Spor İlişkili Servikal Omurga Yaralanmaları

Giriş

Sporcularda spor ilişkili servikal omurga yaralanmaları, basit bir boyun tutulmasına neden olabileceği gibi  sporcuların spor kariyerlerini direkt etkileyen kuadripleji gibi ciddi travmalara  da neden olabilmektedir. Özellikle son yıllarda beyzbol, yüzme, dalış ve jimnastik gibi sporlarda da bu yaralanmaların sıklığı artmaktadır. Kuşkusuz bu spor travmaları arasında boyun kırıkları  oldukça ciddi bir durumdur, ancak çoğu durumda hasta tamamen iyileşip tüm nörolojik fonksiyonlarını yeniden kazanabilmektedir^​1​.

Sporcularda oldukça şiddetli servikal yaralanmalar meydana gelse de, daha iyi koruyucu ekipmanlar, artan farkındalık, daha iyi antrenörlük ve kural değişiklikleri nedeniyle son birkaç yılda ölümcül vakaların görülme sıklığı azalmıştır. Yine de bu yaralanmalar halen Amerikan futbolu, futbol, rugby ve  buz hokeyi gibi temaslı sporların yanı sıra jimnastik, bisiklet gibi temassız sporlarla uğraşan sporcularda da ortaya çıkabilmektedir^​1​. Şimdi sizleri İngiltere’deki bir buz hokeyi maçına götürüyorum. Gelin hep birlikte yaşanan trajik spor travmasını inceleyelim.

Olgu

Nottingham Panthers ile Sheffield Steelers arasında 29 Ekim’de oynanan Challenge Kupası maçının 35. dakikasında rakibinin müdahalesinin ardından yerde kalan 29 yaşındaki ABD’li oyuncu Adam Johnson’a ilk müdahale, saha kenarlarındaki sağlık ekipleri tarafından yapılmıştı. Yapılan ilk değerlendirmede boynuna darbe aldığı görülen ve ekimoz saptanan hasta profesyonel sağlık çalışanları tarafından güvenlik çemberine alındı ve gerekli müdahale gerçekleştirildi. Boynunda kanaması da olan sporcu hızlı bir şekilde hastaneye götürüldü. Hastanede ileri kardiyak yaşam desteği başlanan ve değerlendirilme sonucunda multipl  servikal fraktürleri ve vasküler hasarı saptanan Johnson, tüm çabalara rağmen boynuna aldığı paten darbesi nedeniyle yaşamını yitirdi.

Bu trajik ve ölümcül spor travması sonrasında buz hokeyi sporunun can güvenliği riskinin çok yüksek olduğu yönünde ülke basınında yer alan eleştirilerin ardından İngiltere Buz Hokeyi Birliğinden (EIHA) konuya ilişkin açıklama yaptı. EIHA, Johnson’ın da yer aldığı ülke genelinde oynanan profesyonel “Elit Lig” müsabakalarında tüm oyuncuların boyun koruyucusu giymesi için tüm takımlara “ısrarlı tavsiyelerde” bulunduklarını, oyuncuların inisiyatif alarak boyun koruyucu kullanmadan maça çıkabileceğini belirtti. EIHA aldığı kararla, yaşanan trajik olay nedeniyle Büyük Britanya’da tüm buz hokeyi faaliyetlerinde oyuncuların boyun koruyucu takmasının ikinci bir emre kadar zorunlu hale getirildiğini duyurdu.

Epidemiyoloji

Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) tüm spor yaralanmalarına bağlı hastane başvurularının %2,4’ünü spinal kord yaralanmaları oluşturmaktadır. Bu yaralanmalar genellikle 30 yaş ve üzeri sporcularda görülmekte olup sıklıkla amerikan futbolu, güreş ve jimnastik sporlarında görülmektedir.  Avrupa’da ragby ilk sırada iken Kanada’da buz hokeyi ilk sırayı almaktadır^​2​. 

Servikal omurga yaralanmaları Amerikan futbolu oyuncularında çoğunlukla aksiyel iskelette görülmektedir. Bu yaralanmaların %1’den daha azında  spinal kord yaralanması veya servikal omurga kırığı bulguları görülmektedir. Özellikle Amerikan futbolu sporcularında 1960-70 yılları arasında servikal omurga yaralanmaları oldukça artmıştır^​3​. Yapılan çalışmalar sonucunda bunun nedeni olarak oyun kuralları dahilinde sporcuların kullandığı bir teknik olan ‘spear tackler’ suçlanmıştır. Bu teknikte sporcu kafasını koçbaşı olarak kullanmakta ve bu da dengesiz bir şekilde çarpışma ve sonucunda yaralanmalar görülebilmektedir. Suçlanan nedenin bulunması sonucunda da 1972 yılında bu teknik yasaklanmış ve Amerikan futbolunda servikal omurga yaralanma insidansı oldukça azalmıştır^​4​. 

Yazımızın başında belirttiğimiz olguda da görüldüğü gibi buz hokeyi sporcularında görülen servikal  yaralanmalar sonucunda kural değişikliği yapılmıştır. Bu değişiklik sonucunda da koruyucu önlemlerde değişikliğe gidilmiştir. Çoğu köklü spor branşları her ne kadar uzun bir süredir yapılıyor olsa da teknolojik gelişmeler ve tıbbi gelişmeler neticesinde  sporlar yeniden şekillenmektedir. Dinamik olara değişen bu kurallar neticesinde sporcu sağlığı her zaman önemini korumakta ve ona bağlı önlemler gün geçtikçe artmaya devam edecektir. 

Servikal Anatomi

Kolumna vertebralisi oluşturan vertebralar arasında şekil ve büyüklük bakımından bazı farklılıklar olmasına rağmen genel olarak ortak özelliklere sahiptirler.  Servikal vertebralara kafatası ve toraks arasında yer alan en küçük ve en hareketli vertebralardır. 7 servikal vertebra, 5 intervertebral disk, 14 faset eklem ve çeşitli ligament ve kaslar bu bölgeye geniş hareket imkanı sağlamaktadır. Bu diskler omurganın serbestçe hareket etmesini sağlar ve aktivite sırasında tabiri caizse  amortisör görevi görmektedir. Servikal omurga etrafındaki kas, tendon ve bağlar da  vücudun postürünün korunmasında, fleksiyonda, ekstansiyonda ve rotasyonel hareketlerde destek  sağlamaktadır^​5​. 

Servikal omurga  başın ağırlığını desteklemek ve çeşitli hareketleri gerçekleştirmek için esneklik sağlamak üzere işlev görmektedir. Baş hareketleri, kafatasına doğrudan bağlanan ilk iki omurganın (C1 ve C2) sayesinde gerçekleşmektedir. C1 veya “atlas”, atlantooksipital eklem boyunca eklemlenerek başın hareketlerine izin veren en üstteki omurga olup, ikinci omurga (C2) veya “eksen” ise  yana harekete ve hareketlerin stabillenmesini sağlamaktadır^​5​. 

Sporcuların İlk Değerlendirilmesi

Servikal omurga yaralanması olan sporcunun ek olarak kafa travması olup olmadığı öncelikle değerlendirilmelidir.  Sporcuların havayolu açıklığı, solunum, bilinç ve hafıza değerlendirmeleri yapıldıktan sonra servikal muayene yapılmalıdır^​6​. 

Hastaların servikal muayenesine spinöz proçeslerin ve paravertebral kasların palpasyonu ile başlanılmalıdır. Palpasyon sonucunda ağrısı olan sporcular mutlaka direkt grafi ile değerlendirilmelidir.  Ekstremitelerin sensörimotor değerlendirmesi yapılır ve ilgili dermatomlarda defisit olup olmadığı incelenir^​6​.  

Daha sonra hastaların biseps, triseps ve brakioradial derin tendon refleksleri kontrol edilir. Eklem hareket açıklıkları tek tek muayene edilir. Buraya kadar olan muayenelerde bir problem saptanmadıysa sporcularda mutlaka Spurling manevrası yapılmalıdır. Bu manevra hastanın başına rotasyon, boynuna yanlara fleksiyon yaptırılarak kafa üstünden hafifçe aksiyel yük vererek yapılmaktadır. Manevra sonrasında radiküler ağrı görülmesi vertebral foramendeki patolojilere işaret edebilmektedir. Bu muayeneler sırasında ikincil yaralanmalara neden olabileceğinden aşırı zorlayıcı muayenelerden kaçınılmalıdır^​7​.

Sporcularda ciddi boyun ağrısı, nörolojik defisit bulguları, eklem hareketlerinde kısıtlılık veya paraservikal kas sertliği olması durumunda boyunluk hızlı ve dikkatli bir şekilde takılmalıdır. Boyunluğun doğru ve tam olarak yerleştirildiğinden emin olunmalıdır. Ardından sporcular sert omurga tahtasına sabitlenerek görüntüleme ve tedavi amaçlı en yakın hastaneye yönlendirilmelidir.

Spor İlişkili Servikal Omurga Yaralanmaları

Servikal Strain

Paraspinal kas strainleri ve ligaman strainleri sporcularda en sık karşılaşılan servikal yaralanmalardır. Direkt darbe veya hızlı ve dirençli kas hareketleri sonrasında oluşmaktadır. Kafa ve boynun aşırı fleksiyonu ligaman hasarlarına veya faset eklem hasarlarına neden olabilmektedir. En sık etkilenen kaslar trapezius ve sternokleidomastoid kaslarıdır. Nörolojik muayene ve radyolojik görüntülemeler normaldir. Tedavide boyunluk, immobilizasyon ve non steroid anti-inflamatuar ilaçlar kullanılır^​8​.

Üst Bölge Servikal Fraktür ve Dislokasyonlar

Amerikan futbolcularında yapılan bir çalışmada servikal omurga yaralanmalarının %4,6’sı üst servikal bölgede gerçekleştiği saptanmıştır. Ancak başka bir çalışmada üst servikal bölge kırıklarıyla en ilişkili spor dalı dağ bisikleti olarak belirtilmiştir. Ve bu oran %17,7 olarak saptanmıştır^​9​.

Servikal bölgenin  şiddetli ve  ani bir hareketi  veya baş veya boyun bölgesine şiddetli bir darbe servikal fraktüre  neden olabilmektedir.  Şiddetli fiziksel temas içeren sporlarda  özellikle futbol, buz hokeyi, ragbi ve güreşte sporcularda daha yüksek riskli bir servikal fraktür riski taşımaktadır. Servikal omurga genellikle çarpışmanın enerjisini, kuvvetleri kaslar, omurlar arası diskler ve C-omurga eğrisi boyunca kemikler yoluyla dağıtarak absorbe etmektedir. Bununla birlikte, servikal bölge  normal anatomik pozisyonun dışında olduğu zaman , kuvvetler destek yapıları üzerinde anormal bir eksenel yük oluşturur ve bu da bağlarda veya kemikte hasara neden olabilmektedir. Servikal omurga yaralanmaları nörolojik semptomlu veya nörolojik semptomsuz subluksasyon ve dislokasyondan nörolojik semptomlu veya nörolojik semptomsuz fraktürlere kadar değişebilmektedir^​10​.

Sporcularda gelişen boyun yaralanması vakası olduğu durumlarda profesyonel bir sağlık çalışanı gelmeden sporcu kesinlikle hareket ettirilmemelidir. Bu son derece önemlidir çünkü daha fazla hasara yol açmamak için servikal omurganın uygun stabilitesi oldukça önemlidir.  Sporcularda görülen üst servikal omurga fraktürlerinde en sık odontoid kırıklar görülmektedir. Tedavide sert boyunlukla sabitleme yapılmaktadır. Ancak nörolojik bulgu olması halinde veya 5 mm’den fazla ayrılma mevcutsa vida ile sabitleme ve artrodez gerekmektedir^​9,10​.

Posterior Bant Yaralanmaları

Spor ilişkili servikal omurga yaralanmalarının çoğunluğu posterior banta doğru gerilim yaratan yaralanmalardır.  Genellikle boyun fleksiyondayken askiyel yüklenme sonrası gelişmektedir. Bu yaralanmayla birlikte genellikle vertebral cisimde ufak kırıklar görülebilir ve bunlara göz yaşı damlası kırığı (tear drop) denilmektedir. Posterior ligament kompleksinin en şiddetli yaralanma çeşidi bilateral faset eklem dislokasyonu olup bu olguların hemen hepsinde cerrahi önerilmektedir^​2​. 

Kompresyon Kırıkları

Sporcularda sık görülen servikal omurga kırıklarından biri de kompresyon kırıklarıdır. Genellikle nötral pozisyondayken aksiyel yüklenme nedeniyle gerçekleşmektedir. Bu yaralanmaların çoğunluğunda intradiskal basınç artışıyla birlikte vertebral cisimde bozulma saptanır. Bu kırıklar anterior kolonda gerçekleşirse genellikle nörolojik yaralanmaya neden olmazken posterior kolondaki yaralanmalar nörolojik hasara yol açabilir. Tedavide nörolojik defisit yoksa servikal ortezler kullanılırken nörolojik defisit mevcutsa cerrahi gerekmektedir^​11​.

Servikal Omurga Stenozu

Servikal stenozlu sporcular spinal kord yaralanmaları için yüksek risk taşımaktadır. Bu nedenle bu sporcuların aktif olarak yarışmalı ve temaslı sporları yapıp yapamayacağı halen tartışmalıdır. Yapılan çalışmalarda servikal stenozun taşımış olduğu riskler nedeniyle birden çok seviyede stenozu olan, birden çok kez geçici veya kalıcı nörolojik bulguları olan sporcuların spora yeniden katılımları oldukça riskli olduğu gösterilmiştir. ABD’de yapılan bir çalışmada geçici kuadriparezili sporcuların büyük bir çoğunluğunda servikal omurga stenozu saptanmıştır^​12​. 

Servikal Disk Hernileri

Sıklıkla Amerikan futbolu, ragby ve güreş gibi temaslı sporlarda görülen servikal disk hernileri radiküler ağrıdan geçici kuadripareziye kadar geniş bir yelpazede klinik bulgu verebilmektedir. Sporcularda sıklıkla C3-4 ve C5-6 disklerinde daha sık herni olduğu görülmüştür.  Kesin tanı MRG ile konulmaktadır. Spora dönüş zamanı ve algoritması konusunda fikir birliği olmasa da ik seviyede olan disk hernisinde rölatif, üç ve üzeri seviyede görülen disk hernisinde ise spora dönüş kesin kontrendikedir^​1,2​. 

Spear Tackler’s Omurgası

Bu tanı sadece Amerikan Futbol sporcularına özgü bir durumu tanımlamaktadır.  Tekrarlayan bir şekilde boyun fleksiyondayken başın tepesiyle ikili mücadeleye girilmesi sonucu omurganın aksiyel yüklenmesi ile gerçekleşmektedir. Bu hareketin sık tekrarlanmasıyla servikal lordozda kayıp, vertebral korpusta patolojiler ve servikal stenoz görülebilmektedir. Bu tanıyı alan sporcuların aktif spora yeniden dönmemesi önerilmektedir^​13​. 

Anterior Bant Yaralanmaları

Oldukça nadir görülen bu yaralanma tipi kalıcı hasarlarla sonuçlanabilmektedir. Özellikle sporcunun kafasına arkadan aldığı ani darbe sonrası anterior longitudinal ligament ve anterior anulus fibrozusun gerilme direncinin yok olması nedeniyle anterior bant yaralanmaları gerçekleşmektedir. Bu bölgede görülen hasar sonrası vertebral cismin posteriora kayması spinal kord yaralanmasına yol açmaktadır^​2​. 

İşaret ve Semptomlar

Servikal omurga yaralanması olan sporcularda sık görülen semptomları bilmek tanı koyma aşamasında oldukça önemlidir. Hastaların ayırıcı tanısını, kullanılacak görüntüleme yöntemlerinin belirlenmesi ve tedaviyi etkileyen bu semptomlar aşağıdaki gibidir;

• Şiddetli veya şiddetli olmayan lokalize boyun ağrısı
• Boyun tutulması
• Boyundan omuzlara ve/veya kollara yayılan ağrı
• Şişme ve morarma
• Hassasiyet
• Kollarda, bacaklarda veya vücutta his kaybı
• Kollarda veya bacaklarda kas zayıflığı veya felç
• Nefes almada zorluk

Görüntüleme Yöntemleri

Spora bağlı herhangi bir servikal yaralanması olan sporculara  servikal fraktür gibi ciddi durumlara yönelik yüksek derecede şüpheyle yaklaşılmalıdır. Servikal fraktür veya omurilik yaralanması tıbbi bir acil durumdur. Sporcular tedavisi tamamlanıp yaralanma öncesi kas gücü ve eklem hareketi seviyesine  dönene kadar spordan veya aktiviteden uzak durmalıdır. İnstabilite ve/veya omurilik yaralanmasının değerlendirilmesi için hasta mümkün olan en kısa sürede tam bir nörolojik muayeneden geçmelidir^​2​. Hekimler semptomlara, fizik muayeneye ve radyolojik test sonuçlarına dayanarak sporcularda görülen patolojinin tanı ve tedavi aşamasını planlamalıdır. Görüntüleme yöntemi olarak sıklıkla direkt grafi, bilgisayarlı tomografi ve MRI kullanılmaktadır. Ancak görüntüleme aşamasına  her zaman direkt grafiyle başlanılmaktadır. Kemik yapıda endikasyon dahilinde ve ek yaralanma şüphesinde Bilgisayarlı tomografi daha sık kullanılmaktadır. Anca yumuşak doku ve omurilik zedelenmesinde altın standart görüntüleme yöntemi günümüzde MRI olmuştur^​14​. 

Sporcuların Sahalara Geri Dönüşü

Servikal omurga fraktürleri sonrası spora geri dönüş olgu bazında değerlendirilmelidir ancak kalıcı nörolojik defisiti olan sporcular spora geri döndürülmemelidir. Ancak nörolojik defisiti olmayan ve fraktür iyileşmesi sağlanan sporcularda spora dönüş sağlanabilir. Fraktür iyileşmesinde ek olarak tam ve ağrısız eklem hareket açıklığıyle birlikte ekstremite ve boyun kas kuvveti tam olarak sağlanmalıdır^​15​. Tüm bu bilgilere rağmen yapılan çalışmalar ışığında nispeten fikir birliğine varılan kırık sonrası spora dönüşün kontrendike olduğu durumlar şunlardır:

• Oksipital-servikal artrodez
• Atlanto-aksiyal instabilite
• Spear tackler’s omurgası
• Rezidüel subaksiyal omurga instabilitesi
• Substansiyal sagittal dizilim bozukluğu
• Fragmante kemik parçaları tarafından spinal kanalın daralması
• Rezidüel nörolojik defisit
• Eklem hareket açıklığının azalması
• Üç ve üzeri disk seviyesinde artrodez

Sonuç 

Yaşanılan bu spor travması sonrasında İngiltere gibi köklü spor geçmişi olan bir ülkede bile sporcu sağlığının özellikle temaslı sporlarda ne kadar tehlikede olduğu bir kez daha ortaya çıkmıştır. Ancak meydana gelen bu travma sonrasında tekrarının önüne geçebilmek adına hızlı bir aksiyon alınmış ve koruyucu ekipmanlarda zorunlu bir güncelleme yapılmıştır. 

Spor travmalarına yaklaşım yazı dizimizin bu bölümünde ‘‘Spor ilişkili servikal omurga yaralanmaları’’ konusuyla yine bir olgu eşliğinde sizlerle birlikte öğrendik, bilgilendik ve bilgilerimizi tazeledik. Bu konumuzu da bir miktar içeren ve sporcularda görülen katastrofik spor travmaları hakkındaki yazıma da buradan ulaşabilirsiniz. Bir başka yazımızda yeniden görüşmek üzere.