Travma Sonrası Major Kanama ve Koagülopatinin Yönetimi Avrupa Kılavuzu: 4. Baskı

Yazarların Notu: İlk defa 2007’de yayınlanan 2010 ve 2013’te güncellenen Avrupa Travma Sonrası Major Kanama ve Koagülopatinin Yönetimi Avrupa Kılavuzunun dördüncü ve son güncellenmesi 12 Nisan 2016’da Critical Care’de yayınlandı. Bu yazıda kılavuzda 7 ana başlık altında toplanan toplam 39 öneriyi ve bir önceki kılavuzla karşılaştırmasını göreceksiniz. Kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Travma Sonrası Major Kanama ve Koagülopatinin Yönetimi Kılavuzu için aslında Avrupa ATLS’i diyebiliriz. Yeni veya değişen önerilerin altına kısa notlar şeklinde, değişiklik nedenlerinin özetini ve ayrıca kendi düşüncelerimizi de ekledik. Kılavuzun, yararlı olacağını düşündüğümüz, paket önerilerini yazının sonunda bulabilirsiniz. Acil tıbba gönül vermiş herkesin, günlük pratiğine önemli katkı yapacağını düşünüyoruz.

Travma Sonrası Major Kanama ve Koagülopatinin Yönetimi Kılavuzu; Avrupa Travma ve Acil Cerrahi Birliği (ESTES), Avrupa Anesteziyoloji Birliği (ESA), Avrupa Şok Birliği (ESS), Avrupa Acil Tıp Birliği (EuSEM), Hasta Kan Yönetiminde İlerlemeler Ağı (NATA) ve Avrupa Yoğun Bakım Birliğinden (ESICM) yazarlar oluşturmuş. Öneri düzeylerinde GRADE sistemi kullanılmış.

Kılavuzda travmatik yaralanma ile ilişkili erken akut koagülopati, kanamanın tetiklediği şok, doku hasarı ile ilişkili trombin-trombomodulin kompleksleri, antikoagülasyon ve fibrinolitik yolağın aktivasyonunu içeren multifaktöryel bir durum olarak belirtilmiş

ÖNERİLER

I. Resüsitasyona Başlama ve Sonraki Kanamaları Önleme

Minimal zaman harcama

• Ciddi şekilde yaralanması olan hastaların uygun travma merkezine direkt transportu öneriliyor.(Grade 1B) Yeni öneri
• Yaralanma ve kanama kontrolü arasındaki süre minimize edilmeli. (Grade 1A)

Turnike kullanımı

• Hastane öncesi durumda hayatı tehdit eden açık ekstremite yaralanmalarında turnike kullanımı öneriliyor. (Grade 1B)

Ventilasyon

• Hipoksiden kaçınılması öneriliyor.(Grade 1A)  Yeni öneri
• Travma hastalarının normoventilasyon öneriliyor.(Grade 1B)
• Serebral herniasyonun kaçınılmaz olduğunun bulguları varsa hiperventilasyon öneriliyor.(Grade 2C)  Yeni öneri

Yorum: 2013’teki güncellemede hiperventilasyon bir öneri olarak bulunmuyordu. Eğer herniasyonun kaçınılmaz olduğu düşünülüyorsa (tek veya çift taraflı pupiller dilatasyon veya deserebre postür) ölüm veya geri dönüşümsüz beyin hasarı için aşırı risk olduğundan vakit kazanmak adına kısa sürelerde akut hipokapninin kullanılabileceğinden bahsedilmiş. Bu konuda herhangi bir klinik çalışma olmadığını fakat bunun açık bir fizyolojik gerekçe olduğunu da eklemeyi unutmamışlar.

II. Kanamanın Monitorizasyonu ve Tanısı

Başlangıç değerlendirmesi

• Hekimin travmatik hemorajinin boyutunu değerlendirirken; hastanın fizyolojisinin, anatomik yaralanma şeklinin, yaralanma mekanizması ve hastanın başlangıç resüsitasyonuna cevabının kombinasyonunu kullanması öneriliyor. (Grade 1C)

Yorum: Travmatik yaralanmalı hastanın ilk değerlendirilmesinde tahmini kan kaybını belirlemek için ATLS’ in önerdiği şok evreleme sisteminin akılda tutulması öneriliyor

Acil müdahale

• Tanımlanmış kanama odağı olan ve hemorajik şokla başvuran hastalar için başlangıç resüsitasyon önlemleri başarılı olmazsa acil kanama kontrol prosedürlerine geçilmelidir. (Grade 1B)

Yorum: Burada başlangıç sıvı resüsitasyonuna hastanın cevabının değerlendirilmesinde ATLS’ in önerilerinin akılda tutulması öneriliyor.

İleri inceleme

• Tanımlanmamış kanama odağı olan ve hemorajik şok ile başvuran hastalarda acil ileri inceleme yapılmalıdır. (Grade 1B)

Görüntüleme

• Şüpheli gövde travmasında serbest sıvı saptamak için erken görüntüleme (ultrasonografi veya kontrastlı BT) öneriliyor.(Grade 1B)

Yorum: Artık modası tamamen geçmiş olan diagnostik peritoneal lavaj (DPL) ile ilgili kılavuzda hiçbirşey geçmiyor.

Girişim

• Belirgin intratorasik, intraabdominal veya retroperitoneal kanama ve hemodinamik unstabilite olan hastalarda acil girişime geçilmelidir. (Grade 1A)

Yorum: Bu öneride önceki kılavuzda olan ‘belirgin intraabdominal sıvı’ yerine intraabdominal, intratorasik ve retroperitoneal kanama olarak değiştirilmiş. Retroperitoneal ve intratorasik yaralanmaların da acil girişim gerektirdiği vurgulanmış.

İleri değerlendirme

• Hemodinamik stabil olan hastalarda BT değerlendirme öneriliyor. (Grade 1B)

Hemoglobin ( Yeni öneri )

• Başlangıç Hb düşük olması koagulopati ile ilişkili ciddi kanama göstergesi olarak göz önüne alınmalıdır. (Grade 1B)
• Tekrarlanan Hb ölçümleri, kanama için laboratuar markerı olarak kullanılmalıdır. Çünkü başlangıç Hb’nin normal aralıkta olması kanamayı maskeleyebilir. (Grade 1B)

Yorum: Bu kısımda tek htc değerinin kanama için marker olarak kullanılmaması öneriliyordu. Bu kılavuzda Htc’nin Hb’den hesaplanan bir değer olduğunu ve Hb kullanımının daha yaygın olduğu belirtilmiş.

Serum laktat ve baz defisiti

• Serum laktat ve/veya baz defisiti ölçümlerini sensitif bir test olarak kanamanın boyutunu ve şokun izlemini ve şok tahmini için kullanılması öneriliyor. (Grade 1B)

Koagulasyon izlemi

• Erken ve tekrarlayan koagulasyon izleminin, rutin pratikte geleneksel laboratuar testleri (protrombin zamanı (PT), aktive parsiyel tromboplastin zamanı (APTT), platelet sayımı ve fibrinojen) (Grade 1A) ve/veya viskoelastik metod (Grade 1C) kullanılarak yapılması öneriliyor.

Yorum: Bu öneride de geleneksel laboratuar testeleri bir önceki kılavuzda viskoelastik metodlarla aynı derecede (Grade 1C) öneriye sahipken bu kılavuzda Grade 1A’ya yükseltilmiş. Burada da önceki kılavuzdan farklı olarak viskoelastik metodlar ile standart koagulasyon testleri arasındaki uyumsuzluktan bahsetmiş. Hagemo ve ark.larının yaptığı çalışmadan pıhtılaşmanın değişik aşamalarındaki ve merkezlerdeki değişkenlikten bahsedilmiş ve kılavuzda bu tekniklere standardizasyon ve açıklık getirilmesi ihtiyacı belirtilmiş.

III. Doku Oksijenizasyonu, Sıvı Cinsi ve Hipotermi

Doku oksijenizasyonu

• Beyin hasarı olmaksızın travmanın başlangıç aşamasında major kanama duruncaya kadar hedef sistolik kan basıncı 80 ila 90 mmHg olmalıdır. (Grade 1C)
• Ciddi travmatik beyin hasarı (TBH) olan hastalarda (GKS ≤8) , ortalama arter basıncının ≥ 80 mmHg korunması önerilir. (Grade 1C)

Kısıtlı Sıvı Replasmanı

• Kanama kontrol edilene kadar hedef kan basıncını sağlamak için kısıtlı sıvı replasmanı stratejisi önerilir. (Grade 1B)  Yeni öneri

Yorum: Bolus sıvı stratejisinin terkedildiğini görmemiz bizi şaşırtmadı diyebiliriz. Agresif sıvı replasmanının mortaliteyi arttırdığı, abdominal kompartman sendromu insidansı arttırdığı, koagulapatiyi arttırdığını gösteren yayınlara yer verilmiş.

Vazopressörler ve inotrop ajanlar

• Hayatı tehdit eden hipotansiyon varlığında, hedef arteryel kan basıncını korumak için sıvıya ilave olarak vazopressörlerin verilmesi öneriliyor. (Grade 1C)
• Myokardiyal disfonksiyon varlığında inotropik ajan infuzyonu öneriliyor. (Grade 1C)

Sıvı tipi :

• Hipotansif kanamalı travma hastasında izotonik kristalloid solüsyonlarını kullanarak sıvı tedavisi başlanmalıdır. (Grade 1A)
• %0.9 NaCl solusyonunun aşırı kullanımından kaçınılması öneriliyor. (Grade 2C)Yeni Öneri
• Ciddi kafa travması olan hastalarda Ringer Laktat gibi hipotonik solusyonlardan kaçınılmalıdır. (Grade 1C)
• Hemostaza olan yan etkilerinden dolayı kolloid kullanımı kısıtlanmalıdır. (Grade 2C) Yeni Öneri

Yorum: Kılavuzun ‘sıvı tipi’ başlığı altındaki eski önerilerin yerinde yeller esiyor diyebiliriz. Tamamen yenilenmiş bir başlıkla karşı karşıyayız. %0.9 NaCl solusyonun asidoz, böbrek hasarının insidasını arttırdığını ve kullanımının 1-1.5 L ile kısıtlanması gerektiğinden bahsediyor. 46 hastalık küçük bir çalışmada dengeli elektrolit solusyonunun %0.9 NaCl’ye göre asit baz durumunu iyileştirdiği, daha az hiperkloremiye neden olduğu ve daha maliyet etkin olduğu vurgulanmış. Travmada yükselen yıldızın artık dengeli elektrolit solusyonları olduğunu söylesek yanlış olmayız. Hipertonik salinin TBH sağkalımı veya nörolojik sonucu iyileştirdiğine dair bir kanıt olmadığı belirtilmiş ve üçüncü baskıdaki hipertonik salin önerisi kaldırılmış.

Eritrositler

• Hedef Hb 7 – 9 g/dl olmalıdır. (Grade 1C)

Isı yönetimi

• Normotermiyi sağlamak ve korumak için ısı kaybını azaltacak ve hipotermik hastayı ısıtacak önlemler uygulanmalıdır. (Grade 1C)

Yorum: Bu başlıktaki değişiklik ise terapotik hipoterminin artık bir öneri olarak bulunmamasıdır. Bunun nedeni olarak da TBH olan hastalarda çeşitli çalışmalarda çelişkili sonuçlar çıkmasıdır.

IV. Kanamanın Hızlı Kontrolü

Hasar Kontrol Cerrahisi

• Derin hemorajik şokta, kanamının devam ettğini gösteren işaretler ve koagulapatisi olan ciddi şekilde yaralanmış hastalarda hasar kontrol cerrahisi yapılmalıdır. (Grade 1B)
• Hasar kontrol yaklaşımınaa zemin hazırlayacak diğer faktörler; ciddi koagülopati, hipotermi, asidoz, ulaşılamayacak major anatomik yaralanma, zaman harcayacak prosedürlere olan ihtiyaç veya beraberinde abdomen dışı major yaralanma olmasıdır. (Grade 1C)
• Yukarıdaki faktörlerden herhangi biri olmayan ve hemodinamik stabil hastalarda primer kesin cerrahi yönetimi öneriliyor. (Grade 1C)

Yorum: Bir önceki kılavuzda erken kanama kontrolünde packing ve aortik kross klemp önerilirken yeni kılavuzda packingi de içine alan hasar kontrol cerrahisi olmazsa olmaz olarak dördüncü sıradan ilk sıraya çıkıyor. Aortik klempden ise bahsedilmemiş. Hasar kontrol cerrahisinin komponentlerini sırası ile resüsitatif laparotomi, yoğun bakım tedavisi (anjiografi bu kısımda) ve kesin cerrahi tamir oluşturuyor.

Pelvik halka kapatılması ve stabilizasyonu

• Hemorajik şokta ve pelvik halka bozulması olan hastaların acil olarak pelvik halka kapatılması ve stabilizasyona gitmesi öneriliyor. (Grade 1B)

Packing, embolizasyon ve cerrahi

• Uygun pelvik halka stabilizasyonuna rağmen hemodinamik instabilitesi devam eden hastalara erken peritoneal packing, anjiografik embolizasyon ve/veya cerrahi kanama kontrolü yapılmalıdır. (Grade 1B)

Lokal Hemostatik önlemler

• Topikal hemostatik ajanların diğer cerrahi önlemlerle veya; venöz veya orta derecede arteryel kanamada packing ile ilişkili parankimal yaralanmalarda kullanılmasını öneriyoruz. (Grade 1B)

V. Kanama ve Koagülopatinin Başlangıç Yönetimi

Koagulasyon desteği

• Koagulosyunu desteklemek için yapılacak önlemler ve izlem hastaneye kabul yapılır yapılmaz başlanmalıdır. (Grade 1B)

Başlangıç koagulasyon resüsitasyonu ( Yeni öneri )

• Masif hemoraji beklenen hastaların başlangıç yönetiminde takip eden iki öneriden birini öneriyoruz:
  • İhtiyaç olduğu kadar plazma (TDP veya patojen-inaktive edilmiş plazma). Plazma- ES oranın en az 1:2 olmalıdır. (Grade 1B)
  • Hb seviyesine göre konsantre fibrinojen ve ES. (Grade 1C)

Yorum: Başlangıç koagulasyon resüsitasyonu yeni bir başlık olarak acil servise geliş ile koagulasyon testlerinin sonucunun arasındaki süre olarak tanımlanmış. Hızlı hasta başı testler yoksa uygulanması önerilmiş. 1:2 plazma:ES oranı önerisi ise plazma seçeneğinin içine eklenmiş ve öneri seviyesi grade 1B’ye yükseltilmiş. Plateletlerin ise bu zaman aralığında hazır bulunmayacağından başlık altında bahsedilmemiş. Bu kısımda kullanılacaksa 2 g fibirinojen konsantresi verilmesi önerilmiş

Antifibrinolitik ajanlar

• Traneksamik asit, kanayan veya belirgin hemoraji riski olan hastalara mümkün olduğunca erken 10 dakikada 1 gr yüklenmeli ve 8 saatte 1 gr infuzyon dozu takip etmelidir. (Grade 1A)
• Traneksamik asidin kanayan travma hastasına yaralanmayı takip eden 3 saat içinde verilmelidir. (Grade 1B)
• Kanayan hastaların yönetiminde traneksamik asidin ilk dozunun hastane yolunda iken verilmesi düşünülebilir. (Grade 2C)

VI. İleri Resüsitasyon

Hedefe yönelik tedavi (Yeni öneri )

• Hedefe yönelik stratejiyi kullanarak devam resüsitasyon önlemleri alınırken standart laboratuar koagulasyon değerleri ve/veya viskoelastik testler kullanılmalıdır. (Grade 1C)

Yorum: Laboratuar sonuçları çıktıktan sonraki müdahaleler kılavuzda ileri resüsitasyon başlığı altında toplanmış. Uygun yönetimin de hedefe yönelik tedavi olduğu beliritilmiş. Bu zamana kadar yapılan müdahalelerde ciddi yaralanması olan hastaların koagulapatik olduğu düşünülmeli ve; ES, TDP’nin ve diğer tedavilerin olduğu paketlerin bulunduğu ‘en iyi tahmin’ tedavisinin başlatılmasının gerektiği belirtilmiş. Tedavideki hedefler ise sonrasında sıralanmış.

Taze Donmuş Plazma

• Plazma tabanlı koagulasyon resüsitasyon stratejisi kullanılıyorsa plazma (TDP veya patojen inaktive plazma) PT ve APTT normal düzeyin <1.5 kat altında tutulması gerekmektedir.(Grade 1C) Yeni öneri
• Önemli kanaması olmayan hastalarda plazma transfüzyonundan kaçınılmalıdır. (Grade 1B)
• Hedefe yönelik stratejinin bir parçası olarak PT ve APTT düzeyleri normalin 1.5 kat üstünde ise TDP öneriliyor.

Fibrinojen ve kriyoprespitat

• Eğer konsantrat tabanlı bir strateji kullanılacaksa, belirgin kanama ve fonksiyonel fibrinojen açığını destekleyen viskoelastik işaretler varsa veya plazma fibrinojen düzeyi 1.5-2.0 g/L’den düşükse fibrinojen konsantresi veya kriyoprespitat tedavisi öneriliyor. (Grade 1C) Yeni öneri
• Başlangıçta 3-4 g fibrinojen desteği öneriliyor. Bu 15-20 tek dönor kriyoprespitata veya 3-4 g fibrinojen konsantresine eşit. Tekrar dozları için viskoelastik izlem ve fibrinojen düzeylerinin laboratuar gözlemleri yol göstermelidir. (Grade 2C)

Plateletler

• Platelet sayımını 50×109/L üzerinde tutmak için platelet verilmesi öneriliyor. (Grade 1C)
• Devam eden kanaması olan ve/veya TBH olan hastalarda platelet sayımını 100×109 /L üzerinde tutulması öneriliyor. (Grade 2C)
• Eğer verilirse, başlangıç dozu olarak dört ila sekiz ünite platelet veya tek aferez paketinin kullanılması öneriliyor. (Grade 2C)

Kalsiyum

• Masif transfüzyon sırasında iyonize kalsiyum seviyelerini izleme ve normal sınırlarda tutulması öneriliyor. (Grade 1C)

Antiplatelet Ajanlar

• Azımsanamayacak kanaması olan veya intrakraniyal kanaması olup antiplatelet ajan kullanan hastalara platelet verilmesi öneriliyor. (Grade 2C)
• Antiplatelet ajan kullanan veya kullandığından şüphelenilen hastaların platelet fonksiyonunu ölçülmesini öneriliyor. (Grade 2C)
• Devam eden mikrovaskuler kanaması olan hastalarda eğer platelet disfonksiyonu dokümente edilirse platelet konsantresi ile tedavi öneriliyor. (Grade 2C)

Desmopressin

• Platelet inhibitör ilaçlar ile tedavi gören veya von Willebrand hastalığı olan hastalara desmopressin (0.3 ug/kg) verilmesi öneriliyor. (Grade 2C)
• Kanayan travma hastasına desmopressinin rutin olarak verilmesi önerilmiyor. (Grade 2C)

Protrombin komplex konsantresi

• Vitamin K bağımlı oral antikoagulanların etkisinin acil geri döndürülmesinde protrombin kompleks konsantresinin erken kullanımı öneriliyor. (Grade 1A)
• Yeni oral antikoagulanlar ile tedavi edilen hastalarda hayatı tehdit eden post travmatik kanamayı azaltmak için protrombin kompleks konsantresi verilmesi öneriliyor (Grade 2C)
• Fibrinojen seviyelerinin normal olması şartı ile, viskoelastik izlem kullanarak gecikmiş koagulasyon kanıtlanırsa kanayan hastaya protrombin kompleks konsantresi veya plazma verilebilir. (Grade 2C)
• Vitamin K antagonistlerinin etkisinin hızlı geri döndürülmesinde TDP’ye göre daha üstün olduğu için öneri düzeyi 1A’dan 1B’ye yükseltilmiş. Yeni oral antikoagulanlardaki öneri ise hayvan çalışmalarına dayandırılmış.

Direk oral antikoagulanlar- Faktör Xa inhibitörleri

• Rivaroksaban, apiksaban veya edoksaban gibi oral anti faktör Xa ajanları ile tedavi olan hastalarda bu ajanların plazma seviyelerinin ölçümü öneriliyor. (Grade 2C)
• Eğer ölçüm mümkün veya uygun değilse hematoloji uzmanından tavsiye istenmesi öneriliyor. (Grade 2C) Yeni öneri
• Eğer kanama hayatı tehdit ediyorsa, spesifik antidotlar mevcut değilse, TXA 15mg/kg (veya 1gr) intravenöz olarak veya yüksek doz (25-50U/kg) protrombin kompleks konsantresi/aktive protrombin kompleks konsantresi ile tedavi öneriliyor.(Grade 2C)

Direk oral antikoagulanlar- trombin inhibitorleri (Yeni öneri)

• Dabigatran ile tedavi edilen veya şüphesi varsa dabigatran plazma seviyelerinin ölçümü öneriliyor.(Grade 2C)
• Ölçüm mümkün veya mevcut değilse, dabigatran varlığının kalitatif tahmini için trombin zamanı ve APTT kullanılabilir. (Grade 2C)
• Eğer kanama hayatı tehdit edici ise, idarukizumab (5 gr intravenöz) ile tedavi öneriliyor (Grade 1B), veya eğer mevcut değilse, yüksek doz (25-50U/kg) protrombin kompleks konsantresi/aktive protrombin kompleks konsantresi ile tedavi öneriliyor, her iki durumda da intravenöz 15 mg/kg (veya 1 gr) TXA ile kombine edilmelidir. (Grade 2C)

Yorum: 2015’te FDA onayı alan idarukizumabın dabigatran etkisinin geri döndürülmesinde kılavuzda yerini alıyor. Tartışma kısmında yer alan idarukizumab yokluğunda perioperatif diyaliz ise öneri olarak yer almıyor.

Rekombine aktive koagulasyon faktör VII

• rFVIIa’nın endikasyon dışı kullanımı, eğer sadece major kanama ve travmatik koagulopati diğer bütün kanamayı kontrol etme çabalarına ve konvansiyonel hemostatik önlemlerin kullanılmasına rağmen devam ediyorsa düşünülebilir. (Grade 2C)

Tromboprofilaksi

• Kanama kontrol edildikten sonra 24 saat içinde farmakolojik tromboprofilaksi öneriliyor. (Grade 1B)
• Aralıklı pnömatik kompresyon (APK) ile erken mekanik tromboprofilaksi öneriliyor (Grade 1C) ve anti embolik çoraplarla erken mekanik tromboprofilaksi tavsiye ediliyor. (Grade 2C)
• Tromboprofilaksi olarak inferior vena cava filtrelerinin rutin kullanımını önerilmiyor. (Grade 1C)

Yorum: İnme hastalarında yapılan randomize kontrollü CLOTS 3 çalışmasında APK ile DVT insidansında düşüş gözlendiği için ve benzer risk faktörleri olduğu için APK için öneri seviyesi yükseltilmiş.

VII. Rehberin Uygulanması ve Kalite kontrol

Rehberin uygulanması

• Kanayan travma hastasının yönetiminde yerel uygulama kanıta dayalı guidelinelera göre öneriliyor. (Grade 1B)

Kanama kontrolünün değerlendirilmesi ve sonuçlar

• Yerel klinik kalite ve güvenlik yönetimi sistemlerinin kanama kontrolünün ve sonuçlarının anahtar önlemlerini değerlendirecek parametreleri içermesi öneriliyor. (Grade 1C)

Dr Çağdaş YILDIRIM & Doç Dr Ayhan ÖZHASENEKLER

Editör: Yusuf Ali Altuncı