Hastanın TBH’sı çok fazla. Entübasyon sırasında KİBAS artışını engellemeye o kadar da gerek yok.

Yanlış. TBH’nın daha ağır olması KİBAS artışının entübasyon sırasında farmakolojik olarak önlenmemesini gerektirmez. (1)

Entübasyon öncesinde oksijenizasyon TBH’nı arttırdığından önerilmez.

Yanlış. %100 oksijene ulaşmaya çalışarak (FiO2 1) en az 3 dakika preoksijenizasyon yapılmalıdır. entübasyon sonrasında SaO2 %100 olduğu sürece FiO2 azaltılabilir. (2)

Entübasyon öncesinde ETCO2 takibi gerekmez. ETCO2’yi entübasyon sonrası tüp yerini konfirme etmede kullanmam yeterlidir.

Yanlış. TBH’nda ETCO2 adaptörünü Balon-maskenin ucuna takarak entübasyon öncesinde sürekli ETCO2 takibi yapmalıyız. (2)

Entübasyon öncesinde terapötik hiperventilasyon yaparak herni ihtimalini azaltmalıyım.

Belki. Bu konuda yapılan yayınlar terapötik hiperventilasyonun herhangi bir faydasını gösteremediği gibi zararını gösteren yayınlar bile mevcuttur. The Brain Trauma Foundation Guidelines for the Management of Severe TBI (Beyin travması vakfı ciddi travmatik beyin hasarı yönetimi kılavuzu) kılavuzunda profilaktik hiperventilasyondan kaçınılması ve en düşük izin verilebilir sınırın normokapninin alt sınırı olduğu belirtilmektedir (PaCO2, 35 – 40 mm Hg). Kullanımını destekleyen kanıt olmamasına rağmen herniasyonun kesin bulgularına sahip ve osmotik ajanlar, BOS drenajı vb gibi girişimlere yanıtsız hastalarda (deserebre postür) geçici bir basamak olarak ve en düşük PaO2 30 mmHg olacak şekilde sınırlı bir rolü olabilir.

Larigoskopiye refleks sempatik yanıtı küntleştirmek için Lidokain verilmelidir.

Yanlış. KİBAS artışını küntleştirdiği ve öksürük refleksini azalttığı yönünde kanıtlar olsa da bunun kliniğe yansıdığını gösteren net bir kanıt yoktur. (3) Endotrakeal aspirasyona refleks yanıtı küntleştirdiği net şekilde gösterilse de entübasyon esnasında hasta adına faydalı sonlanımlar sağladığına dair de elimizde kanıt yoktur. Çalışmalardan sadece birinde hemodinamik etkileri incelenmiş ve herhangi bir fark tespit edilmemiş olsa da radikal kan basıncı düşüklüklerine sebep olduğunu bildiren #FOAMed hekimleri mevcuttur. (4) Lokal olarak faringolarenjeal uygulamanın daha etkin olduğu gösterilmiştir. (5) Lidokain laringosopiye refleks sempatik yanıtı küntleştirir önermesini destekleyecek kaliteli hiçbir kanıt bulunmasa da, katekolaminlere bağlı olmayan üst havayolu uyarımına intrakranyal yanıtı baskılayabilmesi, önerilen dozda belirgin yan etki yapmasının beklenmemesi, reaktif havayolu olanlarda entübasyon sonrası bornkospazmı önlemede faydalı olması gibi sebeplerle verilmesi halen önerilmektedir (2). Ancak verilmesinin önerilmesinin sebebi laringoskopiye refleks yanıtı küntleştirmek değildir.

Fentanil hem göğüs kafesi rijiditesi yaptığından hem de GKS’si düşük bir TBH hastası ağrı hissetmeyeceğinden gerekli değil hatta zararlıdır.

Yanlış ve Yanlış. Fentanilin göğüs kafesi rijiditesi yapan dozu 100 mikrog/kg olup RSI dozunun neredeyse 100 katıdır. Lidokainin aksine Fentanilin (3-5 mikrog/kg) entübasyondan 3 dakika önce tüm doz tek seferde 60 saniye içerisinde verildiğinde laringoskopiye refleks sempatik yanıtı baskıladığı ispatlanmış olup bu amaçla kullanımı uygundur.

İndüksiyon ajanı olarak TBH’ndaki RSI’de ilk tercih barbitüratlar ve tiyopental’dir.

Yanlış. Tiyopental ve barbitüratların tercih edilmesini sağlayacak serebroprotektif etkileri belirgin olsa da hemodinamik olarak anstabil bir ajan olmasından dolayı kan basıncı normal hastalarda bile hipotansiyona neden olması yüzünden rolü alternatif ajan düzeyine indirilmiştir. Bu açıdan ilk tercih etomidattır. Etomidat, tüm indüksiyon ajanları arasında (Ketamin hariç) hemodinamik olarak stabil olan tek ajandır. Bazı hayvan çalışmalarının sonuçları sebebiyle bir ara etomidatın bu amaçla kullanımı konusunda tereddütler çıkmış olsa da klinik araştırmalarla gösterilmiş fayda dışında bir etkisi yoktur. Hipotansif ve KİBAS artışı olan hastalarda ilk tercih ketamin iken normotansiflerde etomidattır.

Referanslar

1. Perkins ZB1, Wittenberg MD, Nevin D, Lockey DJ, O’Brien B. The relationship between head injury severity and hemodynamic response to tracheal intubation. J Trauma Acute Care Surg. 2013 Apr;74(4):1074-80. doi: 10.1097/TA.0b013e3182827305.
2. Walls R. Manual of Airway Management. 4e. 2012
3. Robinson, N, and M Clancy. 2001. In patients with head injury undergoing rapid sequence intubation, does pretreatment with intravenous lignocaine/lidocaine lead to an improved neurological outcome? A review of the literature. Emergency medicine journal : EMJ, no. 6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11696494.
4. Lin, Chi-Chun, Jiun-Hao Yu, Chih-Chuan Lin, Wen-Cheng Li, Yi-Ming Weng, and Shou-Yen Chen. 2012. Postintubation hemodynamic effects of intravenous lidocaine in severe traumatic brain injury. The American journal of emergency medicine, no. 9 (May 23). doi:10.1016/j.ajem.2012.02.013. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22633717.
5. Hamaya, Y, and S Dohi. 2000. Differences in cardiovascular response to airway stimulation at different sites and blockade of the responses by lidocaine. Anesthesiology, no. 1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10861151.
6. Hancı, Volkan, Serhan Yurtlu, Turgut Karabağ, Dilek Okyay, Sedat Hakimoğlu, Gülay Kayhan, Çağatay Büyükuysal, Hilal Ayoğlu, and Işıl Özkoçak Turan. Effects of esmolol, lidocaine and fentanyl on P wave dispersion, QT, QTc intervals and hemodynamic responses to endotracheal intubation during propofol induction: a comparative study. Revista brasileira de anestesiologia, no. 3. doi:10.1016/S0034-7094(13)70223-X. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23683444.
7. Singh, H, P Vichitvejpaisal, G Y Gaines, and P F White. 1995. Comparative effects of lidocaine, esmolol, and nitroglycerin in modifying the hemodynamic response to laryngoscopy and intubation. Journal of clinical anesthesia, no. 1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7772359.
8. Ugur, Bakiye, Mustafa Ogurlu, Erdal Gezer, Osman Nuri Aydin, and Feray Gürsoy. 2007. Effects of esmolol, lidocaine and fentanyl on haemodynamic responses to endotracheal intubation: a comparative study. Clinical drug investigation, no. 4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17358099.