Skip to content

Spontan İntraserebral Hemoraji Kılavuzu 2022 – Bölüm 2

2022 yılında güncellenen AHA Spontan İntraserebral Hemoraji Kılavuzunun özeti
blank
Reklam

4. Tanı ve Değerlendirme​1​

4.1 Akut İntraserebral Kanamanın (İSK) Tanısı

4.1.1 Fizik Muayene ve Laboratuvar Değerlendirmesi

Rutin laboratuvar çalışmaları spontan İSK durumunda; koagülasyon durumu ve organ fonksiyonu hakkında önemli bilgiler sağlar. Tam kan sayımı ve pıhtılaşma profili gibi laboratuvar verilerinin hızlı bir şekilde değerlendirilmesi ilaç ilişkili koagülopatiyi teşhis etmek veya altta yatan hematolojik maligniteleri tespit etmek açısından yardımcı olabilir.

Değerlendirme TipiYorumlar
Anamnez
Semptomların başlama zamanı veya hastanın normal olarak görüldüğü son zaman
SemptomlarBaş Ağrısı
Gökgürültüsü: Anevrizma,  Reversible Serebral Vazokonstrüksiyon, Serebral Sinüs Venöz Tromboz
Yavaş başlangıç: Kitle, Hemorajik transformasyon ile seyreden iskemik inme
Fokal Nörolojik Defisit
Nöbetler
Bilinç Durumunda Bozulma
Vasküler Risk Faktörleriİskemik İnme Geçirilmiş İKK Hipertansiyon Hiperlipidemi Diabet Metabolik Sendrom
Kullanılan İlaçlarAntitrombotikler, antikoagülanlar, trombolitik, antiplatelet ajanlar, NSAİD.
Dozları ve son alınan saatler
Vazokonstriktör ilaçlar: Triptanlar, SSRI, Dekonjestanlar, Stimülanlar Antihipertansifler Östrojen içeren oral kontraseptifler  
Bilişsel Bozukluk ve BunamaAmyloid anjiopati ile ilişkili (spesifik değil)
Madde KullanımıSigara
Alkol
Marijuana
Sempatomimetik İlaçlar (amfetamin, metamfetamin, kokain)
Karaciğer Hastalıkları, Üremi, MaligniteKoagülopati ile ilişkili olabilir
Fizik Muayene
Vital BulgularABC değerlendirmesi dahil
Genel Fizik Muayene 
Odaklanmış Nörolojik MuayeneNIHSS veya benzeri yapılandırılmış bir muayene uygulanmalı. (Hızlı olması ve sayısal bir değeri olup farklı hekimler arasında kolayca anlaşılabilmesi açısından avantajlı.)
Serum ve İdrar Testleri
Hemogram, BUN, Kreatinin, KCFT, ESR ve CRPAnemi, kötü sonlanım ve hemorajik ekspansiyon ile ilişkilidir.
Trombositopeni artmış mortalite ile ilişkilidir.
Akut böbrek hasarı ve hiperglisemi artmış mortalite ile ilişkilidir.
İnflamatuar belirteçlerin artışı enfektif endokardit ile ilişkilidir.
PT, INR, APTTAntikoagülan kullanımı ile ilişkili kanamalar, artışı hematom hacmi ve ekspansiyonu ile ilişkilidir.
Troponin ve EKGArtmış troponin seviyeleri mortalite ili ilişkildir.
İdrar Toksikoloji TaramasıKokain ve diğer sempatomimetik ilaçlar
Gebelik TestiPeripartum anjiopati, eklampsi, HELLP sendromu
4.1.2 İntraserebral Kanama Tanısında Nörogörüntüleme

Beyin görüntülemesi intraserebral kanama ve iskemik inme ayrımının yapılabilmesi için şarttır. Bilgisayarlı tomografi; yaygın ulaşılabilirliği, hızı, kolaylığı ve yüksek tanısal değerliliği nedeniyle en yaygın kullanılan görüntüleme yöntemidir. EPI-MR ve SWI-MR görüntülemeler de erken dönemde intraserebral kanamaları yüksek doğrululuk ile tespit edebilmektedir. Nörogörüntülemeler erken dönemde hastanın prognozu üzerinde bilgi verebilmektedir.

Hematom ekspansiyonu genellikle intraserebral kanamaların erken döneminde gerçekleşir. Kontrastlı kranial BT görüntülemede “Spot İşareti” görülmesi ve kontrastsız kranial BT’de hematom içerisinde heterojenite veya hematom sınırlarının düzensizliği gözlenmesi hastanın prognozu hakkında bilgi verebilir. Özellikle bilinç durumunda kötüleşme olan veya bilinç durumu sağlıklı bir nörolojik muayeneye izin vermeyen hastalarda; hidrosefali, kanama çevresinde ödem ve hematomda genişlemenin izlenebilmesi için görüntülemelerin tekrar edilmesi faydalı olabilir.

blank
İntraserebral kanamalarda BT Anjio görüntülemesinde saptanabilen “Spot Sign”

4.2 İntraserebral Kanama Patogenezinin Tanısal İncelenmesi

İntraserebral kanamaların altında yatan, oldukça heterojen bir hastalıklar listesi söz konusudur: arterioloskleroz, serebral amyloid anjiopati, vasküler malformasyonlar. Klinisyenler, hastanın tetkik ve tedavisini değiştirebileceği için kanama patogenezinde ne olduğunu araştırmalıdır. İntraserebral vasküler malformasyonların tespitinde BT anjiografi ve MR anjiografi >%90 sensitivite ve spesifiteye sahiptir. Altın standart tanı testi olan DSA halen yerini korumaktadır.

Reklam

Serebral venöz tromboz klinik şüphesi olan hastalarda; BT veya MR venografi BT-MR anjiografi ile birlikte eklenmelidir. Makrovasküler bir patoloji saptanamayan hastalarda; serebral amyloid anjiopati, kavernöz malformasyonlar veya malignite tespiti için MRI gerekli olabilir.

5. Akut İntraserebral Kanamanın Medikal ve Nörolojik Tedavisi

5.1. Akut Kan Basıncı Kontrolü

Akut intraserebral kanama hastalarının çok büyük bir kısmı yükselmiş tansiyon ile presente olurlar. Başvuru anında yüksek tansiyon hematom ekspansiyonu, nörolojik kötüleşme ve mortalite ile ilişkili bulunmuştur. Bu nedenle hastaların tansiyonlarının düşürülmesi çok doğal bir tedavi gibi görülse de bu konuda yapılan randomize kontrollü çalışmaların sonuçları oldukça şüphelidir.

Bu konudaki önerilere dayanak teşkil eden iki temel randomize kontrollü çalışma bulunmaktadır: INTERACT-2​2​ ve ATACH-2​3​. Sistololik kan basıncının 130-140 mmHg seviyelerine düşürülmesi güvenlidir ve hastaların fonksiyonel sonlanımları için önerilmektedir. Tedavinin en hızlı şekilde başlatılması ve stabil bir şekilde tansiyonun kontrol altında tutulması önerilmektedir. Sistolik kan basıncının 130 mmHg altına düşürülmesi potansiyel olarak zararlı olabilir ve önerilmemektedir.

5.2 Hemostaz ve Koagülopati

5.2.1 Antikoagülan İlişkili Kanamalar

Hematom ekspansiyonu, hızlı nörolojik kötüleşme ve kötü sonlanım antikoagülan tedavisi altındaki hastalarda gerçekleşen intraserebral kanamalarda artmıştır. Bu hastaların tedavisinde en önemli basamak antikoagülasyonun geri çevrilmesidir.

Genel olarak; kan tahlil sonuçlarını beklemeden, kullanılan antikoagülan ilacın türüne ve son kullanılan zamana göre uygun tedavi hızlıca başlanmalıdır. Warfarine bağlı kanamalarda PCC taze donmuş plazmaya üstündür ve K vitamini ile birlikte verilmelidir.

Reklam

Direkt trombin inhibitörleri ve faktör Xa inhibitörlerinin geri döndürülmesi spesifik antidotlar ile hızlıca sağlanabilmektedir (idaricuzumab ve andeksanet alfa). Spesifik antidotlara ulaşılamayan durumlarda PCC hemostaz sağlanmasına katkı sağlayabilir.

blank
Antikoagülan İlişkili Hemoraji Yönetimi
5.2.2 Antiplatelet İlişkili Kanamalar

Antiplatelet ilaçların intraserebral kanamaların sonlanımlarına olan etkisi net değildir. 25 çalışmanın incelendiği bir sistematik derlemede antiplatelet tedavi altındaki hastalarda mortalite %27 artarken fonksiyonel sonlanımda etki görülmemiştir. Spontan intraserebral kanamalarda faydalı olmasa da diğer kanama tiplerinde; platelet transfüzyonları, desmopressin, ve traneksamik asit tedavisi etkili görülmüştür. Kraniotomi ile hematom boşaltılması yapılan hastalarda platelet transfüzyonunun postoperatif hematom hacmini azalttığı bilinmektedir.

5.2.3 Genel Hemostaz Tedavileri

Hematom ekspansiyonu, İSK hastalarının yaklaşık 1/3’ünde görülür ve kötü sonlanım ile ilişkilidir. Hematom ekspansiyonunu engellemeyi hedefleyen hemostatik tedaviler tedavi yaklaşımları içerisinde önemini korumaktadır. Bu konuda yapılan iki büyük randomize kontrollü çalışma mevcut.

Bu çalışmalar rekombinant faktör XIIa ve traneksamik asiti incelemişler ve hematom ekspansiyonu üzerine ılımlı bir pozitif etkileri olsa da bu etki hastaların nörolojik sonlanımlarında anlamlı bir fark oluşturmamış. İntraserebral kanamalarda hematom ekspansiyonu genellikle erken dönemde gerçekleşmektedir. Bu nedenle gelecekte planlanacak olan çalışmaların erken dönem tedavilerine odaklanması gerekmektedir.

Reklam

5.3 Genel Yatan Hasta Tedavisi

5.3.1 Yatan Hasta Tedavi Yeri

İntraserebral kanama durumunda; hidrosefali, intraventriküler kanama ve infratentorial kanama varlığında, beyin cerrahisi ve nöroloji hastalarının takiplerinde özelleşmiş yoğun bakımlarda hastaların takip edilmesi önerilmektedir. Bahsedilen durumların gelişmesini öngörmek zor olduğu için İSK hastalarının beyin cerrahisi özelleşmiş yoğun bakımlara transferi gerekmektedir.

Hemodinamik stabilitesi ve havayolu güvenliği olmayan ve solunumunu idame edemeyen hastaların transferinden önce acil serviste resüsitatif işlemleri yapılmalıdır. Kanamanın ciddiyetine göre ve hasta özelinde verilecek klinik karara göre hastalar yoğun bakımda veya inme servislerinde takip edilebilir.

5.3.2 Akut Medikal Komplikasyonların Önlenmesi ve Yönetimi

İntraserebral kanamanın ilk saatlerinde ve ilk günlerinde klinisyenlerin tedavide odaklandıkları noktalar sadece İSK ve hematom ekspansiyonu değil aynı zamanda akut medikal komplikasyonların tanınması ve önlenmesidir.

Hastaların takipleri sürecinde; yutma ile ilgili problemler, immobilite, hemodinamik instabilite, enfeksiyon, deliryum klinisyenlerin ve hemşirelerin göz önünde bulundurmaları gereken potansiyel komplikasyonlardır. Medikal komplikasyonların ciddiyeti değişken olsa da hepsi artmış hastane yatış süresi, artmış mortalite ve kötü fonksiyonel sonlanım ile ilişkilidir.

5.3.3 Tromboprofilaksi ve Tromboz Tedavisi

Mekanik cihazlar ile (aralıklı basınç kompresyon cihazları) DVT profilaksisi önerilmektedir. Yapılan bir meta-analize göre heparin veya DMAH kanama başlangıcından 48-96 saat sonrasında başlandığında pulmoner emboli riskini azaltmakta ve hematom ekspansiyonunu artırmamaktadır.

Reklam

Kompresyon çoraplarının semptomatik DVT profilaksisinde etkisiz olduğu yapılan 2 meta-analiz ve 2 geniş randomize kontrollü çalışma ile gösterilmiştir. Venöz tromboemboli riski yüksek olan hastalarda inferior vena cava filtresi uygulanması pulmoner emboli ilişkili ölümleri ve tekrarlayan venöz tromboemboliyi azaltmaktadır.

5.3.4 Hemşirelik Hizmetleri

İntraserebral kanama hastalarının hemşirelik bakımı kompleks ve çok yönlüdür. Hemodinaminin yönetilmesi, ateş kontrolü, havayolunun kontrolü, tanısal radyolojik ve laboratuvar testleri, İSB değerlendirilmesi ve yönetilmesi, sık nörolojik değerlendirme ve sekonder komplikasyonların önlenmesi hemşirelik bakımını oluşturmaktadır. Hemşirelerin inme semptomlarının tanınması ve yönetim protokollerinin başlatılması konularında eğitimli olmaları gerekmektedir.

Hastaların nörolojik kötüleşmesinin hemşireler tarafından erken farkedilmesi ve GKS-NIHSS gibi skorlamalara hakim olmaları, hasta bakım kalitesinde artış açısından önemlidir.

5.3.5 Kan Şekeri Yönetimi

Kan şekeri yönetimi İSK hastalarında prognoz açısından önemlidir. Başvuruda hiperglisemi kötü sonlanım göstergesi iken sıkı glukoz yönetimi de hipoglisemi ataklarına neden olarak sonlanımı kötüleştirebilmektedir.

Kan şekeri 180-200 mg/dL üzerinde ise düşürülmeli, 40-60mg/dL altında ise yükseltilmelidir. Hiperglisemi ve hipoglisemiden kaçınılmalıdır.

5.3.6 Vücut Isısı Yönetimi

Vücut ısısı anormallikleri ile intraserebral kanama hastalarında sıklıkla karşılaşılmaktadır. Ateş kötü sonlanım ile ilişkilidir ancak ateşi olan hastaların tedavi edilmesinin sonlanım üzerine etkisi yetersiz kanıt nedeniyle muğlaktır.

Spontan intraserebral kanama hastalarında; terapötik hipoterminin (<350C) hematom çevresinde ödemi engellemede etkisi net değildir.

5.4 Nöbet ve Nöbet İlaçları

İntraserebral kanama hastalarında yeni başlangıçlı nöbet göreceli olarak sıktır (%2.8-%28 arasında) ve bu nöbetlerin çoğu kanamanın ilk 24 saatinde meydana gelir. Ancak antiepileptik ilaçların kullanımının yararı belirsizdir.

İSK hastalarının nöbet açısından monitörizasyonu konusu net değildir ancak güncel veriler en az 24 saatlik EEG monitörizasyonu önermektedir. Nöbetler ile fonksiyonel sonlanım ve mortalite arasındaki ilişki net olarak gösterilememiştir.

5.5 Nöroinvaziv İzlem, İntraserebral Basınç (İSB) ve Ödem Tedavisi

İntraserebral basınç tipik olarak beyin parakimine yerleştirilen monitörler veya ventiküllerden EVD ile ölçülmektedir. EVD, İSB monitörleri, hiperosmolar tedavi, kortikosteroid kullanımı konularındaki güncel öneriler küçük çaplı randomize kontrollü çalışmalar, retrospektif çalışmalar ve sistematik derlemelere dayanmaktadır.

Ventriküler drenaj hidrosefaliye neden olan intraserebral veya intraventriküler kanamalarda uygulanmalıdır. İSB monitörizasyonu için ise endikasyonlar bu kadar net değildir. GKS<8 olan İSK hastalarında İSB monitörizasyonu ve tedavisi mortaliteyi azaltmak ve fonksiyonel sonlanımı iyileştirmek için önerilmektedir.

Hiperosmolar tedavi İSB’i geçici bir süre düşürmek için önerilmektedir. Ancak erken profilaktik hiperosmolar tedavi başlanması sonlanım üzerine etkisi net değildir.

Koritkosteroidler İSK hastalarında artmış İSB tedavisi için kullanılmamalıdır.


Kaynaklar

  1. 1.
    Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. Published online May 17, 2022. doi:10.1161/str.0000000000000407
  2. 2.
    Hill MD, Muir KW. INTERACT-2. Stroke. Published online October 2013:2951-2952. doi:10.1161/strokeaha.113.002790
  3. 3.
    Qureshi AI, Palesch YY, Foster LD, et al. Blood Pressure-Attained Analysis of ATACH 2 Trial. Stroke. Published online June 2018:1412-1418. doi:10.1161/strokeaha.117.019845

close

ABONE OLUN

ABONE OLUN, HEM BEĞENDİĞİNİZ YAZILARI FAVORİLERİNİZE EKLEYİN, HEM YENİ YAZILAR ÇIKAR ÇIKMAZ HABERDAR OLUN, HEM DE CANLI YAYINLAR GİBİ KAPALI ETKİNLİKLERİ TAKİP EDİN.

İstenmeyen posta göndermiyoruz! Daha fazla bilgi için [link]gizlilik politikamızı[/link] okuyun.

Acilcinin Sesi Podcast

blank

Yazar

Gülhanelidir. Askeriyeden ayrılmasına rağmen askerlik ondan ayrılmamıştır. Kahvenin sertini, sporun zorlayıcısını, filmin fantastiğini sever. Yiğidin harman olduğu Marmara Acil’de asistanlığına devam etmektedir.

Henüz yorum yapılmamış, sesinizi aşağıya ekleyin!


Bir Yorum Ekle

blank
blank
blank
Yükleniyor..