Geçen hafta Tramadol ile 1-2 problem yaşadıktan sonra bu hafta @medicalaxioms tarafından yazılan bir tweete yanıt olarak Dr. David Juurlink geçen sene bu konuda yazdıkları ve CMAJ’da yayınlanan çok kısa ve net bir bilgi notunu paylaştı. Dr. Juurlink ve Young’ın bu yazısından yola çıkarak Tramadol gerçeklerinden biraz bahsetmezsek olmaz.
.@medicalaxioms You nailed it. Here’s a piece we wrote in @CMAJ_News on tramadol. A pharmacologic nightmare. http://t.co/FkjvuxCDH7
— David Juurlink (@DavidJuurlink) August 17, 2014
Tramadol ülkemizde farklı jenerik isimleri olan müstahzarlar içerisinde bulunuyor
Piyasada bu yazının yazımı itibariyle en sık bulunabilecek müstahzarlar şu şekilde: Contramal, Fixdol, Tradolex, Tramadolor, Tramosel ve Ultramex.
Tramadol 2 farklı etki mekanizması olan bir analjezik
Venlafaksin gibi (Örn. Efexor) tramadol de seratonerjik ve nonadrenerjik nörotransmisyonu arttırıyor. Ancak en önemli aktif metaboliti olan O-desmethyltramadol (M1) bir opioid (1).
Tramadol metabolizması değişken ve öngörülebilir değil
Tramadol’ün M1’e dönüşümü “highly polymorphic cytochrome P450 isoenzyme 2D6 (CYP2D6)” tarafından katalize ediliyor. Aynı enzim kodeinin aktif metaboliti olan morfine dönüşümünü sağlayan enzim. “Kötü metabolizör” denilebilecek fenotipteki kişilerde CYP2D6 aktivitesi ya yok ya da çok az, dolayısıyla daha az morfin metaboliti oluşuyor ve daha az analjezi sağlanabiliyor. Ayrıca paroksetin ve bupropion alanlarda bu enzim bloke olduğundan analjezik etki çok azalıyor. Tersine “aşırı metabolizör” fenotipindeki kişiler tramadolün opiod benzeri etkilerine çok duyarlı. Bu fenotipik farklılıklar etnik kökene göre değişiyor. Buna göre Türkiye’de %30’a kadar analjezik etkinin azalması ya da tamamen olmaması söz konusuyken %5’inde artması söz konusu olabilir (Bkz. Tablo)
Tramadol orta düzeyde etkin bir analjezik
Kanada kılavuzları tramadolü hafif-orta ağrı için öneriyor (2). Nöropatik ağrıda Tramadolün etkinliği gabapentin, TSA ve karbamazepinle denk (4)
Tramadol kullanımıyla opioid bağımlılığı, geri çekilme sendromu ya da toksisitesi oluşabilir
Yine Kanada kılavuzlarına göre Tramadol ile bağımlılık riski diğer opioidlerden daha düşük (2). Ancak, bu risk tamamen yukarıda belirtilen genotipe bağlı. Özellikle Ortadoğu’da CYP2D6 “aşırı metabolizör” fenotipindeki kişilerin fazla olmasından ötürü ciddi tramadol suistimali bildirilmiş (5). Opioid geri çekilme sendromu kronik tramadol kullanımında sık görülen bir fenomen (6). Tıpkı diğer opioidler gibi tramadol ile de apne ve ölüm görülebiliyor (5). Bu sebeplerden dolayı ülkemizde yeşil reçete ile ulaşımı kısıtlanmış durumda.
Tramadol nöbet ve seratonin sendromuna neden olabilir
Orta düzeydeki dozlarda bile JTK nöbet ve seratonin sendromu görülebilir. Bu durum diğer seratonerjik ya da prokonvülzan ilaçlarla kombine kullanılıyorsa daha da sık görülüyor.
Son Söz
Tramadol ülkemizde özellikle disk hernisi ağrısı için çok sık reçete edilen, acil servislerde PE olarak çok sık uygulanan bir analjezik. Opioid olmadığı yönünde yanlış bir kanıyla daha güvenli olduğu sanılarak bu uygulama oldukça yaygın. Ancak işin aslı ne yazık ki öyle değil. Tramadol, opioidlerle aynı risklere sahip, dikkatle uygulanması gereken bir ilaç. Oral formlar reçete edilirken mutlaka bağımlılık riski, kullanılan diğer ilaçlar ve hastanın fenotipik durumu değerlendirilmeli.
Kaynaklar
- Leppert W. CYP2D6 in the metabolism of opioids for mild to moderate pain. Pharmacology 2011;87: 274–85.
- Kahan M, Mailis-Gagnon A, Wilson L, et al. Canadian guideline for safe and effective use of opioids for chronic noncancer pain; clinical summary for family physician. Part 1: general population. Can Fam Physician 2011;57:1257–66.
- Cepeda MS, Camargo F, Zea C, et al. Tramadol for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD005522.
- Duehmke RM, Hollingshead J, Cornblath DR. Tramadol for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD003726.
- Hassanian-Moghaddam H, Farajidana H, Sarjami S, et al. Tramadol-induced apnea. Am J Emerg Med 2013;31:26–31.
- Senay EC, Adams EH, Geller A, et al. Physical dependence on Ultram® (tramadol hydrochloride): both opioid-like and atypical withdrawal symptoms occur. Drug Alcohol Depend 2003;69:233–41.
Bu yazının tam metnine CMAJ May 14, 2013 vol. 185 no. 8 First published March 18, 2013, doi: 10.1503/cmaj.121592 adresinden ulaşabilirsiniz.