Hasta yakını KPR sırasında içeri alınmalı mı?

Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) tüm acil ekibinin koordine olarak çalışmasını gerektiren, yüksek efor ve konsantrasyonun esas olduğu bir müdahale. KPR’de yaşanabilen medikal sıkıntıların yanında işin etik ve sosyokültürel boyutları da uygulayıcılar açısından sorun yaratıyor.

Geçen ay Twitter üzerinde hasta yakınlarının İngiltere’de KPR sırasında müdahale alanına alındığına şahit olduğumu ve bunun etkilerini çok pozitif bulduğumu paylaşmıştım.

Bu sayede birçok meslektaşımın bulundukları hastanelerde bunu başarıyla uyguladıklarını öğrenmiş oldum ancak onların tecrübeleri kadar sıkıntılı senaryolar da paylaşıldı.

Bu yazıda literatür desteği ile tanıklı resüsitasyon (TR) olarak anılan olguyu tartışmak istedim. Bu yazıya kılavuzluk eden, Finlandiyalı araştırmacının tezine buradan ulaşılabilir. 

Tanıklı resüsitasyonla aile bireylerinin, KPR’nin başından sonuna kadar oda içerisinde bulunmasından söz ediyoruz. Bu konsept 80’li yılların sonunda tartışmaya açılmış.

Doyle ve ekibinin 1987’de (1) ve Robinson ve arkadaşlarının  1998’de (2) yaptıkları araştırmalar bu konudaki önerilerin kaynağını oluşturuyor. Eichhorn ve arkadaşlarının 2001’deki çalışmaları ( 3) da TR’u savunan literatürün sıkça başvurduğu bir kaynak. Ancak birçok derneğin 20 yılı aşkın süredir önerilerini dayandırdığı bu çalışmalar pek o kadar da ikna edici değil gibi. Hem küçük popülasyonlarda yapılan, hem de metodolojisi pek güçlü olmayan araştırmalar. Daha güncel çalışmalardan da faydalanarak akla gelen birkaç soru üzerinden devam edelim:

1 – Ailenin odada bulunmasına ne gerek var?

KPR’ye yalnızca bir tıbbi müdahale olarak bakarsak aslında hasta yakınının içeride bulunmasının bir anlamı yok sonucuna varabiliriz. Ama ölüm ve yaşamın sınırının bu kadar belirginleştiği başka bir yaşam tecrübesi de yok sanırım. Dolayısıyla bir insanın yakınlarının bu süreçte olanlardan haberdar olması, sürece şahit olması başarısız resüsitasyon sonrasında ölüm olgusunu kabullenmeyi kolaylaştırıyor.

Finlandiyalı araştırmacının tezinde , aralarında Türkiye’den bir araştırmanın da olduğu, 10’dan fazla makalenin verileri özetlenmiş. Buna göre çalışmaların tümünde hasta yakınları yas dönemini daha kolay atlattıklarını bildiriyor. İçeri alınan hasta yakınları yeniden sorsalar aynı kararı vereceklerini bildirmişler. Hatta dışarı çıkarılan hasta yakınları içeride olamadıkları için pişmanlık duyduklarını bildirmiş. Bir çalışmada 24 ailenin hepsi, Robinson’un başta söz ettiğim kontrollü alışamasında(2) ise 13 ailenin hepsi KPR’ye tanık olmaktan memnun olduklarını ve yeniden karar verecek olsalar yine içeride bulunmayı tercih edeceklerini bildirmiş.

Yine önceden değindiğim 2001 yılındaki çalışmada(3), yapılan bir ankette, çoğu kişinin tanıklı resüsitasyon fikrine daha sıcak baktığı bildirilmiş ve sağlık personeline vakanın “bir insan olduğunu hatırlatabileceği” fikri öne sürülmüş.

Yani anlaşılan, birçok anket veya görüşme temelli çalışma gösteriyor ki, kendilerine sorulduğunda insanlar içeride bulunmak istiyor. Ancak sağlık hizmetinin ana öğesi olan hastanın perspektifinden de bakalım.

Hastaların konuyla ilgili görüşleri anketlerde pozitife yakın olsa da (unutmamalıyız ki yakın zamanda KPR görme ihtimali olduğunu düşünmeyen biri bu soruya pek düşünmeden yanıtlamış olabilir), ilginç bir detay karşımıza çıkıyor. Aynı çalışmada, KPR sonrası sağ kalan bir hasta eşinin içeride olduğuna dair birşey hatırlamıyormuş. Bu durum kolaylıkla TR’un hasta için herhangi bir faydası olmadığı şeklinde yorumlanabilir. KPR yaparken amacımız hastaya faydalı olmak olduğuna göre sanki bu da göz ardı edilmemeli.

2 – Aile kimdir? Aile bireyi olmak KPR’de içeride bulunmaya yeter mi?

Aile kimdir sorusuna kesin bir cevap vermek zor tabi. Hukuksal olarak tanınmayan ilişkiler, kan veya akrabalık bağınızın olmadığı kişilerin size geleneksel aile tanımında anlatılandan daha yakın olabilmesi gibi faktörler işin içine giriyor. Bu karmaşık bir konu ama pratikte, hasta kendisi ile ilgili tıbbi kararların kimin tarafından alınacağını ve tıbbi bilgilerin kiminle paylaşılabileceğini daha önceden resmi olarak belirlemediyse, Türkiye’de geçerli hukuk kurallarına göre aile birinci derece akrabaları içeriyor.

Hastanın kişisel ve tıbbi bilgilerinin paylaşılması, hastanın gizliliğinin ihlali gibi gözükse de, kritik sağlık sorunları için sosyal olarak kabul edilebilir bir durum. Bu kısmı da etik olarak tartışmalı yani.

Sağlık çalışanları çoğu zaman kimin içeri alınabileceğine, kişilerin tepkilerine ve aralarındaki diyaloga göre karar verebilir.

Dernekler, önerilerinde bu kişileri hastayla kan bağı olan veya olmayan aile üyeleri, hastanın sevdikleri ve arkadaşları olarak geniş bir şekilde tanımlamış.

3 – Hasta mahremiyeti ne kadar önemli?

İlginç bir tartışma noktası, eğer bir kişiye sokakta KPR uygulanması gerekiyorsa herkesin bu durumu izleyebilecek ve hatta telefonuna kaydedip sosyal medyada paylaşabilecek olması. Bu konuyla ilgili bir kısıtlama yok. Yani bu hal otomatik olarak tanıklı bir resüsitasyon oluyor.

Tıbbi müdahalelerde tartışmasız olarak hasta mahremiyeti sağlanmalı, ancak bizimki gibi kültürlerde, en az hasta kadar hasta yakınlarını da merkeze alan, ağırlıklı olarak paternalistik (hasta için iyisini doktorun bildiği) bir sağlık hizmeti var. Bu kültürel gereksinimleri yadsımak çok zor, yarın değişeceğine inanmak da saflık. Dolayısıyla hasta mahremiyetinin ülkemiz acillerinde yan taraftaki hasta ve hasta yakınlarının gözünün kaymasını önlemekten öteye geçemediğini çok oluyor.

Batı toplumlarında kişiler özel bilgileri ile ilgili olarak daha az paylaşımcı. KPR sırasında hastadan onam alınamayacağından, kişilerin yakınlarının içeride bulunmasını isteyeceklerini varsaymak kişilik haklarının ihlali sayılabilir.

Bu toplumlarda insanların maliniteler, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, uyuşturucu veya alkol bağımlılığına bağlı komplikasyonlar gibi sağlık bilgilerini yakınları ile paylaşmamış olma ihtimali daha fazla. Brasel, araştırmasında (4) bunun da göz önüne alınması gerektiğini söylüyor.

4 – İçerideki kişiler işleyişi engeller mi?

Tanıklı resüsitasyonla ilgili tez çalışmasına da giren tüm makalelerde içeride bulunmak isteyen hasta yakınlarının işleyişe herhangi bir müdahalede bulunmadığı bildirilmiş. Bahsi geçen tüm çalışmalarda işleyişi direkt olarak engelleyen hasta yakınından ziyade, sağlık çalışanlarının bu ihtimalden duyduğu rahatsızlık dile getiriliyor. Bu da indirekt bir müdahale sayılabilir.

Türkiye pratiğine gelince, özellikle hastane öncesi müdahale yapan ambulans ekiplerinden hasta yakınlarının KPR sürecinde işleyişe karıştığı ile ilgili şikayetler duyduğumu hatırlıyorum.

Basında popüler olmuş birçok ilginç haber var. Benim de aklımda kalan, ölümünden sonra morgdan hastayı acil servise geri getiren ve kalbine elektroşok uygulanmasını isteyen hasta yakını gibi örnekler mevcut. (5)

Bu tarz sıkıntıların literatüre henüz yansımamış olması bu durumun münferit olaylar seviyesinde kalmış olmasına ya da araştırmaların kapsamına girmemesine bağlı olabilir.

Helmer isimli araştırmacı yazısında (6) resüsitasyon odasını bir kokpite benzetmiş, ve işleyişim etkilenme olasılığının minimuma inmesi gereken bir ortam olduğunun altını çizmiş. Bu nedenle hasta yakınlarının varlığını bu düzenin bozacağını ve ekibin stresini arttırıp hataya sürükleyeceğini savunuyor.

İngiltere’de içinde bulunduğum tüm KPR’lerde hasta yakınları içeriye alındı, olumsuz sonuçlanan vakalarda KPR’yi sonlandırma kararı hasta yakınları ile birlikte alındı. Spontan dolaşım sağlandığında da hasta yakınları içeride hastalarının elini tutarak bekledi.

Bu durumun kültürel farklara bağlı değiştiği çok açık.

5 – Ekip için ne kadar stres oluşur?

Her ne kadar güncel öneriler TR önerse de hastane çalışanları arasında yapılan birçok araştırmaya göre, sağlık profesyonelleri KPR’nin ailenin görmemesi gereken bir şey olduğunu ve hasta yakının müdahaleleri engelleyebileceğini düşünüyor.

İran’da 4 büyük eğitim hastanesinde 200 KPR uygulaması yapan çalışana yapılan ankette (7), çalışanların %77’si TR’a hasta yakınlarının travmatize olabileceği endişesiyle sıcak bakmadığını bildirmiş. Bu sebebi sırasıyla yakınların tıbbi kararları etkilemek isteme ihtimali ve çalışanların daha çok strese girebilecek olmaları izlemiş.

Yukarıda bağlantısı bulunan tez çalışmasına göre, ABD kökenli araştırmalarda TR fikri sağlık çalışanları arasında giderek daha yaygın kabul görmekte. Buna karşı olan kişilerin, çoğunun herhangi bir negatif olay yaşamamış olduklarını, ancak yine de  hasta yakınından rahatsız olduklarını bildirdikleri görülmüş. Çalışan eğitimi ile tüm ekibin TR fikrine daha sıcak baktığı gözlenmiş.

Türkiye’den Çelik ve arkadaşlarının araştırmasında (8) TR uygulaması sırasında görsel analog skala ile hekimlerin anksiyete skorunu ölçülmüş. Özellikle uzman doktorların TR sırasında anksiyete skorlarının daha fazla olduğunu, bu durumun da daha fazla sorumlulukları olması ile ilgili olabileceğini bildirmişler.

6 – Tanık olan hasta yakını etkilenir mi?

Robinson’un araştırmasında (2) KPR’ye katılan 13 kişide herhangi bir etkilenme olmadığı bildirilmiş. Ancak bu kişilere sorarak yapılmış, yani bu veri psikiyatrik bir incelemenin sonucu değil.

2013 yılında yapılan daha kapsamlı bir araştırmada (9) ambulans ekibi tarafından yapılan resüsitasyonlar sırasında bir grup hasta yakını dışarıda beklemiş, diğer grup da içeride kalmış. İçeride kalan grupta diği standart uygulama ve kontrol grubuna ayrılmış. Uzman bi psikolog 90 gün sonra ve 1 yıl sonra telefon ile bu kişilerin anksiyete ve PTSB semptomlarını değerlendirmiş. İçeride kalan grupta semptomlar anlamlı derecede daha az bulunmuş.

İlginç bir not olarak, 2005 yılına ait bir çalışmaya göre(10) yaşamlarının son dönemlerinde hastalara KPR uygulamama (yurtdışında olan DNAR uygulamasından bahsediyorum) kararı alınırken aktif olarak fikir beyan eden hasta yakınlarının %60’ında PTSB bulgularının görüldüğü bildirilmiş. Bu, KPR’ye tanık olmakla tam olarak aynı şey olmasa da, sağlık profesyonellerinin hemen hergün içinde bulunabildiği bu gibi tartışmaların halkın geri kalanı için ne kadar travmatik olabileceğine dair bir örnek olabilir.

Bir de, çok küçük bir ihtimal olsa da, içerideki hasta yakının üzerine kan sıçraması gibi enfeksiyon kapmasına neden olan bir sorunla karşılaşması halinde, bu durumdan kimin sorumlu olacağı da düşünülmeli.

Dernek Önerileri

Birçok dernek bu konuda öneriler yayımlamış. İlgili dökümanlara bağlantılardan ulaşabilirsiniz.

AHA önerilerine göre KPR sırasında eğer hastanın öncesinde aksi yönde isteği yoksa, aile üyelerine içeride bulunma imkanı sunulmalı, bu sırada hasta yakınlarına onlarla ilgilenip, yaşananları onlara açıklayacak bir ekip üyesi eşlik etmeli.

ERC önerileri de benzer şekilde aile üyelerine içeride bulunmayı önermek gerektiğini söylüyor, ancak kültürel ve sosyal yönlerin de kararın içinde bulunması gerektiğini belirtiyor.

Avusturalya ve Yeni Zelanda resüsitasyon konseyi de ailelere içeride bulunma olanağı verilmeli, tecrübeli bir ekip üyesi onlara eşlik etmeli şeklinde öneride bulunmuş.

Kanada Kritik Bakım Derneği yayımladığı makalede (11) fayda ve risklerin tartılıp, etik prensiplerin de göz önünde bulundurularak acil servis ve YBÜ’lerde yapılan KPR’ler sırasında hasta yakınlarına içeride bulunmayı önermenin uygun olduğu görüşünü bildirmiş.

Bunlar yanında birçok hemşirelik ve kritik bakım derneği benzer çizgide önerilerde bulunuyor. Bunların arasında pozitif yönde en güçlü öneri Royal College of Nursing tarafından yapılmış. Buna göre tanıklı resüsitasyonun faydaları dezavantajlarından kesinlikle daha ağır basıyor ve imkan olan her zaman aile bireyleri bu sürece dahil edilmeli, ancak aile üyelerinin ve KPR ekibinin düşünceleri kararı şekillendirmeli, denmiş.

Son söz

Batı kültüründe TR her durumda öneriliyor, farklı kültürlerde ise durum halen karışık.  Hasta yakınlarının yapılan müdahaleyi anlaması ve sağlık çalışanları ile aynı takımda olduklarını kabul edip onlarla “barışması” için, ülkemizde de ortak bir yaklaşım planlanabilir.

Bahsi geçen derneklerin önerilerinde hasta yakınlarının yanında her zaman onlara eşlik eden tecrübeli bir sağlık personeli bulunması öneriliyor. İş yoğunluğu ve personel sayısı göz önüne alınınca, acil serviste en zorlayıcı kısım uygun bir sağlık çalışanı bulmak olabilir.

Kıdemli hekimin tıbbi, sosyal ve kültürel olarak uygun gördüğü hallerde hasta yakınlarının KPR’de bulunması hasta yakınları için faydalı olabilir.

Kaynaklar

1. Doyle CJ, Post H, Burney RE, Maino J, Keefe M, Rhee KJ. Family participation during resuscitation; an option. Ann Emerg Med. 1987;16:63–73
2. Robinson SM, Mackenzie-Ross S, Campbell Hewson GL, Egleston CV, Prevost AT. Psychological effect of witnessed resuscitation on bereaved relatives. Lancet. 1998;352:614–17.
3. Eichhorn DJ, Meyers TA, Guzzetta CE, et al. Family presence during invasive procedures and resuscitation: Hearing the voice of the patient. Am J Nurs. 2001;101:48–55.
4. Brasel, K. J., Entwistle, J. W., & Sade, R. M. (2016). Should family presence be allowed during cardiopulmonary resuscitation?. The Annals of thoracic surgery, 102(5), 1438-1443.
5. https://www.medimagazin.com.tr/hekim/genel/tr-hasta-yakinlari-doktorlari-darp-etti-olen-hastaya-zorla-elektrosok-yaptirdi-2-12-77521.html (erişim tarihi 18/02/2020)
6. Helmer SD, Smith S, Dort JM, Shapiro WM, Katan BS. Family presence during trauma resuscitation: A survey of AAST and ENA members. J Trauma. 2000;48:1015–22.
7. Kianmehr, N., Mofidi, M., Rahmani, H., & Shahin, Y. (2010). The attitudes of team members towards family presence during hospital-based CPR: a study based in the Muslim setting of four Iranian teaching hospitals. The journal of the Royal College of Physicians of Edinburgh, 40(1), 4-8.
8. Celik, C., Celik, G. S., & Buyukcam, F. (2019). The witness of the patient’s relatives increases the anxiety of the physician, but decreases the anxiety of the relatives of the patient. Hong Kong Journal of Emergency Medicine, 1024907919860632.
9. Jabre P, Belpomme V, Azoulay E, et al. Family presence during cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med. 2013;368:1008–18.
10. Pillai, L., Aigalikar, S., Vishwasrao, S. M., & Husainy, S. M. K. (2010). Can we predict intensive care relatives at risk for posttraumatic stress disorder?. Indian journal of critical care medicine: peer-reviewed, official publication of Indian Society of Critical Care Medicine, 14(2), 83.
11. Oczkowski, S. J., Mazetti, I., Cupido, C. & Fox-Robichaud, A. E. (2015a). Family presence during resuscitation: A Canadian Critical Care Society position paper. Canadian Respiratory Journal, 22(4): 201-205