Diyafram rüptürü künt yaralanmalarda daha çok karşımıza çıkan ancak görece nadir görülen bir yaralanma. Torakoabdominal travmaların yaklaşık %0,8-5’inde görülüyor ve %30’u geç prezente oluyor.^​1​ Tek başına yüksek enerjili bir travmanın işaretçisi ve çoğunlukla da ciddi ek yaralanmalar eşlik ediyor. Dolayısıyla travmatik diyafram rüptürü görülen bir hastanın ek yaralanmalar açısından dikkatle incelenmesi gerekiyor. Bazı olgularda hastada ilk dikkat çeken yaralanma olabilirken aşikar bulgu vermeyen bir yaralanmada geç prezentasyonlarla da tanı alabiliyor. Yüksek enerjili travma ile gelişmesi acil serviste bu hastalarda öncelikle travma resüsitasyonu ve multitravma hastasına yaklaşımın temel uygulamalarını gerektirmekle birlikte akıllarda soru işareti yaratacak bazı başlıklara sahip bir konu. Bu yazı diyafram rüptürlerinin genel özelliklerinin yanında şu soruların cevaplarına odaklanıyor.

• Bu hastalarda toraks tüpünün yeri nedir?
• Toraks tüpü yerleştirilmesinde ne gibi komplikasyonlar gelişebilir?
• Subklinik diyafram rüptürlerini tanımak için nelere dikkat etmeliyiz?

Yaralanma Mekanizması

Diyafram rüptürü karın veya toraksa ciddi künt travma veya penetran travma ile gelişebilir. Künt travmada abdomen ve toraks arasındaki transdiyafragmatik basınç gradyanı artar ve diyafram üzerinde gerilmeyle yırtılmaya neden olur. Künt travma ile karına iletilen kuvvetler diyafram boyunca 1000 cmH₂O’ya kadar basınç gradyanı oluşturabilir.^​2​ Bu da diyafram yaralanmasına ve dolayısıyla herniasyona neden olmak için yeterli olabilir. Geç diyafram hernilerinde ise diyaframın beslenmesinin bozulması, nekroza ilerlemesi ve inflamasyona bağlı diyaframda zayıflama gibi mekanizmalar öne sürülmüş.^​1​ Ancak kaza anında rüptür gelişse de herniasyonun daha sonra eklenmesi ile klinik bulgu vermesi de gecikmiş tanılarda altta yatan neden olabilir. Bu nedenle travmatik diyafram rüptürleri atlanabilecek bir tanı olarak karşımıza çıkıyor.

Grimes diyafram rüptüründe 3 faz açıklamış ve bunları

• Akut faz: yaralanma anı,
• Geç faz: geçici organ herniasyonları ve buna bağlı aralıklı semptomlar
• Obstrüksiyon fazı: uzun süreli herniasyonlara bağlı obstrüksiyon, strangülasyon ve rüptür olarak tanımlamış

Dolayısıyla akut fazda diyafram yaralansa da herniasyon olmadığı müddetçe gözden kaçabiliyor ve ilerleyen dönemde stangülasyon ile komplike hale gelebiliyor.^​3​

Semptomlar

Genellikle göğüs ağrısı, karın ağrısı, nefes darlığı, takipne ve öksürük gibi non-spesifik semptomlar görülüyor. Travma sonrası karın ağrısı ve hemodinamik instabilite, solunum sıkıntısı tansiyon pnömotoraks, hematemez, melena gibi semptomlarda, travma mekanizması da göz önünde bulundurularak şüphe duymak doğru tanı için kilit rol oynuyor. Pnömoperikardit, tansiyon feko-pnömotoraks gibi kliniklere yol açan diyafram rüptürleri de literatürde olgu sunumları olarak bildirilmiş. Hatta Zieren ve ark.’nın^​4​ bildirdiği bir olguda farkedilmemiş bir diyafram rüptürünün travmadan 6 ay sonra intratorasik herniasyona bağlı tansiyon pnömotoraks kliniği ile başvurup tüp torakostomi ile gelişen iyatrojenik mide perforasyonundan bahsedilmiş (Şekil 1). Dolayısıyla geç prezentasyonların travmadan aylar hatta yıllar sonra bile ortaya çıkabildiği biliniyor.^​5​

Rüptür Lokalizasyonları

Rüptürlerin yaklaşık %88-95’i sol tarafta gelişiyor ve bunun sağ tarafta karaciğerin koruyucu etkisi ile ilişkili olduğu düşünülüyor. Aynı zamanda sağ taraflı rüptürler daha yüksek mortalite ve morbidite ile seyrediyor. Diyafram rüptüründen herniye olan yapılar arasında; transvers kolon, kolon splenik fleksura, dalak, karaciğer, ince barsak, mide, böbrek, üreter, renal ven, mezenter hatta mesane^​6​ bildirilmiş. Ancak bilinen en sık herniasyon kolonda görülüyor.^​1​  

Tanı Yöntemleri

Her ne kadar oskültasyonda barsak seslerinin toraksta duyulması diyafram rüptürünü düşündürse de doğrulama için akciğer grafisi ve/veya toraks BT gerekiyor. Akciğer grafisinde vakaların %50’sinde akciğer grafisinde diyafram rüptürünün spesifik tanısal bulguları görülmeyebiliyor.^​7,8​ Normal diyafram konturunun izlenememesi, mide/kolon/ince barsak anslarında yırtık bölgesinde fokal daralma, büyük yırtıklarda organların kitle etkisine bağlı mediastinal kayma, NG tüpün sol tarafta hemidiyafram üzerinde görülmesi, sol hemidiyaframın sağdan daha yüksekte görülmesi akciğer grafisinde tanıya götüren bulgular olarak sayılabilir. Ayrıca sağ diyaframda sol diyaframa göre 6cm’den fazla elevasyon olması sağ diyafram rüptürü için güçlü bir işaret olarak bildirilmiş.^​9​

BT ile tanı daha kolay olmakta ve mide, kolon, ince barsak, karaciğer, dalak gibi organların toraksta görülmesi ile tanı doğrulanabilmektedir. Ancak organ herniasyonu olmadığı durumlarda; Collar bulgusu veya kum saati bulgusu olarak bilinen diyafram yırtığı bölgesinde içi boş organların lümenlerinde daralma görüntüsü, BT sırasında supin pozisyonda yatan hastanın barsak veya solid organların diyafram tarafından desteklenememesi nedeniyle posterior kotlara bağlı gibi görünmesi (dependent viscera sign), diyaframın segmental kaybı ve BT’de görülememesi, fokal diyafragmatik kalınlaşma gibi yardımcı bulgular görülebilir.^​7​ Koronal ve sagittal kesitlerle birlikte inceleme daha silik bulguların ortaya çıkarılmasında ve hemotoraks ile karıştırılabilen intratorasik mezenterin ayrımında oldukça önemli (Şekil 2). Ayrıca yatak başı USG ile diyafram rüptürünün doğrulanması da mümkün. Bununla ilgili acilci.net’de yayınlanan “Diyafram Hasarında Tanı Aracı M- Mod Ultrason” başlıklı yazıya bakabilirsiniz.

Eşlik eden tansiyon pnömotoraksı olan hastalarda artan intratorasik basınç, toraks içine herniasyon için önleyici olabilir. Bu durumda toraks tüpü drenajında havaya ek olarak önemli miktarda seröz sıvı drenajı periton ile bağlantı için uyarıcı olmalı.^​10​

Tedavi

Hastanın ek yaralanmalarının ciddiyetine göre tedavide öncelikler değişmekle birlikte diyafram rüptürünün tedavisi cerrahidir. Genellikle gerçekleştirilen cerrahi tedavi herni küçültme, plevral drenaj ve diyafragma defektinin onarımını içeriyor. Bu onarım açık laparotomi, torakotomi veya laparoskopi/torakoskopi yoluyla yapılabilir. Elektif onarımda mortalite oranı düşük, ancak strangülasyona sekonder iskemik bağırsaktan ölüm oranları %80’lere ulaşabiliyor.^​6​

Acil servis bakımında ise nazogastrik drenaj bu hastalarda oldukça önemli. Herniye olan mide ve barsak segmentlerinin dekompresyonu komplikasyonların önlenmesinde önemli bir rol oynuyor. Perforasyon şüphesinde uygun antibiyoterapi de unutulmamalı.

İnvaziv pozitif basınçlı ventilasyon bu hastalarda atelektatik akciğerin ekspansiyonu için avantajlı olabilir. Bu şekilde fonksiyonel rezidüel kapasite artışı ve herni miktarı azalmasıyla daha yüksek oksijen sunumu sağlanabilir. Ancak yüksek tidal volüm ve yüksek hava yolu basınçlarından etkilenmeyen akciğerde gelişebilecek barotravma riski nedeniyle kaçınılması gerekiyor.^​2​

Tüp Torakostomi

Eşlik eden hemotoraks ve pnömotoraks durumunda tüp torakostomi endikasyonu net. Ancak tüp torakostominin Zieren ve ark.’nın bildirdiği gibi mide veya barsak perforasyonu gibi organ yaralanmasına yol açabileceği unutulmamalı ve dikkatle uygulanmalı.^​4,11​ Mehrotra ve ark. tarafından da künt travma sonrası hemotoraksı olan bir hastada, başta diyafram rüptürü bulguları olmamasına rağmen tüp torakostomi sonrası diyafram rüptürünün aşikar hale gelerek organ herniasyonunun hızlandığı bir olgu bildirilmiş.^​12​ Bu olguda da transdiyafragmatik basınç gradiyentindeki ani değişikliğin asemptomatik bir diyafram rüptürünün semptomatik bir herniasyona dönüşümünü hızlandırabileceği yorumu yapılmış.  Dolayısıyla diyafram rüptürlerinde tüp torakostominin olası komplikasyonları dikkatle izlenmeli ve uygulanacak hastalar dikkatle seçilmeli.

Püf Noktalar

1. Künt yüksek enerjili travmalarda klinik şüphe diyafram rüptüründe tanıya giden yolda kilit noktadır.
2. Diyafram rüptüründe nazogastrik tüp ile dekompresyon unutulmamalıdır.
3. Akciğer grafisi ve toraks BT’de aşikar bulgu vermeyen diyafram rüptürlerinde yardımcı bulgulara dikkat edilmelidir.
4. BT incelenirken koronal ve sagittal kesitlerle inceleme diyafram rüptürü değerlendirmesinde oldukça önemlidir.
5. Toraks tüpü eşlik eden hemotoraks ve pnömotoraks durumlarında endikedir. Ancak organ yaralanması açısından dikkatle uygulanmalı ve olası komplikasyonlar açısından uyanık olunmalıdır.
6. İzole yaralanma nadir olsa da gecikmiş başvurular olabileceği ve geç komplikasyonlar oluşabileceği unutulmamalı ve hastanın öyküsünde yüksek enerjili bir travma varsa üzerinden yıllar geçmiş olsa bile diyafram yaralanmaları aklımızın bir köşesinde olmalıdır.  

Kaynaklar