Sağlıklı ve iyi yıllar dilerim!

Bu yazımızda Travma ve Akut Bakım Cerrahisi Dergisi (Journal of Trauma and Acute Care Surgery)’nin Ocak 2022’de dumanı üzerinde yayınladığı makaleyi özetleyeceğiz. Orjinal haline buradan ulaşabilirsiniz.

Bu çalışma mevcut algoritma ve tavsiyeler, mevcut yayınlanmış prospektif kohort, gözlemsel ve retrospektif çalışmalara ve Batı Travma Derneği (Western Trauma Association – WTA) üyelerinin uzman görüşüne dayanan ve önerilen; travmatik pnömotoraks (PTX) tedavisi için bir algoritmadır. Bu açıklamalı algoritma, kurumlardaki protokollerin geliştirilmesi için bir temel olarak veya klinisyenler için hızlı bir yatak başı referansı olarak hizmet etmek için hazırlanmıştır.^​1​

Giriş

Göğüs travmalarında en sık karşılaşılan yaralanmalar; pnömotoraks (PTX) , kot kırıkları, pulmoner kontüzyo ve hematorakstır. ^​2,3​ Tarihsel olarak bakıldığında travmatik PTX tedavisinde göğüs tüpü uygulaması olmazsa olmaz bir yöntem idi. Zaman içinde görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ve bilgisayarlı tomografinin (BT) her yerde yaygın olarak kullanılmasının ardından PTX tespitindeki hassasiyet ile bu durum değişti ve cerrahlar arasında her PTX için tüp dekompresyonunun gerekli olup olmadığının sorgulamasına neden oldu. Zamanla hem PTX tanısında hem de tedavisi için kullanılan göğüs tüpünün boyutlarında önemli ölçüde azalma oldu.

Bu algoritmanın hazırlanmasındaki amaç; göğüs tüpü gerektiren veya göğüs tüpünün ilave morbiditesinden kaçınarak güvenli bir şekilde gözlemlenebilen hastaları daha doğru bir şekilde seçmektir. Göğüs tüpleri %20’ye varan bir morbidite insidansı ile ilişkilendirilebilir ve bu nedenle kar-zarar değerlendirmesi yaparak, fayda görme olasılığı en yüksek olan hastalarda seçici olarak kullanılmalıdır. ^​4,5​

Radyolojik tanım olarak PTX parietal ve visseral plevra arasında röntgen veya BT taramasında izlenen bir açıklık (hava) olarak tanımlanır. Açık bir PTX, röntgende görülebilir, oysa gizli bir PTX röntgende görülmez, ancak BT taramasında veya göğüs ultrasonunda tanımlanır. ^​6​ Ultrasonda öncelikle M modu paternleri ile plevral kayma kaybı primer olarak ; kuyruklu yıldız bulgusu, akciğer noktası vb ek bulgular ise sekonder olarak tanıyı destekler. Bu kılavuzda tanı yöntemleri arasında bir ayrım yapılmamıştır.

1990’lara uzanan randomize çalışmalarda gizli PTX’ların tüp dekompresyonuna gerek kalmadan izlenebileceği gösterilmiştir.^​7​ Barrios ve ark. tarafından yapılan retrospektif bir çalışmada, 59 gizli PTX için tüp torakostomisiz tedavi denenmiş ve %86 başarı izlenmiştir. Pozitif basınçlı ventilasyona maruz kalanların başarı oranı ise %80 olup; tüp torakostomi yapılmadan başarılı bir şekilde tedavi edilen hastaların hiçbiri (n = 16) ölmemiştir.^​8​

A. Pnömotoraksın Tanımlanması ve Fizyolojisi

PTX röntgen, BT ya da USG ile tanımlandığında öncelikle hastanın kardiyopulmoner hemodinamisi değerlendirilir. Hasta instabil kabul edilirse acilen drenaj gereklidir. Çoğu zaman, instabilitenin PTX’in doğrudan sonucu olup olmadığı belirsizdir ve bu durumlarda PTX’i dren ile tedavi etmek daha güvenlidir. Bununla birlikte, küçük, yani röntgende 1 cm’den az veya BT taramasında 10 mm’den küçük olanlarda, PTX’in hastanın fizyolojisi üzerindeki etkisi muhtemelen ihmal edilebilir düzeydedir.

B. Acil Drenaj Bulguları

Randomize kontrollü çalışmalar ve 2019 tarihli meta-analiz sonuçlarına dayanarak profilaktik antibiyotik önerilmektedir. ^​9​ Antibiyotik türü ve süresi hakkında çalışmalar arasında bir birlik olmasa da; ortak görüş ampiyem ve pnömoninin önlenmesi için mümkünse tüp takılmadan önce, değilse mümkün olan en kısa sürede antibiyotik verilmesidir. Antibiyotiğin işlemden sonra verilmesinin etkisi tartışmalıdır, ancak dozun işlemden önce veya mümkün olan en kısa sürede verilmesini önerilir. ^​10​ Hastaların vital bulgularının belirgin şekilde bozulduğu durumlarda parmak torakostomisi yapılması kabul edilebilir. İğne dekompresyonu da yapılabilir; ancak, iğne torakostominin değişken başarısı nedeniyle, hızlı dekompresyon için parmak torakostomisi tercih edilen yöntemdir. Bunu her zaman bir göğüs tüpünün yerleştirilmesi izler.

Kullanılan tüp boyutu son on yılda değişmiştir; yapılan bir çok çalışmada daha küçük ebatlarda tüp kullanımı drenaj açısından fark yaratmamakla birlikte ağrı skalasında düşük skorlara sahip olması nedeniyle hasta konforu açısından yararlı bulunmuştur.^{​11​ ​12​} Bu nedenle eldeki en küçük kalibreli göğüs tüpü kullanılmalı; bununla birlikte, küçük kalibreli ince duvarlı bir tüp yerine kalın duvarlı bir tüpün kullanılması tavsiye edilir. Böylelikle tüpün bükülme, kırılma riski azalır. Ancak, hastada önemli bir hemotoraks bileşeni varsa, daha büyük (28Fr) bir göğüs tüpü düşünülebilir. Bu konu halen WTA hemotoraks algoritmasında tartışılmaktadır.

C. Hemodinamik Olarak Normal Hasta ve Pnömotoraks

Hemodinamik olarak stabil hastalarda drenaj kararını yönlendirmek için daha objektif bir PTX ölçümü yapılmalıdır. Röntgende göğüs hacminin %20’sinden fazla olması ya da BT’de 35mm’den fazla olması durumunda drenaj için tüp yerleştirilmelidir. BT’de PTX’i ölçmek için çizilen çizginin, en büyük hava cebinin göğüs duvarına dik olarak çizilen radyal bir çizgi olduğuna dikkat etmek önemlidir.

Bununla birlikte PTX 35 mm’den veya %20’den küçükse, bu hastalarda %10 kötüleşme ihtimali göz önünde bulundurularak takip edilebilir. Pozitif basınçlı ventilasyon alan hastaların; künt ya da penetran yaralanma fark etmeksizin başarısızlık oranlarında fark izlenmediği için konsensus ventile edilen stabil hastaların takip edilmesini öneriyor. Gözlenen tüm hastalara, 6 saat içinde, bir görüntüleme alınmalı (genellikle göğüs röntgeni) ve gerektiğinde tekrarlanmalıdır. Bazı araştırmacılar PTX azalmasının veya genişlemesinin ultrasonla da izlenebileceğini savunmuştur, ^​13​ ancak literatür henüz belirsizdir. Bu nedenle, şu anda takip görüntüleme için algoritma göğüs röntgeni öneriliyor.

Takip röntgenlerinde minimal genişleme varsa, tüp yerleştirme veya yerleştirmeme kararına rehberlik etmesi için algoritmayı kullanmaya devam edilmelidir. Ayrıca unutulmamalıdır ki; kısıtlı kaynakları olanlar bölgeler, uzun nakil sürelerine maruz kalacak veya yakından izlenemeyecek hastalar, uzun süre prone pozisyonda/omurga fiksasyonunda olacak hastalarda; profilaktik olarak göğüs tüpü yerleştirilmesi düşünülmelidir.

Tartışma Alanları ve Mevcut Bilgi/Araştırma Boşlukları

Bu algoritmanın yüksek kaliteli kanıt desteğinden yoksun ve daha fazla odaklanmış araştırmanın gerekli olduğu birçok alanı olduğunu belirtmek önemlidir. Tabloda, bu algoritmanın geliştirilmesi sırasında yazarlar tarafından tanımlanan, bu konuyla ilgili en önemli spesifik konuların veya mevcut araştırma boşluklarının bir listesi görülmektedir.

A. Pnömotoraksın hastanın fizyolojisi üzerindeki etkisi konusunda çoğu zaman belirsizlik vardır çünkü hastanın stabilitesinin bozulması için çoğu zaman birçok neden vardır. Yapılan bir hata da, gizli kanama gibi hemodinamik istikrarsızlığın diğer nedenlerini tanıyamamakla birlikte hastanın tehlikeye atılan durumunu PTX’e bağlamaktır.

B. B ve C bölümlerinde profilaktik antibiyotik kullanımıyla ilgili tartışmalar vardı, ancak literatürün dikkatli bir şekilde gözden geçirilmesinden sonra, yarar sağladığı hakkında yeterli kanıt olduğu ortaya çıkmıştır. Bununla birlikte, optimal dozlama ve süre, çoğunluğun tek doz peri-prosedürel profilaksi veya 24 saatlik bir süreyi desteklediği bir tartışma alanı olmaya devam etmektedir. Ancak mevcut kanıtlar, rutin göğüs tüpü yerleştirme işlemi için 24 saatin ötesinde antibiyotiklerin fayda sağlamadığını açıkça desteklemektedir.

Penetran ve künt yaralanmalarda; pnömotoraks genişlemesi iki mekanizma arasında kayda değer bir fark olmadığını göstermiştir, ancak daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Karar vermeyi yönlendirmek için PTX’ın bir tür objektif ölçümünün kullanılması gerektiği konusunda genel bir fikir birliği varılmış. En çağdaş ölçü ancak BT ile sınırlı olan 35 mm kuralıdır. Göğüs röntgeni üzerindeki hacimsel ölçümler, hastanın pozisyonuna ve göğüs açısına bağlı olarak röntgende görüntülemenin oldukça değişken doğası nedeniyle mümkün değildir. Bununla birlikte; göğüs ağrısı, takipne, nefes darlığı veya desatürasyon gibi herhangi bir ilişkili semptomun olmaması durumunda boyut kriterlerinin tek başına kullanımı hakkında tartışmalar vardır.

Pnömotoraksın fizyolojik etkisini gösteren belirti ve semptomları tanımlayan kesin sınır değerler komite üyeleri arasında tartışılmış; semptomatik pnömotoraksla ilişkili taşikardi (>120 atım/dk) veya taşipne (>30 nefes/dk) gibi faktörler için kesin tanımları tanımlayan üst düzey çalışmalar bulunmadığından ve bu değişikliklerin hasta popülasyonları arasında büyük ölçüde değişeceğini kabul ederek, yaygın olarak kullanılan eşik değerleri seçilmiştir. Komite ayrıca bunların semptomatik ve semptomatik olmayanı tanımlamak için kesin veya esnek olmayan kriterler olarak değil, kılavuz parametreler olarak kullanılması gerektiğine karar vermiştir.

Özet Ve Sonuçlar

1. Pnömotoraks travmayı takiben sık görülür ve objektif bir yaklaşım gerektirir.
2. Daha objektif bir ölçü kullanmak, uygulayıcıya rehberlik etmeye yardımcı olacaktır.
3. Pnömotoraks için daha küçük çaplı göğüs tüplerinin kullanımı önerilmektedir. Hatta küçük hemotoraks varlığında dahi kullanılacak tüp boyutu üzerinde herhangi bir etkisi olmadığı düşünülmektedir.
4. Halen devam eden birçok tartışma alanı var; bununla birlikte, literatür ve bu algoritma, bireyselleştirilmiş bir yaklaşımı, basit PTX için rutin büyük çaplı göğüs tüpü yerleştirilmesinden kaçınmayı ve klinik semptomlara ve PTX boyutuna dayalı olarak sadece seçilmiş hastalar için gözlemin, güvenlik ve etkinliğini güçlü bir şekilde desteklemektedir.

Son Söz

No operation, no complication…

Cerrahi Atasözü

Teknoloji ve dolayısıyla tanı yöntemleri geliştikçe girişimler azalarak müdahalesiz takiplerin arttığını görüyoruz. Unutmayalım ki “Her temas iz bırakır. “, hastalarımıza ve dolayısıyla bize en az komplikasyon oluşturacak yolu seçmek için umarım bir nebze ışık olmuştur…