Merhabalar…

Bu yazımda sizlere acil serviste sıkça karşılaştığımız  TİA (Trans İskemik Atak) hakkında son söylemlerden bahsetmek istiyorum. TİA’ yı hatırlamak için Barış Murat Ayvacı’nın  ‘’Acil Serviste TIA Şüphesi’’ yazısına göz atabilirsiniz.

The Journal of the American Medical Association (JAMA)’da 11 Şubat 2022’de yayımlanan bir bakış açısından bahsedeceğim. Yazının tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

Trans iskemik atak (TİA) klinisyenlerin ortak konsensusta net olarak birlik gösteremediği ancak tanı koymada yararlı bir klinik terimdir. Beyin görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ve akut serebral iskeminin doğal seyrinin anlaşılmasıyla TİA hakkındaki fikirler değişmeye başladı. Mevcut olan TİA kavramı, semptomların geçici olduğu ve beyin hasarının olmadığı bir iskemik epizodu tanımlar. Ancak son kanıtlar, TİA esnasında beyin hasarının neredeyse her zaman meydana geldiğini gösteriyor. Buna göre, TİA teriminin kavramsal sağlamlığını ve faydasını yeniden değerlendirmek gerektiği düşünüldü.

TİA Tarihçesi

1975 yılında, bir ABD Ulusal Sağlık Enstitüleri Komitesi, serebrovasküler hastalıkların sınıflandırılması ve teşhisi ile ilgili konuları ele aldı. Bu komite geçici fokal iskemik ataklardan bahsetti. Bu ataklar vasküler kaynaklı, geçici ve fokal serebral disfonksyon epizodları olarak tanımlandı. Bu yaklaşımda, TİA’ların, yalnızca geçici semptomlara neden olduğu, kalıcı beyin hasarına neden olmadığı, beyin iskemisinin tamamen geri dönebilir bir durum olduğunu düşünülüyordu.

1990’larda manyetik rezonans görüntüleme (MRI) daha sık kullanıldığından, TİA  geçiren birçok hastanın beyin görüntülemelerinde, enfarktüs kanıtı olduğu ortaya çıktı. Sonuç olarak, inme nörologlarından oluşan bir TİA Çalışma Grubu, 2002’de yayınlanan yeni bir TİA tanımını belirlemek için toplandı. Birçok klinisyen, TİA’ları iyi huylu olarak görme eğilimindeyken, inmeyi daha ciddi olarak görmekteydi. Çalışma Grubu, TİA’larla ilgili bu algının yanlış olduğunu düşündü. Hem TİA hem inme, mevcut veya yaklaşmakta olan morbitide ve mortalite riskinin belirteçleridir. Yeni görüntüleme çalışmaları, TİA’nın geleneksel, zamana dayalı tanımında yer alan, başlangıçta amaçlandığı gibi kalıcı beyin hasarı olmayan bir grubu belirleyemedi.

TİA Çalışma Grubu, zamana dayalı değil, dokuya dayalı yeni bir tanım önerdi: “TİA, tipik olarak bir saatten az süren ve akut enfarktüs kanıtı olmayan, fokal beyin veya retina iskemisinin neden olduğu nörolojik  disfonksiyonun kısa bir epizodudur. ‘’

2009 yılında Amerikan Kalp Derneği/Amerikan İnme Derneği’nin İnme Konseyi sağlık çalışanları için “Geçici İskemik Atağın Tanımı ve Değerlendirilmesi” başlıklı bilimsel bir bildiri yayınladı. Açıklama, TİA’nın doku tabanlı nihai tanımına odaklandı: “Akut enfarktüs olmaksızın fokal beyin, omurilik veya retinal iskeminin neden olduğu geçici bir nörolojik disfonksiyon.”. Ancak bu açıklamada artık zamandan bahsedilmiyordu.

2013 yılında, Sacco ve arkadaşlarının yazdığı 21. yüzyıl için güncellenmiş bir inme tanımı:

Amerikan Kalp Derneği/Amerikan İnme Derneği’nden sağlık profesyonelleri için yaptığı bir açıklamada; özellikle uzun süre boyunca inme insidansındaki zamansal eğilimler ortaya çıktığında, farklı görüntüleme yöntemlerinin dünya çapındaki çeşitli kullanımları göz önüne alındığında, TİA’nın hem dokuya dayalı hem de zamana dayalı tanımı üzerinde duruldu.

Görüntüleme konusundaki gelişmeler ile geçici semptomlara neden olan beyin iskemisinin bir beyin hasarı oluşturmadığı görüşü savunulamaz hale geldi.

İskemik bir olaydan sonra beyin bilgisayarlı tomografi ile görüntüleniyorsa, bazı enfarktüsler görülebilir. Aynı beyin MRI ile 0.15-Tesla’da (T) görüntüleniyorsa, daha fazla enfarktüs görülebilir. 1,5 T’de ve ardından 3 T’de, klinik semptom ve bulguları geçici olan hastalarda bile daha fazla enfarktüs görülmesi muhtemeldir. Halihazırda 7 T ve hatta 11 T süper iletken mıknatıslar mevcuttur ve kandan serebral enfarktüsün belirlenmesi için yeni, oldukça hassas yöntemler geliştirilmektedir.  Ek olarak, histopatolojik çalışmalar, açık doku enfarktüsü olmadığında bile; nöronal kaybın meydana geldiğini göstermiştir. 

2009 TİA tanımına dayanarak, TİA’ların sadece geçici semptomlara neden olacak ve kalıcı beyin hasarına neden olmayacak kadar hızlı meydana gelen kısa beyin iskemisi atakları olduğunu söylemek doğru değildir. 

Bunun yerine, tüm semptomatik fokal serebral iskemik olaylar, küçük, orta, şiddetli veya ölümcül olabilen ve modern görüntüleme teknikleri kullanılarak saptanabilen veya saptanamayan beyin enfarktüsleri olarak kabul edilmelidir.

Semptomatik serebral enfarktüs aralığı, Ulusal Sağlık Enstitüleri İnme Ölçeği puanlarına göre, sunumda minör (0), hafif (1-5), orta (6-14), şiddetli (≥15) veya ölümcüldür. Kısacası, hepsi minimumdan maksimuma bir süreklilik üzerindeki iskemik felçlerdir. TİA’lar küçük iskemik inmelerdir. Bu olaylar böyle adlandırılmalı ve TİA terimi kaldırılmalıdır.

Kardiyologlar, akut koroner sendrom (AKS) için benzer bir tanım ve kriter konusunda emek sarf ettiler. AKS’de, serum aspartat aminotransferaz (AST) ölçümünden laktik dehidrojenaza (LDH), kreatin kinaza (CK), CK-MB’ye, troponinlere doğru ilerleme ile enfarktüs prevalansı artıyor ve enfarktüssüz gerçek anjina azalıyor gibi görünmektedir. Anstabil angina terimi , AKS’ye katılmış ve kendi başına daha az sıklıkla kullanılmıştır. Anstabil angina ve miyokard enfarktüsü arasındaki benzerlik, aralarında ki farklılıktan çok daha önemlidir. Serebral ve koroner arterler ve bunların iskemik olayları da önemli ölçüde benzerdir.

TİA ataklarında beyin iskemisi olmasa dahi TİA’yı minor inmeden ayırmanın faydası belirsizliğini koruyor. Her ikisi de gelecekteki beyin iskemisi açısından yüksek risk oluşturmaktadır, her ikisi de benzer tedavilere yanıt verir ve her ikisi de hasta üzerinde benzer etkilere sahip olabilir. Bu göz önüne alındığında, TİA’yı tanımlamak için harcanan zaman ve çaba yanlış görünüyor. Bunun yerine, daha önce önerilen akut iskemik serebrovasküler sendrom terimini benimsemenin ve TİA terimi kullanımdan kaldırmanın zamanı gelmiştir . Kardiyologların AKS’yi yeniden tanımlamaları gibi, nörologların da akut iskemik serebrovasküler sendromu yeniden tanımlamaları düşünülmelidir.

• Ya bizim kliniklerimizde TİA’ya yaklaşımımız nasıl?

• Akut iskemik serebravasküler sendrom terimini kullanırsak farkındalığımız artar mı?

Yeni sorular ve farkındalık oluşturan bir yazı olması umuduyla…