Merhaba! Bu yazımızda Amerikan Kalp Derneği ve Amerikan İnme Derneği tarafından hazırlanan 2022 Spontan İntraserebral Hemoraji^​1​ (ISH) Olan Hastaların Yönetimine İlişkin Kılavuzu’nun son kısmından bahsedeceğiz. İyi okumalar diliyorum.

8. İntraserebral Hemoraji (ISH) Sonrasi İyileşme, Rehabilitasyon ve Komplikasyonlar

8.1 Rehabilitasyon ve İyileşme

Özet

İnme rehabilitasyonu, bireysel hasta ihtiyaçlarına ve inmeden sonraki zamana bağlı olarak farklı yoğunlukta farklı profesyonellerden alınan bir dizi özel önlemi içerir. Rehabilitasyonun sonucunun, beyindeki yeniden yapılanmaya ve telafi edici stratejilere atfedilebilen iyileşmenin bir kombinasyonu olduğu düşünülmektedir. Serviste multidisipliner ekip çalışmasını geliştirebilmek adına; hastanın taburculuğu ve uygun zamanlamasını tartışmak için haftalık ekip toplantıları fonksiyonel sonucu iyileştirmek adına önemlidir. İnme başlangıcından 24 ila 48 saat sonra rehabilitasyona başlamak faydalı görünmektedir; ancak ilk 24 saat içinde yoğun ve sık mobilizasyon önerilmemektedir. Erken destekli taburculuk, bakım ve hizmetlerin hastaneden eve (topluluk ortamı) aktarılmasına izin verir ve bağımsız yaşama olasılığını artırır.

Eksikler

• Hastaların işe dönüşleri, araba kullanmaları ve diğer anlamlı sosyal aktivitelere katılımları araştırılmalıdır. Günlük yaşam aktivitelerinde daha fazla bağımsızlık, daha az nörolojik defisit ve daha iyi bilişsel yetenek, işe dönüşün en yaygın öngörücüleridir. Mesleki rehabilitasyonun nasıl yapılması gerektiğini ve bu süreçte uğraşı/mesleki terapinin rolünü araştırmak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
• ISH sonrası cinsel yaşamla ilgili bir bilgi boşluğu vardır. Birçok insan felçten sonra cinsel aktiviteye dönmekten korkar. Bununla birlikte; görünen o ki cinsel ilişki, kısa bir süre için kan basıncını çok az arttırıp (≈140 mmHg’ye kadar) daha sonra sağlıklı yetişkinlerde, cinsel aktiviteden hemen sonra başlangıç düzeyine döner.
• ISH sonrası fiziksel aktivite konusunda da bilgi eksikliği vardır.

8.2 Nörodavranışsal Komplikasyonlar

Özet

Duygudurum bozuklukları ve bilişsel işlev bozukluğu, ISH sonrası yaygın görülür. İnme sonrası depresyon, ISH’li hastaların %20 ila %25’inde inmeden sonraki ilk yıl^​2​ içinde ortaya çıkar ve bu zamanla devam eder.^​3​ ISH’li hastaların %33’ü, ISH’den önce veya sonra demans yaşar ve ISH sonrası demans insidansı zamanla artar.^​4​ ISH sonrası nörodavranışsal komplikasyonlar klinisyenler tarafından yeterince tanınmamakta, bu da bağımsızlık ve topluma yeniden entegrasyon gibi uzun vadeli hasta merkezli sonuçların kötüleşmesine yol açmaktadır.^{​5​ ​6​}

İnme sonrası depresyon intihara neden olabilir ve bu inmeden sonraki ilk 2 yılda genel popülasyona göre iki kat daha fazladır.^​7​ Benzer şekilde, bilişsel bozulma, inme sonrası sakatlık^​6,8,9​ ve mortaliteyi öngörmektedir.^​9–11​ İkisi arasında bir etkileşim vardır: Bilişsel belirtilere depresyon neden olabilir ve depresyon bilişsel işlevi etkileyebilir. İnme komplikasyonlarının tanınması ve tedavisi; inme iyileşmesi üzerinde büyük bir etkiye sahip olabilir.

Eksikler

• ISH sonrası depresyon, anksiyete ve bilişsel bozulma için optimal tarama araçlarını, zamanlamasını ve tarama sıklığını belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
• Spesifik SSRI ilaçları için ISH riski veya SSRI’lar ile serotonin-norepinefrin geri alım inhibitörleri gibi diğer antidepresan sınıfları arasındaki risk profillerini ayırt etme konusunda veri eksikliği vardır.
• Alzheimer demansı, vasküler demans ve kognitif bozukluğu tedavi etmek için kullanılan aynı farmakolojik ajanların ISH sonrası kognitif bozukluğu tedavi etmek için faydalı olup olmadığı açık değildir.

9. Önleme

9.1 İkincil Önleme

9.1.1 Gelecekteki ISH Riskinin Öngörüsü

Özet

ISH’den kurtulanlar kanama nüksü için risk altındadır. Tahmini nüks riski, yılda %1,2 ila %3 arasında değişmektedir ve en yüksek nüks oranı kanamadan sonraki ilk yıldadır. ^{​12–17​} Bununla birlikte, bireysel nüks riski; altta yatan patogeneze, demografiye ve genel klinik bağlama göre önemli ölçüde değişebilir. Serebral amiloid anjiyopatide ISH’li 325 kişinin birleştirilmiş analizi, yılda %7,4’lük bir nüks riski bulmuştur; bu serebral amiloid anjiyopati ile ilişkili olmayan ISH tanısı alan 981 kişiden önemli ölçüde daha fazladır (nüks oranı, %1,1). ^​18​

MR dahil klinik değerlendirme ve laboratuvar testleri; tekrarlayan ISH risk sınıflandırması ve optimal genel vasküler yönetim için faydalıdır. ISH’li hastalar aynı zamanda iskemik inme ve diğer majör vasküler olaylar riski altında olduğundan, bireysel nüks riskinin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekebilir.^​19​ Bu tür senaryolarda, genellikle antitrombotik ilaçlar düşünülür ve kanama riski, iskemik ve vazo-tıkayıcı hastalık riskine karşı dikkatlice karar verilmelidir.
(Bu konunun karmaşık karar verme süreci, Bölüm 9.1.3, Antitrombotik Ajanların Yönetimi’nde ele alınmaktadır.)

Eksikler

Bireysel hasta bazında ISH nüks riskini tahmin etmek için yeterli kanıt yoktur. Klinik, radyolojik ve genotip biyobelirteçleri içeren bir tahmin kuralının türetilmesi, doğrulanması ve bu faktörlerin sınıflandırılması için en bilgilendirici eşiklerin belirlenmesi, tekrarlama riskini tahmin etmede yardımcı olacaktır.

9.1.2 Kan Basıncı Yönetimi

Özet

Hipertansiyonun ISH ile güçlü bir nedensellik ilişkisi vardır ve tüm inme alt tipleri için majör değiştirilebilir bir risk faktörüdür. Kontrolsüz hipertansiyon, küresel popülasyona atfedilebilir ISH riskinin %73.6’sını oluşturur. Buna rağmen, ISH’den kurtulanların önemli bir kısmı kötü kontrollü kan basıncına sahip olmaya devam eder. Ayrıca, ISH’li hastalar, örtüşen risk faktörleri nedeniyle gelecekte iskemik inme ve kardiyovasküler hastalık riski altındadır. ISH’den sonra hipertansiyonu tedavi etmek, gelecekteki ISH riskini azaltmanın ve vasküler hastalık yelpazesindeki olayları azaltmanın güvenli ve etkili bir yoludur. Bu nedenle, ISH sonrası kontrolsüz hipertansiyonu ölçmek, tanımlamak ve nüksü önlemek için kan basıncını agresif bir şekilde yönetmek çok önemlidir.

Eksikler

• ISH tekrarını önlemek için ideal hedef TA bilinmemektedir. ≤120 mmHg’lik daha agresif bir SBP hedefinin faydalı olup olmadığını belirlemek için daha fazla araştırma gereklidir.
• TA tedavisini başlatma zamanlaması ve kontrolü sağlamak için optimal ilaç sınıfı belirsizdir. Ayrıca, ortaya çıkan araştırmalar, ev KB ölçümlerinin daha doğru bir kontrol ölçüsü olabileceğini düşündürmektedir. Tedavinin zamanlaması, en iyi antihipertansif ilaç seçimi ve ayaktan KB takibine en iyi yaklaşım daha fazla çalışma gerektirir.
• Optimal TA kontrolünü engelleyen bireysel, sistemik ve toplumsal düzeylerdeki baskın faktörleri belirlemek ve bu engellerin üstesinden gelmek için stratejileri belirlemek önemli olacaktır.

9.1.3 Antitrombotik Ajanların Yönetimi

Özet

Antitrombotik tedavi, iskemik kardiyovasküler veya serebrovasküler hastalığı olan veya tromboembolik olay öyküsü olan hastalarda tedavinin temel dayanağıdır. Bu hastalarda ISH sonrası antitrombotik ilaçların kullanımına ilişkin klinik karar verme, spesifik hasta popülasyonuna yönelik prospektif randomize kontrollü çalışmaların azlığı göz önüne alındığında zorlu olmaya devam etmektedir. Tekrarlayan olay oranlarına ilişkin yayınlanmış literatür bağlamında antitrombotik tedavilerin risk ve yararlarının değerlendirilmesine dayanan bireysel hasta bazlı kararlar devam etmektedir. Ayrıca hastalarda antitrombotik tedaviye yeniden başlamak için optimal zamanlamaya ilişkin veriler yetersiz kalmaktadır. Tekrarlayan ISH için risk faktörleri hakkında daha fazla tartışma, Bölüm 9.1.1. Gelecekteki ICH Riskinin Öngörüsü’nde verilmiştir. Bu riskler klinisyenlere tedavi seçiminde yardımcı olabilir.

Eksikler

• AF ve ISH hastalarında antikoagülasyonun risk ve yararının belirsizliğine ek olarak, antikoagülasyonun yeniden başlatılacağı hastalarda optimal zamanlamanın bireysel seçimine ilişkin sınırlı kanıt vardır.
• ISH’li hastalarda uygun antitrombotik tedavinin rolünü değerlendiren çoğu analiz, tekrarlayan olaylara odaklanmıştır. Klinik olaylara ek olarak engellilik veya yaşam kalitesi gibi sonuçları içeren gelecekteki çalışmalar daha hasta merkezli bilgiler sağlayabilir. Antiplatelet tedavinin yeniden başlama zamanı ve farklı endikasyonlara ve cinsiyet, ırk ve etnik gruplara göre farklı ajanlar arasındaki fayda ve risk farklılıkları hakkında da daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
• ISH’li hastalarda, özellikle indeks ISH’den sonraki 6 ay içinde yapıldığında, sol atriyal apendiks kapatmanın güvenliği ve etkinliği hakkında prospektif veriler eksiktir. Gelecekteki çalışmaların, implantasyondan önce ve sonra antiplatelet tedavisi veya antikoagülasyon tedavisinin daha erken zamanlamasını ve daha iyi standardize edilmiş tipini ve süresini keşfetmesi gerekebilir. Cihazla ilgili tüm tedavilerde olduğu gibi, sol atriyal apendiks kapatma cihazı tipinde gelecekte yapılacak değişiklikler hastanın sonucunu etkileyebilir.

9.1.4 Diğer İlaçların Yönetimi

Özet

SSRI’lar, statinler ve NSAID’ler dahil olmak üzere çeşitli ilaç sınıfları, tekrarlayan ISH riskini artırma potansiyeline sahiptir, bu ilaçları alan ve ISH geçiren hastalarda ilaç yönetiminin klinik ikilemlerini yükseltir. ISH hastalarında statin tedavisi, SPARCL çalışmasında (Kolesterol Düzeylerinde Agresif Azaltma ile İnme Önleme) tekrarlayan ISH riskinde artış ile ilişkilendirilmiştir.^​20,21​ Bununla birlikte, diğer gözlemsel, randomize olmayan çalışmalar, hiperkolesterolemili hastalarda bu ilişkiyi bulamamıştır, risk hastanın tekrarlayan ISH riskine ve kullanılan statinin tipine bağlı olabilir.^{​22–26​} Her iki ilaç sınıfı için, bireysel olarak endikasyonlar ve risk-fayda profilleri tartılmalıdır. NSAID kullanımı, artan kanama riski ile ilişkilidir.^​27,28​ Bu nedenle İSK’li hastalarda mümkünse düzenli, uzun süreli kullanımdan kaçınılmalıdır. (SSRI kullanımı Nörodavranışsal Komplikasyonlar Bölüm 8.2’de tartışılmıştır.)

Eksikler

• ISH’li hastalarda statinlerin uzun vadeli iskemik ve hemorajik olaylar üzerindeki etkisi ve statin kullanımının ISH sonrası kısa vadeli sonuçlar üzerindeki etkisi belirsizdir. Hem kısa hem de uzun vadeli statin kullanımından veya alternatif bir lipid düşürücü ajana geçişten fayda görebilecek hasta popülasyonlarını belirlemek için devam eden ve gelecekteki çalışmalara ihtiyaç vardır.
• Serebral küçük damar hastalığının MR belirteçleri, genetik risk, KB ve ilaç etkileşimleri gibi nüks riskini daha da iyileştirebilecek radyolojik ve biyolojik belirteçler hakkında daha fazla araştırma, bu ilaçların kullanılmasını gerektiren hastalarda risk sınıflandırmasına yardımcı olacaktır.
• Antitrombotikler dışında yaygın olarak kullanılan bazı ilaçların ISH riskini artırabileceğine dair artan ancak halen belirsiz kanıtlar vardır.

9.1.5 Yaşam Tarzı Değişiklikleri/Hasta ve Bakıcı Eğitimi

Özet

Yaşam tarzı değişiklikleri, inme sonrası yönetimin önemli bir öz bakım bileşeni olan yalnızca birincil değil, aynı zamanda ikincil önlemenin bir parçasıdır. Buna artan fiziksel aktivite, sigarayı bırakma, alkol tüketiminde azalma ve sağlıklı beslenme dahildir ve genel sağlık için olumludur.^​29,30​ Bu tavsiyeler, bireyin yaşam tarzıyla ilgili birçok durum için faydalıdır. Akut hastaneye yatış ve rehabilitasyon döneminden sonra, aile eve dönüşte ISH’li hasta için bakıcı rolünü üstlenir. Rehabilitasyonun optimize edilmesi için bakıcının dahil olması ve bilgili olması gerekir. Bu nedenle bakım verenlerin hastalıklar, ne yapılması ve nelerin beklendiği konusunda bilgilendirilmesine ihtiyaç vardır. Bakıcı müdahaleleri, hareketlilik ve günlük yaşam aktivitelerine yardımcı olmayı veya hastayla egzersiz yapmayı içerir. Bu, bakıcının pratik eğitimini, yardımcı cihazlar hakkında bilgi ve desteği gerektirir.

Eksikler

• Yaşam tarzı değişikliğinin olumlu etkileri vardır; ancak bunun en iyi şekilde nasıl hedefleneceği ve sürdürülebilir kılınacağı bilinmemektedir. Ayrıca yaşam tarzı değişikliklerinin hangi bileşenlerinin en yüksek etkiye sahip olduğu ve ayaktan takip ziyaretlerinin optimal sıklığı ve içeriği hakkında bilgi eksiği vardır.
• Hasta ve bakıcı eğitiminin faydalı olduğu gösterilmiştir; bununla birlikte nasıl sağlanacağı hala belirsizdir.
• ISH’li hasta ve bakıcı eğitiminin incelenmemiş bir diğer bileşeni; tekrarlayan ISH veya diğer majör olaylar durumunda tercihleri belirlemek için ileri yönergelerin sistematik kullanımıdır.

9.2 Yüksek Riskli Görüntüleme Bulguları Olan Kişilerde Birincil ISH Önleme

Özet

Nöro-görüntüleme, birincil (ilk kez anlamında) ISH riski için risk sınıflandırmasının bir parçası olarak rutin olarak yapılmaz. Bununla birlikte, MR bazen belirli bireylerde mevcuttur ve potansiyel olarak gelecekteki ISH riski ile ilgili belirteçleri ortaya çıkarabilir. Nöro-görüntüleme belirteçleri ve ilk kez spontan ISH riskine ilişkin geniş popülasyonlardan elde edilen veriler yetersizdir. Klinisyenler, antitrombotik tedavi veya KB yönetimi gibi potansiyel önleyici tedavileri planlarken bu verileri göz önünde bulundursa da (bkz. 2017 Hipertansiyon Klinik Uygulama Kılavuzları^​31​) spesifik uygulamaya rehberlik edecek sınırlı veri vardır. Daha da önemlisi, birincil ISH’nin mutlak riski, ikincil (tekrarlayan) ISH riskinden çok daha düşüktür ve bu belirteçlere sahip bireylerde bile, birincil iskemik inme riskinden daha azdır.^​32​

Eksikler ve Gelecek Araştırmalar

• Nörogörüntüleme ve diğer belirteçlerle nüfusa dayalı risk değerlendirmesi, daha fazla araştırma ve doğrulama gerektirir.
• Kardiyovasküler önleme stratejileri (örn, antitrombotik kullanım veya KB hedefleri) ile ISH için yüksek riskli beyin görüntüleme belirteçleri arasındaki etkileşimi anlamak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
• Farklı popülasyonlar, çeşitli ırk ve etnik kökenlere, genetik profillere ve önceden var olan komorbiditelere sahip olanları içermelidir.