Merhabalar, bu yazımızda sizlere acil serviste nadir de olsa karşılaştığımız Steven-Johnson sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekrolizden (TEN) bahsedeceğim. Ufacık bir patofizyolojiden sonra SJS ve TEN ayrımından daha sonra da skorlama sistemi, mortalite oranları ve tedavi yaklaşımından bahsederek konuyu sonlandırağız.
Stevens-Johnson sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekroliz (TEN), en yaygın olarak ilaçlarla tetiklenen, ateş, yoğun nekroz ve epidermisin ayrılması ile karakterize şiddetli mukokutanöz advers reaksiyonlardır. Mukoza zarları, hastaların yüzde 90’ından fazlasında, genellikle iki veya daha fazla farklı bölgede (oküler, oral ve genital) etkilenir.1 Yaygın epidermis hasarının nedeni keratinositlerin apotozisidir. İlaçlar ya da metabolitlerinin, hapten görevi görerek keratinositlerin yüzeyine bağlanmasının ve onları antijenik hale getirmesinin olayı başlattığı düşünülmektedir. İlaca özgül CD8 (+) sitotoksik T hücrelerinin Fas/FasL ve perforin/granzim B yolağı ile keratinosit apotozisini tetikleyerek hastalığı başlattığı düşünülür.2 SJS ve TEN, bir hastalık sürekliliği olarak kabul edilir ve esas olarak, cilt dekolmanı ile ilgili vücut yüzeyinin yüzdesine dayalı olarak ayırt edilir:
●SJS, cilt dekolmanının vücut yüzeyinin yüzde 10’undan az olduğu, daha az şiddetli durumdur.
●TEN, vücut yüzey alanının yüzde 30’undan fazlasının ayrılmasını içerir.
●SJS/TEN örtüşmesi, vücut yüzey alanının yüzde 10 ila 30’u, cilt dekolmanı olan hastaları tanımlar.
Şiddet ve Prognozun Hızla Değerlendirilmesi
SJS ve TEN olduğundan şüphelenilen hastalar hastaneye yatırılmalıdır. SJS veya TEN tanısı konur konmaz, uygun tıbbi ortamı tanımlamak için hastalığın şiddeti ve prognozu hızla belirlenmelidir. Bireysel hastaların prognozu, SCORTEN (Score of toxic epidermal necrolysis) adı verilen prognostik skorlama sistemi kullanılarak başvuru anında hızla değerlendirilebilir.3
SCORTEN, yedi bağımsız ve kolayca ölçülebilen klinik ve laboratuvar değişkenine dayanmaktadır ve SJS/TEN için hastaneye yatışın birinci ve üçüncü günlerinde kullanım için onaylanmıştır.
| Parametreler | Skor | Skor aralığı | Mortalite hızı(%) | ||
| Yaş ≥ 40 | 1 | 0-1 | 3,2 | ||
| Malignite | 1 | 2 | 12,1 | ||
| Tutulan vücut yüzeyi ≥ %10 | 1 | 3 | 35,3 | ||
| Taşikardi ≥120 | 1 | 4 | 58,3 | ||
| BUN >10 mmol/L ( >28 mg/dL) | 1 | ≥5 | 90 | ||
| Serum Glukoz >14 mmol/L (>252 mg/dL) | 1 | ||||
| Serum Bikarbonat < 20 mmol/L | 1 | ||||
| Skor | 7 |
SCORTEN skoru, aşağıda açıklanacağı gibi, her bir hastanın tedavisi için hangi klinik ortamın (yoğun tedavi/yanık ünitesi veya uzman olmayan servis) uygun olduğunu belirlemek için kullanılabilir.
Yoğun Tedaviye veya Yanık Ünitesine Sevk
Hastayı yoğun bakım veya yanık ünitesine sevk etme kararı, cilt tutulumunun kapsamına ve komorbiditelerin varlığına bağlı olarak vaka bazında verilmelidir. Hızla ilerlemeyen sınırlı cilt tutulumu olan, ve SCORTEN skoru 0 veya 1 olan hastalar, bu alanda uzmanlaşmamış servislerde tedavi edilebilir.
Daha şiddetli hastalığı (cilt dekolmanı > vücut yüzey alanının % 30’u) veya SCORTEN skoru ≥2 olan hastalar, varsa yoğun bakım ünitelerine, yanık ünitelerine veya özel dermatoloji ünitelerine transfer edilmelidir.
Birkaç çalışma, yanık bakım ünitesine veya yoğun bakım ünitesine hemen nakledilen hastalarda prognozun daha iyi olduğunu göstermektedir.4
Neden Olan İlaçların Hemen Kesilmesi
İlaçların neden olduğu SJS ve TEN şüphesi olan hastalar için, kusurlu ajanın erken tanımlanması ve geri çekilmesi prognozu iyileştirebilir.
| Kesinlikle İlişkili | İlişkili | Şüpheli İlişik/Düşük Risk |
| Allopurinol | Diklofenak | Pantopazol |
| Lamotrijin | Doksisiklin | Glikokortikoidler |
| Sülfametoksazol | Amoksisilin/Ampisilin | Omeprazol |
| Karbamazepin | Siprofloksasin | Tetrazepam |
| Feniotin | Levofloksasin | Dipiron (metamizol) |
| Nevirapin | Amifostin | Terbinafin |
| Sülfasazalin | Okskarbazepin | Levetirasetam |
| Diğer Sülfonamidler | Rifampin (rifampisin) | |
| Oksikam NSAID’ler | ||
| Fenobarbital | ||
| Etorikoksib |
Destekleyici Bakım
Destekleyici bakımın ana ilkeleri büyük yanıklarla aynıdır ve yara bakımı, sıvı ve elektrolit yönetimi, beslenme desteği, sıcaklık yönetimi, ağrı kontrolü ve süperenfeksiyonların izlenmesi veya tedavisini içerir. Oküler tutulum, kalıcı oküler sekel riskini azaltmak için acil dikkat ve özen gerektirir.
Yara Bakımı
Epidermal ayrılmanın boyutu, yara yönetiminin tipine bağlı olarak günlük veya birkaç günde bir değerlendirilmelidir ve ilgili vücut yüzey alanının yüzdesi olarak ifade edilebilir (yanıklarda olduğu gibi). Bununla birlikte, geniş vücut bölgelerine dağılmış küçük kabarcıklar ile başvuran hastalarda etkilenen cilt bölgesinin değerlendirilmesi zor olabilir. SJS/TEN’de yara bakımına optimal yaklaşım belirlenmemiştir ve farklı merkezlerde farklı yaklaşımlar kullanılmaktadır.
- Bazı merkezler yaraları cerrahi olarak debride eder ve nekrotik epidermisi çıkarmak için girdap tedavisi kullanır. Diğer merkezler, ayrılmış derinin biyolojik bir pansuman gibi davranması için bırakıldığı “kayma önleyici” yara bakımını kullanır.
- Gümüş içeren yapışmayan nanokristal gazlı bez malzemeleri, soyulmuş derinin kaplanması için petrolatum emdirilmiş gazlı bezlerin yerini giderek daha fazla almaktadır, ancak ikisini karşılaştıran kontrollü çalışmalar yapılmamıştır.
- Hava akışkan yataklar, yüzeylerin muayenesini ve bakımını zorlaştırabilse de, hastanın sırtı önemli ölçüde soyulduğunda faydalıdır.
Sıvılar ve Beslenme
Soyulan dermisten artan su kaybı nedeniyle sıvı ve elektrolit dengesizlikleri meydana gelebilir, ancak replase edilmesi gereken hacim yanık hastaları için gerekenden yaklaşık üçte bir daha düşüktür. Bir yanık merkezinde tedavi edilen TEN ve yoğun cilt kaybı olan 21 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, ilk 24 saat boyunca sıvı gereksinimlerinin şu formül kullanılarak doğru bir şekilde belirlenebileceği tahmin edilmiştir.5
2 mL x Vücut ağırlığı (kg) x Vücut Cilt Dekolman Alanı Yüzdesi
Epidermal kayba bağlı aşırı kalori harcamasını önlemek için oda sıcaklığı 30 ila 32°C’ye yükseltilmelidir. Isıtılmış havalı vücut ısıtıcıları da kullanılabilir.
Gerekirse nazogastrik tüp yoluyla oral beslenme mümkün olan en kısa sürede başlatılmalı ve SJS/TEN’in akut fazı boyunca sürdürülmelidir. Nazogastrik tüpün geçişi, etkilenen mukoza zarlarına verilen hasarı en aza indirmek için büyük özenle yapılmalıdır.
Ağrı Kontrolü
SJS/TEN hastalarında cilt ağrısı yaygındır ve geniş cilt dekolmanı olanlarda şiddetli olabilir. Ağrı, yara bakım prosedürleriyle de şiddetlenebilir. Ağrı değerlendirmesi ve yeterli analjezinin uygulanması bu nedenle SJS/TEN’li hastaların ilk yönetiminin merkezi bir bileşenidir. SJS/TEN’li hastalarda ağrı yönetiminin ilkeleri yanık hastalarında kullanılanlara benzerdir.
Ağrının yoğunluğu, daha büyük çocuklarda ve yetişkinlerde, bir hastanın ağrıyı tipik olarak 0’dan 10’a kadar artan şiddette bir ölçekte tanımlamasına izin veren sayısal bir ölçek kullanılarak değerlendirilebilir. Bu değerlendirme, akut faz sırasında her dört saatte bir tekrarlanabilir ve ilaç tipi ve dozunun seçimine rehberlik edebilir.
Sayısal ağrı skalası, hastaların ağrıyı 0’dan 10’a kadar bir ölçekte, 10’u olası en kötü ağrı olarak derecelendirmesine olanak tanır.
Hafif ağrı (yoğunluk <4) opioid olmayan analjeziklerle (örn; parasetamol/ asetaminofen, ibuprofen ) tedavi edilebilir. Opioidler genellikle orta ila şiddetli ağrı (≥4) için gereklidir. Hızlı hareket ederler, güçlüdürler ve doza bağımlı derecede sedasyon sağlarlar. Şiddetli ağrı için optimal uygulama yolu, intravenöz yoldur. Hasta mobilizasyonu veya yara bakım prosedürleri sırasında ek ilaç gerekebilir.6
Enfeksiyonların Önlenmesi ve Tedavisi
SJS/TEN’li hastalar yüksek enfeksiyon riski altındadır ve sepsis önde gelen bir ölüm nedeni olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte, profilaktik sistemik antibiyotikler uzmanların çoğunluğu tarafından kullanılmaz ve tavsiye edilmez.7
Vulvovajinal Sekellerin Önlenmesi
SJS/TEN’li, bu bölgelere yönlendirilebilecek herhangi bir belirti veya semptomu olan tüm kadınlarda erken jinekolojik muayene yapılmalıdır. Vajinal tutulum tedavisinin amacı, yapışıklık oluşumunu, labiyal aglütinasyonu azaltmak ve ayrıca vajinal adenozu (vulva veya vajinada metaplastik servikal veya endometrial glandüler epitel varlığı) önlemektir.
Önleyici stratejiler arasında intravajinal kortikosteroidlerin uygulanması, yumuşak vajinal kalıpların (örn., Milex vajinal dilatörleri) düzenli kullanımı ve hastalığın akut fazı sırasında menstrüel baskılama yer alır. Merhemler kremlere tercih edilir. Vajinal kandidiyazisi önlemek için topikal antifungal kremler topikal kortikosteroidlerle birlikte kullanılabilir.
Oküler Değerlendirme ve Tedavi
Kalıcı oküler komplikasyonlardan kaçınmak için oküler tutuluma derhal ve sürekli olarak dikkat edilmesi önerilir. Başvurudan hemen sonra temel bir oftalmolojik konsültasyon alınmalıdır.8
Oküler lezyonların şiddeti basit bir skor kullanılarak derecelendirilebilir:
●0 (yok) – Oküler tutulum yok
●1 (hafif) – Konjonktival hiperemi
●2 (şiddetli) – Ya oküler yüzey epitel defekti ya da psödomembran oluşumu
●3 (çok şiddetli) – Hem oküler yüzey epitel defekti hem de psödomembran oluşumu
Göz iltihabı, hastalığın ilk birkaç gününde hızla gelişebildiğinden, herhangi bir kötüleşme meydana gelmediği netleşene kadar günlük değerlendirmeler ve agresif oftalmik tedavi endikedir:
- Gözleri ve göz kapaklarını temizlemek ve mukus ve iltihaplı kalıntıları gidermek için tuzlu su durulamaları kullanılabilir. Göz tutulumunun ciddiyetine göre lokal oküler tedavi başlatılmalıdır.9
- Gözde görünür tutulumu olmayan (grade 0) hastalar için, koruyucu içermeyen göz damlaları (suni gözyaşı) veya merhemlerle günlük birden fazla yağlama endikedir.
- Konjonktival hiperemili hastalarda (grade 1) topikal kortikosteroidler ve geniş spektrumlu antibiyotikler (örn; moksifloksasin hidroklorür %0.5) içeren oftalmik preparatlar , yağlayıcılarla birlikte günde dört ila altı kez uygulanmalıdır.
- Bulbar konjonktiva ve/veya psödomembran oluşumu geniş ölçüde dökülen hastalar için (grade 2 ve 3), topikal antibiyotikler, kortikosteroidler ve kayganlaştırıcılara ek olarak, hastalığın erken döneminde (7-10 gün içinde) yapılan amniyotik membran transplantasyonu (AMT) görme keskinliği kaybını ve sikatrisyel sekelleri önleyebilir. Birden fazla prosedür gerekebilir.
Sistemik ek tedavilerin oküler hasarı durdurmadaki ve görsel sonucu iyileştirmedeki rolüne dair çok az ve çelişkili kanıt vardır.
Ek Tedaviler
Destekleyici bakımın ötesinde, SJS ve TEN için yerleşik tedaviler yoktur. Sistemik kortikosteroidler, intravenöz immun globulin (IVIG), siklosporin, plazmaferez ve anti-tümör nekroz faktör (TNF) monoklonal antikorlar dahil olmak üzere klinik uygulamada çeşitli immünosupresif veya immünomodülatör tedaviler kullanılmıştır.
Zararlı olduğu bulunan talidomid dışında bu tedavilerin hiçbiri randomize çalışmalarda yeterince incelenmemiştir ve kullanımları klinik deneyimlere ve yerel kılavuzlara dayanmaktadır. Bununla birlikte,siklosporin SJS/TEN’in ilerlemesini yavaşlatabileceğine dair çok sayıda vaka serisinden ve iki meta-analizden elde edilen kanıtlar artmaktadır.10
Teşekküler…
Kaynaklar
- Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, Shear NH, Naldi L, Roujeau JC. Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme. Arch Dermatol. 1993;129(1):92.
- Alpsoy ve ark. Steven-Johnson Sendromu ve Toksik Epidermal Nekroliz. Turkderm 2010; 44: 180-6.
- Creamer D, et. al. U.K. guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults 2016. 2016 Jun;174(6):1194-227.
- Palmieri TL, et. al.Yirminci yüzyılın sonunda ABD yanık merkezlerinde tedavi edilen toksik epidermal nekrolizin çok merkezli bir incelemesi. Yanık Bakım Rehabilitasyon. 2002;23(2):87.
- Shiga S, Cartotto R. Toksik epidermal nekrolizde sıvı gereksinimleri nelerdir? Yanık Bakım Arş. 2010 Ocak-Şubat;31(1):100-4.
- Valeyrie-Allanore L, Ingen-Housz-Oro S, Colin A, Thuillot D, Sigal ML, Binhas M Ann Dermatol Venereol. Stevens-Johnson sendromunda ağrı yönetimi, toksik epidermal nekroliz ve diğer kabarcıklı hastalıklar.2011 Ekim;138(10):694-7; test 692-3, 698.
- Letko E, Papaliodis DN, Papaliodis GN, Daoud YJ, Ahmed AR, Foster CS. Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz: literatürün gözden geçirilmesi. 2005;94(4):419.
- Chang YS, Huang FC, Tseng SH, Hsu CK, Ho CL, Sheu HM. Eritema multiforme, Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz: akut oküler belirtiler, nedenleri ve yönetimi. Kornea. 2007;26(2):123.
- Kohanim S. et. al. Acute and Chronic Ophthalmic Involvement in Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis – A Comprehensive Review and Guide to Therapy. II. Ophthalmic Disease. Ocul Surf. 2016 Apr;14(2):168-88.
- Ng QX, De Deyn MLZQ, Venkatanarayanan N, Ho CYX, Yeo WS. A meta-analysis of cyclosporine treatment for Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. J Inflamm Res. 2018;11:135. Epub 2018 Mar 28.
- Bastuji-Garin S, Fouchard N, Berocchi M, et al: SCORTEN: a severity of illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol 2000;115:149-53.