Skip to content

Merhaba herkese, bu yazıda travma yönetiminde sekonder bakı ile ilgili okuduğum kitaplardan derlemelerimden bahsedeceğim​1–4​. Bir önceki yazıda travma yönetiminde primer bakıda hayatı tehdit eden durumları ABCDE değerlendirmesi ile stabilize edip, sevk kararı da almadık ve hasta hala bizimle: sekonder bakının başladığı yerdeyiz. Sekonder bakı; detaylı bir anamnez, travma ile başvuran hastanın tepeden tırnağa değerlendirilmesi ve ayrıntılı tetkiklerle atlanan bir şeyin olup olmadığının araştırılmasını kapsar.

ÖNEMLİ NOT

Sekonder bakı = Travma hastasının tepeden tırnağa değerlendirilmesi

Sekonder bakı, primer bakı tamamlanmadan başlamaz ve mümkünse primer bakıyı gerçekleştiren sağlık personeli tarafından yapılmalıdır.

Özgeçmiş

AMPLE olarak kısaltılan sorgulamamız gereken ana başlıklar şunlardır: (Ample’ın kelime anlamı “etraflı, geniş”tir, sekonder bakıda hastayı etraflıca değerlendirmemize bir göndermedir.)

  • Allergies: Hastanın herhangi bir allerjisinin varlığının sorgulanması
  • Medications: Hastanın düzenli kullandığı ilaçlar
  • Past illness/ Pregnancy: Daha önceki hastalık öyküleri, gebelik sorgulanması
  • Last meal: Muhtemel bir cerrahi operasyon açısından en son oral alımının ne zaman olduğunun sorgulanması
  • Events/ Environment: Olayın gerçekleşme mekanizması ve çevresel faktörlerin sorgulanması

Travmanın oluş mekanizmasını bilmek neyi beklediğimizi bilmek açısından önemlidir. Künt travmalar, penetran yaralanmalar ve termal yaralanmalar olarak sınıflandırıp, yaralanma biçimine göre neler bekleyebileceğimizi özetleyeceğim:

  • Künt yaralanmalar: Vertebral yaralanmalar, kafa travması, miyokard kontüzyonu, travmatik aort rüptürü, yelken göğüs, diyafragma rüptürü, pelvis kırıkları ve başka kemik kırıkları, solid organ yaralanmaları, yumuşak doku yaralanmaları
  • Penetran yaralanmalar: Delici-kesici alet yaralanmalarında pnömotoraks, hemotoraks, hemopnömotoraks, diyafram yaralanması, peritonu geçerse eğer solid organ yaralanması görülebilir. Ateşli silah yaralanmalarında ise beklenen trase boyunca(kurşunun ilerlediği trase) yer alan tüm yapılarda yaralanma olabilir, ekstremite ateşli silah yaralanmalarında nörovasküler hasar, kırıklar, kompartman sendromu görülebilir.
  • Termal yaralanmalar: Termal yanıklarda yanmış vücut bölgeleri görülebilir ya da yanıktan kurtulmaya çalışırken başka bir travma meydana gelmiş olabilir, Elektrik yanıklarında kardiyak aritmiler, miyonekroz, kompartman sendromu görülebilir. İnhalasyon yanıklarında ise üst hava yolunda ödem, karbonmonoksit zehirlenmesi, akciğer ödemi görülebilir.

Fizik Muayene

Baş-boyun değerlendirmesi

Sekonder bakı baş değerlendirilmesi ile başlar. Nörolojik yaralanmaların ya da başka önemli yaralanmaların ilk işaretleri baş-boyun muayenesinde saklı olabilir.

  • Bilateral gözlerin görme fonksiyonları, ışık refleksine yanıtları, pupillerin büyüklüğü ve bilateral eşit olmaları değerlendirilmelidir.
  • Sklera, konjuktivada kanama var olup olmadığına, hifema varlığına bakılmalıdır.
  • Maksillofasyal kırıklar eğer ki gözle görünür şekilde bariz değilse ama şüpheleniliyorsa görüntüleme planlanmalıdır, havayolunun kötüleşmesine sebep olabilir.
  • Hastanın Glasgow Koma Skoru hesaplanmalıdır.
Glaskow Koma Skalası

ÖNEMLİ NOT

Maksillofasyal yaralanması olan ya da kafa travması olan hastalar aksi ispat edilene kadar servikal spinal hasarı varmış gibi kabul edilmeli ve muayane servikal spinal hareket kısıtlılığına mutlaka dikkat edilmelidir.

**Unutulmamalıdır ki nörolojik defisit yokluğu servikal yaralanmayı ekarte ettirmez.

Kimlere radyolojik görüntüleme yapalım? Bunun için NEXUS ve CCR (Canadian) kriterleri geliştirilmiştir.

NEXUS KRİTERLERİ : Aşağıda bahsedilen kriterler mevcut değilse radyolojik görüntüleme yapılmaz.

  • Posterior orta hatta servikal omurga hassasiyeti
  • Bilinç durumunu kötüleştirecek bir toksikasyon
  • Bilincin konfü olması
  • Fokal nörolojik defisit varlığı
  • Ağrılı, rahatsızlık verecek bir yaralanma varlığı

Canadian C spine Rule (CCR):

  • Yaş > 65
  • Yüksek enerjili yaralanma mekanizması
  • Ekstremitelerde parestezi varlığında görüntüleme yapılır.

** Yüksek enerjili bir travma öyküsü yok, hasta acil serviste oturur pozisyonda, kazadan sonra yürüyebilmiş, geç başlangıçlı bir boyun ağrısı var, orta hat hassasiyeti yok ise boynunu 45 derece sağ ve sol rotasyona getiremeyen hastalara görüntüleme yapılmalıdır, diğer hastalar için gerekli değildir.

** Santral görüntüleme spinal açıdan normalse hastanın yatak başı kaldırılabilir, intrakranyal basıncın düşük tutulması açısından avantajdır.

ÖNEMLİ NOT

Nörojenik şokta olduğunu düşündüğümüz hastalarda 2 şey unutulmamalıdır:

*** Vazopressör başlanması

*** Kesin havayolu açıklığı sağlanması

HATIRLATMA

Nörojenik şok- spinal şok ayrımını yapmak önemlidir.

Nörojenik şok; vazomotor tonusun ve kalbin sempatik innervasyonunun zarar gördüğü durumlarda meydana gelir. Servikal ve T6 ve üstü torakal vertebra yaralanmalarında görülür. Kardiyak sempatik innervasyonun kaybolması bradikardiyle sonuçlanır, ya da travma hastasında hipovolemiye gelişmesi beklenen taşikardinin olmaması düşündürebilir.

Spinal şok; kas tonusunun kaybolmasına sekonder gelişen flask, güçsüz haldir, refleks kaybı vardır. Bir süre sonra spastisite gelişir.

Toraks değerlendirmesi

Primer bakıda hayatı tehdit eden yaralanmaları bulup tedavi etmiştil. Sekonder bakıda toraks açısından potansiyel hayati tehlike oluşturan yaralanmalar şu şekilde sıralanabilir:

  • Basit pnömotoraks
  • Hemotoraks
  • Yelken göğüs
  • Akciğer kontüzyonu
  • Künt kardiyak yaralanma
  • Travmatik aort rüptürü
  • Travmatik diyafram rüptürü
  • Künt özofagus yaralanması

Yelken göğüs oluşum mekanizmasını hatırlamakta fayda var, 2 ya da daha fazla kotun çift taraflı fraktürü sonrasında gelişir, paradoksal solunum görülür:

Yelken göğüste görülen paradoksal solunum

Önemli toraks yaralanmaları ağrı, dispne ve hipoksiyle başvurur. İnspeksiyonla her iki hemitoraksın solunuma eşit katılıp katılmadığının muayene edilmesi, oskültasyonla akciğer ve kalp seslerinin dinlenmesi (akciğer seslerinde azalma/yokluk hemo/pnömotoraks işareti olabilir, kalp seslerinde azalma tamponad bulgusu olabilir.) Direkt grafide mediastende genişleme aort rüptürü bulgusu olabilir.

ÖNEMLİ NOT

Subkutanöz amfizem varlığı, sternum, kot ve skapula fraktürleri toraksı ilgilendiren potansiyel hayatı tehdit edecek durumları düşündürmelidir.

Subkutanöz amfizem muayene ve görüntüleme bulguları

Abdomen ve Pelvis değerlendirmesi

Abdominal yaralanmalar mutlaka hızlıca tanınmalı ve tedavi edilmelidir. Hastanın cerrahi girişime ihtiyacının olup olmadığına hızlıca karar vermek kritik öneme sahiptir. Primer bakıda normal abdominal değerlendirme patoloji olmadığı anlamına gelmez, abdominal değerlendirme sık aralıklarla tekrarlanmalıdır. Yaralanmanın künt, penetran olma mekanizmasına göre yaralanmasını beklediğimiz organlar değişir.

Pelvik muayene sırasında iliak kanatlar, pubis, vajen labiumları ve skrotal ekimozların varlığında pelvik kırıklardan şüphelenilmelidir. Primer bakıda tanı konulmamış, görüntüleme ile anlaşılmış pelvis fraktürlerine pelvik kemer takılması gerekebilir.

“Open book” pelvik fraktür grafisi

ÖNEMLİ NOT

FAST ve direkt grafi primer bakının görüntüleme teknikleri olup, tomografi sekonder bakıda devreye girer. Primer bakı- sekonder bakı mantığıyla bakıldığında primer bakıda hastanın hayatını tehdit edecek problemlerin stabilizasyonu amaçtır, hastaya ancak yatak başında olabilecek görüntüleme tetkikleri uygulayabilirsin. Sekonder bakıda hasta tepeden tırnağa ayrıntılı değerlendirilir, tomografi çekilebilir ve hatta tekrarlayan tomografilerle hastayı takip edebilirsin.

Kas – iskelet sistemi değerlendirmesi

Sekonder bakıda “ekstremiteyi tehdit eden yaralanmalar” araştırılır. Kas iskelet sistemi muayenesi sadece ekstremitelerden ibaret değildir, mutlaka hastanın sırt kısmı da değerlendirilmelidir.

Ekstremite yaralanmalarında nörovasküler hasar varlığı açısından muayane ekstremitenin kaybedilmemesi için kritik önem taşır. Ciddi ağrı, parestezi ve hassasiyet varlığı kompartman sendromu açısından bizi tedirgin etmelidir. Kompartman sendromu kapalı bir fasyal yapıya sahip kası olan her bölgede görüşebilir, cilt dokusunun da restriktif bir bariyer olabileceği unutulmamalıdır. Kompartmana sendromunun en sık görüldüğü alanlar; bacak, önkol, ayak, el, gluteal bölge ve uyluktur. Kompartman sendromu şüphesinde acil cerrahi girişim planlanmalıdır.

SPOT BİLGİ

Herhangi bir hastada fizik muayene ile uyumlu olmayacak şekilde şiddetli ağrı var, aklına şu 3 ihtimal mutlaka gelsin:​5​

** Kompartman sendromu

** Mezenter iskemi

** Nekrotizan fasiit

Kompartman sendromunda fasyotomi

Nörolojik değerlendirme

Eksiksiz nörolojik muayene ekstremitelerin sensörimotor değerlendirilmesini, aralıklı GKS takibi yapılarak bilinç durumu değişikliğinin takip edilmesini kapsar. Potansiyel spinal yaralanması olan hastalarda vertebral hareket kısıtlamaya özen gösterilmediği takdirde hastaya zarar verilebilir. Spinal yaralanmanın seviyesi dermotom ve myotomlara göre tespit edilir.

Spinal kord yaralanmalarının sınıflandırılması için ASIA (The American Spinal Injury Association) tarafından belirlenen ISNCSCI (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury –Nörolojik ve Fonksiyonel Klasifikasyon için Uluslararası
Standartlar) önerilmektedir.

SEKONDER BAKI ANAHTAR NOKTALAR

​5​Sekonder bakı = Hastanın tepeden tırnağa ayrıntılı değerlendirilmesi

** Sekonder bakıda tüm sistemlerin “potansiyel” hayatı ve sistemi tehdit edici sorunları tespit edilip çözmeye çalışıyorsun.

** Ayrıntılı anamnez alman çok önemli (AMPLE), travma oluş mekanizmasını bilirsen ne bekleyeceğini de bilirsin.

** Termal yaralanmalarda devam eden bir süreç olduğunu unutma, dehidratasyon, CO intoksikasyonu, kompartman sendromu, enfeksiyon, rabdomiyolizi de termal yaralanma değerlendirirken mutlaka düşün.

** Hastayı değerlendirirken herhangi bir bölgede acil cerrahi girişim ihtiyacı olabilir, cerrahları alert etmelisin.

** Nörojenik şokta olduğunu düşündüğün hastada vazopressör başlamayı ve havayolu açıklığını kesin şekilde sağlamayı unutma.

** Sekonder bakının görüntüleme tetkiki tomografidir, hastayı primer bakıda akut dönemde arrest olmayacak şekilde stabilize ettin, tomografiye gidip ileri görüntüleme yapılabilecek hale getirdin demektir.

Kaynaklar

  1. 1.
    ACS AC of S. . . ATLS Advanced Trauma Life Support 10th Edition Student Course Manual. American College of Surgeons; 2018.
  2. 2.
    Watson GA. Evaluation and Treatment of the Multi-Injured Trauma Patient. In: Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction. Elsevier; 2020:339-355.
  3. 3.
    Genuit T. Initial Assessment and Resuscitation of the Trauma Patient. In: Current Surgical Therapy. Elsevier; 2020:1105-1111.
  4. 4.
    Mills J. Trauma Resuscitation. In: Emergency Medicine . Elsevier/Saunders; 2013:73-79.
  5. 5.
    First Aid For The Acil Tıp Yeterlilik Sınavlarına Hazırlık. McGraw-Hill Companies; 2012.

İçindekiler

Henüz yorum yapılmamış, sesinizi aşağıya ekleyin!


Bir Yorum Ekle