TİA aslında inme ile aynı şeydir. Sadece belirtileri daha kısa sürer. İnmedeki aynı mekanizma geçerlidir, beyni besleyen damar tıkanır; ancak inmeden farkı tıkanıklık kendiliğinden açılır. Ataklar kısa sürelidir. Hastanın kliniği hemen düzelir, çoğunun görüntülemelerinde de patoloji saptanmayabilir.
Acil müdahale gerekliliği olmayan bu grubun bir inmenin habercisi olup olmadığını nereden bileceğiz?
Bugün sizlere BJM dergisinde yakın tarihte yayımlanmış Canada TİA skoru ile ABCD2 skorunun karşılaştırıldığı makalenin sonuçlarından bahsedeceğim. Yazının tamamına bu linkten,1 TİA hastalarına acil serviste nasıl yaklaşılması gerektiği ile ilgili sitemizde yazılmış bir başka yazıya da bu linkten ulaşabilirsiniz.
iyi okumalar dilerim
TİA olduğunu düşündüğümüz hastalarda bilinen en kötü senaryo, bu hastaların 7 gün içinde %4-10, 90 gün içinde de %8-12 kadarının inme geçirme ihtimalidir. TİA şüphesi ile acil servise başvuran hastaların kapsamlı araştırılmaları, agresif tedavi planlamaları ve hastane yatış kararları, çoğu sağlık sistemi için hem zorlaşmış hem de verimsiz bir hal almıştır. Bilinen en iyi TİA triyaj skoru ABCD2 skorudur. AHA kılavuzunda önerilmesine rağmen kısa dönem riskin belirlenmesinde yeterli değildir. 2014 yılında Kanadalı bir grup, mevcut modeli daha iyi hale getirebilecekleri düşündükleri bir skor ile ( Canadian TIA score) çalışmalarını planlamışlardır.
- Skor aralığı -3 ile 23 arası değişir, hesaplama yöntemi ABCD2 skorundan daha karmaşıktır.
- Belirlenen 3 farklı risk seviyesinin 7 gün içindeki inme ihtimali %0.01-%28 arasında değişir.
- Düşük risk: -3 ile 3
- Orta risk: 4 ile 8
- Yüksek risk: ≥9 puandır.
Yazı Hakkında Özet Bilgiler
- İleriye dönük çok merkezli 5 yıllık bir kohort çalışması,
- Veriler 13 Kanada acil servisinden alınmış,
- Yazarlar bu çalışmayı önceki makalelerindeki verileri doğrulamak için yapmışlar,2
- Hastaları taburcu olduktan sonra 7 ile 90 gün boyunca takip etmişler. Felç geçiren, karotis endarterektomi yapılan ya da stent takılan var mı diye hastane kayıtlarına bakmışlar, bulamadıklarında telefonla hastaları arayarak durumları hakkında bilgi almışlar. Müthiş bir takipçilik değil mi?
- Nörolojik bulguları 24 saatten fazla olan hastalar, çalışmaya dahil edilmemiş.
- Her hastanın önce:
- Canadian TİA skorunu hesaplamışlar.
- ABCD2 , Canadian TİA skorlamalarına göre hastaları düşük, orta ve yüksek riskli gruplara bölmüşler.
- Canadian TİA skoru ile ABCD2 skorunun performanslarını karşılaştırmışlar.
Sonuçlar
Acil serviste TİA olduğu düşünülen %80.6 hasta ,7607 kişiye tekabül etmiş, çalışmalarına dahil etmişler. %20′ sinin neden dahil edilmediği yazıda net bir şekilde ifade edilmemiş.
- 108 (%1.4) hasta 7 gün içinde inme geçirmiş.
- 83 (%1.1) hastaya 7 gün içinde karotis endarterektomi/ karotis stent işlemi yapılmış.
- 9 hastada hem inme geçirip hem de karotise işlem yapıldığı için toplam veri sayısı 182 olarak paylaşılmış.
- Canada TİA skoruna göre hastalar 3 gruba ayrılmış:
- Düşük risk: %16.3 hasta
- Orta risk: %72.1 hasta
- Yüksek risk: %11.6 hasta
- Bu aralıklar, hastaların taburculukları veya hızlı müdahaleleri ile ilgili klinik stratejilerinin belirlenmesinde yeterli bulunmuş. Düşük riskli hastaların taburculuğu uygunken, yüksek riskli hasta grubunun çok hızlı müdahale gerektirebileceği paylaşılmış.
Güçlü ve Zayıf Yanları
> Örneklem boyutu 5000 olarak hesaplanmışken, 7600 hasta toplanması, klinik olarak kritik soruların soruluyor olması, dışlama kriterlerinin çok olmaması neticesinde daha genel bir evreni kapsıyor olması, çalışmanın güçlü yanları olarak sayılabilirken,
> Canada TİA skorunun hesaplanmasın, ABCD2 skorunun hesaplanmasından daha karmaşık olması, %20 hastanın değerlendirilmeye alınmamasının nedenin açık olmaması, subjektif bir prosedür olan karotis endarterektominin ilk aşamada kullanılmış olması, Kanada sağlık sistemi dışında başka bir sağlık sisteminde çalışmanın yapılmamış olmasını, çalışmanın zayıf yanları olarak değerlendirebiliriz.
Yorum
- Canada TİA skor sonuçlarının, şüpheli TİA hastalarının risk sınıflarının tespitinde, ABCD skorlarından daha iyi olduğunu söyleyebiliriz.
- İlginç olan bir durum da ABCD skorlarının hiçbiri hastaları düşük risk grubunda sınıflayamamış.
- Ek olarak, Canada TİA skorunun yüksek riskli olarak belirlediği hastalar da ABCD skorlarında orta riskli grup arasında yer almış. Bu durum ABCD skor sonucuna göre vereceğimiz yatış/taburculuk kararlarını etkileyecek gibi gözüküyor.
Bir risk sınıflandırma çalışmasında, en büyük anahtar rol aslında çalışılan sistemdir. TİA olduğunu düşündüğünüz bir hastada 24-48 saat içinde nöroloji doktoruna danışabiliyor ve hastaya MRI görüntülemesi yapabiliyorsanız, hastane yatış/taburculuk kararlarınızı belirlemede bundan daha iyi bir yöntem yoktur. Gerek ülkemizde gerekse de yurt dışında bir çok ülkede bu imkanlar her hastanede olmadığı için bu sınıflandırmalar yol gösterici niteliğindedir. Sınıflandırmanın düşük/yüksek olması, hastaneye yatış/ gözlem kararının, hastayı değerlendiren klinisyenin görüşü kadar etkili olmayacağını hatırlatmakta fayda var.
Teşekkürler…
Kaynaklar
- 1.Perry JJ, Sivilotti MLA, Émond M, et al. Prospective validation of Canadian TIA Score and comparison with ABCD2 and ABCD2i for subsequent stroke risk after transient ischaemic attack: multicentre prospective cohort study. BMJ. Published online February 4, 2021:n49. doi:10.1136/bmj.n49
- 2.Perry JJ, Sharma M, Sivilotti MLA, et al. A Prospective Cohort Study of Patients With Transient Ischemic Attack to Identify High-Risk Clinical Characteristics. Stroke. Published online January 2014:92-100. doi:10.1161/strokeaha.113.003085
Bir Yanıt
Eline sağlık, çok güzel bir yazı.
İnme merkezi olan hastanemizde uzun süredir ABCD2 skoru kullanılmıyor. Sebebi PMID:26136519 numaralı metaanalize dayanıyor.
Bu yazıya göre ABCD2 skoru erken dönem tekrarlayan inmeler için düşük ve yüksek risk ayrımı yapamıyor, karotis darlığı veya AF’si olan erken müdahale gerektiren hastaları tanımlayamıyor ve iş yükünde bir azalma sağlamıyor (düşük risk hastalar tetkiksiz taburcu olamıyor).
Bu nedenle geçici iskemik atak geçiren her hastanın inme uzmanı tarafından değerlendirilip, risk sınıflamasına tabi tutulması ve gerekli tetkiklerinin istenmesi İngiltere genelinde uygulanan strateji. İnme merkezi olmayan yerlerde bu tam anlamıyla uygulanamıyor.