Giriş

Trakeostomi ve larinjektomi ilişkili acil durumlar nadir olarak karşımıza çıkmasına rağmen yüksek morbidite ve mortalite ile seyretmektedir^​1​. Bu nedenle acil servis hekimleri potansiyel olarak hayatı tehdit eden bu komplikasyonları tanıyabilmesi, ilk müdahale ve stabilizasyonu uygulayabiliyor olması esastır^​2​.

Tanım ve Anatomi

Trakeostomi, açık cerrahi veya perkütan yöntemle trakeanın ön duvarından cilde bir açıklık oluşturulması ile karakterize tıbbi girişimdir. Trakeotomi endikasyonları aciliyet durumuna göre acil ve elektif olmak üzere sınıflandırılabilir^​3–5​.

Acil Endikasyonlar^​4,5​:

• Üst havayolu obstrüksiyonu ile birlikte kalıcı havayolu girişimlerinin başarısızlığı (anijoödem, anafilaksi, hematom, apse, maligniteler v.b.)
• Maksillofasiyal travmaya bağlı havayolu koruması gerektiren hastalar
• Laringeal travma sonrası hava yolu koruması gerektiren hastalar

Elektif Endikasyonlar^​4,5​:

• Uzun süreli mekanik ventilasyon uygulanan veya uygulanması beklenen hastalar
• Solunum yolu koruması yetersiz olan ventilasyon/sekresyon kontrolü gereken hastalar (nöromuskuler bozukluklar v.b.)
• Tedaviye yanıtsız şiddetli obstrüktif uyku apne sendromu olan hastalar
• Tedaviye yanıtsız ciddi subglottik stenozu olan hastalar

Larinjektomi ise solunum yollarında kalıcı bir değişiklikle karakterize bir tıbbi girişimdir. Larinjektomide trakea ile üst havayollarının bağlantısı kesilmiş olup trakea boynun ön tarafından sonlanır. Sıklıkla larenks kanseri tedavisinde uygulanan bir yöntemdir^​3,6​ .

Trakeostomi ve larinjektomi hastalarının yönetiminde bilinmesi gereken en önemli fark trakeostomi hastalarında üst havayolunun açık olma potansiyeli ve hastaların orotrakeal entübe edilebilme imkanının olmasıdır^​3​.

Komplikasyonlar

Trakeostomi ilişkili komplikasyonlar ameliyat içi, ameliyat sonrası erken ve geç dönemde ortaya çıkmalarına göre sınıflandırılmaktadır. Erken ve geç dönem komplikasyonları tanımlamada fikir birliği olmamasına rağmen genel olarak ilk 7-10 gün içerisinde ortaya çıkan komplikasyonlar erken, 7-10 günden sonra ortaya çıkanlar ise geç dönem komplikasyonlar olarak kabul görmektedir^​2,4​.

Erken dönem komplikasyonlar (ilk 7-10 gün)

• Kanama
• Tüp dekanülasyonu
• Tüp obstrüksiyonu
• Hava kaçağı (subkutan amfizem, pnömotoraks, pnömomediastinum)
• Enfeksiyon

Geç dönem komplikasyonlar (>7-10 gün)

• Kanama
• Tüp dekanülasyonu
• Tüp tıkanıklığı
• Fistülizasyon
  • Trakeoözefageal
  • Trakeokutanöz
  • Trakeoarteriyel
• Trakeal stenoz
• Trakeomalazi
• Aspirasyon/Pnömoni

Trakeostomi komplikasyonları ayrıca, acil yaşamı tehdit eden komplikasyonlar ve acil olmayan komplikasyonlar olarak da sınıflandırılabilir. Acil yaşamı tehdit eden komplikasyonlar arasında^​2​:

• Tüp dekanülasyonu,
• Tüp tıkanıklığı ve
• Kanama yer almaktadır.

Değerlendirme ve İlk Yönetim

Trakeostomi ve larinjektomili hastaların yönetimi Birleşik Krallık National Tracheostomy Safety Project (NTSP) tarafından “Yeşil” ve “Kırmızı” algoritmalarla belirlenmiştir.

Yeşil Algoritma – Acil Trakeostomi Yönetimi^​1,3​

Yeşil algoritma üst havayolu ile trakeanın potansiyel olarak bağlantısının olduğu ve ventilasyonun bu yol üzerinden sağlanmasının teorik olarak mümkün olduğu durumları kapsar.

Yardım isteyin

• Anestezi, KBB, Vasküler cerrahi, girişimsel radyoloji

Solunumun değerlendirilmesi

• Temel havayolu açma manevralarını uygularken ağız ve trakeostomiden bak-dinle-hisset yöntemi ile solunum değerlendirilmelidir.
• Solunum yoksa veya gasping mevcutsa uygun kılavuzlara göre ileri yaşam desteğini başlatılmalıdır. İleri yaşam desteği sırasında havayolu yönetiminde bu algoritmanın geri kalan basamaklarının uygulanması gerekliliği unutulmamalıdır.
• Solunumu olan hastalarda aynı anda hem ağız hem de trakeostomiden yüksek akışlı oksijen verilmelidir.

Trakeostominin değerlendirilmesi

• Trakeostomi tüpüne takılı herhangi bir cihaz (Şekil 2. konuşma valfleri, nemlendirici v.b.) veya iç tüp varlığında bu cihazlar çıkarılmalıdır.
• Trakeostomi tüpünün içine bir aspirasyon katateri geçirilmeye çalışılır.
• Aspirasyon katateri başarılı bir şekilde ilerlerse tüpün açık olduğu kabul edilebilir. Parsiyel obstrüksiyona neden olan salgıların uzaklaştırılması için tüp içi aspire edilmelidir.
• Aspirasyon katateri tüp içinden geçmiyorsa tüp tıkalıdır veya yerinden oynamıştır. Bu dururumda tüp manşetli ise indirilmelidir.
• Solunum yeniden değerlendirilmelidir (bak-dinle-hisset yöntemi ve kapnografi ile).
• Manşetin indirilmesi sonucunda hastanın durumunda iyileşme meydana gelirse tüp yerinden oynamıştır veya tüpte parsiyel obstrüksiyon mevcuttur. Bu durumda ABCDE değerlendirilmesine devam edilmelidir ve deneyimli yardımı beklenmelidir.
• Manşetin indirilmesi sonrası hastanın durumunda iyileşme meydana gelmiyorsa trakeostomi tüpü çıkarılmalıdır.
  • Trakeostomi tüpünün çıkarılmasıyla ilgili endişeler söz konusu olsa da (özellikle <7 günlük trakeostomilerde) hava yolu tıkalı ve durumu kötüleşen bir hastayla karşı karşıya kalındığında, işlevsiz bir trakeostomi hiçbir fayda sağlamaz ve önemli ölçüde zarar verme potansiyeli taşır!
• Trakeostomi tüpü çıkarıldıktan sonra ağız ve trakeostomiden oksijen oksijen desteği sağlanmalı ve solunum yeniden değerlendirilmeldir.
• Eğer hastanın durumunda iyileşme meydana geliyorsa ABCDE değerlendirilmesine devam edilmelidir. Hasta hipoksik değilse havayolunun kesin yönetimi (trakeostomi veya oral tüpün yerleştirilmesi) hemen gerekli olmayabilir.

Acil oksijenasyon

• Trakeostomi tüpü çıkarıldıktan sonra hasta durumunda iyileşme olmazsa;
  • Primer acil oksijenasyon
    • Standart oral havayolu teknikleri (oral/nazal airway, balon maske ventilasyon, supraglottik havayolu cihazları) ile ventilasyon ve oksijenasyon
      • Hava kaçağını önlemek için trakeostomi stoması gazlı bez ile kapatılmalıdır (Şekil 3).
    • Traekostomi stoması yoluyla ventilasyon ve oksijenasyon
      • Pediatrik yüz maskesi ve balon-valf-maske (Şekil 4) veya
      • Stoma üzerine laringeal maske yerleştirilerek
  • Sekonder acil oksijenasyon (primer yöntemler başarısız olduğunda)
    • Orotrakeal entübasyon
      • Endotrakeal tüpün manşeti stomanın altında şişirilmelidir (Şekil 5).
    • Stoma aracılığıyla entübasyon
      • 6 numara kaflı endotrakeal tüp
      • Fiberoptik entübasyon

Kırmızı Algoritma – Acil Larinjektomi Yönetimi

Bu algoritma, trakeanın üst havayolu ile bağlantısının olmadığı ve dolayısıyla üst havayolu aracılığı ile ventilasyonun devam etmesinin mümkün olmadığı durumları kapsar.

Kırmızı algoritmanın yeşil algoritmadan birkaç temel farkı mevcuttur.

• Ağız ve burun yoluyla oksijen verilmesinin faydası yoktur.
  • Ancak hastanın larenjektomisinin olup olmadığı konusunda herhangi bir belirsizlik varsa, bu durum kesinleşene kadar ağız ve stoma/trakeostomi tüpüne oksijen verilmelidir.
• Primer acil oksijenasyon sırasında oral havayolu tekniklerinin kullanımının faydası yoktur ve sadece stomadan oksijenasyon uygulanmalıdır.
• Sekonder acil oksijenasyon sırasında oral entübasyon işe yaramaz, sadece stoma aracılığıyla entübasyon denenmelidir.

Larinjektomisi olan hastalarda genellikle trakeostomi tüpü mevcut değildir, ancak konuşmaya izin vermek için solunum yollarına bazı cihazlar yerleştirilebilir (trakeoözefageal ponksiyon valfleri vb.). Bu cihazlar çıkarılmamalıdır.

Trakeostomi kanaması

Trakeostomiden kanama, işlemin yapıldığı zamana göre erken ve geç olarak sınıflandırılabilir. İlk 48 saatte meydana gelen kanamalar sıklıkla ameliyatla ilişkili vasküler, mukozal veya trakeal yaralanmaya bağlıdır. Trakeo-innominant arter fistülüne (TIAF) bağlı kanama en korkulan ve hayati tehdit edici kanama komplikasyonu olarak karşımıza çıkmaktadır^​2,3​.

Trakeo-innominat arter fistülü (TIAF)

• İnnominat arter asendan aortanın ilk dalı olup trakea önünden ve sağından yukarı çıkarak common karotis ve subklavyen arterlere ayrılır (Şekil 8)^​3​.
• TIAF, trakea ile innominant arter arasında doğrudan bir bağlantı ile karakterizedir. Trakeostomi tüpü ve balonunun trakea ön duvarına uyguladığı basınç ve erozyon sonucu meydana gelir^​2,3​.
• Risk faktörleri arasında yüksek manşet basıncı, trakeostomi tüpünün düşük konumlandırılması, lokal enfeksiyonlar, tekrarlayan baş veya trakeostomi tüpünün aşırı hareketi yer almaktadır^​5​.
• İşlemin 48 saat sonrasından 6 haftaya kadar olan herhangi bir kanama aksi ispat edilene kadar TIAF olarak kabul edilmelidir. En sık işlemden 7-14 gün sonra meydana gelir^​3​.

Yönetim

• Yardım çağırılır (Anestezi, KBB, Vasküler Cerrahi)
• Hasta oturur pozisyona getirilir.
• Geniş çaplı periferik en az iki intravenöz erişim sağlanır.
• Hastaya ağız ve trakeostomi/stomadan yüksek akışlık oksijen desteği verilir.
• Hastanın antikoagülan/antiagregan tedavileri değerlendirip koagülasyonun geri çevrilmesi planlanır.
• Masif transfüzyon protokolü hazır olmalıdır.
• Sternal çentik üzerinden posterirora doğru bası uygulanır.
• Trakeostomi tüpü manşetli ise manşet indirilmemelidir.
  • Mevcut manşet aşırı şişirilerek kanamaya tampon oluşturulmaya çalışılır.
• Trakeostomi tüpü manşetsiz ise stoma üzerinden manşetli tüp ile değiştirilerek manşet şişirilmelidir.
• Kanamanın devam etmesi halinde oral ve stoma yoluyla yerleştirilen tüp karinanın hemen üzerine gelecek ilerletilerek stoma içerisinden doğrudan dijital bası uygulanmalıdır.

Kaynaklar