Travmatik Kardiyopulmoner Arrest (TKPA)

Acil Tıp profesyonelleri için TKPA olgusuyla yüzleşmek ciddi bir kabustur. Ne yapsanız nafile olan bir durumdur çoğu zaman. Fakat hem hastane öncesinde hemde acil serviste yapılabilecekler 2010 yılındaki AHA – ILCOR tarafından yayınlanan rehberde belirtilmiş olsa da, bu konuda son 5 yılda önemli sayılabilecek ufak tefek yeniliklerde oldu (Soar J). Bu yazı 2010 rehberinin bize önerdikleri yanında 2011 den bu güne literatürde yer alan bazı yeni araştırmaların sonuçlarını içermektedir. Yazının günlük pratiğinize katkı sağlayacağını umuyorum.

Vakti olupta okuyamayacaklar varsa yazının özeti şu;

1. İKYD uygulamalarını hızla başlatın
2. TKPA olguları resüsitasyon sırasında özel prosedürlere gerek duyar ve bunları vakit kaybetmeden yapın (kalıcı hava yolu, kan transfüzyonu, pelvis ve ekstremite stabilizasyonu, tüp torakostomiler, resüsitatif torakotomi)
3. Transtorasik ultrasonu mutlaka travma resüsitasyonu sırasında, B-C basamağında, uygulayın
4. Künt ya da penetran farketmez bu olguların hayatta kalmasını sağlarsanız, organ donörlüğü için çok ciddi bir potansiyel yaratmış olursunuz

TRAVMA HAKKINDA BAZI GERÇEKLER

1. 1 – 46 yaş arasında meydana gelen ölümlerin 1. nedeni
2. Tüm ölümlerin nedenleri içinde 3. sırada
3. Tüm yaşam yılı kayıplarının %30’undan sorumlu. Kanser %16, kalp hastalıkları %12… Düşünün ne kadar önemli bir sorun.

Meydana gelen ölümlerinde tri-modal dağılım gösterdiğini biliyoruz (Trunkey DD). Yani %50 ölüm kazadan sonraki ilk dakikalarda oluyor. Genellikle ciddi kafa travmalarıç ana vasküler yaralanmalar nedeniyle bu ilk dakikalarda hastalar kaybediliyor. İkinci önemli ölüm dönemi dakikalar – saatler içinde saptanıp, tedavi edilebilir nedenler nedeniyle oluyor. Burada pnömotoraks, intra abdominal, intrakranial  kanama vs gibi nedenler bu ölümlerin nedenlerinden bazıları. Bu dönem ölümlerin %30’luk kısmını barındırıyor. %20’lik kısım ise saatler ve günler arasında genellikle yoğun bakımlarda olan multi organ yetmezliği ve sepsis gibi sorunlardan kaynaklanıyor. Bu tri-modal dağılım aslında şu gerçeği de ortaya koyuyor ki hastane öncesi bakım, acil tıp uzmanları, cerrahlar, yoğun bakımcılar bu süreçte çok önemli belirleyiciler. Tabi halkın eğitimini ve travmanın önlenmesi için yapılacak şeyleri de gözardı etmemek lazım.

2010 REHBERINDE TKPA İÇİN BELİRTİLEN ÖNEMLİ NOKTALAR

• Genel hayatta kalım %5.6
• İyi nörolojik bulgularla yaşam %1.6
• Hayatta kalma oranları 2005 – 2010 yılları arasında önceki yıllara göre oldukça iyi bulunmuş, fakat bunun tam olarak nedenini ortaya koyan çalışma yok. Bu daha iyi araçlar, koruyucu kıyafetler, trafik kurallarına uyma vs gibi bir çok faktörden etkilenmiş olabilir.
• Künt travmalar: 3032 künt travma hastası incelenmiş ve hayatta kalım %3.1, iyi nörolojik bulgularla yaşam %1 bulunmuş.
• Penetran travmalar: 1136 penetran travma hastası incelenmiş ve hayatta kalım %3.3, iyi nörolojik bulgularla yaşam %1.6
• Ne yazıkki incelenen reaktif pupil, sinus ritmi, solunum aktivitesi, spontan hareket vs gibi yaşam belirteçlerinin hiç biri güvenilir bir hayatta kalma göstergesi olarak değerli bulunmamış.

Yukarıdaki veriler ışığında Amerikan Cerrahlar Birliği ve Acil Tıp Hizmetleri Birliği ortaklaşa HASTANE ÖNCESİNDE HANGİ HASTALARA RESÜSTASYONA BAŞLANMAMALI diye öneri sundular (Domier RM).

1. Apneik, Nabızsız ve organize bir EKG ritmi olmayan künt travma hastaları
2. Apneik, nabızsız, ışık rekleksi, spontan hareketi ve organize EKG ritmi olmayan penetran travma hastaları

Bu öneriler olmasına rağmen yayınlanan 3 çalışmada (PickensJJ, Willis CD, Lockey D) bu kriterler olmasına rağmen hayatta kalan kişiler rapor edildi ve doğal olarak bu kafalarda ciddi bir karışıklığa neden oldu, yani sonuçta gerçekten hayatta kalmayı öngören değerli kriterlere sahip değiliz.

Fakat bazı gerçekler 2010 raporunda çok net olarak vurgulanıyordu, şöyleki

• Uzun kardiyo pulmoner resusitasyon (KPR) = Kötü prognoz
• Kabul edilebilir bir nörolojik durum ile hayatta kalmak için maksimum KPR zamanı 16 dk. Yani hastanıza 16 dk ve üzerinde KPR yapılmışsa bu hastaların hayatta kalsalar dahi nörolojik durumları iyi olmuyor.
• Özellikle ambulans personeline öneri şu şekilde: Alanda iyi temel yaşam desteği ve ileri yaşam desteğini iyi uygulayın ve hastayı hızla en yakın hastaneye ulaştırın. EN YAKIN hastane… Buna dikkat edin lütfen… En yakın travma merkezi değil… Yakın zamanda yayınlanan bazı araştırmalardan biliyoruz ki travma merkezleriyle, 2. basamak hastanelerin travma hastası prognozları arasında anlamlı bir fark yok… Yani 2010 yılında yapılan bu öneri halen geçerli olabilir. En yakın hastaneye transfer edin.

GÖĞÜS KOMPRESYONU

• Hipovolemik travma hastalarında etkisiz olacağı aşikar bir durum. Bu nedenle de travma hastalarında ileri kardiyak yaşam desteği (İKYD) kuralları işlemez diye bir inanış olmuştur çoğu hekimde.
• Fakat, hayatta kalan hastaların önemli bir kısmı hipovolemik değil… Bu dikkate almaya değer bir durum. Dolayısı ile hala daha İKYD hastalara uygulanmalı ama şu da akıldan çıkarılmamalı: Travmatik arrest hastaları sadece İKYD uygulamaları ile kurtarılamazlar. Bu hastalar için geriye döndürülebilir nedenler hızla araştırılmalı ve gerekli hayat kurtarıcı prosedürler yapılmalıdır.

TKPA HASTASINDA, NEDİR BU GERİYE DÖNDÜRÜLEBİLİR NEDENLER

• Hipoksi
• Tansiyon pnömotoraks
• Kardiyak tamponad
• Hipovolemi
• Hipotermi

Yukarıda listelenen bu 5 madde TKPA olgusunda ciddi olarak gözden geçirilmeli ve İKYD uygulamalarına ek olarak prosedüral işlemler uygulanmalıdır (Vanden Hoek TL).

Sonuçta çoğu travmatik arrest hastası için eğer endikasyon varsa ki bunu birazdan tartışacağız, yapılacak işlem RESÜSİTATİF TORAKOTOMİ…

RESÜSİTATİF TORAKOTOMİ (RETO)

• Bunu ülkelerin sistemlerine göre hastane öncesi ve acil servis torakotomileri olarak incelemek mümkün.
• Ambulanslarında hekim bulunduran ülkelerin RETO araştırmalarında bulunan ve 2010 rehberinde sunulan sonuçlar şöyle (Frezza EE, Powell DW)
  • Hastane öncesi dönemde 30 dk dan daha uzun süre geçtikten sonra yapılıyorsa işe yaramıyor
  • Künt travmalarda 5 dk içinde yapılmazsa işe yaramıyor
  • Penetran travmalarda 15 dk içinde yapılmazsa işe yaramıyor
• Acil servis torakotomileriyle ilgili sonuçlarda şöyle (ACS-Committee on Trauma)
  • 7035 acil servis resüsitatif torakotomisini (ASRETO) içeren 42 prognoz çalışması incelenmiş ve hayatta kalım %7.8, iyi nörolojik bulgularla yaşam %2.3.

Var olan bir çok araştırmadan yola çıkarak Amerikan Cerrahlar Birliği, ASRETO endikasyonlarını 4 kategoride netleştirmiş ve bu kategoriler 2010 rehberinde bizlere sunulmuştu (ACS-Committee on Trauma).

1. Künt travma hastasında şu kriterlerle sınırlı olmalıdır; görüldüğü anda vital bulgular olmalı ve şahitli bir kardiak arrest gelişmiş olmalı (beklenen hayatta kalım oranı %1.6)
2. Penetran kardiyak travmalı hastalar kısa bir transport süresinden sonra travma merkezine ulaştıklarında yaşam belirtileri veya EKG aktiviteleri varsa (beklenen hayatta kalım oranı %11.2)
3. Hayatta kalım oranları düşük olsa bile penetran non-kardiak torasik yaralanmalarda düşünülmelidir
4. Hayatta kalım oranları düşük olsa bile abdominal vasküler yaralanması olan hastalarda düşünülmelidir

Yukarıdaki maddelerden anlaşılacağı üzere en fazla yararlı olabileceği hasta gurubu penetran kardiyak travmalı hasta grubu. Fakat künt, nonükardiak penetran yaralanma ve abdominal vasküler yaralanmalı hastalarda da önerilmesi düşünülünce normal, bunun nedeni bu hastaların ideal birer organ donörü olması.

Peki ASRETO için bir kontrendikasyon var mı? (Majia JC) Bunun için örneklenen üç grup hasta var biri ciddi kafa travması ki ben bunun rölatif bir kontrendikasyon olduğunu düşünüyorum organ dönorlüğü sebebiyle, diğer hasta grupları ise 5 dk dan daha uzun süre KPR yapılmış künt travmalı hastalar ve 15 dk dan daha uzun süre KPR yapılmış penetran yaralanmalı hastalar… Bu sürelere 2010’dan sonra yayınlanan bazı yayınlarla aşağıda tekrar değineceğim.

Tabiki travmatik arrest olgusunda tek öneri ASRETO değil. Resüsitasyon sürecinin başından itibaren A, B, C, D… sırasıyla giden algotirma içinde yapılması gerekenler var (Soar J).

Bunlara kısaca değinecek olursam. Öncelikle havayolu için kesinlikle kalıcı hava yolu öneriliyor, bunun ASRETO’ya kadar olan dönemde olguların resüsitasyona tutunmalarını sağladığı belirtiliyor. Ventilasyon kesinlikle ETCO2 kontrolü ile normoventile edecek şekilde yapılmalı, asla intratorasik basıncın artmasına izin verilmemeli. Solunum değerlendirmesinde tüp torakostomi ihtiyacı gösteren durumlar unutulmamalı. Göğüs kompresyonları sayısı ve uygulanışı açısından bir farklılık göstermiyor, ama yukarıda bahsettiğimiz gibi hipovolemik olan olgularda bunun bir işe yaramayacağını bilmemiz gerekiyor. Kanama kontrolüyle ilgili olarak pelvis stabilizasyonu, fraktürlerin normal anatomik pozisyonda sabitlenmesi ve ek olarak tartışmalı da olsa turnike uygulamasının bu hastalar için düşünülmesi gerektiğini unutmayalım. Turnike uygulamasında ki halen devam eden tartışmaşu; bu uygulama önerilerinin savaş alanında yapılan araştırmalar sonucunda ortaya atılmış olması ve bazı otörlerin bu sonuçların normal halkın yaşadığı travmalara uyarlanamayacağı görüşlerinden kaynaklanıyor. Ama bu öneri rehberde belirtilmiş. Perikardiyosentez diğer önemli br uygulama ki asla ASRETO’yi geciktirmesi istenmiyor. Alanda verilecek sıvı miktarı konusunda halen bir netlik olmasa da 2L sınrının aşılmayacağı kontrollü bir resüsitatif sıvı replasmanı önerisi mevcut. Ek olarak alanda kan uygulanması önerileri de not edilmiş. Ultrason kullanımı alandaki veriler yeterli olmasada, uygulanması 2010 daki rehberde cesaretlendirilmeye çalışılmış. Ve tabiki vasopressörler… Ne yazıkki travmatik arrestte yarralı olduğunu gösteren çalışmalar henüz yok.

Peki 2010’dan sonra dikkate değer neler eklendi bu önemli konuya, şimdi onlardan bazılarına göz atalım.

Torasik ultrasonun yararı konusunda bazı yayınlar eklendi… Bunlardan ilginç bir tenesi sadece hayatta kalamayan 37 hastayı inceleyen bir yıllık bir analiz (Ferrada P). Bu araştırmaya göre travmatik bir arrest olgusunda resüsitasyon sırasında trans torasik US uygulaması yapılan hastaların travma odasında daha kısa zaman geçirdiklerini, daha az kan ürünü aldıklarını, non-terapötik torakotomiye daha az maruz kaldıklarını ve diğer hasta grubuna göre 1200 USD kadar daha az harcamaya neden olduklarını göstermiş. Bu araştırma ilginç olarak sadece sonuçta ölmüş olanları incelemiş olsa bile verdiği mesajlar yine de önemli. Bir başka US çalışması 318 TKPA olgusunu incelemiş ve nabızsız elektriksel aktivite (NEA) olan hastalarda kardiyak aktivitenin varlığına ve bunun hayatta kalım ile ilişkisine bakmış (Cureton EL). Sonuçta TKPA’li bir hastanızda NEA varsa lütfen US ile kardiyak aktiviteye bakın… kardiyak aktivite (+) ise hayatta kalım oranı %23.5. Aktivite yoksa bu oran %1.9…

Önemli olabilecek ve var olan günlük pratiği değiştirecek noktalardan biri de resüsitasyon esnasında kan transfüzyonu… Ve ilginç olarak bu öneri künt travmalı hasta grubunda gerçekleşiyor. Çalışma retrospektif olarak 464 künt TKPA olgusuna bakmış ve bu hastaların spontan dolaşımları dönmeden önce kan transfüzyonuna maruz kalıp kalmadıkları ve bu transfüzyonun sonuca etkileri araştırmış (Moriwaki Y). Her ne kadar son hayatta kalımda bir fark yaratmamış olsa da resüstasyonu sırasında spontan dolaşımları geri dönmeden kan almış olan hastaların daha yüksek oranda spontan dolaşımlarının döndüğü ve daha yüksek oranda yoğun bakıma yattığı görülmüş. Diyebilirsiniz ki hayatta kalım açısından fark yok ama… Evet haklısınız ama lütfen bu hastaların hayatta kaldıkları bir kaç saat yada günlük dönemde potansiyel birer organ dönörü olduğunu ve bir çok yaşamı kurtarabileceklerini unutmayınız.

2010’dan önceki eksikliklerden biri bu konudaki algoritm sıkıntısı idi, ama 2010’dan sonra henüz tam bir konsensus sağlanmış olmasa da bir kaç yeni yaklaşım algoritmi çıktı, aşağıdaki referanslarda bunlara ulaşabilirsiniz (Lockey DJ, Sherren PB, Kleber C). Burada her birini tek tek açıklamak isemedim açıkçası.

Çocuklarda TKPA yayınları ise farklı farklı sonuçlar ortaya koymuş 2010’dan sonra. Melbourne’den yayınlanan bir makale 64 TKPA olgusundan sadece birinin ciddi nörolojik defisitle yaşadığını bildirmiş (Deasy C). Başka bir çalışma 4 yıllık retrospektif bir incelemede bulunan 29 ASRETO olgusunun 3 ünde hayatta kalma sağlandığını ve hepsinin penetran kalp yaralanması ile birlikte ambulans alana gittiğinde yaşam bulgularının olduğunu rapor etmiş (Easter JS). Çocuklarda TKPA olgularında ASRETO’yu inceleyen bir sistematik derleme 252 ASRETO olgusundan spontan dolaşımın %30’unda sağlandığını, künt travma olanlarda hayatta kalımın %1.6, penetranlarda %10.2 olduğunu bildirmiş (Allen JC). Burada da penetran yaralanma ve olgulardaki yaşam bulgularının saptanmış olmasına dikkat çekilmiş.

Yukarıda bahsedilmiş olan ne zaman TKPA olgularına resüsitasyon yapmayalıma yönelik öneriler daha çok erişkinlere yapılmış araştırmalarla ortaya konmuştu, yeni olarak çocuklardaki TKPA olguları için bu kriterler incelenmiş. Riyad’ta yapılan bir araştırma KPR a başlamama yada sonlandırma önerileri için nabız olmaması, apne, fikse dilate pupiller, ve organize olmayan EKG bulgularını incelemiş ve sonuçta bu 4 kriter karşılanıyorsa %100 mortalite ile sonuçlandığını belirtmişler (Bawazeer MS).

Peki çok daha kafa karıştıran ve bizleri zorlayan sorulara yanıt arayan araştırmalar yok mu… Mesela bu künt travmalı arestleri ne yapacağız… Resüsite edelim mi yada bırakalım mı…

Slesseor ve ark’ları künt TKPA hastalarında ASRETO’sini incelemişler… İnceledikleri 1369 olguyu içeren konuyla ilgili 27 makale sonucunda 21 (%1.5) iyi nörolojik bulgularla hayatta kalımın mümkün olduğunu ve bunun özellikle alanda yada acil serviste yaşam bulguları olan ve de ASRETO’nun TKPA sonrasındaki ilk 15 dk içinde gerçekleştirilen hastalarda mümkün olabileceğini rapor etmişler. Şimdi sizinde hatırlayacağınız gibi künt travmalarda 2010 rehberinde önerilen ASRETO 5 dk içinde yapılmalıdır önerisi sanırım 15 dakikaya değiştirilebilir ki bu penetranlar ile aynı… Bu araştırmadaki önemli vurguyu da unutmamak lazım. Araştırmacılar bu önerinin kategorisine 4. seviye olarak düşük bir seviye vermişler ki bununda araştırmaların randomize, kontrollü vs olmamasınından kaynaklandığını belirtmişler…

Bu konuda dünyada yaygın bir diğer inanışta şu… ACLS yada İKYD uygyulamaları TKPA olgusunda işe yaramaz… Hımmm şimdi bu konuda da bir araştırma geldi tabi 2010’dan sonra… Leis ve arkadaşlarının yaptığı 4 yıllık bu araştırma 167 TKPA olgusundan %49.1’inde spontan dolaşımın döndürülebildiğini %6.6 tam nörolojik iyileşmenin görüldüğünü bildirdiler. Hayatta kalım oranlarını ise çocuklarda %23.1, erişkinler de %5.7, yaşlılarda %3.7 olarak bildirdiler. Tam nörolojik iyileşme görülen olgularda alana ileri seviye ambulanslar gittiğinde %9.4, temel seviye ambulanslar gittiğinde %3.7 olduğunu bildiren bu araştırma bu konuda da yeni bir öneri sunuyor aslında. Ek olarak tam nörolojik iyileşme gösteren olgularda VF varsa %36.4, NEA varsa %7, asistoli varsa %2.7 başarı beklendik bir bulgu olarak karşımıza künt travma olgularında da çıkıyor.

Konu içerisinde bir kaç defa organ donörü olmak için bu hsta grubunun iyi bir potansiyel taşıdığına değindik. Faucher ve ark’ları 4 yıl döneminde 540 TCPA olgusunu incelemişler bunlardan 79 tanesinin hastaneye yatacak şekilde hayatta kaldığını, 15’inin taburcu edilebildiğini ve 22 beyin ölümü gerçekleşen bu TKPA olgularından 9 tanesininin organ donörü olarak kullanılıp 31 transplantasyon yapıldığının altını çizmişlerdir.

Bu aşamada eğer hastanenenizde ya da ilinizdeki bir hastanede transplantasyon yapılıyorsa, tüm travma hastalarınızı künt yada penetran ayırmaksızın maksimum oranda resüsite etmeyi ve onları hayatta tutmayı düşünebilirsiniz.

O zaman başta verdiğimiz özeti burada da tekrar edersek

1. İKYD uygulamalarını hızla başlatın
2. TKPA olguları resüsitasyon sırasında özel prosedürlere gerek duyar ve bunları vakit kaybetmeden yapın (kalıcı hava yolu, kan transfüzyonu, pelvis ve ekstremite stabilizasyonu, tüp torakostomiler, resüsitatif torakotomi)
3. Transtorasik ultrasonu mutlaka travma resüsitasyonu sırasında, B-C basamağında, uygulayın
4. Künt ya da penetran farketmez bu olguların hayatta kalmasını sağlarsanız, organ donörlüğü için çok ciddi bir potansiyel yaratmış olursunuz

Referanslar

• Soar J. Resuscitation. 2010;81:1400-1433
• Trunkey DD. Sci Am. 1983;249:28-35
• Domier RM. J Am Coll Surg. 2003;196:475-481
• Pickens JJ. J Trauma. 2005;58:951-958
• Willis CD. Injury. 2006;37:448-454
• Lockey D. Ann Emerg Med. 2006;48:240-244
• Vanden Hoek TL. Circulation. 2010;122:S829-S861
• Frezza EE. J Cardiovasc Surg. 1999;40:147-151
• Powell DW. J Am Coll Surg. 2004;199:211-215
• American College of Surgeons-Committee on Trauma. J Am Coll Surg 2001;193:303-309
• Mejia JC. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2008;20:13-18
• Ferrada P. J Ultrasound Med. 2014;33:1829-1832
• Cureton EL. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73:102-110
• Moriwaki Y. Emerg Trauma Shock. 2013;6:37-41
• Lockey DJ. Resuscitation. 2013;84:738-742
• Sherren PB. Critical Care. 2013;17:308
• Kleber C. Resuscitation. 2014;85:405-410
• Deasy C. Resuscitation. 2012;83:471-475
• Easter JS. Resuscitation. 2012;83:1521-1524
• Allen JC. J Ped Surg. 2015;50:177-181
• Bawazeer MS. Eur J pediatr Surg. 2015;25:206-211
• Slessor D. Ann Emerg Med. 2015;65:297-307
• Leis CC. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74:634-638
• Faucher A. Transpl Int. 2014;27:42-48