Herkese merhabalar. Spor travmalarına yaklaşım yazı serilerimizden bir yenisiyle daha karşınızdayım. Bu seride sizlere sporcularda sık görülen el travmalarından bahsedeceğim. İlk konu başlığı olarak  mallet finger ya da ismini daha çok çekiç parmak olarak bildiğimiz spor travmasını sizler için seçtim. Aslında hepimizin az çok aşina olduğunu düşündüğüm bu yaralanmanın inceliklerini ve önemli olduğunu düşündüğüm noktalarını güncel literatür desteğiyle gelin hep beraber gözden geçirelim. Keyifli okumalar. Okumaya vakit bulamayıp podcast üzerinden seslendirilmesini dinleyen meslektaşlarıma da keyifli dinlemeler.

Giriş

Çekiç parmak veya diğer ismiyle mallet finger  genellikle ekstansör avülsiyon fraktürleri için kullanılan bir terimdir. Ayrıca düşen parmak ve beyzbol parmağı olarak ta isimlendirilmesi de mevcuttur. Ancak bu terim fraktür olmadan sadece distal ekstansör tendon rüptürlerinden de kaynaklanabilir. Her ikisi de distal interfalangeal  eklemde (DİF) ekstansiyon kısıtlılığı ile sonuçlanır. Bu yaralanmaya çekiç parmak ta denilmesinin nedeni   parmak ucunun çekici andıran fleksiyon deformitesi şeklinde görülmesidir. Genellikle distal interfalangeal eklemdeki zorlu fleksiyona bağlı gelişmektedir. 

Epidemiyoloji

Çekiç parmak oluşum mekanizması  nedeniyle sporcularda özellikle de futbol, basketbol, beyzbol ve voleybol sporcularında daha sık görülür^​1​. Çünkü bu sporların ortak özelliği top aracılığıyla gerçekleştirilmesidir. Topla gerçekleşen travma sonucu ekstansiyondaki parmağın ucuna topun sert bir şekilde çarpması en sık suçlanan neden olarak saptanmıştır^​1​. Travma sonrası distal interfalangeal eklem zorlu fleksiyon pozisyonuna zorlanır ve böylece ekstansör tendonun hasar görmesine neden olur. Her parmakta görülebilmekle beraber daha çok dominant elin işaret parmağı, orta parmak ve yüzük parmağında görülmektedir. Ayrıca bu yaralanmalar genç ve orta yaşlı erkeklerde ve ileri yaşlı kadınlarda daha sık görülmektedir^​1​.

Tanımlamalar

Mallet finger kemikli ve kemiksiz yaralanma olarak ikiye ayrılmaktadır.

• Kemikli mallet finger: Distal falanks dorsalinin ekstansör yapışma yerindeki intraartiküler avulsiyon kırığıdır. Bu kırık neticesinde DİF aktif ekstansiyon yapamaz^​2​.

• Kemiksiz mallet finger: Hiperekstansiyon mekanizması sonrası tendonun distal falanksa yapışma yerinden kopması sonucu oluşur. DİF eklem aktif ekstansiyon yapamaz^​2​.

Mallet finger patolojisi ayrıca Doyle sınıflandırılmasıyla da tanımlanmaktadır. Bu sınıflandırmaya göre akut mallet finger  yaralanmaları yaralanmadan sonraki dört hafta içinde ortaya çıkanlar olarak tanımlanır. Kronik mallet finger yaralanmaları ise yaralanmadan dört hafta sonra ortaya çıkanlar olarak tanımlanır.

Doyle Sınıflandırılması

• Tip 1: Kapalı yaralanmalardır. Sadece tendon yaralanması varsa Tip 1a olarak isimlendirilir. Eşlik eden avulsiyon fraktürü de varsa Tip 1b olarak isimlendirilir^​3​.

• Tip 2: Açık yaralanma eşlik etmesi (Laserasyon)

• Tip 3: Açık yaralanma ( Cilt ve tendonu içeren derin abrazyon)

• Tip 4: Mallet fraktürü eşlik etmesi. Bu yaralanma çocuklarda distal falanks fizis yaralanması ise Tip4a olarak adlandırılır. Erişkin yaştaki hastalarda kemik fragmanı eklem yüzeyinin %20-50 boyutları kadarıya Tip 4b ve %50’den fazlatsa Tip 4c olarak adlandırılır.

Ayrıca bu yaralanmanın tam tersi mekanizmayla oluşan başka bir el travması çeşidi de mevcuttur. Mallet finger’a göre ismi çok fazla bilinmeyen bu yaralanma Jersey parmağı olarak adlandırılmaktadır. Bu yaralanma volar bölgede olup fleksör digitorum profundus tendonunun kemik kırığıyla beraber veya kırıksız olarak kopmasıyla meydana gelmektedir. Travma sonucunda DİF eklemi aktif fleksiyon yapamaz.

Anatomi

DİF eklemi radial-ulnar kollateral ligamanlar, volar plak, terminal ekstansör mekanizma ve fleksör tendon tarafından stabilize edilmekte olup,  hareketleri bu yumuşak dokularla desteklenmektedir.  Ekstansör mekanizmayı oluşturan lateral ligamanlar birleşip tek tendon olarak distal falanks dorsumuna yapışmaktadır. Tendonun volar yüzü DİF eklem kapsülü ile bütünlük içindedir^​3,4​. 

Mallet Finger Yaralanma Mekanizması

Mallet finger yaralanması genellikle ekstansiyondaki DİF ekleminin ani pasif fleksiyonu ile gerçekleşmektedir. Bu mekanizma sonrası terminal tendon distal falanks seviyesinden hasar görür. Travma sonrası DİF ekleminin stabilizasyonunda sadece fleksör tendonun kalması nedeniyle eklem fleksiyonda kalır. Görüntü çekiçe benzetildiği için yaralanmanın ismi çekiç parmak olarak adlandırılmaktadır^​2​.

Sıklıkla 2,3 ve 4.parmakta görülen mallet finger patolojisinde DİF eklem dislokasyonu da görülebilir ancak bu durum oldukça nadirdir^​3​. Tedavide gecikme veya tedavisiz kalma durumunda kopmuş olan ligaman proksimal interfalangeal eklemde ekstansiyon oluşturabilir. Bu duruma da parmağın şeklinin benzemesi nedeniyle Kuğu Boynu deformitesi olarak isimlendirilmektedir^​5​.

Anamnez ve Fizik Muayene

Mallet finger tanısı klinik bir tanıdır. Parmakta ağrı, şekil bozukluğu ve hareket kısıtlılığıyla başvuran hastalarda mallet finger tanısı koyulmasında anamnez oldukça önemli bir yer tutmaktadır. Hastanın dominant eli ve yapmış olduğu iş anamnezde oldukça önemlidir. Genellikle ağrı, fleksiyon kaybı ve etkilenen parmağı kullanmada zorluk görülmektedir. Hastanın mevcut şikayetinin hangi mekanizmayla olduğu öğrenilmelidir. Ancak sıklıkla aktif ekstansiyondaki DİF ekleminin pasif fleksiyona zorlanması nedeniyle oluşmaktadır^​4​.

Fizik muayene yumuşak doku muayenesi ile başlanılmalıdır. Muayene, tam hareket açıklığı için metakarpofalangeal eklemin ve proksimal interfalangeal eklemin tam bir değerlendirmesini içermelidir. Distal interfalangeal eklem üzerinde, yaralanma ile ortaya çıkması arasındaki zaman çerçevesine bağlı olarak şişlik ve hassasiyet olabilir^​6​.

Görüntüleme Yöntemleri

Görüntüleme yöntemlerinden en sık kullanılan ve yeterli olan direkt grafidir. Şikayetin olduğu parmağın arka-ön, tam lateral ve oblik grafileri mutlaka çekilmelidir. Direkt grafiyle incelenen parmakta fraktür, subluksasyon ve dislokasyon değerlendirilmelidir. Yaralanmanın durumuna ve kompleksliğine göre ultrasonografi (USG) ve manyetik rezonans görüntüleme(MRG) de gerçekleştirilebilir^​7​.

Tedavi

Genel olarak, eklem yüzeyinin üçte birinden daha azını içeren, ilişkili distal interfalangeal subluksasyon olmaksızın kapalı mallet finger yaralanmaları , tedavinin temel dayanağı olarak splintlemeyle(atelleme) tedavi edilmektedir. Ancak eklem yüzeyinin üçte birinden fazlasını tutan mallet finger yaralanmalarında  ve eklem subluksasyonu ile ilişkili kırıklarda genellikle cerrahi tedavi uygulanmaktadır^​3​.

Konservatif Tedavi

Sadece tendon hasarı olan (Tip1a) ve DİF eklemin 1/3’ünden küçük kırıklı mallet fingerda (Tip1b) konservatif yaklaşım en sık kullanılan tedavi yöntemidir. Bu travmalarda özel kullanılan splintler kullanılabilmekle  beraber travmatik parmağın tam ekstansiyona getirilerek atellenmesi yeterlidir. Atelleme 6 hafta tam zamanlı ve 6 hafta kısmi zamanlı(ağır iş, spor yaparken ve uyurken) olacak şekilde kullanılmaktadır^​2​.

Konservatif tedaviye rağmen mallet finger olgularında komplikasyon gelişebilir. Çoğu komplikasyon, parmağın uygun şekilde hareketsiz hale getirmeyen yetersiz atellemeden kaynaklanır. Nadir durumlarda da uygun atel tekniğine rağmen tendon iyileşmez. Bu durumlarda cerrahi tedavi düşünülebilmektedir^​7​.

Cerrahi Tedavi

• Konservatif tedaviyle(atel) fayda görmeyen hastalarda cerrahi tedavi uygulanması gerekmekte olup mutlaka Ortopedi görüşü alınmalıdır. Bu olgularda  DİF eklemin K teli ile tespit, ekstansiyon blok telleme ve vidalama işlemi gerçekleştirilebilmektedir. 

• Mallet finger Doyle Tip1b yaralanmalarında fraktürün boyutu DİF eklemin 1/3’ünden büyükse cerrahi yöntemler uygulanabilmektedir. 

• Fraktür boyutu yukarıda belirtilen kriterleri karşılamasa dahi DİF ekleminde subluksasyon ve dislokasyon görülmesi cerrahi tedavi endikasyonudur^​3​.

Ayırıcı Tanı

• De Quervain tenosinoviti
• DİF dislokasyonu ve fraktürü
• Jersey parmağı
• Metacarpophalangeal ulnar ligament rüptürü
• Tırnak avulsiyonu
• Subungual hematom
• Tetik parmak

Rehabilitasyon

Rehabilitasyon aşaması atellemeye alınan hastalardaki 6 haftalık periyotlar gözetilerek oluşturulmaktadır. Genellikle ilk 6 hafta atel sonrası 2. aşamada DİF eklemine fleksiyon hareketleri başlatılır ancak fleksiyon 20° geçmemelidir^​9​.

Spora Dönüş

Futbolcularda ve özellikle kalecilerde sık görülen mallet finger yaralanması oldukça dikkatli bir tedavi ve rehabilitasyon sürecinden geçirilmelidir. Genellikle futbolcularda erken dönemde özel splintlerle spora dönüş gerçekleşmektedir. Ancak futbolun doğası gereği kalecilerde bu durum biraz daha dikkatli incelenmelidir. Bu nedenle kalecilerin sahalara dönüşü  yaralanmanın derecesi ve tedaviye yanıt değerlendirilerek 4-6 haftayı bulabilmektedir. Spora dönüş sonrasında da  hekimlerinin kontrolünde özel bandaj ve splintlerle 2-3 ay koruma gerekebilmektedir^​6​.

Sonuç

Yazının başında da belirttiğim üzere aslında hemen her acilcinin bildiği bu yaralanmada tanı ve tedavideki gecikme cerrahi ihtiyacı ile sonlanabilir. Halbuki mallet finger yaralanmalarının çoğunluğunun  tedavisi oldukça pratik ve basittir. Çoğu durumda, üç ila dört ay sonra etkilenen parmak  eski haline dönmektedir. Yaralanmanın hızlı iyileşmesindeki  önemli noktalar ise travmanın farkedilmesi, ciddiye alınması ve hastaneye başvurulması gerektiğinin bilinmesidir. Sporcuların ve hastaların yaralanma sonrası hastaneye gitmeyi geciktirmesi genellikle yaralanmayı ciddiye almamaları nedeniyledir. Bu, iyileşme sürecini geciktirebilir ve daha uzun süre atellenmeyi gerektirebilmektedir. El travmaları hakkında daha fazla bilgi edinmek için Yusuf Ali Altuncı hocamız tarafından kaleme alınan yazıya da buradan ulaşabilirsiniz.

Bir sonraki el travması yazısında görüşmek üzere.