Katastrofik sonuçlar doğuran hastalıklar anlatılırken tipik belirtiler ve bulgulardan bahsedilir. Bir dikey düşünen beyin, şikâyetlerden yola çıkarak sonuca ulaşmaya yönelir, ama hastaların izledikleri yol yataydır. Şikâyetlerin bir başlangıç dönemi vardır. Acil servise başvurulur ve sonuca ulaşana kadar pek çok kişinin rol oynadığı süreçlerden geçilir.

Tek tek tüm bu süreçlerin en uygun olabilmesi için geliştirilmiş ölçütler vardır. Triyaj sistemi, muayene, uygun tetkikler, laboratuvar incelemeleri, görüntüleme yöntemleri, acil gözlemde tedavi ve izlem, konsültasyonlar, yatış ya da taburculuk kararları “yatay” olarak bakıldığında hastaların içerisinden geçtikleri, birbiriyle ilişkili süreçlerdir. Tek tek süreçler ele alınıp tek tek hastalıklar düzeyinde olması gerekenler öğretilir ve uygulanmaya çalışılır. Peki bunların en uygun şekilde uygulandığı nasıl “denetlenecektir”?

Tutuklular ikilemi, kişilerin karar anlarında kendileri için o an en iyi seçeneğe yönelmelerinin dramatik sonuçlarını anlatır. Pek çok kişinin içerisinde olduğu süreçlerde, tutuklular ikilemini çözmek için kısasa-kısas nasıl uygulanabilir?

Acil servis yukarıya doğru gittikçe daralan “piramide” benzetilebilir. Tabanında gittikçe genişleyen ve daha da genişleyeceği öngörülen hastalar vardır. Bunun üzerinde çömezlikten kıdemliliğe uzanan artan deneyim ve bilgide uzmanlık öğrencileri bulunur. Uzmanlar, baş asistan ve öğretim görevlileri ve kliniğin başkanı ya da şefi piramidi tamamlar. Bu katmanların arasına yardımcı sağlık personeli ve sorumlularını, laboratuvar ve görüntüleme çalışanı ve sorumlularını yerleştirebilirsiniz. Yetki ve sorumluluk bilgi ve deneyimle orantılı artarken sayı giderek azalmaktadır. Bu yapıda, her kişi kendisi için o an uygun olan seçeneği seçmeye eğilimli olduğunda tutuklular ikilemini tanımak ve çözmek için sürekli denetleme mi yapılmalıdır? Triyaj doğru seçim yapmış mı? İlk muayene eden kendisinden beklenenleri ne kadar gerçekleştirmiş? Tetkik için alınan kan örnekleri laboratuvara hatasız ulaşmış mı? Acil gözlemde yapılan tedavi ve izlemler yazılı talimatlara uygun mu? Sayısı artırabilecek tüm bu sorulara verilecek her olumlu yanıt, acil servis çıktısını olumlu etkileyecektir.

Çok sayıda kişinin, az sayıda kişi tarafından denetlenmesi yaşamın diğer alanlarında da önemli bir sorundur. Değişen sağlık hizmetlerin ödeme biçiminde bu denetleme kurumsal bir yapı almıştır. Sağlık kuruluşları ürettiği hizmetleri, Medula sistemi üzerinden SGK’ya faturalandırır. SGK tüm dosyaları tek tek inceleyip, uygunluğunu denetledikten sonra ödeme yapmayı seçseydi, altından kalkılamayacak bir iş yüküyle karşılaşırdı. Bunun yerine, belli miktarda ödeme (avans) kısa sürede yapılır ama tüm hasta dosyalarından belli bir oran “rastlantısal” olarak seçilerek anlaşmaya (SUT) uygunluğu denetlenir. Hangi dosyaların inceleme için seçileceği önceden bilinseydi, sağlık kurumları için her şey çok kolay olabilirdi ama incelenecek dosyalar tamamen rassal seçilir. Tespit edilen uygunsuzluklar, ödenen ücretin belli bir katı oranında cezalandırılır (Önce işbirliğini sürdürecek yol izlenir). Eğer bir yıl içerisinde kabul edilemez sayıda uygunsuzluk saptanırsa anlaşma sonlandırılır (kısasa-kısas). Bu nedenle ana gelir kaynağı SGK olan özel sağlık kurumları, SGK’ya yolladıkları her dosyanın anlaşma şartlarına uygun olmasını ”baskın seçenekleri” olarak benimsemeye yönelir. SGK için öngörülebilir olmamak, işbirliğini sürdürmek için mutlak olması gereken tutumdur.

Öngörülebilir olmama yaşam içerisinde pek çok alanda önemlidir. Vergi kaçıranlar yakalanmamak ister, denetmenler ise vergi kaçıranları tespit etmeye çalışır. İstila eden bir ordu saldıracağı bölgeyi seçerken sürpriz yapmayı hedefler. Savunmada olan ordu ise, kuvvetlerini saldırı yapılacak yere yığmak ister.

Acil servis süreçlerinde her işlemin kayıt altına alınması benzer bir sonuca yol açar. Hangi hastanın dava açabileceğinin kestirilememesi, tüm hastalara yapılması gerekeni yapıp kaydetmeyi baskın seçenek haline getirir. Öngörülebilir olmamak, üzerinde anlaşılanlara uyarak işbirliğini sürdürmeye yol açar. Sistemin yaşamasını sağlamak için olabilecek yanlış anlamalardan hizmet sunanı korumak “Zorunlu Mesuliyet Sigortası”nı önemli bir araç haline getirir.

Acil servis piramidinde de öngörülebilir olmamak denetleyenin en büyük gücü haline gelebilir. Bunun şartı denetlemeleri “denetleyenin de ne zaman denetleyeceğini bilmediği” bir rastlantısallıkta yapmaktır.

Denetleyenin ‘kendisinin dahi öngöremediği rastlantısallık’ denetlenen tarafından kestirilemez, o halde denetlenen her eylemini yapılan anlaşmaya uygun yapmayı en iyi seçenek olarak görür. Acil servis süreçlerinde her katastrofik hastalık için tehlike analizleri yapılıp, riskli süreçler “öngörülebilir olmama” tutumuyla denetlenirse sonuçlar tüm sistem için uzun vadede olumlu olacaktır.