Merhaba, bugün künt travmalarda nadiren de olsa meydana gelebilen, ancak meydana gelirse hastanın morbiditesi üzerine etkisi olan bir durumdan bahsedeceğiz : Künt serebrovasküler yaralanma (KSVY).
Nedir?
Karotis veya vertebral arterlere künt travma sonucu damar lümeninde gelişen hasar.
Sıklık
Künt travmada %1-3.
Etyoloji
- Boynun hiperekstansiyon, fleksiyon veya rotasyonel hareketlerini takiben sabit ve hareketli segmentler arasındaki bağlantı noktalarında meydana gelen keskin kuvvetlerden kaynaklanır.
- En sıklıkla motorlu araç kazaları sonucu gelişir.
- Diğer nedenler => ası, spor yaralanmaları, düşme, direkt travma, karyopraksi
Ne önemi var ?
%20 oranında serebrovasküler iskemiye neden olabilir.
Mekanizma
Travma sonrası oluşan diseksiyon flebi => nidus oluşumu => platelet agregasyonu => damar tıkanıklığı veya emboli
Kimlerde risk en yüksek?
C1-3 kırığı, transvers forameni içeren kırık, subluksasyon varlığı
Derecelendirme
Vasküler yapılardaki yaralanmaya göre derecelendirilir. Derece arttıkça inme riski artar1 (Tablo1).
| Künt karotis ve vertebral arter yaralanması derecelendirme ölçeği | |||
| Derece | Tanım | ||
| I | %25 lümen daralması ile lümen düzensizliği veya diseksiyon | ||
| II | %25 lümen daralması, intramural trombüs veya yükselmiş intimal flep ile diseksiyon veya intramural hematom | ||
| III | Psödoanevrizma | ||
| IV | Oklüzyon | ||
| V | Damar dışına kanama ile tam kat kesi | ||
Kime görüntüleme yapılmalı?
Boyun BT Anjiografi çekilmesini gerektiren klasik belirti ve semptomlar tablodaki gibidir1,2. (Tablo 2)
| Kime görüntüleme yapılmalı? | |||
| Burun, ağız veya boyundan şüpheli arteriyel kanama | |||
| Genişleyen servikal hematom | |||
| 50 yaşından küçük hastada servikal üfürüm | |||
| Fokal nörolojik defisit | |||
| BT veya MRG’deki bulgularla tutarsız nörolojik defisit | |||
| CT veya MRI’da tanımlanan inme |
- Ancak bu bulguların yokluğunda, %5-20 vaka atlanabilir.
- Bu sebeple, semptomu olmayanlar için de risk faktörleri eklenmiş3 (Tablo 3).
| Künt Serebrovasküler Yaralanma için Genişletilmiş Denver Kriterleri | |||
| Künt Serebrovasküler Yaralanma Bulgu/Semptomları | |||
| Boyun/burun/ağızdan potansiyel arteriyel kanama | |||
| 50 yaşından küçük hastada servikal üfürüm | |||
| Genişleyen servikal hematom | |||
| Fokal nörolojik defekt: GİA, hemiparezi, vertebrobaziler semptomlar, Horner sendromu | |||
| Beyin BT ile uyumsuz nörolojik defisit | |||
| BT veya MRG’de inme | |||
| Künt Serebrovasküler Yaralanma için Risk Faktörleri | |||
| Yüksek enerjili mekanizma | |||
| Deplase orta yüz fraktürü (LeFort II veya III) | |||
| Mandibula fraktürü | |||
| Kompleks kafatası fraktürü/kafa tabanı kırığı/oksipital kondil fraktürü | |||
| GKS<6 ciddi TBH | |||
| Herhangi bir seviyede servikal omurga kırığı, subluksasyon veya ligament yaralanması | |||
| Ası sonucu anoksik beyin hasarı | |||
| Belirgin şişlik, ağrı veya bilinç değişikliği ile birlikte çamaşır ipi tipi yaralanma veya emniyet kemeri işareti | |||
| Torasik yaralanmalı TBH | |||
| Saçlı deri yüzülmesi | |||
| Torasik vasküler yaralanma | |||
| Künt kardiyak rüptür | |||
| Üst kot kırıkları |
Görüntülemede yaralanma tespit edildi, hangi yaralanmalar tedavi edilecek?
- Yaralanma derecesinden bağımsız olarak, tüm KSVY’ler tedavi edilmeli4.
- Tedavi edilmemiş KSVY’de inme riski %255
- Antitrombotik ile tedavi edilenlerde %8
- Antikoagülan ile tedavi edilenlerde %7
- Endovasküler tedavi ile %5
- Eş zamanlı travmatik beyin hasarı varlığında da etkili => kar-zarar analizi yapılmalı
Bu yaralanmalar nasıl tedavi edilecek?
Antitrombotik tedavi – kliniğe göre antiplatelet (AP) veya anfraksiyone heparin (UFH) (Tablo 4)
| Tedavi | Avantajları | Dezavantajları | Doz |
| UFH | Protamin ile geri çevrilebilir Kısa yarı ömür En az AP kadar etkili | Kanama riski daha yüksek Heparine bağlı trombositopeni riski | 15 ü/kg/sa (bolus yok) aPTT 40-50 s olana kadar titre edilir |
| Antiplatelet | UFH kadar etkili Heparine nazaran kanama riski daha düşük | Geri çevrilemez Bazı hastalarda alerji, kontrendikasyon, intolerans olabilir. | ASA 325 mg/gün veya Klopidogrel 75 mg/gün |
| Endovasküler | Akut inme hastalarında trombektomi düşünülebilir Grade V yaralanması olan nadir hastada embolizasyon hayat kurtarıcı olabilir. | Rutin kullanımı yok Literatür kısıtlı Stentlere de antikoagülasyon gerekir | |
| Cerrahi | Grade II yaralanması olan nadir hastada önerilir Cerrahi olarak erişilebilir V lezyonları | Lezyonlar neredeyse hiçbir zaman cerrahi olarak erişilebilir değil |
Bu yaralanmalar ne zaman tedavi edilecek?
Künt serebrovasküler yaralanmalara bağlı inme ilk 72 saatte geliştiğinden, Mümkün olan en kısa süre içerisinde tedavi başlamalıyız.
Bu yaralanmalar ne kadar süreyle tedavi edilecek?
- Tüm hastalara tedavinin 7-10. gününde kontrol BT Anjiografi
- Damar iyileşmesi varsa antitrombotik tedavi kesilir.
- İyileşme tamamlanmadıysa 3-6 ay tedavi devamı gerekir.
Eşlik eden diğer yaralanmaların varlığında nasıl bir strateji izlenecek?
Multitravmada künt serebrovasküler yaralanmaya başka patolojiler de eşlik edebilir. Bu durumda yönetim stratejisi tablodaki gibidir (Tablo 5).
| Hemodinamik stabilite, TBH varlığı ve acil cerrahi gerekliliğine dayalı olarak KSVY hastalarının yönetimi | |||
| Hasta tipi | Yönetim stratejisi | ||
| Hemodinamik olarak anstabil hasta | |||
| Tüm hastalar | Hemodinami stabilize olana ve kanama kontrol altına alınana kadar antitrombotik tedavi verilmez. Daha sonra aşağıdaki adımları izleyin. | ||
| Travmatik beyin hasarı olan hemodinamik olarak stabil hasta | |||
| Acil cerrahi ihtiyacı olan hasta | Anestezi ve cerrahiyle kanama risklerinin yönetilebilir olduğunu teyit edin ve UFH başlayın Post-op beyin BT çekin BT bulguları stabil ise hastayı ASA’ya geçirin | ||
| Acil cerrahi ihtiyacı olmayan hasta | 6-12 saat içinde kontrol beyin BT çekin BT bulguları stabilse aspirin başlayın | ||
| Travmatik beyin hasarı olmayan hemodinamik olarak stabil hasta | |||
| Acil cerrahi ihtiyacı olan hasta | Anestezi ve cerrahiyle kanama risklerinin yönetilebilir olduğunu teyit edin ve UFH başlayın Post-op beyin BT çekin BT bulguları stabil ise hastayı ASA’ya geçirin | ||
| Acil cerrahi ihtiyacı olmayan hasta | Asprin başlayın | ||
Özetle;
- İnme semptomları veya fokal nörolojik defisitlerle başvuran künt boyun travmalı hastalarda KSVY değerlendirmek için BT anjiyografi görülmeli.
- KSVY için yüksek riskli hastalar, Genişletilmiş Denver Kriterleri gibi kanıta dayalı tarama kılavuzları kullanılarak belirlenebilir.
- KSVY, öncelikle antiplatelet ajanlar veya UFH ile tedavi edilir.
- KSVY tedavisi, nöroloji/inme uzmanlarına danışılarak yapılmalı ve yaralanmalar belirlenir belirlenmez başlamalıdır.
Kaynaklar
- 1.Biffl WL, Moore EE, Offner PJ, Brega KE, Franciose RJ, Burch JM. Blunt Carotid Arterial Injuries: Implications of a New Grading Scale. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. Published online November 1999:845. doi:10.1097/00005373-199911000-00004
- 2.Bromberg WJ, Collier BC, Diebel LN, et al. Blunt Cerebrovascular Injury Practice Management Guidelines: The Eastern Association for the Surgery of Trauma. Journal of Trauma: Injury, Infection & Critical Care. Published online February 2010:471-477. doi:10.1097/ta.0b013e3181cb43da
- 3.Geddes AE, Burlew CC, Wagenaar AE, et al. Expanded screening criteria for blunt cerebrovascular injury: a bigger impact than anticipated. The American Journal of Surgery. Published online December 2016:1167-1174. doi:10.1016/j.amjsurg.2016.09.016
- 4.Kim DY, Biffl W, Bokhari F, et al. Evaluation and management of blunt cerebrovascular injury: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. Published online June 2020:875-887. doi:10.1097/ta.0000000000002668
- 5.Murphy PB, Severance S, Holler E, Menard L, Savage S, Zarzaur BL. Treatment of asymptomatic blunt cerebrovascular injury (BCVI): a systematic review. Trauma Surg Acute Care Open. Published online April 2021:e000668. doi:10.1136/tsaco-2020-000668
Henüz yorum yapılmamış, sesinizi aşağıya ekleyin!