Yaklaşık 16 yıldır acil servislerde çalışıyorum. Bugüne kadar başka bir hastaneden veya alandan transkutan pacemaker(PM) uygulanmış halde transfer edilen sadece birkaç hasta gördüm. Elbette bu benim şanssızlığım olabilir! Yine de ihmal edildiğini düşündüğüm için, özellikle acil tıp pratiğine yeni başlayan arkadaşlar için faydalı olacağını düşünerek, bu yazıda transkutan PM uygulamasından bahsetmek istedim.

Kardiyak pacing efektif kardiyak depolarizasyonun sağlanması ve düzeltilmesi için uygulanan bir girişimdir. Tıp pratiğinde ilk olarak 1952 yılında Dr. Zoll tarafından iki hastaya başarılı olarak geçici PM uygulandığı bildirilmiş ¹(O gün için çok başarılı olan bu olguları bugün okuyunca tüyleriniz diken diken oluyor. Bunlardan birine otuzdan fazla intrakardiyak adrenalin uygulanmış ve otopside perikardiyal tamponad saptanmış!). Bugüne kadar epikardiyal, endokardiyal, transtorasik ve transözofagial PM uygulamaları da yapılmış. Ancak bugün bizler noninvazif transkutanöz uygulamayı geçici olarak kullanıp sonrasında transvenöz PM ile hasta takibi yapmaktayız.

Geçici PM’lar acil tıp pratiğinde atropine yanıtsız semptomatik bradikardilerde tedavi edici olarak ya da AV bloklar gibi risk altındaki hastalarda proflaktik olarak kullanılabilir. Transkutan PM’ların hemodinamik stabil hastalarda kullanımı önerilmemekle beraber hastane öncesinde ve hastanede kötüleşme potansiyeli olan hastalarda hastaya pedler yerleştirildikten sonra ‘stand by’ konumunda (her an çalışmaya hazır şekilde) hazır olarak bulundurulması sık yapılan bir uygulamadır. Bradiasistolik arrest olgularında geçici PM uygulamasını destekleyen kanıt yok. Bu nedenle güncel İKYD klavuzlarında kardiyak arrest olgularda rutin kardiyak pacing önerilmemekte (Class 3). Buna karşılık hastane dışı kardiyak hastalarının büyük kısmı bradiasistolik arrest olguları. Büyük bir seride bunların %16’sının 3. Derece AV blok olduğu ve bunların çok azına PM uygulandığı, PM uygulananların da çok geç yapıldığı saptanmış.² Bu nedenle özellikle bu gruba erken dönemde PM uygulanırsa bunun faydalı olup olmayacağı belirsizliğini koruyor.

Son olarak taşidisritmilerin tedavisinde transkutanöz PM’la overdrive pacing (cihazın hastanın kalp hızının üzerinde bir hıza ayarlanarak kullanılması) uygulamasının faydalı olabieceğine dair olgu serileri bulunmaktadır. Ancak bu tercih edilen bir uygulama değildir ve etkinliğinin kanıtları yetersizdir. Ayrıca hasta için oldukça konforsuzdur ve işlem sırasında ritmin hızlanması riski de bulunmaktadır.

Gelelim transkutan PM’ın kullanım endikasyonları ve uygulama prosedürüne. Öncelikle kasım 2018’de yayımlanan yeni bradikardi klavuzuna bakalım³, bu klavuzda PM endikasyonları içeren önerileri alttaki tabloda özetlemeye çalıştım. Kısaca medikal tedaviye rağmen hemodinamik anstabilitesi olan hastalarda transvenöz PM; kalıcı PM uygulanıncaya ya da bradikardi düzelene kadar transkutan PM uygulanması öneriliyor.

Ekipman

Pacemaker özelliği olan bir defibrilatöre ve buna uygun pedlere ihtiyacımız var. Günümüzde acil servislerde ve ambulanslarda kullandığımız defibrilatörlerin çoğunun PM fonksiyonu da var. Ancak tabi ki hepsinin değil.  Cihazların üzerinde Pacemaker’a geçmek ve ayarlamak için tuşları farklı yerlerdedir. Aşağıda üç farklı defibrilatörde yerleşimi görülmekte.

Transkutan PM için kullandığımız pedler aynı zamanda monitörizasyon, defibrilasyon ve kardiyoversiyon için de kullanılabilmektedir. Ne yazık ki tüm defibrilatörlerle kullanılabilen pedler yok. Her üretici kendi cihazına uygun pedler üretiyor ve pedlerin defibrilatöre bağlantı bölgeleri özgün. İdeal olan örneğin hastane öncesinde kullanılan pedlerin hastanedeki defibrilatöre adapte olabilmesi olurdu.

Kimi zaman acil servislerde pedleri bulmak sorun olabiliyor, hatta bazı hekimler bunun pahalı bir uygulama olduğunu düşünüyor ve uygulamaktan kaçınıyor. Oysa hem riskli hastaların izleminde, hem de semptomatik bradikardi yönetiminde en kolay uygulamalardan biri. Bu nedenle defibrilatör/PM cihazlarının yanında -İhtiyaç duyduğumuzda kolaylıkla ulaşabilmek için- mümkünse birden fazla ped’i her zaman hazır bulundurmak en iyisi. CPR yönetimi sırasında da hastaları pedlerle monitörize etmek ve defibrilasyon gereksinimi olduğunda paddle’ların hazırlanmasını beklemeden doğrudan pedlerle müdahale daha hızlı bir uygulamadır. Ayrıca pedlerle monitörizasyonda hareket artefaktları daha az olmaktadır.

Pedler defibrilatörün paddle bağlantısının çıkarılması sonrasında uygun kablo ile cihaza bağlanır. Pedler hastaya uygun şekilde yerleştirilirken aynı zamanda defibrilatörün monitör kabloları ile hasta monitörize edilir. Güncel cihazlarla tek bir kablo setiyle EKG monitörü, pacing ve defibrilasyon yapılmasının mümkün olduğundan bahsedilse de ben böyle bir cihazla hiç karşılaşmadım. Ayrıca ayrı bir EKG bağlantısı olmadan pedlerden enerji verilmesi sırasında oluşacak artefaktlar nedeniyle EKG değerlendirmesi böyle bir cihazda suboptimal olacaktır.

Pedler hastaya iki farklı pozisyonda yerleştirilebilir (üretici tarafından hangi pedin nereye yapıştırılacağı işaretlenmiştir);

• Anteroapikal: Bir ped sternumun hemen sağ tarafında klavikulanın altına, diğeri ise anterior veya midaksiller çizgide (V5-6) kalbin apeksine lateral olarak yerleştirilir.
• Anteroposterior: Anterior ped prekordyum veya apeks üzerine yerleştirilir ve posterior ped sol infraskapular bölgede ilk pedin tam posterioruna, arkaya yerleştirilir.

• Pedlerin yerleştirilmesi sırasında dikkat edilecek noktalar; ICD yada implante PM’a en az 8 cm mesafede olmalıdır Terleyen ya da vücudunda ıslaklık olan hastaların cildi kurulanmalıdır. Göğüs üzerinde transdermal ilaç varsa çıkarılmalıdır. Pedler EKG elektrotlarının üstüne yapıştırılmamalıdır. Mümkünse göğüs üzerindeki kıllar tıraş edilmelidir (acil durumlarda bu mümkün olmaz) Kadınlarda ped meme altına yerleştirilmelidir. Transkutan PM sırasında defibrilasyonda kullanılan enerjinin 1/1000’inden azı kullanılır. Bu nedenle sağlık personeli için sıklıkla risk oluşturmaz (4). Pacing sırasında yalıtımlı pedler üzerinden CPR uygulanabilir. İstenmeyen temasta hafif şok hissedilir.

Uygulama

Hastaya pedler ve EKG elektrotları bağlandıktan ve cihaz Pacer/Pacing’e alındıktan sonra monitörde hastanın ritmi görülür. Artık normal monitörden farklı olarak cihaz üzerinde her QRS’in işaretlendiğini görebilirsiniz. Şimdi önce modu seçmeli, sonra hedeflediğiniz kalp hızını belirlemeli ve başlangıçta en düşükten başlayarak enerji düzeyini ayarlamalısınız. Cihaz ancak siz ‘pacemaker/pace ON’ düğmesine bastığınızda pacing’i başlatacaktır. Cihazların çoğu 30-200/dakika aralığında kalp hızı ve 0-200 mA aralığında enerji düzeyi hazırlamanıza izin verir⁴

Transkutan PM iki farklı modda yapılabilir:

• Fix Mod (Asenkron) Mod: Bu modda cihaz hastanın kendi kalp atımlarını göz önüne almaksızın ayarladığınız hızda impuls verir. Bu modda cihaz R dalgası için QRS kompleksini algılamaz ve T dalgası üzerinde pace edebilir ve bu ventiküler fibrilasyonu tetikleyebilir. Bu nedenle hareket artefaktı nedeniyle EKG sinyalinin gürültülü olması veya cihazın intrinsik atımları algılayamaması gibi bir durum yoksa kullanılmaz. Ayrıca Overdrive pacing için bu mod kullanılır.
• Demand (Senkron) Mod: Bu modda cihaz hastanın kalp atışını algılar ve belirlenen hızdan daha az olduğunda elektriksel uyarı verir. Eğer hastanın kalp hızı belirlenenden daha fazla ise uyarıları durdurur. Bu mod daha fizyolojik ve konforludur, R on T gelişmesi riski düşüktür. Bu nedenle rutin pratikte tercih edilen moddur. Ayrıca henüz semptomatik olmayan ancak riskli hastalarda proflaktik amaçlı da hasta bu modda izlenebilir.

Pacer hızının ayarlanması

• Yeterli kan basıncı ve perfüzyonu sürdürecek hız hedeflenir. Bu genellikle 60-70/dakika aralığındadır
• Semptomatik olmayan yüksek riskli hastada, sadece proflaktik uygulama yapılıyorsa, hastanın mevcut kalp hızı düzeyinde ayarlanabilir

Enerji düzeyinin (output-mA) ayarlanması

• Minimal düzeyden başlayarak yakalama vurusu (capture) görülene kadar yavaş yavaş yükseltin
• Başlangıçta her seferinde 10mA, yakalama vurusu görüldükten sonra 5mA artırarak devam edebilirsiniz
• Pace spike’ları sonrasında QRS’leri gördükten sonra hastanın nabzını kontrol edin

• Yakalama vurusu görülmediyse elektrotlar yanlış yerleştirilmiş olabilir ya da hastanın fıçı göğüs olması gibi hastaya ait bir faktörden kaynaklanmış olabilir. Doğru uygulamaya karşın etkin vuru görülmediyse acilen transvenöz PM uygulanmalıdır.
• Bilinci açık hastalarda genel olarak huzursuzluğa neden olan bir uygulama olmakla beraber çalışmalarda 60mA’e kadar hastalar tarafından iyi tolere edildiği gösterilmiş. Yine de rahatsızlık hisseden hastalara opiyat ve/veya benzodiyazepin verilebilir
• Monitörde görülen vurular dikkatle analiz edilmelidir. Gerçek yakalama vurularında geniş QRS ve yüksek/geniş T dalgaları görülmelidir.

Başarılı bir transkutan PM uygulamasında nabız alınmasının yanı sıra vital bulgularda ve hastanın genel durumunda düzelme bekliyoruz. Tüm müdahalelere karşın düzelme yoksa acilen tranvenöz PM gerekeceği unutulmamalıdır.

Son olarak bradikardi tedavisinde hasta için gerekli ilaçları da unutmamamız gerektiğini hatırlatmak isterim. Bradikardide kullanılan ilaçlar 2018 kılavuzunda aşağıdaki gibi verilmiş.

Bir sonraki yazıda görüşmek üzere, hepinize kolay gelsin.