Merhabalar. Bu yazımızda Amerikan Kalp Derneği ve Amerikan İnme Derneği tarafından hazırlanan 2022 Spontan İntraserebral Hemoroji (ISH) Olan Hastaların Yönetimine İlişkin Kılavuzun^​1​ 6. ve 7. bölümlerinden özet olarak bahsedeceğiz. İyi okumalar diliyorum.

Kısaltmalar

• CLEAR III Pıhtı Lizizi: İntraventriküler Kanama Faz III’ün Hızlandırılmış Çözünürlüğünün Değerlendirilmesi
• EVD: Extraventriküler drenaj
• DNAR: Canlandırma girişiminde bulunulmaz
• GCS: Glasgow Koma Skalası
• ICH-İSK: intraserebral kanama
• ICP: kafa içi basıncı
• IVH: intraventriküler kanama
• IVT: intraventriküler tromboliz
• LOE: Kanıt Düzeyi
• MIS: minimal invaziv strateji
• MISTIE III: Minimal İnvaziv Cerrahi Artı İntraserebral için rt-PA
• RCT: randomize kontrollü çalışma
• STICH: İntraserebral Kanamada Cerrahi Denemesi

6. Cerrahi Müdahaleler

6.1. Hematom Tahliyesi

6.1.1. İSK’nın Minimal İnvaziv Cerrahi ile Tahliyesi

Supratentoryal İSK için MIS, hematom hacmini rahatlatma, perihematomal ödemi azaltma ve geleneksel kraniyotomi ile karşılaştırıldığında sağlıklı beyin dokusunun bozulmasını en aza indirme şansına sahiptir. Bu nedenle, akut faz sırasında orta ila büyük İSK’leri tedavi etmek için MIS teknikleri ilgi görmektedir. Bununla birlikte, büyük randomize klinik çalışmaların sonuçları kesin değildir.
Birinci öneri, trombolitik kullanımı olsun veya olmasın endoskopik veya stereotaktik aspirasyon ile minimal invaziv hematom tahliyesi güvenlidir ve mortaliteyi azaltmak için faydalı olabilir. Fonksiyonel sonuçları iyileştirebilse de, bunun için kanıt düzeyi düşüktür. Kraniyotomi ile karşılaştırıldığında, MIS’in mortalite yararı belirsizdir, ancak literatür MIS’in geleneksel kraniyotomi ile karşılaştırıldığında fonksiyonel sonuçları iyileştirdiği düşünülebileceğini desteklemesine rağmen MIS müdahaleleri, bu tavsiyelerin temeli olarak cerrah ve merkezin beceri ve deneyimini gerektirir.

6.1.2. İSK’nın Minimal İnvaziv Cerrahi ile Tahliyesi

İSK’nın intraventriküler yayılımı, hastaların %30 ila %50’sinde meydana gelir ve hastaların yaklaşık yarısında hidrosefali gelişimine yatkınlık oluşturur. IVH, artan IVH hacmine ve inflamatuar menenjit ve hidrosefaliyi destekleyen kan yıkım ürünlerine ikincil olarak daha kötü bir prognoz öngörür. Kafa içi hipertansiyonu tedavi etmek ve kan ürünlerini çıkarmak için bir EVD’nin yerleştirilmesi sağ kalımı iyileştirir. Alteplaz veya ürokinaz ile trombolitik irrigasyonun eklenmesi, intraventriküler pıhtı çıkarılmasını hızlandırır ve mortalitenin azalmasını sağlar.

Mevcut öneriler (Şekil 1’te gösterilmiştir)

-Birinci öneri, intraventriküler trombolizli EVD güvenlidir ve klinik hidrosefalisi olan ve bilinç düzeyi düşük hastalarda tek başına EVD’ye (veya salin irrigasyona) kıyasla sağ kalımı artırır.

-Bununla birlikte, EVH’nin fonksiyonel sonuçları iyileştirmedeki yararı belirsizdir.

-Büyük hacimli İSK’yı çıkarmak ve kalıcı şant bağımlılığını azaltmak için çalışılan diğer müdahaleler arasında, IVT ile birlikte kontrollü lomber drenaj ve hedeflenen intraventriküler nöroendoskopi yer alır.

6.1.3. Supratentoryal Kanama için Kraniyotomi

Çoğu hasta için, spontan İSK için kraniyotomi, tek başına tıbbi tedaviyle karşılaştırıldığında belirsiz bir yarar sağlar. Sınırlı veriler, durumu kötüleşen hastalarda kraniyotominin hayat kurtarıcı bir prosedür olarak kabul edilmesinin makul olduğunu düşündürmektedir.

6.1.4. Posterior Fossa Kanaması İçin Kraniyotomi

Spontan serebellar kanama sıklıkla hidrosefali, beyin sapı kompresyonu ve posterior fossanın sınırlı alanında herniasyon ile ilişkilidir. Bu nedenle, randomize kanıt olmamasına rağmen sıklıkla hematom tahliyesi önerilir. Mevcut kılavuz öncelikle eğilim skoru eşleştirmesi,  sistematik inceleme  ve birkaç geriye dönük çalışma ile büyük bir bireysel hasta verisi meta-analizinden elde edilen verilere dayanmaktadır.
Birinci öneri, nörolojik olarak kötüleşen, beyin sapı kompresyonu ve/veya ventriküler obstrüksiyona bağlı hidrosefalisi olan veya kalp krizi geçirmiş serebellar İSK’lı hastalarda mortaliteyi azaltmak için konservatif tedavi ile karşılaştırıldığında EVD’li veya değil acil cerrahi hematom tahliyesi önerilir.  Serebellar İSK ve klinik hidrosefalisi olan hastalar için, teorik olarak tek başına EVD, özellikle bazal sisternalar sıkıştırılmışsa potansiyel olarak zararlıdır. EVD, intrakraniyal hipertansiyon beyin sapına kan akışını engellediğinde tek başına yetersiz olabilir.

6.2. ICH için kraniektomi

Büyük supratentoryal İSK genellikle klinik bozulma ve tıbbi tedaviye dirençli olan yüksek ICP ile ilişkilidir. Bu nedenle dekompresif kraniektomi, güçlü randomize kanıt olmamasına rağmen, genellikle hayat kurtaran bir prosedür olarak kabul edilir.
Birinci öneri, dekompresif hemikraniektomi, komada olan, orta hatta kaymalı büyük hematomları olan veya tıbbi tedaviye dirençli yüksek ICP’si olan supratentoryal İSK hastalarında mortaliteyi azaltmak için düşünülebilir. Pıhtı tahliyesi olan ve olmayan dekompresif hemikraniektomi arasında net bir fark gösterilmemiştir. Dekompresif kraniektominin fonksiyonel sonuçları iyileştirmedeki etkinliği belirsizdir.

7. Sonuç Tahmini ve Bakımın Hedefleri

7.1. Sonuç Tahmini

Son 20 yılda, İSK şiddetinin temel ölçütleri geliştirilmiş ve test edilmiştir. İSK skoru gibi ölçümler, bir dizi hasta ve İSK özelliği boyunca birden fazla bağımsız kohortta giderek daha fazla doğrulanmaktadır.

7.2. Yaşamı Sürdüren Tedaviyi Sınırlandırma Kararları

Bu bölümde yaşamı sürdüren tedavi sınırlamalarının kullanımı ve amacı ile hasta yakını ve doktorlar arasında ortak karar verme süreci hakkında önerilerde bulunulmaktadır. Tüm tavsiyeler, uygulanacakları ilgili kültürel, dini ve yasal ortamlar gözetilerek dikkate alınmalıdır.

Kaynaklar