İlk önce hastaya sonra kalp ritmine bakın. Yavaş kalp hızı hastanın yaşına, klinik ve ek hastalıklara göre görecelidir.
Bradikardi, stroke volüm ve kalp atım hızının fonksiyonu olan kardiyak output etkilendiği zaman semptomatiktir. 20-30 atım/dk’lık kalp hızı normal stroke volümü oluşturarak, yeterli kardiyak output sağlayabilir. Bazı hastalar için 40 atım/dk fizyolojik olarak normalken, kardiyomiyopati, kanama ve sepsis gibi durumlarda 60 atım/dk yeterli olmayabilir.
Semptomlar, düşük kardiyak output nedeniyle vital organlarda ve kas dokusunda hipoperfüzyona bağlıdır. Kardiyak outputta hafif azalmalar, halsizlik ve dispneye yol açabilir.
Kardiyak outputta daha fazla azalma, serebral iskeminin belirti ve bulguları, konjestif kalp yetmezliği, mezenter iskemi ve böbrek yetmezliğine yol açabilir. Düşük kaçış ritminin görüldüğü tam bloklarda senkop, pulmoner ödem ve kardiyojenik şok görülebilir.
Kafa içi basınç artışında hemodinamik bir sorun oluşturmayan hipertansiyon ve bradikardi görülebilir.
Sebebin ileti sisteminde ekstrinsik mi intrinsik mi olduğunu belirleyin.
Ekstrinsik nedenler:
Yeni bir ilacın başlanması, vagal tonu uyaran durumlar ve ağır elektrolit bozuklukları, özellikle potasyum ekstrinsik nedenlerle ilgili ipuçları verebilir. Sinüs ve atriyoventriküler nodun disfonksiyonu, bradikardinin nedeninin ekstrinsik olduğuna yönelik ipuçlarını içerir.
Sinüs bradikardisi, arresti
Tip I ikinci derece AV nodal blok
Üçüncü derece kalp bloğu
İntrinsik nedenler:
Yaşlanma, iskemi ya da infarktüs, cerrahi travma ya da infiltrasyon gibi belirli durumlar ileti sisteminde bozukluklara yol açabilir. İnfiltrasyonlar, enfektif durumlardan romatolojik sorunlara kadar geniş bir yelpazeyi içerir. İlişkili ritimler, ritim oluşumunun bozukluğundan ziyade, iletim sistemindeki bozukluklardan birisidir.
İkinci derece AV blok (tip I ya da tip II)
Üçüncü derece kalp bloğu
Fasiküler ya da dal blokları
İletim sisteminin, atriyoventriküler ve sinoatrial nodun ve infranodal iletim sisteminin fonksiyonlarını değerlendirin.
Tanıda ve tedavide anahtar adım 12 derivasyonlu EKG’nin değerlendirilmesiyle başlar. Bazı sık rastlanan ritimler;
İkinci Derece Kalp Bloğu
Tip I İkinci-Derece Atriyoventriküler Blok
Tip II İkinci Derece Atriyoventriküler Blok
Üçüncü derece atriyoventriküler blok
Geniş QRS kompleksiyle birlikte olan bradikardi:
Yeni oluşmuş geniş QRS kompleksi depolarizasyon ve iletimin yaygın yavaşlamışını işaret eder ve sıklıkla hızlı sodyum kanallarını bloke eden ya da onların repolarizasyonunu engelleyen ajanlarla oluşur. Bu tip bradikardiler sıklıkla trisiklik antidepresanlar, hipotermi ya da hiperkalemide görülür.
Tedavi
Bradikardi, triaj alanında ya da vital belirtilerin değerlendirmesinde tanınır. Hastanın hemodinamisinin bradikardi nedeniyle etkilenip etkilenmediği değerlendirilir. Eğer hasta hipotansifse, bunun sadece bradikardi nedeniyle mi, yoksa volüm kaybı, sol ventrikül disfonksiyonu gibi eşlik eden nedenlerle mi olduğu değerlendirilir.
Damar yolu sağlanır ve ventriküler yanıt klinik durum için tehlikeliyse aşağıdaki girişimler uygulanır;
Sinüs bradikardisi, tip I ikinci derece blokda (özellikle inferiyor duvar iskemileri sonucu oluşmuşsa) atropin 0,5 mg’lık dozlarda toplamda 3 mg’a kadar IV uygulanır. Miyokard iskemisi varlığında dikkat edilmesi gereken husus, vital organlara giden kan akımını artırırken miyokard iskemisini derinleştirmemektir.
Glukagon 1 mg IV verilmesi, beta-bloker ve kalsiyum kanal blokeri zehirlenmelerinde etkili olabilir.
Kalsiyum glukonat %10’luk 10 ml solüsyonu kalsiyum kanal blokeri zehirlenmelerinde ve hiperkalemide etkili olabilir.
Farmakolojik tedaviye yanıt alınamayan semptomatik bradikardide, Mobidz tip II ikinci derece blok, üçüncü derece kalp bloğunda geçici transkutan pacemaker uygulanabilir.
KILAVUZLAR
AHA 2010 Kılavuzu’nda bradiaritmi değrelendirilirken semptomların olmasının araştırılması ilk adımı oluşturuyor. Bradikardinin ortak sonucu hipoksemi olduğu için, bradikardili herhangi bir hastanın ilk değerlendirilmesi artmış solunum işinin bulgularına odaklanılmalı.
Atropin:Tedavide atropin ilk seçenek ilaç olma özelliğini koruyor (Sınıf IIa, kanıt düzeyi B). Atropin sülfat kolinerjiklere bağlı kalp hızındaki azalmayı geri çevirir ve semptomatik sinüs bradikardisi, AV nod seviyesindeki ileti bloğu veya sinüs arresti olan hastalarda transkutanöz veya transvenöz pacemaker beklerken zaman kazandırabilir.
Akut koroner iskemi veya MI varlığında atropin kullanımında dikkatli olunmalı; kalp hızının artması iskemiyi kötüleştirebilir veya enfarkt alanını artırabilir.
Trans kutan pace (TKP), zaman kazandıran en iyi önlemdir. TKP bilinci açık hastalarda ağrılıdır ve etkili olup olmadığı şüphelidir (kararsız kaçış ritmlerine neden olur). Hastalar transvenöz pace için hazırlanmalı ve uzman konsültasyonu istenmelidir. Atropine
(Sınıf lla, KD B) yanıt vermeyen stabil olmayan hastalarda önce TKP kullanılması uygulayıcı için hayat kurtarıcıdır. İV damar yolu uygun olmayan (Sınıf llb, KD C) yüksek derece bloklu hastalarda acil pace düşünülebilir. Eğer hasta ilaçlara veya TKP’ye yanıtsızsa muhtemelen transvenöz pace endikedir (Sınıf lla, KD C).
Düşünülebilecek Alternatif İlaçlar
Her ne kadar semptomatik bradiaritmi tedavisinde ilk tercih ajanlardan olmasa da bradiaritmi atropin tedavisine yanıtsızsa veya atropin uygun değilse veya pacemaker uygunluğu için bekleme süresi uygun değilse alternatif olarak dopamin, epinefrin ve isoproterenol kullanılabilir. Alternatif ilaçlar aynı zamanda β-blokör veya kalsiyum kanal blokörleriyle zehirlenmeler gibi özel durumlarda da uygun olabilir.
Dopamin hidroklorid hem α-hem de β-adrenerjik etkisi olan bir katekolamindir. Seçici olarak özellikle kalp hızına etki veya vazokonsriktif etki yapması için titre edilebilir. Düşük dozlarda dopaminin selektif inotropik ve kalp hızına etkisi vardır; yüksek dozlarda (>10 mcg/kg/dakika) aynı zamanda vazokonstriktif etkiside vardır. Semptomatik bradikardili hastalarda özellikle atropinin uygun olmadığı veya etkisiz olduğu hipotansiyon varsa dopamin infüzyonu kullanılabilir (Sınıf llb, KD B).
Epinefrin α-ve β-adrenerjik etkili bir katekolamindir. Semptomatik bradikardili hastalarda özellikle atropinin uygun olmadığı veya etkisiz olduğu hipotansiyon varsa epinefrin infüzyonu kullanılabilir (Sınıf IIb, KD B). İnfüzyon 2-10 mcg/dakika dozda başlanır ve hastanın yanıtına göre titre edilir. Yeterli intravasküler hacim ve gereken hacim durumu desteği için hasta değerlendirildikten sonra vazokonstriktör kullanılır.
İsoproterenol β-1 ve β-2 etkili β-adrenerjik bir ajan olup kalp hızında artış ve vazodilatasyon yapar. Önerilen yetişkin dozu 2-10 mcg/dakika olup kalp hızı ve ritim yanıtına göre titre edilir.
ERC 2010 Kılavuzu’nda da atropin ilk seçilecek ilaç olarak öneriliyor. AHA kılavuzundan farklı olarak isoprenaline (isoproterenol) kardiyak inotrop ilk ilaç olarak geçiyor. Daha sonra adrenalin öneriliyor. Dopamin algoritimde alternatif ilaçlar başlığı altında yer alıyor. Metinde ise atropinden sonra isoprenaline, adrenalin ve dopamin sıralanmış.
Algoritimde bu ilaçların altında *Alternatif ilaçlar başlığında aminofilin, dopamin, glukagon (beta bloker ve kalsiyum kanal blokerleri zehirlenmelerinde) öneriliyor. Atropin yerine glycopyrrolate öneriliyor.
Aminofilin, inferiyor miyokart enfarktüsü, kardiyak transplant ve spinal kord yaralanmalarına bağlı bradikardilerde (100-200 mg yavaş intravenöz enjeksiyon) öneriliyor.
Kaynaklar:
1. Emergency Medicine Clinical Essentials, Second Edition, Adams, Chapter 58.
2. http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012-kilavuzu.pdf