Karbapenemler önerilmektedir.

MDR etkenlerden şüphelenilen hastalarda MRSA riski var ise piperasilin-tazobaktam ve vankomisin tedavisine geçilmelidir. VRE şüphesi var ise tedaviye daptomisin eklenmelidir. Tazosin almakta olan veya yakın zamanda kullanmış olan hastalarda meropenem tedavisi önerilmektedir.^​4​

Albümin

SBP tedavisinde albumin sadece bir intravasküler volüm genişletici olarak değil aynı zamanda SBP’de hastene içi mortalitenin en iyi göstergesi olan akut böbrek hasarının da önlenmesinde etkili olduğu için önerilmektedir.^​5,6​

Albumin infüzyonundan en çok fayda gören hastalar ciddi hepatik dekompazyonu olan ve akut böbrek hasarı başlamış olan hastalardır. Tedavi; 1. günde 1.5 g/kg Albumin, 3. günde 1 g/kg Albumin infüzyonu şeklinde düzenlenir.^​5​

Nonselektif Beta Blokerler (NSBB)

NSBB ilaçlar siroz hastalarında varis kanama riskini ve mortaliteyi azalttıkları için yaygın olarak kullanılmaktadır. SBP durumunda NSBB ilaçlar hasta hipotansif olmadığı sürece kesilmemelidir.^​7​

Özet

• SBP şüphesi olan her hastadan kan ve idrar kültürü alınmalı, eş zamanlı olarak parasentez yapılarak asit örneklemesi ve asit sıvısından aerobik ve anaerobik kültür çalışılmalıdır.
• SBP şüphesi olan ve nazokomiyal veya MDR şüphesi olmayan hastalarda birincil tedavi 3. kuşak sefalosporinlerdir. (sefotaksim 2 gr iv 12 saatte 1)
• SBP şüphesi olan ve nazokomiyal veya MDR şüphesi olan hastalar ile hemodinamik stabil olmayan hastalarda; piperasilin-tazobaktam, vankomisin, daptomisin, meropenem gibi geniş spektrumlu antibiyotikler hasta özelinde değerlendirilerek seçilmelidir.
• Albümin SBP tedavisinde özellikle akut böbrek yetmezliğine giden süreci yavaşlattığı için önemlidir.
• NSBB ilaçlar SBP hastaları hipotansif değilse devam edilebilir.